In dit artikel worden individuele kenmerken die passen bij de classificatie aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD) volgens de DSM-IV in een relationeel perspectief geplaatst. De diagnose kan erkennend en ontschuldigend werken en hoop en perspectief geven op verandering, maar ook pathologiserend zijn, afhankelijk van de betekenis die eraan gegeven wordt. Wanneer het label ADHD de verklaring wordt van iemands onrustig en ongeconcentreerd gedrag, wordt die persoon als onvermogend bestempeld. De behandeling is veelal gericht op de stoornis en het individu.
Door in het gesprek het blikveld te vergroten, kan individueel gedrag begrepen worden in de context van de voortdurende, jarenlange wisselwerking met de omgeving. En door de belangrijke mensen in de omgeving van de cliënt te betrekken in de therapie, al of niet in de kamer, kan vanuit verschillende visies naar het probleemgedrag worden gekeken en de invloed daarvan op de relaties worden onderzocht. Er ontstaat ruimte om andere verhalen te vertellen en met nieuwe ogen te kijken: ‘O, ik hoor je nu voor het eerst zeggen dat je last hebt van je wattenwolk. Het leek wel of je het prettig vond om weg te drijven van ons huishouden en lekker je eigen gang te gaan.’
De systeemcompetenties waar deze benadering om vraagt worden onder de loep genomen. Iedere geïnteresseerde psychotherapeut wordt aanbevolen zich hierin te scholen.
Robin (22) wordt door de bedrijfsarts verwezen naar een systeemtherapeut vanwege relationele problemen en depressieve klachten. Hij heeft thuis vaak ruzie met zijn vader en zus. Hij zit in de ziektewet en heeft conflicten met zijn baas en personeelsfunctionaris. De systeemtherapeut vraagt Robin wie hij kan meenemen naar het eerste oriënterende gesprek, om meer informatie te krijgen over wat er speelt en als steun voor hemzelf. Hij komt met zijn moeder.
De systeemtherapeut legt uit wie zij is, wat haar rol is en in welke setting zij werkt (Rober, 2012). Dan stellen Robin en zijn moeder zich voor. Robin is de middelste in het gezin met een oudere broer en een jongere zus. Ze vertellen wat er aan de hand is. Daarna stelt de therapeut vragen over hun bezorgdheid en de reden van hun komst. Moeder vertelt dat hij tot zijn zestiende jaar impulsief is geweest; hij deed dingen zonder erover na te denken. Dit bracht hem vaak in conflict met andere jongens, maar ook met leraren, die hij tegensprak. De computer was zijn redding, hij was er gek mee en vanaf groep 8 deed hij vooral schietspelletjes. Op zijn zestiende heeft hij dat afgezworen. Hij had er genoeg van en ging brommerrijden met vrienden. Zijn kamer was altijd een chaos, hij had moeite om overzicht te creëren, zoals bijvoorbeeld tot uitdrukking kwam bij het inpakken voor de vakantie dat moeizaam verliep.
De laatste twee jaar is hij snel geïrriteerd en heeft hij vrijwel dagelijks ruzie met zijn vader en zijn zus die een ernstige vorm van ADHD heeft. Moeder denkt dat Robin ook ADHD heeft. Robin wil meer zijn eigen leven gaan leiden en begrijpen waarom hij zichzelf vaak niet in de hand heeft.
De ouders hebben in eerste instantie de vraag of er sprake is van ADHD. Robin wil meer greep op zichzelf krijgen. De bedrijfsarts denkt dat de spanningen thuis aan zijn depressie bijdragen. Maar wat merken moeder en Robin van de ADHD? Waar hebben ze last van? Wanneer is de ADHD meer aanwezig, wanneer minder? Wat zijn hun zorgen? En wat zijn de zorgen van de afwezige familieleden?
Robin beschrijft dat hij het heel druk in zijn hoofd heeft, dat hij snel de draad kwijtraakt als hij praat of afgeleid wordt. Hij heeft snel ruzie met mensen. Moeder ziet dat hij druk praat en niet kan stoppen, snel anderen in de rede valt, dat hij vaak afspraken en spullen vergeet en vooral veel ruzie heeft met zijn zus en zijn baas. Hij lijdt daaronder, gaat met tegenzin naar zijn werk en heeft thuis een slecht humeur. Bij zijn vrienden heeft hij minder last van de ADHD; hij is samen aan het gamen of gaat motorrijden. Dan komt hij opgewekt thuis.
