Het ontstaan en de ontwikkeling van wat we identiteit noemen, kunnen we met behulp van de ontwikkelingspsychologie genetisch gezien opvatten als een tweetrapsraket. Volgens Winnicott (1971) ziet de pasgeborene in de ogen van een moeder (die daadwerkelijk gericht is op het kind) dat moeder iets ziet, en dit iets kan de grondslag voor het zelfgevoel gaan vormen. De tweede trap doet zich verderop in de separatie-individuatie voor; het kind ontdekt zichzelf in de spiegel als totaalbeeld. Met Lacan (1971) kunnen we dit benoemen als een imaginaire identificatie die het zelf narcistisch fundeert. Ontvangen en zelf vormgeven zijn de twee repeterende psychologische processen die identiteit funderen. Identiteit wordt hier opgevat als de bewuste, voorbewuste en onbewuste beelden en gevoelens over de eigen persoon.

De psychotherapeut die ontdekkende, openleggende of procesgerichte psychotherapie beoefent - waarbij mensen met hun psychische aandoeningen worden geholpen door middel van het verkennen hun binnenwereld - kent een identiteit waarvan de eerste rakettrap de laatste jaren toenemend afwezig is. Het is de vraag of de tweede trap krachtig genoeg is om deze professional te laten overleven.

De zorgen hieromtrent werden reeds door Verhaeghe (2009) verwoord, door mij in fictievorm (Derksen, 2010) en door de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie in 2012 door middel van een studiedag. De klinisch-psychologische, psychiatrische en neurowetenschappelijke context zou de ontdekkende psychotherapie identiteit kunnen verlenen, maar dit gebeurt niet. De problemen en mogelijke oplossingen komen in deze bijdrage aan de orde, evenals ons vermogen de identiteit van de psychotherapeut te versterken.

Onderzoekers in de klinische psychologie zijn al zeker veertig jaar druk bezig met aan te tonen dat vooral gedragstherapie en (later) cognitieve therapie effect hebben. Dit onderzoek heeft zich uitgebreid naar andere therapievormen, zoals interpersoonlijke therapie en korte psychodynamische psychotherapie en naar talloze stoornissen. Het effect van diverse psychotherapieën is inmiddels overdadig aangetoond. Logisch gezien zou dan de volgende stap gezet moeten worden: stop met dit type onderzoek en ga over op procesonderzoek. Dit gebeurt echter niet of onvoldoende. Keer op keer worden allerlei varianten met elkaar vergeleken en het lijkt alsof de onderzoekers in de psychotherapie het bestaansrecht van deze discipline steeds opnieuw moeten aantonen.

Dit helpt de identiteit niet meer verder. Alle varianten dwangmatig met elkaar blijven vergelijken, draagt weinig bij aan betrouwbare kennis in het vakgebied. Psychotherapie effectonderzoek is in mijn visie geen wetenschappelijk onderzoek, wetenschappelijk onderzoek in de psychologie draagt bij aan een theorie en het meeste psychotherapie-effectonderzoek doet dit niet. Wel draagt het bij aan de transparantie van een praktijk en daarmee is het vooral consumentenonderzoek, passend in deze op controle gerichte tijd.

In de klinische psychologie zou wetenschappelijk onderzoek met betrekking tot psychotherapie beter kunnen gaan over het psychotherapieproces. Dit veronderstelt wel dat er theoretische helderheid bestaat met betrekking tot hetgeen door psychotherapie moet worden beïnvloed: de psychische stoornis. Welke psychologische mechanismen kunnen we onderkennen in een psychische stoornis? Hiernaar wordt veel onderzoek verricht, maar niet naar de eraan voorafgaande vraag: wat is een stoornis en wat behoort tot de normaliteit? Dit is een taak die de klinische psychologie al veertig jaar of langer heeft laten liggen; een wetenschappelijk verantwoorde definitie van normale psychische processen en patronen. Door de afwezigheid ervan zijn onze cliënten, de zorgverzekeraars en de beleidsmakers in Den Haag voortdurend in de war als het gaat over stoornissen, ziekten en klachten binnen het psychische bereik.

