Woede en agressie komen veel voor bij gevechtsgerelateerde posttraumatische stressstoornis (PTSS) en hebben een negatieve invloed op het effect van de behandeling (Yehuda, 1999). Theorieën over PTSS en de behandeling ervan richten zich echter voornamelijk op angst als de centrale emotie (Orth & Wieland, 2006). Ook in de literatuur over de behandeling van getraumatiseerde individuen, inclusief vluchtelingen, ontbreken woede en agressie grotendeels (Ehntholt & Yule, 2006; Nicholl & Thompson, 2004). Hoewel het hanteren van afgesplitste agressie bij een dissociatieve identiteitsstoornis (DIS) nog problematischer is dan bij PTSS, gezien het gedissocieerde en egodystone (‘niet ik’) karakter hiervan, is ook bij deze cliënten agressie meestal niet de centrale focus (zie Chu, 1998; Mills, 2005).

Het is onze klinische ervaring dat de state of the art-behandelingen voor getraumatiseerde vluchtelingen, zoals Narrative Exposure Therapy (NET), Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) of getuigenistherapie, ineffectief en soms zelfs hertraumatiserend kunnen zijn, zolang de therapeutische relatie wordt gedomineerd door gevoelens van wantrouwen, schuld en schaamte, resulterend in dissociatie en/of agressie. Dissociatie en het gebrek aan emotieregulatie in de interpersoonlijke context veroorzaken meer problemen in het functioneren in het dagelijks leven dan de PTSS-symptomen en zouden daarom prioriteit moeten krijgen in psychotherapie.

Onderzoek naar het reguleren van angst en agressie bij complexe PTSS heeft zich vooral gericht op behandelingen die elementen bevatten van psycho-educatie, cognitieve en gedragsmatige aspecten, en medicatie of een combinatie van deze elementen (Chemtob e.a., 1997; Cloitre, 2009; Glancy & Saini, 2005; Saini, 2009; Yehuda, 1999). Cognitieve en gedragsmatige benaderingen om woede en angst te beheersen, kunnen succesvol zijn in het behandelen van de situationele aspecten van de expressie van woede en angst, maar meestal niet in het veranderen van hun onderliggende disposities.

Een gefaseerde behandeling waarbij gebruikt wordt gemaakt van psycho-educatie en emotieregulatie technieken, blijkt weinig effect te hebben bij volwassen vluchtelingen die voormalige kindsoldaten zijn. Door hun extreme interpersoonlijke angsten binnen de therapeutische relatie hebben deze cliënten grote moeite met het absorberen en verwerken van nieuwe informatie en zijn zij niet goed in staat zich emotieregulatiestrategieën voldoende eigen te maken.

In dit artikel gaan we daarom in op de volgende vragen: hoe kan een therapeut omgaan met extreme en afgesplitste agressie? Hoe om te gaan met onderdrukking van de behandelaar door de patiënt en de extreme angsten die dit induceert bij de behandelaar? Hoe is het om het moordlustige zelf te ontmoeten en hoe kan dit zelf geïntegreerd worden in een breder spectrum van gezonde agressieve affecten?

UNICEF (2007) definieert een kindsoldaat als: ‘Iedere persoon jonger dan achttien jaar die gerekruteerd of gebruikt is door een gewapende macht of gewapende groep in welke hoedanigheid dan ook, met inbegrip van maar niet beperkt tot kinderen, jongens en meisjes, gebruikt als strijders, kok, drager, boodschapper, spion of voor seksuele doeleinden’ (p. 7). Kindsoldaten worden ingezet door zowel rebellenlegers als door overheidstroepen. Afrika heeft het grootste aantal kindsoldaten. De meeste van deze kinderen zijn gedwongen gerekruteerd en ontvoerd door gewapende groeperingen. Anderen sluiten zich aan bij deze groeperingen met het oog op overleving of om gedode familieleden te wreken (Betancourt e.a., 2010; Schauer & Elbert, 2009).

De gevolgen van een leven als kindsoldaat zijn aanzienlijk. Deze jongeren groeien op in extreme en primitieve omstandigheden in de jungle, waar alleen de sterksten overleven. Zij staan onderaan de pikorde, waardoor ze het doelwit zijn van stelselmatig misbruik, mishandeling en intimidatie. De kinderen ontbreekt het aan de noodzakelijke zorg en bescherming van familie en de gemeenschap, en ze hebben geen toegang tot belangrijke voorzieningen zoals gezondheidzorg en onderwijs. De meerderheid van de kindsoldaten zijn slachtoffer, getuige en/of pleger van ernstig geweld en wreedheden zoals gevechtssituaties, bomaanslagen, onthoofdingen en amputaties, het in brand steken van levende mensen en verkrachtingen (Betancourt e.a., 2010).

