Jan Baars1Je staat er niet alleen voor … die gedachte doet de mens goed. Dat geldt voor gezonde mensen, maar zeker voor mensen met psychische problemen of lichamelijke aandoeningen. En het geldt voor de gehele levenscyclus: van geboorte tot aan de dood. Onafhankelijkheid is een relatief begrip, zelfredzaamheid vindt zijn fraaiste ontwikkeling in verbondenheid met ‘de ander’, de ons dierbaren. Volgens Frans de Waal (2009) is de mens een sociaal dier en hij beschrijft het begrip empathie als evolutionair gegeven: ‘Wij zijn voorgeprogrammeerd om elkaar de helpende hand te reiken.’
Wij zijn verheugd dat wij gevraagd zijn als gastredacteuren een themanummer samen te stellen over het onderwerp ‘de omgeving van de patiënt’. Wij zijn fervente pleitbezorgers van het standpunt dat praten met naastbetrokkenen een taak is voor elke ggz-professional en daarmee ook voor de psychotherapeut. Wij durven een parallel te trekken met de huisarts versus medisch specialist. Een huisarts moet van alle markten thuis zijn, maar ook weten wanneer hij zaken uitbesteedt aan specialisten. Hiertoe dient hij zich op allerlei terreinen voortdurend bij en na te scholen. Zo zien wij graag alle psychotherapeuten in staat om ten minste verkennende en algemene gesprekken te voeren met naastbetrokkenen. Wellicht zelfs meer na het volgen van een adequate scholing, zodat zij weten wanneer zij supervisie moeten vragen of een deel van hun werk moeten uitbesteden aan specialisten: systeemtherapeuten, zodat het daadwerkelijk betrekken van naasten de gewoonste zaak van de wereld wordt.
Mensen met psychische klachten wenden zich tot psychotherapeuten, die hen (onder meer) het gevoel geven er niet alleen voor te staan. Psychotherapie dient te leiden tot verbeteringen in het probleemoplossend vermogen, inzichten en mentaliseren, het verdiepen van persoonlijke relaties, waar nodig tot het verwerken van ingrijpende gebeurtenissen uit het verleden en tot klachtvermindering. Uiteindelijk doel is het weer meedoen van patiënten aan het dagelijkse leven en in de maatschappij. Psychotherapie bij volwassenen (behalve systeemtherapie) is vooral gericht op het individu, op individuele problematiek en op de relatie therapeut-patiënt. Anders dan in de kinder- en jeugd-ggz, komt de omgeving - familie en andere naastbetrokkenen - van de volwassen patiënt nauwelijks aan bod. In dit themanummer zal het vooral over hulpverlening aan volwassenen en hun naasten gaan.
Naastbetrokkenen leveren de steeds belangrijker wordende complementaire zorg en moeten dat ook in toenemende mate doen, gegeven de aanhoudende bezuinigingen en politieke keuzen (zie het ‘Bestuurlijk akkoord toekomst ggz 2013-2014’). Zij moeten ook gewoon verder met onze patiënten en deze met hen. Soms weten ze niet hoe, is er te veel gebeurd, liggen er te veel verwijten en zijn communicatiepatronen star en rigide geworden; hoe ernstiger de stoornis, des te meer spelen deze zaken een rol. Patiënten verliezen dan vaak een deel van hun sociale netwerk, raken geïsoleerd en soms eenzaam. Patiënten voelen zich door hun naasten buitengesloten of juist op de huid gezeten. Relaties raken verstoord. Naastbetrokkenen raken overbelast, door te veel nabijheid of juist door te veel afstand. Ouders (opvoeders) lopen het risico in een verdacht licht te komen staan: in plaats van relaties, familie en de omgeving als steunbronnen te beschouwen, worden ze ervaren als storend of enkel als toeleveranciers van informatie. Er is dan geen oog meer voor oorspronkelijke verbindingen en krachten in deze relaties, wat het leven waardevol of leefbaar maakt(e).
