De juiste attitude is naar ons idee het fundament. Als je de volgende stellingen als vertrekpunt neemt, is het halve werk gedaan:

Dit betekent openheid voor veelsoortige perspectieven en een vanzelfsprekendheid om anderen bij het therapeutisch proces te betrekken. Het systemisch denken en handelen is dan onderdeel van je praktijkvoering geworden. Het is net als met al die soorten psychotherapie: als je zelf in een visie of methodiek gelooft, werkt het nog beter.

Naastbetrokkenen, zo schrijft Hartgers (2013, pp. 264) zijn ‘niet zelden op hun hoede, opdat ze geen schuldgevoel wordt aangepraat, op het matje worden geroepen, als boosdoeners worden aangewezen, of op zijn minst medeverantwoordelijk worden gesteld voor de slechte conditie van de patiënt. Naastbetrokkenen willen bovendien niet nog meer belast worden met zorg voor de patiënt, of horen dat alle investeringen van de voorliggende periode voor niets zijn geweest, of dat er iets mis is in hun gezin of huwelijk. Nu zijn dit alleen maar redenen om juist wel met elkaar in gesprek te gaan, en zo de genoemde vrees bij elkaar weg te nemen, maar daarvoor is het wel nodig om mogelijke zorgen serieus te nemen en tot onderwerp van gesprek te maken.’

De basis voor een goede praktijk is nog altijd een theoretisch kader. Om het praten met familie en naastbetrokkenen te vergemakkelijken, is een aantal concepten van belang. De in onze ogen belangrijkste bespreken we hier in het kort.

Context. Gedrag en problemen vinden plaats in een context. Bateson (1972) omschrijft context als de ‘specifieke sociale omgeving’ waarin allerlei communicatieve handelingen tussen mensen worden uitgewisseld. De betekenis van een verschijnsel wordt gezocht in de samenhang met andere verschijnselen, zoals tijdgeest, omstandigheden, fysieke omgeving, relatienetwerk en cultuur. In deze omgeving gebruiken mensen rasters van regels, om elkaars gedrag te interpreteren en betekenis te geven. De markering van de sociale context wordt onderhouden door de betekenissen, waardoor rasters en context elkaar wederzijds definiëren (Boeckhorst, 2008). Binnen de context van de bokssport is het bijvoorbeeld legitiem elkaar voor het hoofd te slaan. Binnen de context van de psychotherapie is dit gedrag een reden tot ontslag en uitzetting uit het beroepsregister.

Circulariteit. Alle gedrag is communicatie (Watzlawick e.a., 1973), en lineaire causaliteit en circulariteit zijn essentiële fenomenen van levende organismen. Het gaat bij lineaire causaliteit om het verband tussen actie en reactie, tussen oorzaak en gevolg; het gevolg is direct herleidbaar tot de oorzaak. Deze lineaire logica is uiterst bruikbaar bij verbanden tussen ‘dode’ objecten: ‘De lamp is stuk, dus we hebben geen licht.’ Bij levende organismen of systemen zijn oorzaak en gevolg niet goed te onderscheiden. Circulariteit verwijst naar een keten van gedragingen die met elkaar samenhangen en elkaar beïnvloeden, zonder begintoestand of eindpunt, zonder hiërarchie. Actie = reactie = actie = reactie. En verder: ‘Geen kip of ei, maar kip én ei, en kippenhok en boer en voer, enzovoort’ (Van Lawick & Savenije, 2008; Van Lawick, 2009). De bezorgde naastbetrokkene belt met de behandelaar en wordt boos als de behandelaar zich beroept op de Wet bescherming persoonsgegevens; hoe bozer hij wordt, des te meer beroept de behandelaar zich op deze wet. Zo’n situatie bevestigt het idee van de behandelaar dat naastbetrokkenen lastig zijn en het idee van de naastbetrokkene dat professionals geen interesse in zijn zorgen hebben. Door deze interpretatie wordt de behandelaar afhoudender en de naastbetrokkene woedender (Baars & Van Meekeren, 2013a.).