Omdat ze niet alleen worden blootgesteld aan traumatische gebeurtenissen, maar ook worden beschuldigd en gestigmatiseerd vanwege hun betrokkenheid bij het conflict, zijn hun kansen om te re-integreren in de samenleving zeer beperkt (Schauer & Elbert, 2009). Na aankomst in Nederland worden ze onderworpen aan een langdurige en vaak uitputtende asielprocedure. Wederom worden ze geconfronteerd met de onmogelijkheid volledig deel te nemen aan de samenleving, door de minimale rechten die ze hebben tijdens de asielprocedure. Ze lijden aan het verlies van hun sociale rol, toekomstperspectief en eigen culturele omgeving, zoals de taal van herkomst, hun gebruikelijke voeding en sociale netwerken.

Het langdurig blootgesteld zijn aan giftige vormen van geweld, vooral in de kindertijd, heeft verwoestende gevolgen op de lange termijn. Als reactie op dreiging worden angstige flight- of freeze-toestanden snel en abrupt afgewisseld met agressieve gevoelstoestanden. Kinderen zijn vaak niet fysiek in staat zich te verdedigen tegenover hun ontvoerders of te vluchten uit de situatie. Hierdoor is de meest voorkomende reactie op deze traumatische gebeurtenissen het onthechten van de externe en interne wereld, door middel van dissociatie, het ervaren van vervlakking, depersonalisatie en derealisatie (Schauer & Elbert, 2009). Jongeren die zijn blootgesteld aan een dergelijke mate van geweld en bedreigingen, zijn vaak niet in staat de normale ontwikkelingstaken te voltooien, zoals het vormen van veilige gehechtheidsrelaties en een stabiel en geïntegreerd concept van zichzelf en anderen, en het verwerven van de vaardigheid om emoties en gedrag te reguleren (Van der Kolk, 2005).

De reactie van veel voormalige kindsoldaten die aan herhaalde en langdurige interpersoonlijk traumata zijn blootgesteld, kan het beste worden beschreven door begrippen als complex trauma of ontwikkelingstrauma (Cloitre, 2009; Klasen e.a., 2010; Van der Kolk, 2005). Hierbij is er sprake van PTSS-symptomen in combinatie met ernstige verstoringen op het gebied van affectregulatie, interpersoonlijke verbondenheid en identiteit. Naast complexe PTSS lijden deze patiënten vaak aan depressie en DIS, waarbij zowel de herinneringen aan wreedheden als participerende dader-‘delen’ volledig zijn afgesplitst van het bewustzijn. In de literatuur over dissociatie worden deze deelidentiteiten (of alters) wel beschreven als beschermende delen: emotionele delen van de persoonlijkheid die zijn ‘gefixeerd in het beschermende “gevecht”-subsysteem, als een poging om de moeilijke emoties van woede te hanteren en om gevoelens van pijn, angst of schaamte te voorkomen’ (Van der Hart e.a., 2006, p. 82).

Bij de behandeling van voormalige kindsoldaten worden behandelaren geconfronteerd met onderdrukking en dissociatie binnen en buiten de behandelkamer. Relatief kleine stressoren kunnen de klassieke vecht-, vlucht- of bevriesreacties activeren, wat leidt tot ernstige agressie en/of regressieve dissociatieve toestanden. Deze patiënten hebben moeite hun agressieve impulsen te beheersen; zij zien geweld als een legitiem middel om hun doel te bereiken en hebben te weinig vaardigheden om in het dagelijkse leven te functioneren zonder agressie. Clinici worden onderdeel van re-enactments van oude traumascenario’s en komen terecht in een wilde therapeutische dans van afstand en nabijheid, die als oorlog kan aanvoelen. Ze worden geconfronteerd met hevige vormen van overdracht en tegenoverdracht.

TFP is een op wetenschappelijke evidentie berustende, geprotocolleerde, psychodynamische behandeling die op objectrelationeel denken is gebaseerd (Clarkin e.a., 2006; Clarkin e.a., 2007; Doering e.a., 2010; Yeomans e.a., 2002; Draijer & Van Mosel, 2011a, 2011b). Dit model van werken is ontwikkeld om patiënten met ernstige persoonlijkheidsstoornissen te behandelen, dat wil zeggen, patiënten met een borderlinepersoonlijkheidsorganisatie (BPO; Kernberg, 1984). Dit begrip verwijst naar een psychologische structuur die gekenmerkt wordt door identiteitsdiffusie (een gefragmenteerd en fluctuerend zelfgevoel, waarbij de beelden van ‘zelf’ en ‘ander’ en het verbindend affect steeds wisselen) en primitieve afweer (splijting, loochening en projectieve identificatie), waarbij de realiteitstoetsing over het algemeen intact is, maar wel onder stress vertekend kan raken. De patiënt communiceert niet alleen verbaal en non-verbaal, maar ook via projectieve identificatie (ook wel belly-talk genoemd), waarbij gevoelens die niet verdraaglijk zijn geïnduceerd worden in en voelbaar worden door de behandelaar.

