Nadat in 2012 was gekozen voor terugkeer naar de bronnen (back to basics) als thema voor het VGCt-Najaarcongres, koos men in 2013 juist voor een blik in de toekomst: back to the future. De congrescommissie verwacht dat de razendsnelle technologische ontwikkelingen op afzienbare termijn grote invloed zullen hebben op de wijze waarop behandelingen in de ggz worden ingericht. Apps, gaming, online-hulpverlening, virtual reality en computergestuurde behandeling kunnen het directe therapeutische contact gaan aanvullen of zelfs vervangen.
In vier hoofdlezingen werden de twaalfhonderd congresgangers geïnformeerd over de actuele stand van zaken op het gebied van onderzoek naar het gebruik van zulke nieuwe technologieën in de cognitieve gedragstherapie. Drie hoofdlezingen werden verzorgd door Nederlandse hoogleraren in de klinische psychologie: Pim Cuijpers (Vrije Universiteit te Amsterdam), Peter de Jong (Rijksuniversiteit Groningen) en Paul Emmelkamp (Universiteit van Amsterdam). Voor de vierde lezing was de Duitser Stefan Hofmann, hoogleraar klinische psychologie aan de Boston University, vanuit de Verenigde Staten ingevlogen. Cuijpers en Hofmann spraken op de donderdag, De Jong op vrijdagochtend en Emmelkamp sloot met zijn lezing op vrijdagmiddag het congres af.
Aan het eind van elke lezing ging dagvoorzitter Eveline Brandt (freelance-journalist) met de spreker in debat, onder meer aan de hand van vragen die de congresgangers voorafgaand aan de lezing digitaal hadden kunnen indienen. Dit was inhoudelijk gezien een goede vondst; de keerzijde was echter dat de zaal de aandacht verloor en zichzelf verpoosde met de buurvrouw of buurman, waardoor het debat in geroezemoes ten onder ging.
De conclusie van de openingslezing van Cuijpers werd al in de titel van zijn presentatie verklapt: internetinterventies zijn even effectief als andere behandelingen van common mental disorders. Het accent van zijn meta-analyses lag op depressie. Cuijpers concludeerde dat bij depressie internettherapie net zo goed werkt als klassieke, face to face-cognitieve gedragstherapie. Dat geldt trouwens ook bij angst, slaapproblemen en pijnklachten. Internettherapie moet worden gezien als een vorm van ‘begeleide zelfhulp’. Het is dus niet zo dat er geen therapeut meer aan te pas komt. Die coaching of begeleiding is echt noodzakelijk bij internettherapie; wordt dit weggelaten, dan neemt de werkzaamheid ervan sterk af. Bij alcoholproblematiek en slaapproblemen kan internettherapie weer wel zonder professionele begeleiding op afstand. Internettherapie blijkt niet tot een hogere voortijdige uitval te leiden dan face to face- behandeling en zij is niet minder effectief bij ouderen of laaggeschoolden.
In het nagesprek met Brandt erkende Cuijpers dat de studies die in de meta-analyses werden opgenomen a veelal bestaan uit proefpersonen die uit de gewone bevolking werden gerekruteerd (die zijn namelijk bereid om zich at random te laten toewijzen aan de onderzoekscondities), en b de resultaten zich beperken tot werkzaamheid (efficacy) in plaats van klinisch relevante effectiviteit (effectiveness). Cuijpers ziet voor internettherapie voorlopig vooral een plaats in de stepped care: hij vermoedt dat patiënten in onze internationaal bezien uitstekende geestelijke gezondheidszorg momenteel nog weleens high intensity-behandelingen ontvangen, waar low intensity-behandelingen via het internet zouden kunnen volstaan. Internettherapie is goedkoper, voorkomt reistijd en stigma, en kan patiënten bereiken die de stap naar de ggz nog niet wisten te zetten.
In de tweede keynote van de donderdag benadrukte Hofmann dat cognitieve gedragstherapie het weliswaar goed doet in de meta-analyses, maar dat er ruimte is voor verbetering. Vaak blijkt combinatietherapie niet echt beter te werken dan monotherapie. Toch onderzoekt Hoffman een vorm van combinatietherapie, namelijk de toevoeging van een lage dosering D-cycloserine aan gedragstherapeutische blootstellingprocedures. Dit is een hormoon dat in veel hogere doseringen als antibioticum is geregistreerd en dat leerprocessen versterkt. Bij diverse angststoornissen bleek toediening van dit middel de uitdoving inderdaad te versnellen, tenminste, bij ‘goede’ exposure-behandelingen. Het vervelende is dat bij ‘slechte’ exposure toevoeging van het middel de therapie-uitkomst nog slechter maakt. (Het werd niet helemaal duidelijk of dit goed en slecht op de kwaliteiten van de therapeut sloeg of op de responsiviteit van de patiënt.)