De psychiatrie kun je niet verwijten dat ze niet heeft bijgedragen aan kennis van de normaliteit, want deze is veel meer op de pathologie gericht. In de psychiatrie kan, redenerend vanuit de pathologie, worden bijgedragen aan adequate theorieën over werkzame en instandhoudende mechanismen bij ernstige psychische stoornissen. Bij het ontwikkelen van een theorie die normale psychische processen en patronen op begrip brengt, kan de sociale psychologie behulpzaam zijn, evenals de functieleer. Anders dan nu in veel psychologisch onderzoek traditie het geval is, zou deze optiek crosscultureel te werk moeten gaan. Normaal is niet alleen wat er in de experimenteerruimte van de Universiteit van Amsterdam bij vooral vrouwelijk psychologiestudenten van begin twintig wordt gevonden.

De opgave die de identiteit van de psychotherapie kan versterken, houdt de constructie in van een complexe en brede theorie over welke psychologische mechanismen (verstoorde) psychische processen op gang brengen en doen veranderen. Geen zuinige, spaarzame theorie - zoals tot nu toe gebruikelijk is in de empirische onderzoekspraktijk - maar een theorie die in staat is de complexiteit van het object onder studie door voldoende eigen complexiteit op begrip te brengen. In de psychologie hebben we geen materieel studieobject. Het is geen biologie, ook al denken veel onderzoekers in de klinische psychologie dat tegenwoordig wel (Derksen, 2012). Het gaat over psychische processen en patronen met een eigen autonomie. Daar kun je niet in knippen; daarover maak je een theorie. Als je geen theorie maakt, heb je niets. De gangbare praktijk bij het psychotherapieproces onderzoek is dat de onderzoekers de psychotherapeuten eindeloos bevragen, via vragenlijsten, experimenten, enzovoort, en proberen het goud uit die interactie te halen. Een vruchtbaardere aanpak is deze: een theorie opstellen op basis van wat je al weet, vanuit de klinische praktijk, vanuit het wetenschappelijk onderzoek, enzovoort, over welke mechanismen en ingrediënten belangrijk zijn in een psychotherapeutisch behandelproces (hier kom ik later op terug).

Behalve door effectonderzoek worden onderzoekers in de klinische psychologie toenemend beïnvloed door de DSM-classificaties, en zijn ze aan de slag gegaan met het transformeren van een weinig gestructureerde en zeer gedifferentieerde klinisch praktijk in een sterk geprotocolleerde, evidence-based behandelpraktijk. In een handboek klinische psychologie van de jaren zeventig van de vorige eeuw werd de toenmalige DSM in anderhalve pagina beschreven, met als conclusie dat dit medisch model denken niet interessant was voor psychologen. Dit duurde tot begin jaren tachtig. De psycholoog Theodore Millon (1981) had veel invloed op het ontstaan van een aparte as voor persoonlijkheidsstoornissen. Na 1980 zijn psychologen in dit kielzog bijna ongemerkt het medisch model gaan adopteren.

Het protest en de ermee gepaard gaande poging een psychologisch model te handhaven en vorm te geven, bleef een onderstroom (Beutler & Malik, 2002). Een medisch model is een diagnosereceptmodel; de DSM is een systeem afkomstig uit en bestemd voor de geneeskunde. Elke stoornis die in de geneeskunde wordt geclassificeerd, moet een basis of verankering in de biologie (in dit geval in de hersenen) hebben of krijgen. In een psychologisch model zou een psychische stoornis een basis moeten verwerven in een theorie over psychische processen en patronen. In de hersenen vindt een parallelproces plaats, neurobiologisch onderzoek biedt meestentijds correlaties en geen causaliteitsrelaties, in de psychologie moeten we ons richten op psychische processen en patronen.

Veel van mijn collega-onderzoekers in de klinische psychologie zijn verschoven van onderzoek in de psychotherapie en psychopathologie, naar onderzoek van de hersenen. Het psychologische model hebben ze (veelal impliciet) vervangen voor het medische model. Dit gebeurde tamelijk geruisloos, aangezien ze - mede als gevolg van de natuurwetenschappelijke methoden in de psychologie - al voorbestemd waren als bioloog aan de slag te gaan. In hun denken zijn psychische processen eigenlijk hersenprocessen, en met onderzoek naar het brein hopen ze sluitende verklaringen te vinden voor psychopathologische en psychotherapeutische processen.