De basisaanname van TFP is dat mensen sociale dieren zijn (die zich zowel willen hechten als autonoom willen zijn), wier innerlijke wereld fundamenteel bestaat uit relationele elementen ofwel ‘dyades’ die uit een beeld (representatie) van zichzelf en van de ander (het object) en het verbindende affect bestaan. In de BPO is deze innerlijke wereld verdeeld in louter goede en louter slechte dyadische elementen, die ervaren worden als met elkaar in conflict en die uit elkaar gehouden moeten worden door het proces van splijting. Het doel van TFP is om deze conflicterende ‘zelf en ander’-toestanden te integreren, zodat een meer coherente persoonlijkheidsstructuur ontstaat. Bij ernstig getraumatiseerde patiënten wordt deze elementaire innerlijke (‘of of’-)verdeling verder geaccentueerd door het proces van dissociatie. De theoretische vragen over hoe splijting en dissociatie onderling gerelateerd zijn en/of splijting zelf wellicht een dissociatief, traumagerelateerd fenomeen zou kunnen zijn, voeren te ver voor dit artikel. In feite zijn bij ernstig getraumatiseerde patiënten splijting en dissociatie volledig verknoopt. Desalniettemin is het centrale idee dat splijting wordt aangedreven door een conflict: het conflict tussen de neiging om nabijheid en intimiteit te zoeken en te hechten, versus de neiging om contact en afhankelijkheid te vermijden en zich te beschermen tegen kwetsuren en overheersing, dat wil zeggen: de dynamiek van verlangen (+) versus agressie (-).

De louter positieve dyades bestaan uit verlangen naar en perfecte liefdesrelaties met een ideaal object, zoals met perfecte moeders en vaders. Deze louter positieve, goede dyades zijn - doordat ze niet geïntegreerd zijn met realistische beperkingen of teleurstellende aspecten - onrealistisch en kunnen leiden tot pathologische frustratie en een plotselinge omschakeling naar de tegenovergestelde, louter negatieve, slechte dyades. Louter slechte dyades bestaan uit beelden van achtervolgende of dominerende relaties, gebaseerd op een mengeling van subjectieve ervaringen uit het verleden, de eigen agressieve gevoelens, identificatie met agressors en sterke angsten. Binnen relaties en in psychotherapie wisselen deze innerlijke dyades zich af; het angstige slachtoffer van binnen dat de wraak vreest van een overweldigende ander, kan plotseling omschakelen in een dominerende kracht die de nu zwakke ander aanvalt. Als de psychotherapeut wordt ervaren als een slecht object, kan de patiënt de aanval openen, om zich te verdedigen tegen overheersing - daarmee zich agressief opstellend zonder zich dat volledig te beseffen. Binnen dit model van objectrelationeel denken exploreert de psychotherapeut deze projecties samen met de patiënt op een empathische manier, daarbij zo goed mogelijk door de ogen van de patiënt naar zichzelf kijkend. Dit perspectief is erg behulpzaam bij het begrijpen en hanteren van het constante getrek en geduw van moment tot moment in de interacties in de behandeling van patiënten met een persoonlijkheidsstoornis en met ernstige dissociatieve stoornissen (Draijer, 2009, 2010a, 2010b).

TFP-interventies bestaan uit het exploreren van de innerlijke wereld van de patiënt en van zijn perspectief vanuit die wereld op de behandelaar. Om dit te kunnen doen, is het van belang om de overdracht in het hier en nu volledig te ervaren - wat maakt de patiënt van mij? - en daarbij de patiënt in zijn creatie van de behandelaar zo goed mogelijk te volgen, de dyade daarin te containen en te benoemen. Op deze manier kan een interventie zo geconstrueerd worden: ‘Als ik goed naar je luister, is het alsof je mij ervaart als een wrede en nogal dominerende figuur. Dat lijkt me een angstige situatie voor jou.’ Als patiënten ervaren dat ze goed begrepen worden in hun negatieve overdracht, doordat de relatie wordt verwoord zoals zij hem beleven, worden ze veelal ineens rustiger - zelfs als ze in een woedende toestand waren - en kunnen ze beginnen te reflecteren op wat er is gebeurd.

Als het reflectief functioneren van de patiënten begint te verbeteren - en dat kan wel enige tijd duren - is het de taak van de behandelaar om de patiënt op zorgvuldige wijze te confronteren met inconsistenties en met wisselingen van de dyades. Hierbij wekt de behandelaar de empathische nieuwsgierigheid van de patiënt voor zijn eigen innerlijke wereld. Een voorbeeld interventie zou kunnen zijn: ‘Dat is interessant. Een paar minuten geleden leek ons gesprek tamelijk intiem en je deelde je verdriet met mij, waarbij je me kennelijk als een veilige en betrouwbare ander zag. Maar plotseling lijkt het wel alsof je me als een bedreiging ziet en voel je de noodzaak om je te beschermen, door de totale macht op te eisen. Hoe rijm je die twee gevoelstoestanden met elkaar in jezelf?’