Moeder is bang dat hij niet gelukkig wordt en dat hij zich niet zal kunnen redden in de maatschappij. De ‘diagnose’ of het ‘etiket’ ADHD is voor moeder een houvast dat er iets aan de problemen te doen valt. Ze zegt dat vader zich terughoudend opstelt en denkt dat de problemen vanzelf overgaan. De oudste zoon is druk met zijn studie en de dochter wil niets met hulpverlening te maken hebben.
Zo schilderen deze mensen een beeld van hoe ADHD er voor hen uitziet, beschreven in hun eigen taal, en welke betekenis de diagnose voor hen heeft.
Robin en moeder hebben veel vertrouwen in de diagnose en in medicatie voor ADHD. Ze hebben veel te lijden gehad onder het ADHD-gedrag van zus, dat verbeterd is sinds ze medicatie neemt. De diagnose betekent voor moeder hoop dat er iets aan de problemen te doen is. Voor Robin betekent de diagnose een verklaring voor zijn ‘uit de bocht vlieg’-gedrag, ook al doet hij nog zo zijn best. Het werkt erkennend en ontschuldigend: ‘Ik ben niet gek, ook al zegt mijn baas dat dat wel zo is.’
Hij voelt zich op deze manier minder een buitenbeentje. Een diagnose biedt hier duidelijkheid, hoop en een richtlijn voor de behandeling en daarmee voor de toekomst van deze mensen. Het is als therapeut belangrijk daarbij aan te sluiten. Een diagnose kan ook pathologiserend werken: ‘Er is iets niet in orde met mij en daarom gedraag ik me zo.’ Binnen het medisch model bestaat het risico dat de diagnose zowel door behandelaar als patiënt gereïficeerd wordt ofwel tot ding gemaakt.
Nieweg (2005) beschrijft dat de classificatiecategorieën van de DSM oorspronkelijk bedoeld waren als een kunstmatige soort, een beschrijving van verschijnselen die gebundeld worden in een syndroom (zoals ADHD). Deze categorieën worden, aldus Nieweg, vervolgens gezien als waarheden op zich, als echt bestaande ziekte-eenheden, als een natuurlijke soort. Deze labels worden vervolgens als verklaring van de ziekte opgevat. Als gevolg van reïficatie worden de onderlinge afspraken van wat een stoornis genoemd wordt dus een reële bestaande entiteit in een persoon. Als medicatie een goed effect heeft op de klachten wordt dit idee versterkt. Dit kan een negatieve invloed hebben op de identiteit. Door reïficatie en de rol die genen wordt toegedicht in het psychiatrisch discours rond ADHD, wordt de invloed van de omgeving onderschat.
Zijn er nog andere zorgen betreffende Robin of invloeden die van belang zijn? Hoe kijkt de bedrijfsarts in die zin naar de problemen? Robin komt uit een Nederlands arbeidersgezin, waarvan de leden sterk met elkaar verbonden zijn. De emoties kunnen hoog oplopen, vader en dochter hebben een ‘kort lontje’; ze maken frustraties duidelijk door te handelen, niet zozeer in woorden. Robin heeft geleerd zich in dit emotionele klimaat aan te passen. Een hypothese van mij als therapeut is: sinds het met zus wat beter gaat, gaat het met Robin slechter. Hij verzet zich tegen het gedrag van zus, waarop zij heel boos wordt en hij niet meer inbindt zoals vroeger. Hij wil zich niet meer aanpassen. Ouders kunnen de escalaties niet aan en vader gaat Robin terechtwijzen, wat olie op het vuur is. ADHD-gedrag is in dit licht een uiting van verzet. Een andere hypothese is dat moeder uitgeput is geraakt door de escalaties met zus en daardoor weinig kan hebben van zoon, die haar juist zo tot steun is geweest.
De bedrijfsarts bespeurt, naast de gezinsproblemen, een arbeidsconflict tussen Robin en zijn baas. Robin voelt zich door zijn baas gedomineerd. Hij schrijft voor wat hij wel en niet moet doen. Dit gedrag strijkt Robin tegen de haren in, omdat hij zelf wil bepalen en sturen in zijn werk. Hij voelt zich niet gehoord en raakt gefrustreerd. Mogelijk komt Robin bij een andere baas meer tot zijn recht.