Hier huist de onjuiste gedachte (de zogenaamde identiteitshypothese) dat algehele kennis van de hersenen meteen alle psychische processen opheldert. Deze categoriefout, in termen van Gilbert Ryle (1949), is nog steeds actueel. De onderzoekspraktijk in deze traditie, die tracht de in de DSM beschreven stoornissen te verankeren in de hersenen, is hierin overigens tot nu toe nog voor geen enkele stoornis overtuigend geslaagd; een symptoom van een verkeerde probleemstelling. De energie van goede onderzoekpsychologen, die naar psychotherapie had kunnen gaan, is afgedreven naar de hoek waar de onderzoeksgelden gehaald kunnen worden: cognitieve neurowetenschap met beeldvormende en simulatietechnieken. De interventies die hierbij passen zijn andersoortig, zoals psychofarmaca toedienen, operaties uitvoeren en nieuwe interventies als transcraniële magnetische stimulatie.

De DSM-etiketten hebben voorts de weg geëffend voor het ontwikkelen van behandelprotocollen en richtlijnen. Voor ruim veertig DSM-classificaties zijn met name in Nederland behandelingen ontworpen. De psychologische diagnostiek is daarmee gereduceerd tot het classificeren van de stoornis, en de behandeling tot een cognitief-gedragsmatig protocol; dit ondanks de waarschuwingen in het DSM-handboek zelf dat dit geen zinvolle aanpak is (APA, 2013).

Vertegenwoordigers van het zogenaamde scientist-practitioner-model streven ernaar de kloof die zij observeren tussen onderzoek en praktijk te overbruggen, door onderzoeker en clinicus in één persoon te verenigen. De (BIG-geregistreerde) klinisch psycholoog is hier bij uitstek een voorbeeld van. Een variant van hetzelfde thema is de overtuiging dat de clinicus - en dus ook de procesgerichte psychotherapeut - dient toe te passen wat de onderzoekers naar psychotherapie hebben ontdekt. De universitaire onderzoekers nemen daarbij vanzelfsprekend vaak een voorbeeld aan de natuurwetenschappen; de ingenieurs werken met de ingrediënten die de fysici hen aanreiken. De moderne overassertieve onderzoekers, met zelf in de regel geen of weinig klinische ervaring, bedienen zich al weer enige tijd van het volgende jargon: evidence-based treatment(EBT) en evidence-based practice (EBP). De eerste term verwijst naar interventies en technieken waarvan gecontroleerde studies hebben bewezen dat ze therapeutische verandering produceren. EBP is een bredere term en verwijst naar de klinische praktijk waarbij interventies en klinische expertise worden gedomineerd door informatie afkomstig uit onderzoek (Kazdin, 2008).

Vanuit de onderzoekers in de klinische psychologie wordt sterke druk uitgeoefend op de psychotherapeut, om in plaats van clinicus technicus te worden (Millon e.a., 2008). Psychodiagnostiek en indicatiestelling zijn in deze praxis teruggebracht tot een DSM-classificatie en het uitzoeken van een bijpassend protocol en het consequent toepassen daarvan (kleine aanpassingen aan de individuele cliënt zijn toegestaan). Deze onderzoekers beroepen zich op studies die aangeven dat het toepassen van een empirisch gesteund protocol de beste keuze is en dat indicatiestelling een overbodige en tijdrovende zaak is; er is immers nooit van bewezen dat het nut heeft. Het overassertieve gedrag van veel onderzoekers en cognitief-gedragstherapeuten (tussen deze groepen bestaat veel overlap) is nadelig voor de saamhorigheid in het veld. Bij hen kun je beluisteren dat generaties psychotherapeuten die openleggende psychotherapie beoefenen vanuit cliëntgerichte, psychoanalytische, psychodynamische, systemische en andere oriënteringen geen bestaansrecht hebben, aangezien niet bewezen zou zijn dat deze behandelingen effectief zijn. Het management van veel ggz-instellingen omarmt het nieuwe jargon (EBT, EBP) met kritiekloos enthousiasme, de ervaren clinici die oog hebben voor voorbewuste en onbewuste psychische patronen worden hierdoor in het nauw gedreven.