Hechting. Mensen hebben een aangeboren behoefte zich te hechten. Zodra een kind geboren is, hecht het zich aan de ouders of andere opvoeders. Baby’s zoeken in tijden van spanning, angst of verdriet naar de nabijheid van de veilige en beschermende gehechtheidsfiguur. Alles in de baby is erop gericht die gehechtheid aan de ouder in stand te houden voor de fysieke en psychologische overleving (Bowlby, 1984). Hechten is een wederzijds proces tussen ouder en kind, het is een dynamisch proces van afstemming op elkaar (Gervai, 2009). De baby zoekt nabijheid door te lachen en zich vast te klampen, de ouder reageert door te knuffelen, vast te houden en te troosten (Deben-Mager, 2005). Het caregiving systemvan de ouders wordt hierdoor geactiveerd (Hughes & Baylin, 2012). Baby’s vertonen overlevingsgedrag; het kind heeft een aangeboren behoefte aan verbinding en troost. Als deze respons uitblijft, ontstaat er emotionele ontregeling. Kleine kinderen hebben geleerd wat de beste manier is om bij de ouder bescherming en troost te vinden. Veilige hechting helpt het kind om de soms heftige emoties te reguleren en de omgeving vol zelfvertrouwen te verkennen en ontdekken. Er zijn naast de veilige gehechtheidstijl ook verschillende vormen van onveilige gehechtheidstijlen te onderscheiden (Ainsworh e.a., 1978).

Familiestructuur. In een familie verlopen interacties meestal op vergelijkbare, vaste wijze. Tijdens gesprekken worden de interactiesequenties en patronen zichtbaar. Er zijn posities, rollen en regels te onderscheiden en de patronen organiseren ook de interacties. De verwachting dat het op een bepaalde manier gaat verlopen, heeft ook invloed op de vastigheid en duurzaamheid van de patronen. Zulke patronen zijn niet altijd gemakkelijk te doorbreken (Baars e.a. 2013). Minuchin en Fishman (1983) noemen dit gezinsstructuur of familiestructuur. Zij onderscheiden verschillende subsystemen; zo is er een duidelijk onderscheid tussen het subsysteem van ouders en het subsysteem van kinderen, vanwege hun andere rol en verantwoordelijkheid. (In dit nummer komen het subsysteem partnerrelatie en broers en zussen uitvoerig aan de orde.) Minuchin formuleert ook het begrip grenzen. In zijn analyse worden de subsystemen onderscheiden door meer of minder doorlaatbare grenzen.

Triades. Om familierelaties te onderzoeken is het analyseren van triades (driehoeken) noodzakelijk. Het gaat om een relatiepatroon tussen drie personen en de capaciteit van de twee personen om een derde te betrekken in de interactie. Minuchin (1973) maakt een onderscheid tussen allianties en coalities. Bij allianties trekken twee of meer familieleden meer met elkaar op, vanwege een gezamenlijke interesse of oriëntatie. Anderen mogen zich hierbij aansluiten. Bij coalities wordt een derde juist buitengesloten. Minuchin analyseert problemen in families in het kader van conflicten in de triades. Hij beschouwt veelal symptoomgedrag bij kinderen in generatiegrensoverschrijdende coalities.

Context van families. Het is van belang de ecologie van een familie te begrijpen. Zodoende is het van belang om aandacht te besteden aan ras, sociale economische positie (armoede is een risicofactor voor psychische problemen), woonsituatie, gender, spiritualiteit en religie. Deze context is van belang te analyseren, in het licht van belasting en hulpbronnen.

Tijdslijn van de familie. Het is van belang om problemen en posities te analyseren in het perspectief van de levenscyclus van de familie (bij overgangsfasen neemt de stress op het gezin en de individuele leden immers toe), levensgebeurtenissen en stressoren en uiteraard de intergenerationele patronen (bijvoorbeeld middels een genogram). Biologische dimensies krijgen hierin ook een plaats. Er is aandacht voor het ziekteverhaal. Coping-mechanismen worden gerespecteerd, ‘onacceptabele’ gevoelens worden geaccepteerd en schuldgevoelens worden besproken en zo mogelijk weggenomen (bijvoorbeeld door te normaliseren). Er wordt nadrukkelijk stilgestaan bij kwetsbaarheid en veerkracht (resilience). Ook het toekomstperspectief wordt onderzocht (‘Hoe ziet jullie relatie er over vijf jaar uit?’).