En uiteindelijk, als de patiënt in staat is om te reflecteren en de therapeutische relatie als ondersteunend te ervaren - althans, voor een deel van de tijd - is het de taak van de behandelaar om de defensieve gelaagdheid van de tegenovergestelde dyades te interpreteren. Interpretatie in TFP is een proces waarbij de positieve en de negatieve dyades tegelijkertijd worden aangeboden aan de patiënt, in hun onderlinge verband. Bijvoorbeeld: ‘Zou het kunnen dat je razernij zo extreem is, waarbij je me op grote afstand zet, omdat je je zo kwetsbaar voelt als je je realiseert dat je zo vreselijk verlangt naar een veilige relatie met een betrouwbare ouderfiguur?’ Of: ‘Zou het kunnen dat je me liever als totaal onbetrouwbaar ziet, omdat mij als betrouwbaar zien je zo verdrietig maakt over wie je bent verloren? Zou het kunnen dat je - door zo te doen - je hart beschermt tegen opnieuw een belangrijk iemand verliezen?’ Dus een interpretatie betreft ‘jou en mij’ in het hier en nu; het is niet een etiologische verklaring (‘Zou het komen doordat je vroeger ...’). Dit hele stapsgewijze interactionele interpretatieproces (Caligor e.a., 2009) resulteert in de langzaam maar zekere ‘oplossing’ van de woede en razernij en uiteindelijk tot integratie van de persoonlijkheid.

Bij TFP wordt de patiënt verantwoordelijk gehouden voor zijn eigen herstel; dit betekent dat aan het begin van de behandeling een contract wordt gemaakt over (zelf)destructief ageren. De psychotherapeut geeft als uitleg dat dit gedrag niet verenigbaar is met een ontwikkeling richting gezondheid. Als de patiënt dan stelt dat hij eigenlijk maar één oplossing kent bij conflicten - namelijk om geweld te gebruiken - dan wijst de therapeut erop dat de patiënt verantwoordelijk is om dat te voorkomen: ‘Alle gevoelens zijn welkom en worden gerespecteerd, zelfs moordlust en razernij, zolang we erover kunnen praten en er niet naar handelen.’ Als de patiënt tussen de zittingen de neiging bemerkte om te ageren, of dat ook daadwerkelijk heeft gedaan, wordt hij gevraagd daar de eerstvolgende zitting meteen over te beginnen. Om herhaling van de cyclus van mishandeling te voorkomen ‘moet de soldaat leren om te praten, in plaats van te vechten’.

Het voornaamste probleem in de eerste fase van de behandeling was Ismaëls onvermogen om mentaal aanwezig te blijven in contact met de ander. Dit manifesteerde zich in de vorm van dissociatie (bijvoorbeeld het omschakelen naar andere gemoedstoestanden, afwezig zijn) of in extreme dominantie, agressie en onderdrukking van de behandelaar. Hij had last van paranoïde gevoelens en had extreme angst om te worden misbruikt, uitgebuit, vernederd en/of niet geliefd te worden. Ook met eerder geleerde emotieregulatiestrategieën lukte het hem niet grip te krijgen op deze heftige emoties. Bij blootstelling aan zijn agressie raakte de behandelaar vaak overweldigd door angst en was het moeilijk te blijven reflecteren op wat er zich op dat moment afspeelde. TFP bood een kader waardoor deze verwarrende krachten, het aantrekken en afstoten, de re-ensceneringen, beter te begrijpen waren.

Het werken met TFP markeerde een overgang van een eenpersoonsmodel waarin het begrijpen van de symptomen van de patiënt centraal stond, naar een tweepersoonsmodel waarin het accent lag op het begrijpen van de dynamische interpersoonlijke krachten die hij ervoer. Bij de vraag naar de verschillen in aanpak na deze overgang, was het eerste dat opkwam bij de behandelaar: ‘Nu ik met empathie meekijk door zijn ogen naar de persoon die hij van mij maakt, heb ik zoveel meer contact met en begrip voor wat hij doormaakt. Dissociatie en agressie kan ik nu begrijpen, als een manier om afstand en nabijheid in onze relatie te reguleren.’

In tabel 1 geven wij een aantal voorbeelden van dyades die op de voorgrond stonden tijdens de behandeling. Hierbij maken wij gebruik van het overzicht van dominante dyades in de overdracht en tegenoverdracht van Clarkin e.a. (2006).

De volgende overdracht-tegenoverdrachtinteractie toont het dynamische karakter van dyadische relaties. In reactie op zijn kwetsbaarheid, na het delen met de therapeut van een van zijn meest traumatische ervaringen - waarbij hij intens verdrietig is - schakelt de patiënt plotseling over naar een andere gevoelstoestand. De therapeut ervaart het volgende.