Het accent in het empirisch onderzoek ligt op descriptieve classificatie en assessment en verandering van cognities. Deze relatief gemakkelijk meetbare oppervlakteverschijnselen zijn aantrekkelijker voor onderzoekers met hun op de natuurwetenschap geënte methodologie, dan de moeilijker meetbare dieptepsychologische patronen. De onderzoeksmethoden bepalen het onderzoeksobject en psychologische behandelingen die van empirische steun zijn voorzien, beperken zich straks in belangrijke mate tot coping-strategieën, zelfmanagement en e-health bij DSM-categorieën. Gezien de overwaardering van de genen en de hersenen wordt er hierbij van uitgegaan dat al het onderliggende het best kan worden verklaard door de biologie en dat dit dus niet met psychologische middelen kan worden beïnvloed. Zelfmanagement kan, indien noodzakelijk, het best worden geholpen met psychofarmaca; psychologen worden daarmee managers.

De onderzoekspraktijk in de psychotherapie is structureel en conceptueel anders georganiseerd dan de ontdekkende psychotherapeutische praktijk en bevindt zich daarmee ook op een geheel ander niveau van kennisverwerving en beïnvloeding. Het jargon in de onderzoekspraktijk illustreert dit: statistische significantie, randomized controlled trials, randomized clinical trials, operationele definities, kwantificering van relaties, precisie in evaluatie, het protocol volgen, placebo comparisons, component control designs, steekproefgrootte, effect-sizes, statistical power, post hoc power analysis, DSM-diagnose, enzovoort.

Het ideaal is hier het geneesmiddelenonderzoek: placebogecontroleerd en dubbelblind. Er wordt een nieuwe pil uitgeprobeerd op twee, door toeval samengestelde, grote groepen. De ene groep krijgt de pil met de werkzame stof, de andere groep krijgt een neppil (placebo) die er precies hetzelfde uitziet als het chemisch gezien werkzame medicijn. Voor alle mensen die actief zijn in dit onderzoek, geldt dat niemand weet wie de placebo krijgt en wie de nieuwe pil, zodat er geen beïnvloeding kan plaatsvinden buiten de chemische stof om. In tegenstelling tot de klinische praktijk vindt de onderzoekspraktijk in een sterk gecontroleerde en gesloten omgeving plaats; in de onderzoekspraktijk bepaalt een standaardafwijking op een klachtenvragenlijst het resultaat, waarbij het gemiddelde van een groep cliënten de succesvolheid van een interventie uitdrukt. Doorgaans verdwijnen de individuen in de groepsgetallen, zodat de individuele realiteit - de een verbetert een beetje, de ander iets meer, een ander blijft gelijk, enzovoort - wordt verduisterd. In de experimentele onderzoekspraktijk worden de te onderzoeken variabelen geïsoleerd van de betekenisverlenende context.

Psychotherapie is dan gericht op een schema of kerncognitie en abstraheert van waar het in de ontdekkende klinische praktijk doorgaans over gaat; de betekenis van iemands problematiek in de context van diens levensloop en sociale situatie. In de klinische praktijk - een open toestand - staat een uniek individu centraal, dat hulp vraagt en klachten presenteert. Voor de getrainde clinicus worden belangrijke determinanten daarvan vaak onthuld in de tweede of derde zitting, in het verhaal van de persoon zelf. Veelal blijken deze te verwijzen naar een algemeen probleem in het leven, naar een dieperliggende zwakke identiteit of naar verstoorde wensen die betrekking hebben op intieme relaties. Een DSM-diagnose is hierbij een beperkte classificatie, die in een ongecontroleerde, open context snel aan betekenis verliest en over het dynamische behandelingsverloop weinig of niets voorspelt. In de klinische praktijk kunnen klachten verminderen, terwijl problemen die psychotherapeutische aandacht nodig hebben, blijven bestaan. In termen van Snyder en Ingram, die het effectonderzoek resumeren: ‘One principal weakness of the DSM manual is that it used to label a person who may need or want help to change psychologically, but it does not have much to do with the actual interventions that this person will receive’ (Snyder & Ingram, 2000, p. 713).

Het observatievermogen van de technicus (de jonge generaties psychologen en psychotherapeuten) is door de academische opleiding van het laatste decennium anders gevormd dan dat van de (vroeger opgeleide) clinicus. De technicus ziet doorgaans een cliënt met een klacht die gestructureerd in kaart wordt gebracht en dito behandeld; de clinicus ziet een individu met een probleem in diens leven, tegen de achtergrond van een analyse van de levensloop en de sociale context, waaraan hij op dat moment geen woorden kan geven. De technicus vertaalt de klacht in een etiket dat alleen de buitenkant ordent en verbindt met een standaardprotocol waarin aandacht voor weggedrukte emoties - en überhaupt de belevingscontext met dieperliggende verlangens - ten maximale een bijverschijnsel is.