Binnen de huidige systematiek van de diagnosebehandelcombinatie is diagnostiek een essentieel onderdeel van de financiering. Psychiatrische diagnostiek en psychodiagnostiek vormen een cruciaal onderdeel van de contacten binnen de ggz. Vragenlijsten en interviews zijn hier onderdeel van. Het lijden en disfunctioneren worden in kaart gebracht. Soms wordt er alleen stilgestaan bij intrapsychische fenomenen. Diagnostische gegevens dienen voortdurend geplaatst te worden (Eurelings-Bontekoe, 2013, pp. 13) ‘in de context van het verhaal van de patiënt, de overige testgegevens en de theorie. Betekenisverlening, communicatie met anderen en begrijpen van wat anderen bedoelen, motiveert en bezighoudt, kan niet zonder gebruik te maken van context waarin verschijnselen zich voordoen. Betekenis van constructen, gedrag en beleven wisselt, afhankelijk van de context. Contextueel denken is daarmee a piori dynamisch/systemisch denken, want het is denken in termen van interactieve en circulaire processen. Zo worden de onderzoeken geplaatst in het kader van wederzijdse betrokkenheid. Naasten kunnen de patiënt opvangen en van een kader voorzien, waarmee de psychopathologie kan worden verzacht, naasten kunnen de patiënt ook overvragen, waardoor psychopathologie kan worden versterkt, naasten kunnen de klachten onbedoeld en onbewust in stand houden.’

We kunnen enkele behandelmodellen onderscheiden (Baars & Van Meekeren, 2013b), zoals de volgende.

De hier beschreven modellen zijn zeker niet objectief, ze zijn arbitrair (de overgangen zijn vloeiend en kennen overlap) en niet hiërarchisch geordend. Het kan passend zijn om keuzeprocessen rond de vorm van behandelen expliciet te bespreken binnen het team en met de patiënt, diens familie en naastbetrokkenen. Dit vermindert de kans op gevoelens van afwijzing bij de patiënt, familie en naastbetrokkenen. Tegelijkertijd kan het ook een kader scheppen voor het bespreken van de grenzen van de behandelmogelijkheden binnen de ggz (niet alles kan immers door middel van behandelen bereikt worden).

Wat betreft familiebeleid (zoals de modelregeling en de criteria familiebeleid) komen telkens de volgende items terug: verstrekken van informatie (welke gegevens wanneer en aan wie worden verstrekt), toegankelijkheid (bij wie een naastbetrokkene voor wat terecht kan) en goede communicatie en samenwerking.

Het eerste contact vraagt gedegen voorbereiding. De belangrijkste doelstelling is dat de deelnemers aan het eerste contact zich zodanig gehoord voelen, dat zij zich - al dan niet aarzelend - laten inviteren voor een tweede gesprek. De beroepscode voor psychotherapeuten (NVP, 2007) stelt: ‘Personen die, met toestemming van de cliënt, in zijn behandeling betrokken zijn, worden gelijkgesteld aan “cliënten” in de zin van deze code.’

Voordat familie of naastbetrokkenen uitgenodigd worden, is het van belang na te denken over het doel van het gesprek, want daarvan hangt af wie wordt uitgenodigd en op welke wijze. Vraag altijd eerst aan de patiënt wie volgens hem het meest geschikt is om uit te nodigen, gegeven de gezamenlijk geformuleerde doelstelling. Zo kan het voor een patiënt belangrijk zijn om eerst een broer met wie hij een groot conflict heeft uit te nodigen. Op deze manier kan hij zijn familie laten zien dat hij het conflict wil oplossen. Dit geeft de patiënt een gevoel van autonomie of regie. Dat het belangrijk is om na te denken over wie als eerste wordt uitgenodigd, laten de volgende overwegingen zien. Wat is bijvoorbeeld het effect op de toch al problematische relatie met de ouders, als een 21-jarige patiënte haar beste vriendin als eerst wil uitnodigen? Wat is het effect op de verhoudingen als iemand later of helemaal niet wordt uitgenodigd?

Als in de loop van de therapie blijkt dat bepaalde personen een belangrijke positie hebben of veel conflicten opleveren, dan is het doen van suggesties meer op zijn plaats. Vaak helpt het om een vertrouwensfiguur of iemand die als veilig wordt ervaren uit te nodigen. Broers of zussen kunnen hierin een belangrijke rol spelen (Boer, 2012). Verrassend en effectief is het uitnodigen van de beste vriend(in) - iets wat je als behandelaar juist weer wel zelf moet voorstellen, want daar komen de meeste patiënten niet snel op. Op het idee om de beste vriend(in) uit te nodigen zeggen patiënten snel ja, want het is veilig, vertrouwd en op een prettige manier spannend (Van Meekeren & Baars, 2011). Bovendien kunnen ze deze persoon prima zelf uitnodigen. Het bevestigt gevoelens van autonomie, verbondenheid en competentie.