Ik voel me overspoeld door zijn plotselinge agressie. Hij kijkt mij strak aan en zegt op denigrerende toon: ‘Zie je het dan niet? Er zijn overal gevechten om je heen.’ Zijn blik verhardt en wordt onverschillig. Zijn mond vormt zich tot een sadistische glimlach. Het lijkt erop dat ik een onderdeel ben van een herbeleving van een gewelddadige en wrede traumatische ervaring, waarbij we als vijanden tegenover elkaar staan in een gevechtssituatie. Ik zie niet meer de Ismaël die ik ken, ik zie een uiterst gevaarlijke en bedreigende rebel die tot alles in staat is.

Ik vraag me af of hij dezelfde dreiging in mij ziet. Ik voel me verward. Mijn lichaam waarschuwt me dat er gevaar dreigt en ik ben hyperalert. Ik betrap mezelf erop dat ik naar zijn handen kijk en mijzelf afvraag of hij mij daarmee zou kunnen aanvallen. Op dit moment wil ik scherp blijven, maar de chaos neemt bezit van me. Ik ben niet meer in staat om te reflecteren op wat er gaande is en verdrink in een golf van angst. In de tussentijd ben ik wanhopig op zoek naar mijn therapeutisch kader en passende interventies, maar ze lijken te zijn weggespoeld. Ik voel me verlamd en hulpeloos. Ik kan deze strijd niet winnen, hij is sterker en ik geef me aan hem over …

Is dit wat hij wil bereiken met zijn agressie? Ik wijs hem op zijn agressie en vraag wat er van binnen bij hem gebeurt. Hij lijkt geschrokken; zijn agressie verdwijnt plotseling en hij ontkent boos of bang te zijn. Nu is hij degene die verward en kwetsbaar is. Opeens ben ik de dader en is hij het slachtoffer. Ik wil niet de dader zijn. Weer is er verwarring.

Toen we daarna in supervisie reconstrueerden wat er gebeurde, zagen we een agressieve afweer tegen verdriet en kwetsbaarheid, evenals een re-enactment van het trauma, maar dan in de omgekeerde, dominante positie, hetgeen een angstaanjagende onderwerping en verwarring induceerde bij de therapeut. De patiënt riep extreme angst op bij de therapeut, die hij zelf niet kon verbaliseren. De rollen van sadistische aanvaller en misbruikt slachtoffer wisselden elkaar af. De taak van de therapeut was om deze bijna ondraaglijke angst te verdragen.

Als de therapeut in staat is deze angst te verdragen en te blijven reflecteren op wat er tussen hem en de patiënt gebeurt en daarbij een respectvolle en neutrale houding aanneemt, is hij steeds beter in staat om het geprojecteerde ‘slechte object’ te containen, te benoemen en om de patiënt te betrekken bij het reflecteren op en het symboliseren van datgene dat eerst als een rauwe, ongesymboliseerde affectieve toestand bestond. Door de empathische, belangstellende houding van de therapeut kan de patiënt gaan ervaren dat de intense affectieve toestand die hem overweldigt, ook bestaat in een bredere context van andere innerlijke affectieve toestanden en derhalve niet de hele realiteit van de relatie bevat, waardoor de relatie met het object verandert, met name in intensiteit en in z’n eendimensionele kwaliteit.

Ruimte voor reflectie - al is het maar twee seconden - en het verdragen van gevoelens groeien langzaam maar zeker, doordat alle gevoelens worden geaccepteerd, getolereerd en gecontaind door de behandelaar. In de patiënt vindt een proces plaats waarin hij langzamerhand de aanvaller voor wie hij bang is en de empathische en reflectieve ander die hij ervaart en naar wie hij heimelijk verlangt - beide zijn representaties van interne toestanden in hemzelf - bij elkaar kan brengen. Dit wordt gezien als een integratief proces. Aldus worden de aanvallende objecten en zelftoestanden in de patiënt geleidelijk ontgift (Scharff & Tsigounis, 2003).

Enige tijd later worstelde de behandelaar, meevoelend met de patiënt, met overweldigende gevoelens van machteloosheid en verdriet. Nu leek de patiënt zijn kwetsbare toestand en de verbinding met de behandelaar al beter te kunnen verdragen. De behandelaar merkt hierbij het volgende op.

Ismaël geeft uiting aan intense gevoelens van waardeloosheid, gerelateerd aan wreedheden die hij heeft ervaren als slachtoffer. Hij verlangt naar rust en naar de dood. Ik voel zijn zelfhaat en pijn. Niet goed in staat dit te verdragen, probeer ik zijn gevoelens van schuld en schaamte te beïnvloeden, maar merk dat het niet aansluit bij zijn behoeften. Hij laat me weten dat hij hier geen ruimte voor heeft.