Een paniekstoornis zonder agorafobie kan voor de clinicus in een dynamische praxis tijdens de tweede, zo min mogelijke gecontroleerde, zitting een paniekreactie blijken te zijn op een verhulde wens van de cliënt om dood te zijn, en daarmee verlost te worden van een belastend leven. Wat zich in de classificatie en in de onderzoekspraktijk als angst voor de dood presenteert, toont zich in de psychotherapeutische praktijk niet zelden als een verlangen naar de dood. Eenzelfde type verlangen naar de dood kan zich voor het sensitief luisterend oor van de diagnosticus in samenhang met een ernstig depressief toestandsbeeld ontpoppen, symptomen van een ernstige depressie kunnen blijken te verwijzen naar een weggedrukt probleem in de intieme relatie en in de beleving van seksualiteit.

In de klinische praktijk is de psychotherapeut vaak bezig mensen te helpen met hun leven te leren omgaan; wat hier klinisch significant helpt is ongelijk aan wat statistisch significant wordt. In de onderzoekspraktijk worden doorgaans symptomen en stoornissen beïnvloed met behulp van cognitieve en gedragstechnieken. Veel valide en betrouwbare metingen in de onderzoekspraktijk zijn arbitrair in de klinische praktijk (Blanton & Jaccard, 2006; Kazdin, 2008). In plaats van controle in de onderzoekspraktijk staat voor de clinicus en openleggend psychotherapeut in de klinische praktijk flexibiliteit centraal. In plaats van Descartes’ ‘cogito ergo sum’ (ik denk, dus ik ben) wordt in de klinische praktijk deze dwingende ratio losgelaten en getransformeerd naar iets dat kan worden benoemd als ‘cogito ergo non sum’ (ik denk, dus ik ben niet).¹ In de psychotherapeutische context gebeuren bij voortduring onverwachte dingen: de cliënt kan zich op allerlei momenten geheel anders tonen, dan met behulp van de DSM-classificaties en de daarop voortbordurende diagnostiek voor mogelijk werd gehouden. De flexibele psychotherapeut kan hier creatief mee omgaan en wisselt bijvoorbeeld individuele gesprekken af met partnerrelatiegesprekken, integreert een cliëntgerichte houding met cognitieve technieken, werkt met primaire emoties, toont zich begaan en is een heropvoeder die een corrigerende emotionele ervaring aanbiedt daar waar de vroegkinderlijke hechting problematisch verliep.

Toegespitst op de identiteit: er verschijnt geen manual, geen richtlijn en geen protocol waarin de behandelaar psychotherapeut wordt genoemd. Het zijn allemaal therapeuten - een afbraak van de identiteit - en passen in het rijtje van fysiotherapeut, logotherapeut, podotherapeut, cesartherapeut en andere hulpverleners met een mbo- of hbo-opleiding. Het gebruik van de vage term therapeut in de behandelprotocollen, zonder specificatie van het opleidingsniveau, opent de weg voor de beleidsmakers om de behandelingen te laten uitvoeren door de laagstopgeleiden, dus door degenen die het minst kosten. De protocoluitvoerder - de technicus - is verantwoordelijk is voor de volgende stap in een protocol. De psychotherapeut - de clinicus - is verantwoordelijk voor de diagnostiek en behandeling van de cliënt. Een psychotherapeut is een clinicus die op de hoogte is van wat de evidence-based onderzoeken hebben opgeleverd, die weet hoe belangrijk bijvoorbeeld exposure-technieken zijn, hoe belangrijk een actieve coping is, en hij gebruikt kennis uit de empirische onderzoekspraktijk, onder diens klinische verantwoordelijkheid, in de klinische praktijk. De technicus zit samen met de cliënt achter de laptop aan het bureau om de volgende stap in het protocol door te nemen, de clinicus in het zitje.