Bij het bepalen van de doelstellingen gaat het om het volgende.

Bespreek altijd vooraf, indien nodig uitgebreid, de verwachtingen van de patiënt. Naast het van tevoren gezamenlijk formuleren van doelstellingen, is het ook belangrijk om duidelijk te krijgen wat de verdere verwachtingen zijn. Wat hoopt de patiënt uit het gesprek te halen, wat verwacht hij dat er zal gebeuren? Meestal kunnen patiënten goed uitleggen wie op welke wijze gaat reageren. Het is belangrijk om steeds het aspect van veiligheid aan de orde te stellen: ‘Hoe veilig is het voor jou om je familie of je naasten hier te spreken, en wat is ervoor nodig om het veiliger te maken?’

Deze vraag geldt ook voor familieleden en naastbetrokkenen. Sommige patiënten willen naar hun familieleden en naastbetrokkenen alleen boosheid en ongenoegen uiten, wat voor hen erg bedreigend kan zijn. De patiënt moet het kunnen verdragen dat de behandelaar gastvrij en aardig is voor familieleden en naastbetrokkenen. Als de patiënt op enige wijze bang is dat het veilige contact met de behandelaar door de familie of naastbetrokkenen wordt afgepakt of ingepakt, is het van groot belang een collega erbij te betrekken die het gesprek leidt. Deze uitbreiding van het hulpverleningssysteem kan nodig zijn.

Als behandelaar is het belangrijk zelf actief duidelijk te maken wat je rol en plan is als behandelaar. De patiënt moet kunnen verdragen dat de aandacht en compassie ook uitgaat naar de naastbetrokkenen. Uitleg van je multipartijdigheid is hierbij van groot belang, anders kan de patiënt dit als een afwijzing ervaren. Als je uitlegt dat het niet uitvoeren van zo’n aanpak ertoe kan leiden dat de naastbetrokkenen zich niet gesteund of gehoord voelen, of dat je hen tegen je in het harnas jaagt en dat ze dan niet meer terugkomen, accepteren veel patiënten dat wel. Ze snappen dat een mislukt gesprek tot meer spanningen in de privésituatie kan leiden. Het gaat in essentie om het gevoel van veiligheid van alle deelnemers aan het gesprek. En dat gaat meestal niet vanzelf.

In de meeste gevallen gebeurt de uitnodiging via de patiënt. Het is aan te raden om samen goed en gedetailleerd door te spreken welke woorden en motivatie gebruikt worden. Je kunt dat ook oefenen in je gesprekskamer, of de doelstellingen en formuleringen laten opschrijven als houvast. Mocht het voor de patiënt onhandig, angstig of onmogelijk zijn om de persoon in kwestie zelf uit te nodigen, dan neemt de behandelaar het initiatief tot contact. Meestal is telefonisch contact dan geschikt. Het is daarbij noodzakelijk om nadrukkelijk te vragen of dit het goede tijdstip is om met elkaar van gedachten te wisselen. Bij eerdere teleurstellende ervaringen met de ggz - dit komt helaas niet zelden voor - en dientengevolge terughoudendheid om zich te laten betrekken in het hulpverleningsproces, is het veelal helpend om hier direct op aan te sluiten: ‘Uw zoon heeft zich bij onze instelling aangemeld. Van hem heb ik begrepen dat u in het verleden een slechte ervaring met de hulpverlening hebt gehad. Nu zijn wij als instelling gewend om familieleden uit te nodigen, om met ons mee te denken over wat er aan de hand is en wat er moet gebeuren in de behandeling. We weten dat het voor u mogelijk heel moeilijk is, maar misschien zou u ons kunnen helpen zodat we uw zoon beter kunnen behandelen.’

Mocht een brief handiger zijn, bijvoorbeeld omdat de patiënt dat een beter voorstel vindt, besteedt daar dan voldoende aandacht aan (zoals aan de juiste woordkeus). Maak hier een gezamenlijke proces van.

