Een groeiend aantal collegiale bijeenkomsten, studiedagen met of zonder discussie, vinden hun onderwerp onder het komende gesternte van de DSM-5; zo ook de studiedag van de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie op 11 oktober 2013 te Breukelen. Vreemd genoeg had deze studiedag de titel ‘Uit de schaduw van de DSM-5’ meegekregen, zo merkte Frits Boer in zijn lezing op. Werpt de vijfde versie dan een (bedenkelijke) schaduw vooruit? De bedoeling van deze dag was echter om licht te brengen in deze gelaagde diagnostische materie, die niet de werking van een zwart gat moet krijgen. NVP-voorzitter Henk Kik benadrukte dan ook het standpunt van het NVP-bestuur dat elke psychotherapeut kundig moet zijn in zowel psychodiagnostiek als procesdiagnostiek. Dat was voor mij een nieuw maar ook verfrissend en welkom geluid. Want zeker procesdiagnostiek, zo eigen aan de psychotherapie, gaat immers verder dan een classificatie die in essentie altijd een momentopname is. Hierin lag ook het thema besloten dat leidend voor deze dag werd: de (werkelijkheids)waarde en waarachtigheid van het DSM(-5)-systeem.
We kennen inmiddels de kritiek op het systeem, waar het mank gaat aan validiteit en er een relatie ontbreekt met onderliggende (genetische) factoren en substraat. Ook zou het inventariseren van symptomen en gedragskenmerken als artefact comorbiditeit genereren. De DSM zou verder kunstmatige inflatie aanwakkeren in het aantal diagnosen en zo leiden tot groei in zorgkosten. Susan Bögels weersprak dat van dit laatste sprake zou zijn. Niet het aantal mentale stoornissen neemt toe, wél het aantal hulpvragen en vooral het gebruik van psychofarmaca, waarvan de grote meerderheid wordt voorgeschreven door huisartsen. Zij sprak verder over ontwikkelingsstoornissen, waarbij er sprake is van een continue interactie tussen een veranderend organisme in een dynamische, ook veranderende context. Daarin is sprake van een differential susceptibility: niet in elke context komt de stoornis tot uitdrukking.
Classificeren is uiteraard maar een onderdeel van het diagnostische proces. Uiteindelijk moet goede diagnostiek leiden tot een clinical case formulation,waaruit al dan niet de noodzaak tot behandeling volgt. Deze moet dan gebaseerd zijn op meerdere factoren uit verschillende domeinen en contexten die tot een zinvolle betekenisverlening en verklaring hebben geleid.
Wat betreft de integratieve benadering in diagnostiek en behandeling, die schooloverstijgend te werk gaat, besprak Sjoerd Colijn de argumenten die hiervoor pleiten: de werkzaamheid van universele therapiefactoren, het gedeelde universum aan fundamentele begrippen en de convergerende attitude. Om complexe problematiek te kunnen begrijpen, is een integratief kader nodig dat een grote hoeveelheid gegevens onderbrengt in een conceptual scheme; een casusconceptualisatie die klinische relevantie heeft en die de indicatiestelling en behandeling kan (en ook moet) beïnvloeden. Colijn betoogde dat deze werkwijze een op maat gesneden behandeling mogelijk maakt. Verschillende scholen bieden, elk op een eigen maar schijnbaar consistente wijze, een favoriete werkelijkheidsreductie aan. Welkom als coherent kader - motiverend ook - verleent deze structuur een houvast aan therapeut en patiënt. Geen mooi Nederlands, maar uiteindelijk maakt een integratieve benadering in diagnostiek en behandeling een gepersonaliseerde maatvoering mogelijk (zie ook Beekman e.a., 2012). Anders gesteld: misschien biedt de classificatie volgens de DSM-systematiek in eerste instantie de standaard confectiemaatvoering, maar is voor een juiste pasvorm individueel maatwerk vereist.
Na de voorgaande twee lezingen over het historische en binnenkort te verwachten wel en wee van het DSM(-5)-systeem, vormde wat mij betreft de voordracht van Colijn het kristallisatiepunt waarin de thematiek van deze dag wetenschappelijke onderbouwing en klinische betekenis kreeg. Zowel de empirische als klinische benadering lijken de laatste tijd steeds meer te convergeren naar wat voor deze patiënt op dit moment op welke wijze in volgorde geboden moet worden (need for treatment).