Ik vertel hem dat ik me realiseer dat het willen veranderen van zijn perspectief een vergeefse poging mijnerzijds is om mijn eigen gevoelens van machteloosheid te verdragen die zijn verdriet veroorzaakt. Ik voeg daaraan toe: ‘We kunnen ook het verdriet hier laten bestaan, terwijl we hier samen zijn, zonder erover te praten.’ Hij geeft aan dat hij dat wil, omdat hij nergens anders zijn verdriet gewoon kan laten bestaan.

Onze ogen ontmoeten elkaar en zijn verdriet raakt me. Hij ziet dat mijn ogen rood worden en ik benoem dat zijn verdriet mij raakt. Voor een moment draait hij zijn hoofd weg, maar dan ontmoet hij mijn blik weer en ik kan zien dat hij zijn verdriet toelaat in mijn aanwezigheid. Er ontstaat een moment van diepgaand contact.

Aan het einde van de sessie vertelt Ismaël dat hij zich, door het ervaren en delen van zijn verdriet, meer verbonden en minder eenzaam voelt.

Vanuit een dyadisch perspectief ontstonden de gevoelens van machteloosheid en verdriet bij de behandelaar uit de interactie met en de beleving van de patiënt (dat wil zeggen, door projectie en projectieve identificatie). In eerste instantie ageerde de behandelaar (acting-out), zoals ook de patiënt dat vaak deed, door te vroeg te willen troosten en weg te gaan van het verdriet. Vervolgens werd de patiënt zich bewust van het verdriet bij de behandelaar en liet hij zijn eigen gevoelens in verbinding toe, zodra hij ervoer dat de behandelaar bereid was het verdriet samen ‘uit te zitten’. Het samen aanwezig zijn in het verdriet herstelde zijn vermogen tot verbinding en contact. Het herstelde als het ware de moeder in hem die hij had verloren.

Na achttien maanden TFP zag de behandelaar een opmerkelijke toename in het verdragen van intimiteit en kwetsbaarheid in de therapeutische relatie. Deze ontwikkeling representeerde de toegankelijkheid tot het eerdere afgesplitste segment van verlangen naar intimiteit in de interne wereld van de patiënt. Hij was beter in staat om pijnlijke ervaringen en sterke emoties te verwoorden en tolereren. Er waren minder wisselingen tussen emotionele gevoelstoestanden en er was minder zwart-witdenken. De agressie was minder wild, destructief en beangstigend geworden en leek geleidelijk weg te smelten. Agressieve gevoelens, gedachten en fantasieën werden openlijk gedeeld in therapie. Ismaël was beter in staat om zijn emoties te reguleren en assertief te zijn op een niet-gewelddadige manier.

Op klachtniveau waren er minder nachtmerries, herbelevingen van terreur, dissociatie, vermijden van traumatisch materiaal, wantrouwen en gevoelens van schuld en schaamte. Auditief commentaar en visuele hallucinaties waren niet meer aanwezig. Met betrekking tot DIS was er meer differentiatie tussen toen en nu. Emotionele gevoelstoestanden waren minder gefragmenteerd en minder door geheugenverlies gescheiden. Ernstige traumatische herinneringen aan wreedheden werden niet langer alleen verteld door het moordlustige zelf, maar werden nu ook verteld in verdrietige en meer reflectieve gevoelstoestanden. Ismaël leefde een minder geïsoleerd leven en had meer contact met de buitenwereld, door middel van vrijwilligerswerk, hobby’s en zelfs een ontluikende vriendschap.

Naast de worsteling met de gevolgen van extreme vormen van traumatisering, wordt het dagelijkse leven van deze patiënten gekenmerkt door een hoge mate van stress en het ontbreken van een normaal ontwikkelingsperspectief. Deze stress wordt gevoed door belemmerende omgevingsfactoren, zoals een uitputtende asielprocedure, het daardoor ontbreken van dagbesteding en toekomstperspectief (en soms zelfs basisvoorzieningen) en daarnaast het ontbreken van een sociaal netwerk om op terug te kunnen vallen. Door deze opeenstapeling van factoren kan het nodig zijn dat de behandelaar buiten de formele kaders van psychotherapie treedt, om verandering te kunnen bewerkstelligen. Hij moet bereid zijn zich bezig te houden met bijvoorbeeld het medisch-inhoudelijk bepleiten van het bestaansrecht en toekomstperspectief van de patiënt. Hij moet structureel contact onderhouden met de Immigratie en Naturalisatie Dienst, advocaten, asielzoekerscentra en artsen, om voldoende veiligheid en stabiliteit te kunnen creëren, zodat de patiënt kan profiteren van de behandeling.

Daarnaast verbreken deze patiënten voortdurend het behandelcontact uit wantrouwen, waardoor de behandelaar zich steeds moet inspannen om het lijntje aan te houden. Deze extra inzet is vooral in de beginfase van behandeling noodzakelijk, om het vertrouwen van deze cliënten te winnen. Uiteraard is het van belang om bij een dergelijke inzet dit proces te analyseren in supervisie en/of intervisie, om na te gaan in hoeverre het bijdraagt aan herstel en het niet een vorm van uitleven van tegenoverdacht is. Dit wringt soms met de technische neutraliteit die een TFP-behandelaar dient te behouden.