Gebruik een ruime kamer. Een te beperkte ruimte, waarin het ‘psychologisch territorium’ te klein is, kan spanningsverhogend werken. In een ruime kamer kun je ook observeren hoe de familie of de naastbetrokkenen gaan zitten, wat iets kan zeggen over de afstand en nabijheid ten opzichte van de patiënt. Het zegt meestal iets over allianties en mogelijk over coalities.

Het kan bij hoge stress ook voordelig zijn om aan een vergadertafel het gesprek te voeren. De sfeer wordt dan meer een familievergadering. Een helder kader - duidelijk doel, tijdsbewaking en eventuele vervolgafspraak - kan helpen de veiligheid te vergroten.

Wachtkamer. De voorkeur heeft een ‘gemiddelde’ situatie: je noemt de naam van je patiënt (eventueel iets als ‘met familie’) en die vraagt zijn naastbetrokkene(n) binnen en je stelt je in de spreekkamer aan elkaar voor. Dit heb je al van tevoren zo met de patiënt afgesproken. Anders loop je het risico om bij de eerste kennismaking ongemakkelijk of onhandig te starten: in de wachtkamer kunnen ook andere patiënten zitten, het kan betreffende het bewaken van de privacy ongemakkelijk zijn hardop namen te noemen, of je weet niet precies wie bij wie hoort, je slaat iemand over omdat die ergens anders zit, mogelijk zit er net iemand op het toilet. En in de spreekkamer kan de patiënt het initiatief nemen iedereen voor te stellen.

Spreekkamer. Zorg voor een goede opstelling en voor voldoende stoelen. Alles staat klaar op een wijze die voor iedereen comfortabel is. Stuur in deze situatie niet te veel, zeg iets neutraals als: ‘Gaat u zitten’, en observeer wie waar gaat zitten. Geef wel duidelijk aan waar je zelf wilt zitten. Hoe hoger de te verwachte stress, des te meer moet de behandelaar tijdens de eerste bijeenkomst de regie nemen. Dit kan betekenen dat hij bij hoge stress de zitplaatsen verdeelt en gespreksregels afspreekt, opdat het gesprek veilig en succesvol kan verlopen.

Als een belangrijke persoon niet aanwezig kan zijn, is het mogelijk dit te symboliseren door een lege stoel. Mocht hiervan gebruik gemaakt worden, dan is het van belang er ook echt gebruik van te maken: ‘Hoe zou je vader op dit deel van het gesprek reageren?’

Als twee behandelaars het gesprek voeren, ga dan niet naast elkaar zitten. Als men naast elkaar zit, wordt dit nogal eens beleefd als een front dat strijd kan oproepen. Elkaar kunnen zien betekent ook dat er meer onderlinge afstemming kan plaatsvinden.

Welkom heten. Gebruik woorden als: ‘Fijn dat u gekomen bent’, ‘Goed dat u tijd heeft kunnen vrijmaken, ik begrijp dat u een drukke baan heeft’, of: ‘Ik wil proberen om er voor allen een nuttige bijeenkomst van te maken.’ Neem de rust en kijk iedereen even aan; aandacht maakt rustiger. Leg dan uit waarom de naastbetrokkene(n) zijn uitgenodigd, waarom je dat belangrijk vindt. In het kort: ‘U speelt een belangrijke rol in het leven van …’, ‘Met uw kennis kan ik … beter begrijpen, kan de behandeling beter gaan verlopen.’

De toon is natuurlijk van groot belang. Het kan leiden tot enig enthousiasme (‘Ze nemen mij/ons ook serieus’) of - onbedoeld - tot weerstand en verzet (‘Ik word beschuldigd’).

Kennismaken. Begin met een kennismakingsronde. Vraag naar de kwaliteiten en positieve aspecten van het contact of familieleven. Op deze manier kan de behandelaar contact maken met de positieve kanten van de relaties: de verbindende krachten en de mogelijke veerkracht. Door dit invoegen wordt de behandelaar tevens deel van het systeem. Het is belangrijk dat de behandelaar in de kennismakingsronde ook iets over zichzelf vertelt, zowel in professionele als in persoonlijke zin: ‘Ik praat vaker met families en naastbetrokkenen en ik vind dat een leuk, belangrijk en nuttig onderdeel van mijn werk. Ik ben zelf moeder van twee kinderen, echtgenote en kind van ouders, dus in mijn persoonlijk leven weet ik hoe het welbevinden van mijn familieleden ook mij beïnvloedt.’ Door dit invoegen leert de behandelaar de gezinsregels en de ‘emotionele atmosfeer’ kennen.

