Traumatische ervaringen, de gevolgen van psychotrauma en de behandeling ervan krijgen de laatste jaren steeds meer aandacht in de media. Denk bijvoorbeeld aan de seksueel misbruikte kinderen van kinderdagverblijf Het Hofnarretje, Syrische vluchtelingen en veteranen van vredesmissies met posttraumatische stressstoornis. De wetenschappelijke kennis over trauma, in het bijzonder over de neurobiologische grondslagen, is eveneens toegenomen. Er is meer zicht gekomen op zowel de veerkracht van veel slachtoffers, als op de factoren die het risico op traumaklachten verhogen en de instandhouding ervan op de langere termijn verklaren. Ook op het gebied van therapeutische interventies na psychotrauma zijn er de afgelopen jaren veel publicaties verschenen, met daarin principes als terughoudendheid met zaken als debriefing, watchfull waiting na acute stressklachten en de werkzame bestanddelen van behandelingen van aanhoudende klachten. Behandelrichtlijnen beschrijven dat imaginatie en exposure middels cognitief gedragstherapeutische behandelingen (zoals traumagerichte cognitieve gedragstherapie ofwel TF-CBT) en EMDR op basis van effectiviteitsstudies eerstekeuze-interventies zijn.

Onder redactie van Cohen, Mannarino en Deblinger verscheen in 2006 het invloedrijke boek 'Treating trauma and traumatic grief in children and adolescents'. Alle drie geven zij leiding aan Amerikaanse universitaire traumacentra voor kinderen en jongeren. Internationaal behoren zij tot de koplopers op het gebied van wetenschappelijk onderzoek naar deze behandeling bij kinderen en jeugdigen. Medio 2012 verscheen onder redactie van dezelfde groep auteurs 'Trauma-focused CBT for children and adolescents: treatment applications'. Dit boek kan gezien worden als een aanvulling op het boek uit 2006 en beschrijft de toepasbaarheid van TF-CBT in specifieke situaties.

Na een introductie, waarin de theoretische achtergrond kernachtig samengevat wordt, bevat het boek drie delen. In deel I worden speciale omgevingen besproken waarin TF-CBT uitgevoerd kan worden (zoals scholen, pleeggezinnen en residentiële omgevingen). Daarbij worden onder andere handvaten voor ouderschapsbegeleiding besproken. Deel II is een beschrijving van ontwikkelingsgerichte toepassingen en technieken: TF-CBT in spelvorm, TF-CBT bij kinderen met ontwikkelingsachterstanden en bij adolescenten met complexe, meervoudige trauma’s. Deel III bevat informatie en uitleg over de toepassing van TF-CBT in specifieke populaties: kinderen uit militaire gezinnen en specifieke etnische doelgroepen (zoals indianen en latino’s). In elk hoofdstuk van de drie delen worden de werkzame behandelelementen beschreven (zoals psycho-educatie, oudertechnieken, relaxatie- en affectieve expressie, modulatietechnieken, cognitieve coping en het maken van een traumanarratief).

Vooral de eerste twee delen zijn voor ons zeer interessant. Het derde deel heeft, zoals gezegd, betrekking op speciale doelgroepen en is voor ons persoonlijk minder relevant. We bespreken nu een aantal onderwerpen die er voor ons uitspringen. Zo wordt uitgebreid ingegaan op de uitvoering van TF-CBT op scholen (hoofdstuk 1). Er worden voorbeelden genoemd van hoe de leerkracht betrokken kan worden bij het werken aan een angsthiërarchie. Stel dat een kind na seksueel misbruik moeite heeft om zich om te kleden voor een gymles. De therapeut kan dan, in overleg met de leerkracht en het kind, een angsttrap maken; daarbij kan het kind geleidelijk stappen oefenen in de kleedruimte op school.

Een ander onderwerp dat ons erg aanspreekt is de bespreking van de lastige situatie van multipel trauma en het inzetten van pleeggezinnen in deze gevallen (hoofdstuk 2). De samenwerking met ketenpartners wordt besproken (zoals pleeggezinnen, leerkrachten, maatschappelijk werkers, centra voor jeugd en gezin en bureau jeugdzorg). De auteurs leggen sterk de nadruk op het belang van heldere afspraken over de rollen en posities van de verschillende betrokken hulpverleners. Wie is bijvoorbeeld bevoegd tot het nemen van beslissingen rondom de bezoekregeling? Wat is de positie van de therapeut?

Dilemma’s rond het betrekken van pleegouders komen eveneens aan bod. De auteurs huldigen het standpunt dat pleegouders of andere belangrijke volwassenen betrokken moeten zijn bij het therapeutisch proces. Het is soms lastig om pleegouders te betrekken bij de behandeling, omdat zij vaak negatieve ervaringen hebben met de hulpverlening. Vooral netwerkpleeggezinnen worstelen met ambivalentie jegens therapeuten. Zij kunnen veel baat hebben bij cognitieve coping- en processing-technieken, om negatieve gedachten en gevoelens beter te kunnen reguleren. Gedegen psycho-educatie aan de pleegouders is van groot belang, want vaak kunnen zij het (probleem)gedrag van het getraumatiseerde kind minder goed kaderen dan zij zelf denken.