Voor de legitimatie van het onderwerp van dit themanummer zijn veel argumenten aan te dragen. Wanneer iemand psychische stoornissen heeft, kan het systeem - het gezin, de sociale context - waarbinnen hij leeft verstoord raken. Ook kunnen de verstoorde relaties in een systeem een individu psychische klachten bezorgen. Wat zo essentieel is in de spreekkamer van de psychotherapeut, geldt ook daarbuiten: mensen functioneren het beste in een omgeving die veilig en betrouwbaar is en waarin men zich geliefd voelt; die voldoende vrijheid geeft, hen erkent, steunt, ziet en hoort. De bij hen betrokken mensen zijn in staat om belangrijke informatie aan te dragen en ze zijn daarmee soms onmisbaar voor adequate diagnostiek, zoals bij ontwikkelingsstoornissen en persoonlijkheidsproblematiek. Ze zijn nodig in veel behandelingen, omdat zij een potentieel positieve en negatieve invloed kunnen uitoefenen. Ze kunnen een rol spelen bij terugvalpreventie en vroegsignalering rond crisis en decompensatie van andere gezinsleden (kinderen!).
Zelf hebben naastbetrokkenen vaak behoefte aan informatie over wat er aan de hand is (ernst, beloop) en waar ze rekening mee moeten houden tijdens een behandeling, maar ook aan advies over aanpak en benadering. Zo vinden zij het bijvoorbeeld moeilijk om consequent te zijn en grenzen te stellen en hebben ze het gevoel op eieren te moeten lopen. Ze ervaren veel emoties: verdriet, stress, (over)bezorgdheid, onmacht en schuldgevoelens, onzekerheid en angst. En niet te vergeten gevoelens van rouw over het verlorene, bijvoorbeeld over het verlies van contact of perspectief. Überhaupt worden de betekeniseffecten van psychiatrische diagnosen op het identiteitsgevoel van zowel patiënten als hun gezinsleden nog vaak ernstig onderschat. Naastbetrokkenen ervaren nogal eens onbegrip uit hun omgeving: ‘Je moet loslaten’, ‘Je moet niet zo overbezorgd doen’, of: ‘Hij moet een schop onder zijn kont.’ Dit brengt mantelzorgers in een eenzame positie en leidt ertoe dat zij overbelast raken (34 procent ernstig belast; Wittenberg e.a., 2012) en dientengevolge psychische klachten ontwikkelen. Aandacht schenken aan naastbetrokkenen is voor henzelf noodzakelijk, maar ook voor de patiënt en voor de behandeling.
Waarom gebeurt het dan zo weinig? Wij noemen een aantal mogelijke verklaringen en gedachten.
| – |
De westerse samenleving wordt gekenmerkt door individualisme, emancipatie, onafhankelijkheid en autonomie.
|
| – |
Psychotherapie (zoals vele behandelingen binnen de ggz) is meestal gericht op individuele problemen en de individuele hulpvraag
staat centraal. De nadruk ligt op autonomie, hetgeen aansluit bij de individualisering van de maatschappij. Maar autonomie
en onafhankelijkheid zijn relatieve begrippen. Het is logischer te spreken van zelfredzaamheid binnen een sociale context
of van zelfsturend vermogen in verbondenheid.
|
| – |
Psychotherapeuten vinden het betrekken van naasten nogal eens betuttelend en een aantasting van de autonomie van de volwassen
patiënt. De patiënt moet zelf zijn problemen met zijn omgeving opknappen. Soms worden hierin patiënt, naastbetrokkenen en
hun relaties overvraagd.
|
| – |
Behandelaars vinden meerdere mensen in de spreekkamer lastig en zijn bang voor moeilijke situaties. Ze hebben de neiging dit
werk door te schuiven naar de systeemtherapeut (als die al beschikbaar is).
|
| – |
De systeemtherapie is vaak niet goed vertegenwoordigd (of wegbezuinigd) bij behandelinstituten en heeft niet altijd een goede
pers (gehad). Dat komt onder andere door het verleden, waarbij individuele pathologie soms min of meer werd ‘genegeerd’. Tevens
werden vaak - zowel expliciet als impliciet - opvoeders (ouders) beschuldigd: ze zijn verwaarlozend, misbruikend, incompetent,
bemoeizuchtig, overbezorgd of zelf gestoord. Dit beschuldigen zit diepgeworteld en vindt soms onbewust of impliciet plaats.