Agenda maken. Probeer de agenda zo goed mogelijk te expliciteren, want in het leven van de familie of naastbetrokkenen van de patiënt kan al veel voorgevallen zijn, waardoor in de loop van het gesprek het kader vergeten wordt. Het kan ook zijn dat de familie en naastbetrokkenen andere wensen en gespreksthema’s hebben. Wordt dit vergeten, dan is de kans vrij groot dat er pas tegen het eind van het gesprek, als er nog maar weinig tijd over is, belangrijke thema’s aan de orde worden gesteld. Als de patiënt al individuele gesprekken heeft gehad in het kader van zijn behandeling, dan horen familie en naastbetrokkenen als eerste de mogelijkheid te krijgen een agendapunt te benoemen. Dit versterkt het gevoel dat zij er in het behandelproces echt toe doen.

Probleeminventarisatie. Na de kennismakingsfase worden meestal de problemen geïnventariseerd. Het is ook mogelijk om te starten met de zorgen: ‘Wie in dit gezin maakt zich het meeste zorgen over wat?’ (Rober, 2012). Er wordt meestal gevraagd naar wat volgens een ieder de problemen zijn en hoe deze zich hebben ontwikkeld. Er wordt ook stilgestaan bij wat de effecten zijn geweest van de ontwikkeling van deze problemen op de relaties, en wat dit weer voor effect heeft gehad op de problemen. ‘Klopt het dat de depressieve klachten van je vader je bang maakten en jij je terugtrok?’, ‘En wat was het effect op je vader, van jouw terugtrekken?’

In deze fase wordt ook onderzocht hoe een ieder met de problemen omgaat en wat ieders inspanningen en pogingen zijn geweest om de problemen op te lossen. In de sfeer van waardering worden verschillen in visie over de ontstaansgeschiedenis van de problemen en verschillen in aanpak van de problemen onderzocht. Niet zelden is deze fase al een belangrijk ingrediënt tot verandering: voor het eerst kunnen de betrokkenen op zo’n openhartige manier over de situatie praten. Er kan al de nodige rust ontstaan door het uitspreken van begrip en waardering voor de wederzijdse zorgen, het verhelderen van misverstanden en het erkenning geven aan de legitimiteit van de verschillen.

Een aangemelde, geïsoleerde individuele stoornis wordt zo een contextgebonden fenomeen: problemen zijn het gevolg van een complexe samenloop van factoren. Hierin worden biologische, psychologische en contextuele factoren in kaart gebracht. Door te vragen naar wat een ieder voor inspanning heeft geleverd om de situatie te veranderen, worden energie- en hulpbronnen weer aangeboord. De mogelijk ontstane frustratie en machteloosheid wordt zo geplaatst in het kader van betrokkenheid en inzet: de inspanningen hebben nog niet gewerkt. Vaak blijkt dat er veel verstandige oplossingen zijn bedacht, maar zijn ze ‘in schoonheid gestorven’ door weinig samenhang of onvoldoende doorzetten. Veranderingen brengen nu eenmaal gevoelens van frustratie met zich mee, maar ze zijn beter te verdragen als ze worden gedeeld (Van Oenen e.a., 2012).

Vraag naar ieders visie over het niet helpen van de hulp tot nu toe, want dit geeft meestal verdieping in het probleembesef. Vervolgens kan de behandelaar aan de orde stellen: ‘Eén ding is zeker voor jullie: zo kan het niet doorgaan.’ Hierdoor ontstaat expliciet toestemming om moeilijke zaken op professionele wijze aan de orde te stellen.

Na een strakke opening - laten zien dat je de regie hebt - kan er meestal een meer open dialoog volgen, om te observeren hoe de interactie verloopt, wie het woord neemt en wie op wie reageert. Als er veel negatieve interactie is, is ingrijpen en meer regie nemen noodzakelijk. Probeer ook dan een positieve connotatie te zoeken (‘Goed dat u zich zo open en met emoties uitdrukt’). Zorg ervoor dat je een aantal antwoorden krijgt op de vragen die er liggen, geformuleerd in de doelstellingen van het gesprek. Het is switchen tussen open en gesloten vragen, tussen de touwtjes in handen nemen (structuur) en loslaten. Net als met vrijwel alle andere interventies baart oefening kunst en zul je meer durven als je meer ervaring hebt. Het is geen schande om gestructureerd te beginnen.