Vroeger waren de meeste psychiaters ook geïnteresseerd in en opgeleid in de psychotherapie. Dit is helaas langzamerhand verdwenen. Onder invloed van de machtsstrijd in de gezondheidszorg, verharden de psychiaters zich vaak en beroepen zich op hun medische verantwoordelijkheid voor ‘hersenziekten’, ten einde hun identiteit te versterken. Er is behoefte aan psychotherapeutisch goed opgeleide psychiaters die hun medische en farmacologische bagage niet over de schutting hebben gegooid. Voor de ontwikkeling van de psychiatrie als discipline is psychotherapeutische kennis en kunde cruciaal. Psychiaters zijn ook de aangewezen professionals om neurowetenschappelijke kennis in het domein van de psychotherapie te brengen. Psychische processen zitten ingeklemd tussen de neurobiologie en sociaal-culturele processen, de psychologen-psychotherapeuten brengen als sociale wetenschappers de sociaal-culturele context in, de psychiaters de biologie.

Voor een psychotherapeut is de sociaal-culturele context even belangrijk, ook in het ontstaan en behandelen van de stoornis, als de neurobiologische context. De psychotherapeut concentreert zich op psychische processen en patronen met de psychologische determinering van klachten als verklaringskader en gericht op de mechanismen die klachten veroorzaken, in stand houden en doen uitbreiden. Psychologische interventies gericht op psychologische mechanismen kunnen psychische klachten beïnvloeden en zo mogelijk doen verdwijnen. Het psychologisch determinisme wordt vooral duidelijk in het proces van ontdekkende psychotherapie. Psychologiestudenten worden niet opgeleid in psychologisch determinisme, ze worden niet getraind in het nadenken over betrouwbare kennisproductie in de psychologie, over de verhouding tussen theorie en feit en het probleem van het object van de kennis in de psychologie.

Ook in de psychiatrie is het denken in deze tijd breindenken geworden, steeds verder verwijderd van de psychologie. Het breindenken verzwakt de identiteit van de psychotherapie. De hersenwetenschappers hebben een mythologie gecreëerd waarin wordt verkondigd dat de hersenen alles kunnen verklaren. In termen van de antropoloog Claude Levi Strauss zijn dit ‘wilde denkers’. In de neurowetenschappen wordt eveneens wetenschappelijk gedacht, er wordt kennis over de biologie en de fysiologie geproduceerd, maar er wordt ook wild gedacht en wild gespeculeerd. Voorbeelden van dit wilde denken vinden volop in het werk van Dick Swaab (2010); agressie op het hockeyveld is dan het effect van blootstelling aan testosteron in de derde week van de zwangerschap.

Psychotherapeuten hebben door hun ervaring met veranderingsprocessen geen problemen met het weerleggen van dit type beweringen en zij zijn ook bij uitstek degenen die tegenwicht kunnen bieden tegen de hersenmythe; zij kunnen daarmee ook hun identiteit versterken. De praktiserend psychotherapeuten zien en maken elke dag mee hoe hun psychologische interventies psychische processen veranderen en stoornissen beïnvloeden.

Volgens onze Amerikaanse collega’s kunnen er momenteel driehonderd psychotherapeutische methodieken worden onderscheiden. Wat betekent dit voor de publieksvoorlichting? Wat zegt het over ons vakgebied dat cliënten onze praktijken bellen en zeggen: ‘Ik kom voor EMDR’? Eerder hebben we de DSM uit onze vingers laten glippen en bij de verzekeraars, het maatschappelijk werk, de fysiotherapeuten en de leerkrachten terecht laten komen, nu isoleren we psychotherapeutische technieken en eigenen verwijzers en cliënten zich deze producten toe. Begrip van de psychotherapeutische context, essentieel voor losse technieken zoals EMDR en mindfulness, komt niet bij deze ontvangers terecht. Het is aan ons om ervoor te zorgen dat in de psychotherapie veel meer eenheid komt. Een grote schoonmaak en sanering is in ons vakgebied momenteel geen overbodige luxe. We kunnen geen driehonderd psychotherapeutische systemen onderhouden.

Redenerend vanuit het meer of minder expliciete mensbeeld, kennen we vier verschillende benaderingen: de psychoanalytische en psychodynamische, de conditionerings-leertheoretische benadering, de cognitieve benadering en de humanistische, cliëntgerichte benadering. Indeling op basis van uitgebreide theorieën leidt tot een verdere samenvoeging: leertheorieën, cognitieve theorieën en psychodynamische theorieën. Onder deze laatste valt dan eveneens de cliëntgerichte benadering. De leertheorieën vertegenwoordigen essentiële ontdekkingen in de psychologie en die verdienen hier een aparte plaats naast de cognitieve theorieën. De onbewuste processen in de psychodynamische benadering, met de erbij behorende openleggende op bewustwording gerichte psychotherapie eveneens.