Het is uitermate belangrijk om aandacht te schenken aan de vergaande loyaliteit vanuit het kind jegens de biologische ouders. Psycho-educatie aan de kinderen, bijvoorbeeld over de problematiek van de biologische ouders, is voor de kinderen heel belangrijk. Cognitieve herstructurering is vaak nodig om de kinderen een begrijpelijke verklaring te bieden voor het verblijf in een pleeggezin. Daarbij is het belangrijk dat niet van kinderen gevraagd wordt hun eigen ouders af te vallen, ondanks de problemen die zich hebben voorgedaan, aangezien dit loyaliteitsproblemen met zich meebrengt. Er worden concrete tips gegeven (zoals een sterk gestructureerde en voorspelbare therapieomgeving, een zelfde manier van starten en eindigen van therapiesessie) ten behoeve van het bevorderen van de betrouwbaarheid en veiligheid. De auteurs adviseren tevens het gebruik van bekrachtigers na elke sessie (kleine beloningen door therapeut en pleegouders).

In hoofdstuk 3 (van Cohen, Mannarino en Navarro) wordt ingegaan op de gedragsmatige ontregeling van kinderen en jongeren in de kliniek. De auteurs geven veel voorbeelden waaruit het belang blijkt van goede diagnostiek en het onderkennen van de traumaproblematiek. Het is in een residentiële behandeling voor de groepsleiding van groot belang om de achtergrond van gedrag te begrijpen. Anders kan het gebeuren dat er een pedagogische impasse ontstaat, waarbij de groepsleiding een andere reden toekent aan de escalatie en kiest voor begrenzing en/of straf, terwijl het kind in feite ontregeld is door het trauma en vervolgens secundair getraumatiseerd blijft worden. Het is dus belangrijk dat groepsleiders de triggers en signalen van dissociatie herkennen, maar zij hebben vaak onvoldoende ervaring met of te weinig scholing gehad in het omgaan met getraumatiseerde kinderen.

Het hoofdstuk beschrijft hoe het gedrag van de groepsleider afgestemd kan worden op wat het getraumatiseerde kind nodig heeft. Dit kan soms haaks staan op de reguliere pedagogische groepsregels. Wanneer bijvoorbeeld een jongere in een boze bui grensoverschrijdend gedrag laat zien als gevolg van een herbeleving van het trauma na een trigger, dan is de juiste aanpak het onderkennen van de trigger en herbeleving, de jongere helpen zijn emoties te reguleren en hem niet te straffen. Ook vraagt het een investering om de ouders van residentiële kinderen op een constructieve wijze bij de behandeling te betrekken. Ouders snappen vaak niet waarom er een behandeling gericht wordt op het trauma en verwachten dat er aan de gedragsproblematiek gewerkt wordt. Bij hen speelt daarnaast vaak ook een schuldgevoel. Hierover worden tips gegeven (zoals bespreken dat je de ouders niet devalueert, de no shame, no blame- benadering en uitleg geven over de aanpak). Bij logistieke problemen stellen de auteurs creatieve oplossingen voor (zoals ouderbegeleiding via Skype). Verder geven zij praktische tips, voor het geval het moeizaam is om de ouders in de behandeling te betrekken, en tips over de timing van traumabehandeling binnen de residentiële behandeling (TF-CBT na stabilisatie vraagt vaak een langerdurende opname).

Wij ervaren het boek als toegankelijk en helder geschreven. Een sterk punt is dat het vele voorbeelden en uitgebreide casuïstiek bevat. De therapeutische relatie komt in alle voorbeelden als belangrijk ijkpunt terug. Een mogelijk minpunt aan het boek is dat deel III zich concentreert op typisch Amerikaanse doelgroepen, zoals kinderen uit militaire gezinnen en specifieke etnische groepen. Voor de Nederlandse situatie lijkt dat deel wellicht minder relevant, hoewel ook in Nederland veel militaire gezinnen kampen met (secundaire) traumatisering en wij in Nederland ook te maken hebben met culturele verschillen; al zijn dat andere culturen dan in dit boek besproken worden. De meer algemene boodschap van deel III is dat TG-CGT in die gevallen bijgesteld en aangepast kan en moet worden, om voldoende aan te sluiten bij de behoeften vanuit verschillende culturen. Die boodschap kunnen ook Nederlandse en Vlaamse psychotherapeuten zich ter harte nemen.

De waarde van dit boek ligt onzes inziens niet zozeer in de inhoudelijke vernieuwing, maar meer in de vele voorbeelden en praktische uitwerkingen van TG-CGT die het behandelt. Het hele boek ademt als het ware de boodschap dat de basis van een succesvolle TG-CGT ligt in het door de professional vertalen van de algemene basisprincipes naar de specifieke situatie van dít kind in déze omgeving. Evidence-based (protocollaire) interventies hebben maatwerk nodig om de behandeling passend te maken voor cliënten en hun context en dat vergt ervaring en creativiteit. Dit boek slaagt er goed in om de professionele lezer te inspireren om creatief om te gaan met behandelrichtlijnen, waardoor evidence-based behandelen alles behalve een keurslijf is.