Walter Matthys heeft zijn bijzonder hoogleraarschap aan de Universiteit Utrecht, in de studie naar psychologische en biologische determinanten van agressief gedrag bij kinderen, afgesloten met dit bijzondere boek. In amper honderd pagina’s weet hij een beknopt, gedegen en toegankelijk overzicht van de huidige stand van zaken betreffende de wetenschappelijke kennis op genoemd gebied te geven. Zo’n overzicht is zeer relevant: gedragsstoornissen en de comorbide psychiatrische stoornissen - waarover dadelijk meer - maken een groot deel uit van de redenen voor aanmelding bij een ggz-instelling; de gevolgen van deze stoornissen voor het eigen functioneren van het kind, diens directe omgeving, de school en de maatschappij, zijn groot. De ‘Richtlijn ernstige gedragsproblemen’ is gedeeltelijk gebaseerd op de inhoud van dit boek, waarmee de relevantie ervan voor de benadering van gedragsproblemen in de komende jaren groot is.

De auteur behandelt de thematiek in een logische volgorde: eerst de beschrijving van de problematiek, vervolgens de theoretische modellen, diagnose en indicatiestelling en daarna de behandeling en aanpak op school. Eerst een nuancering van de titel. Onder ‘kinderen’ worden zowel jonge kinderen verstaan (jonger dan zes jaar), kinderen in de schoolleeftijd (zes tot twaalf jaar), als adolescenten (dertien tot achttien jaar). De lezer die het boek terzijde zou laten liggen, in de veronderstelling dat het enkel betrekking heeft op kinderen in de leeftijd van het basisonderwijs, zou zich dit belangwekkende boek anders onnodig ontzeggen.

In het eerste hoofdstuk komen de diagnostiek van de oppositioneel-opstandige gedragsstoornis en de gedragsstoornis als zodanig (volgens de DSM-IV-classificatie) uitgebreid aan bod, geïllustreerd met enkele vignetten uit de praktijk. Jammer is dat de auteur hierbij onvoldoende aanscherpt dat diagnose en classificatie (op gedragsniveau) verschillende grootheden zijn; in de volgende hoofdstukken volgt alsnog een nuancering. Dat neemt niet weg dat hij de overeenkomsten en verschillen tussen de genoemde stoornissen op een gedegen manier toelicht, met verwijzing naar relevante en recente onderzoeksbevindingen. Zo bespreekt hij de belangrijke bevinding dat de ontwikkeling van symptomen van een antisociale persoonlijkheidsstoornis in de volwassenheid nagenoeg uitsluitend voorkomt bij de geclassificeerde gedragsstoornis, terwijl de ontwikkeling van een angst- of stemmingsstoornis in de volwassenheid specifiek voorkomt bij de oppositioneel-opstandige gedragsstoornis. Tevens worden in dit kader onderwerpen behandeld als afgrenzing van het normgebied (overwegingen rond ‘gewone’ oppositie en gedragsovertredingen), comorbiditeit (zoals ADHD en autisme), differentiële diagnose (zoals een reactieve hechtingsstoornis), prevalentie en ontwikkelingsperspectief. Betreffende dit laatste onderwerp zijn er voldoende onderzoeksbevindingen die aangeven dat er verhoogd risico is op een breed scala van disfunctioneren als volwassene. Daar staat tegenover dat met de tijd de symptomen gemiddeld genomen afnemen, ook zonder behandeling.

De etiologie van gedragsstoornissen omvat vele risicofactoren die in samenspel op elkaar betrokken zijn. Zij verhogen de kans op het ontstaan en in stand houden van de stoornis en zijn aldus niet deterministisch. Belangrijk is juist zo goed mogelijk van deze afzonderlijke en gezamenlijke risicofactoren het werkingsmechanisme vast te stellen. Matthys doet hiervan verslag in dit tweede hoofdstuk, door achtereenvolgens pre- en prenatale problemen, temperament, erfelijkheid in samenhang met de omgeving, neurobiologie, intelligentie en taal, sociale cognities, en ten slotte emoties als meer intrapersoonlijke kenmerken te bespreken. Evenzeer schetst hij de invloed van omgevingsfactoren, zoals gezin en opvoeding, leeftijdgenoten, en school en buurt. Kort samengevat: hoe meer verstoringen zich voordoen binnen deze levensgebieden, des te meer risico’s zijn er.