Hofmann verwacht dat in de toekomst MRI-scans en laboratoriumonderzoek de povere psychiatrische diagnostiek op basis van de DSM-5, die afhankelijk is van hoe de patiënt onze vragen beantwoordt, zullen gaan vervangen. Behandelaars in de ggz moeten volgens hem hun interne controverses laten varen en meer gaan samenwerken met experts in de neurowetenschappen.
Toen De Jong aan zijn hoofdlezing begon, moesten veel congresgangers nog bijkomen van het diner en het feest dat amper acht uur daarvoor, ver na middernacht, was geëindigd. Deze geestige en rappe spreker toonde zich bezorgd over de geringe aandacht die cognitieve gedragstherapeuten nog hebben voor de negatieve leergeschiedenis van veel patiënten. De Jong bestudeert de uitwerking van Cognitive Bias Modification(CBM), een verzamelnaam voor procedures waarmee mensen via computertraining leren om negatieve cognitieve vertekeningen bij de wortel aan te pakken: bij de automatische waarnemings- en aandachtsvertekening, direct aan het begin van het informatieverwerkingsproces. Cognitieve vertekeningen stapelen zich namelijk bij elke volgende stap in het proces van informatieverwerking op.
CBM maakt gebruik van computertraining, waarbij de deelnemer met behulp van eenvoudige keuzetaken positief of neutraal geprogrammeerd wordt, op stimulussituaties die daarvoor negatieve geheugenassociaties in het geheugen activeerden. CBM blijkt te werken. Er zijn zelfs aanwijzingen dat acht sessies met CBM bijna net zoveel effect hebben als een cognitief gedragstherapeutische behandeling volgens de richtlijnen. De Jong benadrukt dat CBM geen vorm van hersenspoeling is, want deelnemers worden volledig geïnformeerd over de rationale achter de procedure. Cognitieve gedragstherapeuten hoeven volgens hem niet bang te zijn uit beeld te verdwijnen: CBM zal vooralsnog kunnen worden ingezet als pretherapie of als middel om ‘gewone’ behandelingen een extra boost te geven.
Bij de afsluitende keynote van Emmelkamp op de late vrijdagmiddag bleken alweer heel wat congresgangers de thuisreis te hebben aanvaard. Emmelkamp besprak de uitkomsten van zijn onderzoeksprogramma naar Virtual Reality Exposure Therapy(VRET). De werkzaamheid van VRET werd in een hele reeks vergelijkende effectstudies bij verschillende problemen (zoals hoogtevrees, vliegangst en paniekstoornissen met agorafobie) afgezet tegen de werkzaamheid van exposure in vivo. VRET blijkt minstens zo werkzaam; net als bij exposure in vivo leidt VRET tot cognitieve veranderingen, en VRET doet het ook net zo goed op gedragstests. Uit het laatste blijkt dus dat er generalisatie plaatsvindt naar de niet-virtuele werkelijkheid.
Emmelkamp voorspelde dat VRET ook bij patiënten met zwaardere psychopathologie (zelfs bij psychosen) behulpzaam kan zijn. Hij constateerde dat VRET maar moeizaam zijn weg naar de klinische praktijk vindt. Een antwoord op de vraag van Brandt waarom therapeuten er tegenaan lijken te hikken, had hij niet echt. Een voor de hand liggend antwoord kwam uit de zaal: nu specifieke fobieën niet meer in het zorgpakket zijn opgenomen, is het voor ggz-instellingen of vrijgevestigde praktijken niet interessant om VRET-programma’s aan te schaffen.
Met 140 sprekers bood het congresprogramma, naast deze vier hoofdlezingen, in twee dagen maar liefst 22 symposia (met elk weer drie tot vier sprekers) en 22 workshops, alsmede vier openbare supervisies. Er viel voor de congresganger dus niet alleen genoeg te kiezen, maar de keuzen moesten door dit overweldigende aanbod ook heel selectief zijn.
In een symposium over het stepped care-model voor angst- en depressieve stoornissen presenteerden vier jonge gepromoveerden, Mirjam Kampman (Polikliniek Overwaal), Anna Muntingh (GGz InGeest en Trimbos-instituut), Wike Seekles(Universiteit voor Humanistiek) en Desiree Oosterbaan(Pro Persona, UMCN) hun onderzoeksresultaten. Stepped care zou de lange wachtlijsten, en daarmee de maatschappelijke kosten (patiënten die thuis blijven zitten zolang hun klachten niet effectief zijn behandeld) kunnen terugdringen, omdat patiënten niet meer of langer zorg ontvangen dan de ernst van hun klachten noodzakelijk maakt. De uitkomsten van de diverse onderzoeken laten zien dat de werkelijkheid grilliger en weerbarstiger is dan het model. In het onderzoek van Kampman werkte de stepped care-behandeling even goed als (en zelfs sneller dan) gebruikelijke behandeling volgens de richtlijn. In de stepped care-behandelconditie beëindigden echter significant meer patiënten hun behandeling voortijdig, en bovendien blijken patiënten die niet gunstig reageerden op de eerste stap weinig profijt te trekken van de volgende stap.