Een psychotherapeut is idealiter geschoold in de drie benaderingen en theorieën gericht op gedrag op bewust en onbewuste cognitieve processen en op bewust en onbewuste emotionele processen. Menselijk psychisch functioneren kent alle niveaus die met deze benaderingen worden bestreken; een ervan uitsluiten heeft geen pas. We moeten ook niet toelaten dat collega’s één techniek uit een systeem pakken, zoals EMDR of mindfulness, en dat vermarkten middels een bouwwerk met opleidingen en registraties. Er zou meer een academische moraal kunnen heersen, waarin bijvoorbeeld wordt vastgesteld dat EMDR wel wordt gebruikt, maar dan binnen het psychotherapeutische beleid; het is een vorm van exposure en die gebruik je op momenten dat andere exposure-technieken niet geïndiceerd zijn. Binnen een behandelbeleid kunnen die technieken een plaats krijgen en degene die daarover gaat is de clinicus - de psychotherapeut - die breder is geschoold dan alleen maar in een techniek.

Indien de psychotherapeut zich niet concentreert op een protocol dat aan een DSM-classificatie is gekoppeld, waarop richt zich deze professional dan wel? Wat is het object van de ontdekkende en openleggende psychotherapie? Dit is het levensverhaal, het verhaal achter de classificatie, het verhaal onderliggend aan de stoornis, het verhaal dus dat tijdens de protocolbehandeling niet meer aan bod komt. Veel cliënten melden zich aan met een klacht, maar komen - indien ze contact maken met een ervaren, procesgerichte psychotherapeut - al snel uit zichzelf op de proppen met hun levensverhaal. Anderen zijn gezien door de gezondheidszorgpsycholoog voor een paniekstoornis en zodra ze hun angst beter kunnen hanteren, beluister je een verdergaande vraag die het protocol overstijgt. De psychotherapeut hoort in hetgeen de cliënt vertelt vaak het volgende: ‘Er is nog meer. Ik voel me eigenlijk nog niet goed. Ik merk dat ik nog onzeker ben.’ In de regel gaat het dan over identiteit, de cliënt weet niet goed wie hij is en waar hij staat in deze complexe wereld. Hier is psychotherapie effectief.

Heel vaak komt de psychotherapeut in actie als het protocol is afgewikkeld. Dat betekent niet dat psychotherapeuten nooit een protocol toepassen, maar dan wel als clinicus en niet als technicus. De clinicus sluit vaak aan (tweede lijn) bij de technicus (frontoffice-medewerker) en helpt mensen verder op het moment dat de klachtendruk is verminderd en de cliënt wel om verdere hulp vraagt. De psychotherapeut initieert een ontdekkend psychotherapieproces, de cliënt kijkt naar binnen, verkent de eigen fantasmatische binnenwereld en geneest op deze wijze.

De psychotherapeuten kunnen - de tweede trap van de raket - een manifest schrijven met als titel Tien redenen om de DSM-5 de rug toe te keren en uitleggen hoe ontdekkende psychotherapie werkt met levensverhalen van cliënten. We luisteren niet als een soort brave geestelijke naar het levensverhaal, nee, we interpoleren in dat levensverhaal de lege plekken. We zorgen dat de cliënt, terwijl deze zijn levensverhaal vertelt, een hechtingsrelatie met ons aangaat, primaire emoties bij dat levensverhaal gaat ervaren. Wij beïnvloeden de cognities en het bewustzijn. We verruimen dat bewustzijn en we zorgen dat de cliënt doorgroeit, daar waar hij eerder gefixeerd was. De moderne psychotherapeut is geen softe allesbegrijpende jaknikker, maar directief, actief en confronterend, gericht op beïnvloeding van de afweerprocessen en op zoek naar authentieke expressie door de cliënt in het hier en nu. In deze praktijk worden de mechanismen zichtbaar die een rol spelen bij psychologische verandering en die door onderzoekers in de klinische psychologie in een psychologische theorie kunnen worden uitgewerkt.