De combinatie van de hevige overdracht-tegenoverdracht, het getuige zijn van gruwelijke oorlogsverhalen en de genoemde belemmerende factoren maakt deze behandeling bij tijden emotioneel zwaar. Deze patiënten kruipen ‘onder je huid’ en supervisie is onmisbaar om telkens weer te begrijpen wat er gaande is en weer een reflectieve empathische afstand te verkrijgen. De vraag waarom je als behandelaar dit werk doet, is echter niet moeilijk te beantwoorden. De voldoening die je uit dit werk krijgt overheerst. Deze patiënten zijn overlevers; ze hebben als kind gevangenschap bij de rebellen overleefd, zijn in staat geweest te vluchten naar en zich aan te passen aan een vreemd land. Er is sprake van opvallend veel behandelpotentie. De overlevingsdrift, veerkracht, posttraumatische wijsheid en talenten die deze patiënten bezitten is bijzonder en inspirerend. Het is zin- en betekenisvol werk.

In de behandeling van voormalige Afrikaanse kindsoldaten met DIS, helpt TFP om de agressie van deze patiënten aan te pakken, evenals hun neiging om totale controle, dominantie over en onderdrukking van de behandelaar na te streven. Het is een behulpzaam objectrelationeel model om de ernstige problemen met afgesplitste agressie en de plotselinge en verwarrende wisselingen in mentale toestanden van de patiënt te begrijpen. TFP richt zich op de overdracht en tegenoverdracht en daarmee op de therapeutische dans van ‘trek en duw’-interacties en re-ensceneringen tussen patiënt en behandelaar, in plaats van zich te richten op de symptomen in de patiënt.

Dit raakt aan de discussie over werken vanuit een eenpersoons- of vanuit een tweepersoonspsychologie bij het begrijpen en behandelen van extreem trauma. De behandeling in het beschreven geval bewoog zich van een weinig succesvol eenpersoonsperspectief (dat zich focuste op symptomen en psychopathologie in de patiënt) naar een tweepersoons psychologisch model waarbij de focus lag op de dynamiek tussen patiënt en behandelaar, in de vorm van splijting, projectieve identificatie en wisselende ‘zelf en ander’-toestanden. Dit hielp de patiënt om zijn emoties beter te reguleren, te beginnen met mentaliseren, te socialiseren en meer te integreren (zowel intern als extern). In plaats van de traditionele fasegeoriënteerde traumatherapie te volgen (met stabilisatie, exposure en integratie), wordt de affectregulatie bevorderd door een veiliger gehechtheid na te streven binnen de therapeutische relatie.

Dit betekent een beweging van een denkmodel over PTSS als primair een angststoornis, naar (complexe) PTSS en DIS als primair relationele stoornissen, gekenmerkt door isolement, eenzaamheid (disconnectie), wantrouwen ten opzichte van anderen, gebrek aan troostend vermogen en aan troostende innerlijke relaties, razernij op de mensheid, schaamte en schuld. Complexe stressgerelateerde stoornissen zoals DIS zijn stoornissen van de persoonlijkheid, de identiteit en de affectregulatie; het zijn primair relationele stoornissen. Psychodynamische modellen zijn experiëntieel en werken in het hier en nu van de therapeutische relatie.

Na achttien maanden TFP observeerden wij bij de (zeer agressieve) patiënt Ismaël een verbeterde affectregulatie, toegenomen mentaliserend vermogen en een meer in relatie kunnen zijn tot andere mensen. Het mechanisme van verandering in de verbeterde affectregulatie zou kunnen liggen in de verfijnde afstemming van de behandelaar op, en het containen van, de dominante dyades (de ‘ik en ander’-belevingen) en het affect daarmee verbonden in het hier en nu van de interactie. De studie van Levy e.a. (2006) ondersteunt deze hypothese; daarin werd een ontwikkeling aangetoond richting verbeterd reflectief functioneren en veiliger gehechtheid bij borderlinepatiënten na een jaar TFP. Veiliger gehechtheid leidt tot een betere affectregulatie (Schore, 2005). Men zou kunnen denken dat TFP vergelijkbaar is met Mentalisation Based Treatment (MBT), maar het belangrijkste verschil is dat bij TFP de wisseling - het conflict tussen de dyades - centraal staat. Bovendien, doordat de overdracht wordt besproken, neemt de therapeut zelf deel aan de dans en is minder een coach; TFP is meer experiëntieel (op de emotionele ervaring gebaseerd) dan cognitief. Ten slotte, TFP respecteert agressie als een centrale dynamische kracht.