De tips en adviezen over diagnostisch traject en indicatiestelling sluiten aan bij de gebruikelijke richtlijnen voor deze eerste fase in een hulpverleningstraject. Er wordt een belangrijk onderscheid gemaakt tussen een categoriale en dimensionale benadering. Specifiek in te zetten meetinstrumenten en vragenlijsten krijgen voldoende aandacht. Hoewel Matthys benadrukt dat het ook belangrijk is om naar sterke eigenschappen van het kind te vragen, zijn de aandachtspunten die hij aandraagt bij de observatie en het gesprek met het kind, enkel in negatieve termen geformuleerd en dat is jammer. Zelf heb ik bij het werken met deze doelgroep ervaren hoe belangrijk het is om naast sterke eigenschappen tevens intenties en strevingen in kaart te brengen. De jongere die op een storende manier steeds het eerste en laatste woord neemt, wil mogelijk letterlijk gehoord worden. Aandacht voor en erkenning van deze laatste betekenisverlening kan het storende gedragsmatige aspect al doen verminderen.

In het hoofdstuk over behandeling worden de op dit moment best onderzochte interventies besproken, die een redelijke kans op een gunstig behandelresultaat beloven. Hoewel Matthys start met de ins en outs van farmacotherapie, benadrukt hij dat deze behandelmethode nooit als enige behandelmethode is toe te passen. Medicatie kan het leervermogen van het kind verbeteren. Hij bepleit de toepassing van psychotherapeutische interventies, vooral gestoeld op (klassiek) gedragstherapeutische principes. Hij bespreekt hierbij het huidig beschikbare pallet, inclusief de opvoedkundige invalshoek (zoals Triple P). Vervolgens bespreekt hij de meer cognitieve en systeeminterventies (zoals Multi Systemic Therapy en Functional Family Therapy), meer afgestemd op adolescenten en hun gezinnen. Specifieke aandacht is nodig voor het motiveren van adolescenten vanwege de sterke autonomiebehoefte die kenmerkend is voor deze levensfase. Vaardigheidstrainingen blijven niet onvermeld. Behandelaren krijgen een hart onder de riem gestoken bij de samenvattende woorden van Matthys: er is veel inventiviteit nodig om adolescenten en hun ouders te motiveren om gedragsveranderingen tot stand te brengen. Hoewel hij het niet letterlijk beschrijft, ademt zijn tekst dat het opbouwen van een werkrelatie de nodige motivatie van de hulpverlener zelf vraagt: de kans dat de gedragsproblemen zich eveneens in de behandelkamer manifesteren, is groot.

Matthys staat in het laatste hoofdstuk stil bij een van de belangrijkste leefgebieden van kinderen: de schoolomgeving. Problemen die zich thuis en in de vrije tijd voordoen, zijn evenzeer - of juist daar - actueel. Het is dan ook onontbeerlijk om de school bij de behandeling te betrekken. Ook dit hoofdstuk bevat heldere en bruikbare adviezen, zowel om tot een goede samenwerkingsrelatie tussen gezin, school en hulpverlener te komen, als om een goed afgestemd behandelplan te ontwikkelen.

Zoals gezegd, is mijn oordeel over dit boek positief. Het is prettig te lezen, vanwege de toegankelijke taal en de levendige presentatie van relevante inzichten en onderzoeksresultaten. Behandelaren die werkzaam zijn in sectoren waarin kinderen met de besproken kenmerken vaak aangemeld worden, hebben met dit boek een goed naslagwerkje in handen. Dit laatste verkleinwoord is allerminst denigrerend of diskwalificerend bedoeld, maar geeft er wel meteen de beperking van aan. In feite is het door de geringe omvang van honderd pagina’s een boekje, wel passend in de doelstelling en vormgeving van de serie ‘Diagnostiek en behandeling voor de professional’ van uitgeverij Hogrefe. Over hoe het een en ander te begrijp