’s Middags kon er gekozen voor deelname aan twee van de vier geboden workshops. Dat gold ook voor ondergetekende, zodat twee bijdragen hier niet besproken kunnen worden. Quin van Dam verzorgde een werkelijk interactieve workshop waarin hij aangaf dat het stellen van een multidimensionale, psychodynamische diagnose naast de DSM-classificatie noodzakelijk is voor een goed onderbouwde indicatiestelling. Sterke én zwakke kanten in het functioneren worden zo concreet mogelijk uitgevraagd. Van Dam gebruikte hierbij verschillende oneliners: ‘concreter is beter’, en (bij zwakke integratie) moet men ‘het ijzer smeden wanneer het koud is’, maar ook: ‘kennen is herkennen’. Hij zette deelnemers concreet aan het werk, gaf voorbeelden en ondersteunde dit met een hand-out met vele concrete vragen. Indicatiestelling houdt volgens Van Dam (hoofdzakelijk) een klinisch oordeel in over vele patiëntkenmerken (zie ook De Jonge e.a., 2013).
Anton Hafkenscheid stelde echter in zijn workshop dat de clinicus in de indicatiestelling meer vanuit prototypen denkt, niet zozeer vanuit dimensies (zoals in de Big Five). Hij nam de deelnemers mee in een betrokken, bijna meeslepend betoog, waarin hij aangaf hoe er in de therapeutische relatie, waarbij bij persoonlijkheidsproblematiek per definitie (tegen)overdrachtsreacties en interpersoonlijke problemen een rol spelen, zicht kan worden verkregen op deze dimensies. Hij deed dit vanuit een referentiekader - de cliëntgerichte psychotherapie - dat eigenlijk wars is van de DSM, of daar eigenlijk haaks op staat. Hij liet zien dat met twee diagnostische instrumenten (IMI-C en IIP-64) het beloop in de therapeutische alliantie goed te diagnosticeren en monitoren valt. Is die alliantie goed, dan is het resultaat of de opbrengst van de behandeling veelal ook goed, aldus Hafkenscheid.
Alan Ralston presenteerde na de workshops een historisch overzicht van het classificeren en de verschillende nosologische indelingen. Die verschillende indelingen verhouden zich tot een tijdlijn waarin ook de voor die tijd kenmerkende wetenschapsfilosofie zich bevindt. Het is een indeling van de werkelijkheid, niet de werkelijkheid zelf. Dat gaat ook op voor de DSM, die ook niet de werkelijkheid is. De vraag is, zo stelde hij, of de maatschappij of huidige samenleving met haar enorme institutionele en sociale expansie, een non-realismebenadering van de werkelijkheid aankan. Hoe hanteren wij, de beroepsgroep, de DSM? Hanteren wij deze als werkelijkheid, als de enige ware vorm van en indeling in de diagnostiek? Ralston besloot zijn bijdrage met te duiden op een belangrijke richting die wij kunnen inslaan om hierin tot een goede uitweg te kunnen komen: door wetenschap niet zozeer te zien als waarheid, maar als een kennisnetwerk.
Zijn bijdrage was een goed gekozen opmaat voor de erop volgende paneldiscussie, professioneel geleid door Aliëtte Jonkers. In de termen waarin Colijn sprak, biedt ook de DSM als systeem een favoriete werkelijkheidsreductie aan. Dat structureert ons denken, biedt houvast (richtlijnen) en rubriceert vakliteratuur en communicatie. Aan de andere kant: bij elke DSM-versie verdwijnt er ook pathologie uit het zicht. Handboeken volgen die indeling van de werkelijkheid en aankomende clinici leren steeds minder van andere werkelijkheden, als we niet oppassen. Ernstig lijden verhoudt zich immers niet een-op-een met het syndroom en wat het impliceert. Diagnostiek daarvan moet recht doen aan de werkelijkheid van goede zorg.
De geslaagde studiedag werd afgesloten met een geanimeerd slotdebat, waarbij de zaal naar mijn idee iets te weinig aan bod kwam. Theo Ingenhoven merkte hierbij op dat de DSM alléén niet tot een goede indicatiestelling kan leiden, want deze moet aansluiten bij de individuele cliënt. ‘Nothing about us without us’, stelde hij, waarmee hij naar mijn mening de spijker op de kop sloeg.