In de eerste plaats is er de psychotherapeutische relatie (zie ook Derksen, 2008, 2012). Het onderzoek naar de psychotherapeutische relatie door psychologen is, door de aard van de onderzoeksmethode, niet op het idee gekomen bestaande breed uitgewerkte theorieën over relaties erbij te betrekken. Dat is jammer, want we hebben een kandidaat beschikbaar uit de ontwikkelingspsychologie. Elke psychotherapeut is in mijn ogen ook een ontwikkelingspsycholoog die graag werkt met het kind in elke volwassene. De hechtingstheorie is de meest onderbouwde, empirisch stevige, theoretisch goed uitgewerkte theorie in de hele ontwikkelingspsychologie, die voor psychotherapeuten cruciaal is. Hechtingsprocessen doen zich voor in elk beginnend en gevorderd psychotherapeutisch contact.

Een interessant gegeven is dat sommige cliënten die hechting afweren, met name in de forensische sector en de verslavingszorg, en dan een extra probleem produceren voor de psychotherapeut. De ervaren psychotherapeut heeft een scherp oog voor de wijze waarop de cliënt de relatie met hem aangaat en de psychotherapeut op afstand houdt. Ook bij doorsnee neurotische cliënten is kennis van de hechtingstheorie erg waardevol voor inzicht in de aard van het psychotherapeutisch proces dat zich kan ontwikkelen. Gezien de ambivalente gevoelens waarmee veel cliënten de kamer van de psychotherapeut betreden, is wijze waarop hechting aan de psychotherapeut verloopt, respectievelijk wordt ontweken, belangrijk materiaal voor het werk in de zitting. De psychotherapeut heeft die hechtingsrelatie nodig om invloed te kunnen uitoefenen. Is er geen gehechtheid aan de psychotherapeut, dan is er ook geen psychotherapeutisch effect. Zo belangrijk is dus die relatie; al het empirisch onderzoek wat daarvan afwijkt ten spijt.

Een tweede ingrediënt in het psychotherapeutisch veranderingsproces (cliëntgericht, psychodynamisch en cognitief) zou ik willen benoemen als het in het hier en nu oproepen van primaire emoties. Zodra je de cliënt in het hier en nu primaire, basale emoties laat ervaren, en deze helpt beïnvloeden met behulp van cognitieve interventies (ingrediënt nummer drie) en het bewustzijn helpt verruimen (ingrediënt nummer vier), ben je bezig een proces van regulatie van primaire emoties naar gevoelens op gang te brengen. Een psychische stoornis drukt zich nogal eens uit in een niet te reguleren emotie: bij een ernstige depressie kan de cliënt diens stemming moeilijk reguleren, bij een paniekstoornis kan de cliënt de angst moeilijk reguleren. Bijna prototypisch constateren we dat borderlinecliënten hun emoties niet kunnen reguleren.

Psychotherapeuten zijn voortdurend bezig met hun cliënten te helpen deze emoties te reguleren. Met behulp van de hechtingsrelatie, met behulp van cognitieve processen en middels het verruimen van het bewustzijn worden (idealiter) in het hier en nu primaire emoties getransformeerd naar gevoelens. Het verschil tussen gevoelens en emoties is dat de eerste milder zijn, meer subjectief en contextueel en makkelijker passen in onze cultuur en laatkapitalistische samenleving. Zodra primaire emoties doorbreken in een politiek debat of in het bedrijfsleven, hebben cognities en afweermechanismen het nakijken en moet er altijd weer sorry gezegd worden. Dit transformatieproces, dat de eerste keer plaatsvond in de kindertijd binnen de hechting aan de ouders en niet helemaal goed is gelukt, bewerken de psychotherapeuten in het hier en nu opnieuw. Deze ingrediënten kenmerken ontdekkende of openleggende psychotherapie. Vooruitgang hierin kan komen door het uitwerken, verfijnen en toetsen van deze theorie. Een breed gedragen theorie versterkt de identiteit van de psychotherapie en psychotherapeut.

Tot besluit: in de Verenigde Staten mag de farmaceutische industrie adverteren met medicatie. In Nederland is dat nog niet zo en gebeurt dit tot nu toe indirect. De psychotherapeuten kunnen er zelf voor zorgen dat het grote publiek kennis krijgt van wat psychotherapie is en hoe het werkt. Psychotherapie, niet therapie (fysiotherapie kent iedereen), ontdekkende psychotherapie is onbekend en onbegrepen. Wij kunnen zover komen dat het grote publiek zegt: ‘Wij willen psychotherapie.’ Door onze eigen acties kan het aanreiken van de identiteit (de eerste trap van de raket) ook vanuit het brede publiek komen.