Uit het onderzoek van Seekles komt stepped care er niet effectiever vanaf dan gebruikelijke zorg. Positiever zijn de resultaten van Muntingh en Oosterbaan: zij vonden wel betere resultaten voor collaborative stepped care(een nauwe samenwerking tussen huisarts en praktijkondersteuner huisarts ggz) ten opzichte van gebruikelijke zorg. Stepped care kwam bij hun als kosteneffectief naar voren. Seekles bepleitte het flexibeler matched care-model, zodat patiënten - anders dan bij stepped care - hun behandeling kunnen beginnen op een zorgniveau dat aansluit bij de zwaarte van hun klachten. Oosterbaan merkte op dat stepped care nog niet echt leidt tot minder verwijzingen naar de tweede lijn. Als patiënten tevreden zijn over de behandeling, willen ze verdere gespecialiseerde behandeling in verband met andere problemen (zoals vroegkinderlijk seksueel misbruik).
Onder voorzitterschap van hoogleraar klinische psychologie Mark van der Gaag(Parnassia en Vrije Universiteit) vond het symposium ‘Psychose en trauma’ plaats. Psychose werd lange tijd beschouwd als contra-indicatie voor traumabehandeling, als er bij psychose al gedacht werd aan ‘onderliggende’ traumatische ervaringen. Hoogleraar Agnes van Minnen(Pro Persona en Radboud Universiteit) presenteerde een interactiemodel voor PTSS (trauma) en psychose, dat het belang onderstreept om bij psychose juist wel traumabehandeling te overwegen.
Drie promovendi presenteerden vervolgens hun onderzoeksresultaten met aanstekelijk enthousiasme: Paul de Bont(GGZ Oost Brabant), David van den Berg(Parnassia) en Berber van der Vleugel(GGZ Noord-Holland Noord). De Bont liet zien dat een eenvoudige zelfbeoordelingsvragenlijst (de Trauma Screening Questionnaire) zowel klinisch als psychometrisch geschikt is om traumatische ervaringen bij patiënten met psychosen op te sporen. De laatste resultaten van de randomized controlled trial (RCT) van Van de Berg had hij in de nacht dat andere congresgangers zich aan feesten overgaven berekend. Uit zijn RCT, waarvan de eerste follow-up pas komend voorjaar beschikbaar komt, blijkt dat twee derde van de patiënten opknapt met imaginaire exposure (IE; de ene onderzoeksconditie) of EMDR (de andere onderzoeksconditie), terwijl dat slechts voor een derde van de patiënten in de controleconditie (gebruikelijke zorg) het geval is. IE en EMDR bleken even effectief. Een specifieke traumabehandeling bleek geen enkel extra risico op te leveren: patiënten werden er niet meer psychotisch of suïcidaal van. Bij EMDR krijgt de patiënt de instructie om zich op te stellen als toeschouwer, bij IE moeten de traumatische ervaringen juist weer zo levendig mogelijk worden ervaren, met alle sensorische details die daar bij horen.
Van der Vleugel bestudeerde de verschillen tussen de werkingsmechanismen van IE en EMDR en vond onder meer dat de levendigheid van de traumatische herinneringen bij EMDR tijdens de sessies sterker daalt dan bij IE, maar tussen de sessies is dat juist omgekeerd. Voor een succesvolle aanpak van PTSS bij psychotici lijkt het verminderen van de levendigheid tijdens de sessies geen voorwaarde. Van der Vleugel suggereerde exposure eventueel te combineren met snelle oogbewegingen.
Een ouderwets ambachtelijke workshop met actieve inbreng van de deelnemers werd verzorgd door Frieda Aelen(vrijgevestigd) en Jan Bernard(RINO Noord-Holland, GGZ Groep, Ithaca), twee oudgedienden binnen de VGCt. Zij leerden de deelnemers een zelfbedacht model om met behulp van genogrammen, in combinatie met vijf kolommen (met als labels systeemkenmerken, kerncognities, ‘goedpraters’, trauma en veerkracht) de systemische context in kaart te brengen van gezinnen die te maken hebben met huiselijk geweld door een van de ouders. Aan de hand van een pittige casus moesten de deelnemers in subgroepjes zelf aan de slag met het model, slechts gewapend met een stift en een flip-over. Dat bracht een levendig proces op gang, met veel discussie; een gezellige en toch werkzame sfeer die nog weleens gemist wordt in hedendaagse workshops vol diapresentaties en internetfilmpjes.
En zo was het - gelukkig - niet allemaal futurisme wat de klok sloeg. Net als in voorgaande jaren was dit grote en complexe congres voortreffelijk georganiseerd. En net als in voorgaande jaren bleken de hoofdsprekers ‘van eigen bodem’ (Nederland of Vlaanderen) geenszins onder te doen voor het kopstuk dat van over de Atlantische Oceaan werd ingevlogen.