Laat met lichaamstaal en aandacht zien dat je luistert, en probeer wat gezegd wordt in een relationeel kader te plaatsen. Check veelvuldig of het proces van begrijpen goed lukt: ‘Begrijp ik nu goed dat jullie relatie altijd redelijk evenwichtig is geweest, maar dat toen uw oma overleed, mevrouw, er veel meer spanning in jullie relatie is gekomen?’ Het gaat om nieuwsgierigheid met een lichte verwondering. ‘Ja, ja’ kan het proces remmen, terwijl ‘O ja?’ het proces van exploreren bevordert. Het gaat vooral om het begrijpen van het proces.

Bij valideren gaat het om het ondersteunen van familieleden en naastbetrokkenen door begrip te tonen voor emotionele reacties; de acceptatie van emoties staat op de voorgrond. Daarop volgt het stimuleren van het verder onderzoeken van emoties, en emoties in verband brengen met de positie en de relaties. Valideren heeft een bevestigend effect op de relatie en een geruststellend effect op de emoties. De behandelaar toont zich in zijn nieuwsgierigheid bevestigend en validerend. Vanuit deze attitude geeft hij zichzelf toestemming om meer uitdaging te introduceren. Van Oenen e.a. (2007) beschrijven dit in de dynamische opstelling van de behandelaar (zie figuur 1).

Toon respect voor alle inspanningen die al zijn geleverd. Focus op wat al gelukt is en benadruk dat inspanning belangrijker is dan resultaat. Je kunt namelijk niet alles sturen of veranderen.

Dit kan in allerlei vormen gebeuren. Doe het vooral bij moeilijke onderwerpen. ‘Vindt u het goed als we hier wat verder op ingaan?’, ‘Mag ik over dit pijnlijke onderwerp een paar aanvullende vragen stellen?’

Vermijd allerlei discussies, tenzij het de cultuur binnen het gezin is om te discussiëren. In dat geval kan enigszins meedoen in de discussie een vorm van invoegen zijn. Discussies ontstaan meestal door een mismatch in timing en afstemming. Meestal voelen de familieleden zich bedreigd of niet erkend en krijgt dit vorm via een ‘interpunctiestrijd’. De discussie winnen leidt meestal tot relationeel verlies. Het is een krachtige interventie om van de interpunctiestrijd naar het proces te gaan: ‘We voeren steeds discussies. Ik merk dat die mij niet verder helpen om de situatie te begrijpen. Kunt u met me meedenken om te begrijpen wat er gebeurt als we discussies voeren?’

Mensen verwachten - behalve een luisterend oor en een respectvolle bejegening - autoriteit, deskundigheid, zelfverzekerdheid en houvast. Aan de andere kant prikken mensen door schijnzekerheid heen, al was het maar doordat men tegenwoordig vaak goed op de hoogte is via internet, televisie en sociale media. Om in een goede samenwerkingsrelatie met familie en naastbetrokkenen te komen, heeft het de voorkeur om in een consulentpositie te komen. In deze positie faciliteert en bewaakt de behandelaar dat de betrokkenen met elkaar in gesprek raken. De behandelaar helpt de familie en naastbetrokkenen te onderzoeken welke factoren en omstandigheden het probleem verergeren, in stand houden of verminderen. Hierin stelt de behandelaar zich nieuwsgierig ofwel not knowing op.

Daarnaast toont de behandelaar vanuit een expertpositie zijn kennis over stoornissen, behandeling en mogelijkheden tot herstel (Van Oenen e.a., 2012). Het gaat hierbij bijvoorbeeld om het volgende.

Om met familie en naastbetrokkenen in gesprek te gaan, moet een behandelaar kunnen schakelen tussen de expert- en consulentpositie.

Respect en gezag zijn niet vanzelfsprekend. Visie, kennis en overtuigingskracht zijn belangrijke ingrediënten om gezag te verwerven. Eerlijkheid is hierin een belangrijk onderdeel. Dus als je iets niet weet, draai er niet omheen. Als je nog niet zoveel ervaring hebt, zeg dat dan. Door je kordate handelen kun je best indruk maken, ook al ben je onervaren of jong. Dat doe je door voorkomend te zijn, goed te luisteren en dossierkennis te tonen. In combinatie met eerlijkheid en je gedoseerd kwetsbaar opstellen, levert dat in de regel respect op.