Perspectieven op agressieproblemen en de behandeling ervan lopen erg uiteen. Sommige behandelmodellen besteden er helemaal geen aandacht aan, ervan uitgaande dat de agressie afkomstig is van een alien self ofwel een buitenaards of vreemd zelf, andere trachten vooral de agressie te controleren (de meer cognitief gedragsmatige modellen van agressiemanagement) of onderdrukken het (bijvoorbeeld door middel van medicatie). In TFP wordt agressie beschouwd als een essentiële en vitale (en in bepaald opzichten gezonde) kracht binnen de innerlijke dynamiek.

Wij hebben de klinische indruk dat ernstig getraumatiseerde patiënten hun agressie kanaliseren via nachtmerries en zelfbeschadiging. Op deze manier wordt de agressie geprojecteerd op (innerlijke) daders, als een veilige manier om agressiviteit te ervaren (door het innerlijk te externaliseren). Dergelijke patiënten hebben veelal (agressieve) onderdrukkende delen in zich die totale controle willen en die ontstaan zijn vanuit de identificatie van het kind met de agressors (dus: vanuit fantasie). Om enige mate van integratie, evenwicht en gezondheid te kunnen bereiken, is het vanuit een TFP-perspectief essentieel dat de agressie van de patiënt aandacht krijgt en dat onderkend wordt dat deze tot de patiënt zelf behoort. We observeren dat niet alle patiënten hiertoe in staat of bereid zijn (ze deinzen als het ware terug voor de verantwoordelijkheid), waardoor ze geen vooruitgang boeken maar zichzelf onderdrukken door hardnekkig vast te houden aan hun identiteit als slachtoffer, voortdurend aangevallen door de geprojecteerde agressie.

In TFP neemt de therapeut deel aan de dans met de patiënt, maar probeert steeds te blijven reflecteren op wat er tussen hen beiden gebeurt. De therapeut doet dit op een respectvolle manier en blijft neutraal ten opzichte van het conflict van de patiënt, terwijl hij aanvaardt wat de patiënt van hem maakt of in hem opwekt. Om de beeldspraak van een haven te gebruiken: alle bootjes mogen de haven binnenkomen, geen enkel schip hoeft op zee te blijven. Met andere woorden, alle gevoelens en mentale toestanden, hoe negatief ook, zijn welkom binnen de relatie met de therapeut. De therapeut treedt dan op als een spiegel, waarin de patiënt een meer geïntegreerd beeld van zichzelf terugziet dan wat hij projecteerde.

Het containen van agressie en haat is een voorwaarde op de weg naar integratie van goed en kwaad. Het moordlustige zelf dient gezien te worden - gerespecteerd, verwelkomd - en gewaardeerd om zijn betekenis voor de gehele persoon; het is de behoeder van afschuwelijke herinneringen en het waakt over de patiënt om te voorkomen dat deze opnieuw gekwetst wordt. Dit zelfaspect is extreem eenzaam (ontmenselijkt) en is ervan overtuigd dat niemand ooit van hem zal houden of dichtbij zal durven komen. Als dit gevaarlijke en haatdragende deel van de patiënt het gevoel krijgt dat het begrepen wordt, gerespecteerd en gewaardeerd, dan begint de haat van de patiënt langzaam maar zeker te smelten (zie Draijer, 1999). Alleen dan is er ruimte voor rouw en diep verdriet. Patiënten die hebben gedood, hebben het nodig om te rouwen en rituelen van rouw en spijt kunnen daarbij behulpzaam zijn.

Ten slotte: om jezelf als behandelaar emotioneel beschikbaar te maken voor de binnenwereld van de patiënt, deel te nemen aan de interactieve therapeutische dans en om die dans - de overdracht-tegenoverdrachtsconstellatie - te herkennen en erop te kunnen reflecteren om er een interventie van te maken, is supervisie een conditio sine qua non. Om deze emotionele beschikbaarheid en mentale vaardigheid in het onderkennen en tot een interventie verwerken van gevoelens te ontwikkelen, heeft de therapeut een veilige en accepterende relatie met een supervisor nodig.

Extreme agressie en de zelftoestand van een moordenaar (vooral bij mannen) creëren ernstige problemen voor patiënten met dissociatieve stoornissen en vervreemdt hen van andere mensen, staat intimiteit in de weg en brengt angst teweeg bij hun behandelaars. Dit probleem krijgt nauwelijks aandacht in de theorie van of het onderzoek naar PTSS; de behandeling focust primair op angst.

Woede en agressie staan centraal bij ernstige traumatisering en maken dat patiënten zich schuldig, slecht en geïsoleerd voelen, terwijl ze worstelen om de controle te behouden en zich daarmee vervreemden van hun medemens. Dit is in het bijzonder het geval als patiënten onder dwang hebben moeten doden. In de behandeling van voormalige kindsoldaten met DIS die lijden onder hun afgesplitste agressiviteit, helpt TFP om aandacht te geven aan deze agressieve delen en de neiging om anderen (zoals de therapeut) te overheersen of onderdrukken. TFP helpt ook om patiënten te bevrijden van hun innerlijke onderdrukking.