|
| – |
Het grootste probleem zit volgens ons in de ggz-opleidingen: die besteden relatief weinig aandacht aan deze thematiek. Natuurlijk
zijn er ‘blokken systeemtherapie’. Maar als je geen systeemtherapeut wordt, blijft dat later een specialisme en dus niet iets
van de ‘gewone’ psychotherapeut. Psychotherapie richt zich vanaf het ontstaan van het vak (Freud) op het individu: het intrapsychische
conflict. Ook in hedendaagse modellen staat het individu vaak centraal (cognitieve therapie, schematherapie, mindfulness, ACT). Het individu moet anders leren denken, emoties reguleren, het gedrag onder controle krijgen en iets aan het zelfbeeld
doen. Binnen de psychiatrie, en tegenwoordig ook de psychologie, staat de individuele stoornis en de neurobiologie - de individuele
hersenen - steeds vaker centraal (‘Wij zijn ons brein’).
|
| – |
Ten slotte lijken interventies alleen bestaansrecht te hebben als hun effectiviteit is aangetoond via RCT’s of op MRI’s. Maar
zoals Wittgenstein al zei: ‘Wir fühlen dass selbst, wenn alle möglichen wissenschaftlichen Fragen beantwortet sind, unsere Lebensprobleme noch gar nicht
berührt sind.’
|
‘Mens-zijn is’, volgens de filosoof Paul Cobben (2011), ‘ondenkbaar buiten de gemeenschap. En het leven in een gemeenschap heeft altijd met erkenning te maken, want je wordt in- of uitgesloten; en je wordt alleen ingesloten als je op een of andere manier bij de groep hoort. Daarom is die groep zo belangrijk.’ Mensen leven in een sociale context die hen beïnvloed heeft in het verleden (familie, school) en beïnvloedt in het heden (partner, gezin, vrienden, woon- en werkomgeving, vrijetijdsbesteding, inclusief de psychotherapeut).
Frits Boer opent dit nummer, omdat het in de kinder- en jeugdpsychiatrie heel gewoon is om systemisch te denken en handelen. In zijn bijdrage gaat het over de biologische, psychologische en sociale aspecten van de transitie die adolescentie inhoudt. Broers en zussen - vaak verwaarloosd door de ggz - kunnen een mooie brugfunctie vervullen in die transitie; naar ons idee verdienen broers en zussen ook bij volwassenen patiënten meer aandacht.
Vervolgens komt het perspectief van familie-ervaringsdeskundigen aan de orde. Hier ligt het accent op de ernstiger psychiatrie en op het werk vanuit ggz-instellingen. Els Bransen, Margriet Paalvast en Mariëtte Slaats schetsen de enorme ontwikkelingen die de laatste jaren hebben plaatsgevonden op het gebied van ‘familiebeleid’. Daarnaast laten zij zien waar naastbetrokkenen mee kampen en wat hun wensen en behoeften zijn. Zij concluderen dat ‘wanneer de naaste omgeving in de behandeling wordt betrokken, de uitkomsten van de hulp beter beklijven en dat de inbreng van naasten niet alleen op microniveau relevant is voor de kwaliteit van zorg, maar dat de geschiedenis van de ggz laat zien dat inzet van directbetrokkenen - al dan niet gebundeld in cliënten en familieorganisaties - de geestelijke gezondheidszorg in haar geheel fundamenteel heeft veranderd en verbeterd.’
In relaties kunnen allerlei fricties ontstaan, die in het kader van psychische problematiek zowel oorzaak als gevolg kunnen zijn. Wanneer en hoe kunnen we partners het beste betrekken bij de behandeling? Wat zijn de praktische vaardigheden en dilemma’s hierbij? Dat is het onderwerp van de bijdrage van twee zeer ervaren praktijkmensen: Karin Wagenaar en Jaap Zoetmulder.
Dat je een relationele, niet-pathologiserende systeemvisie kunt blijven behouden als er sprake is van psychopathologie, bewijst Marieke Römer in haar bijdrage over systeemtherapie bij mensen bij wie een aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD) een grote rol speelt.
In de laatste bijdrage laten Erwin van Meekeren en Jan Baars zien hoe je in de dagelijkse praktijk met naastbetrokkenen aan de slag kunt.