Als psychiater en systeemtherapeut wil ik recht doen aan de complexiteit van hoe gedrag tot stand komt in de voortdurende wisselwerking tussen individu en omgeving, met oog voor iemands eigenaardigheden die kwetsbaarheden kunnen worden in een bepaalde context. En of gedrag al of niet het etiket van een stoornis krijgt, wordt ook beïnvloed door de huidige cultuur, het maatschappelijk debat over de classificatie ADHD en de toenemende medicalisering. Enerzijds wordt onrustig en ongeconcentreerd gedrag gezien als afwijkend gedrag, passend bij een individuele aandoening die zo snel mogelijk gediagnosticeerd en behandeld moet worden om problemen in de ontwikkeling te voorkomen. Anderzijds wordt dit gedrag in verband gebracht met de toegenomen druk op kinderen en jongvolwassenen om te slagen en altijd online te zijn met nieuwe media.
Robin en moeder geloven dat de diagnose zijn gedrag kan verklaren en dat medicatie verlichting kan brengen; dat is hun veranderhypothese. Ik kies er als therapeut in eerste instantie voor gebruik te maken van de positie van medisch expert om goed bij hun vraag te kunnen aansluiten, maar houdt ook de andere hypothesen in gedachten. Bij de systeemhypothesen is mijn positie meer de helper in het samen met de familie zoeken naar hoe het gedrag het beste begrepen kan worden in wisselwerking met de omgeving.
Hierin is verklaren niet zinvol; er is immers niet zozeer sprake van een lineair verband, als wel van wederzijdse beïnvloeding. Alle personen vertellen een deel van het verhaal en als therapeut is het aangewezen meerpartijdig te zijn, er bestaat niet een enkele waarheid.
Vanuit de medische visie is er wel sprake van een waarheid, namelijk dat ADHD een ontwikkelingsstoornis is, bepaald door genetische factoren in wisselwerking met omgevingsfactoren. Om al dan niet tot de ADHD-classificatie te komen, maakt de behandelaar gebruik van de DSM-IV en het hierop gebaseerde ‘Diagnostisch interview voor ADHD bij volwassenen’ (DIVA; Kooij & Francken 2010). Er moet sprake zijn van ‘een begin in de kindertijd (vanaf zeven jaar) en levenslang voortduren van voldoende kenmerken (zes of meer) van aandachtstekort en/of hyperactiviteit-impulsiviteit, met disfunctioneren op meerdere belangrijke levensterreinen. Hierin is informatie van een ouder of een oudere broer of zus essentieel om een indruk te krijgen van de levensloop’ (Kooij & Francken, 2010 p. 2).
Barkley (2012) kijkt als neuropsycholoog bij ADHD meer naar de rol van de executieve functies die bijdragen aan zelfregulatie en integratie in de maatschappij. De ontwikkeling en rijping hiervan kan variëren, vooral als resultaat van de interactie met de omgeving. Therapie zal zich richten op hoe de rijping ondersteund kan worden, zowel individueel als wat betreft de mogelijke bijdrage van de omgeving.
De systeemtherapeut legt uit dat ze vanuit haar psychiatrische expertise kan onderzoeken of Robin voldoet aan de criteria voor de diagnose. Ze vraagt of dit ook hun wens is. Jazeker, dat is wat de cliënt ook verwacht van dit gesprek; dat geldt ook voor zijn moeder. De systeemtherapeut geeft een vragenlijst voor ADHD mee en ze bespreken welke personen de volgende keer mee kunnen komen.
In het volgende gesprek komen ze met zijn drieën: Bart, zijn vader en zijn zus. De vader van Bart is een stevige man met grote handen en weinig woorden. Zijn zus is slim en welbespraakt. Ze steekt meteen van wal en zegt dat haar broer een ‘heilig watje’ is. Hij geeft haar altijd de schuld van de ruzie en wast zijn handen in onschuld, wat haar razend maakt, omdat moeder dan partij voor hem kiest en zij gestraft wordt. Vader vindt het ADHD-verhaal van zoon onzin, hij denkt dat Robin daarmee aandacht wil krijgen, omdat hij vaak in de schaduw van de problemen rond zijn zus stond.
De veranderhypothese van zoon en moeder wordt niet gesteund door vader en zus. Zij geloven meer in een oplossing waarbij zoon zijn eigen leven gaat leiden en uit huis gaat. Hij is oud genoeg en moet zijn frustraties niet meer thuis botvieren. Robin herkent zichzelf in een aantal vragen van de vragenlijst, maar in gesprek hierover blijkt het niet genoeg te zijn om te voldoen aan de criteria voor de classificatie ADHD.
Hij weet het niet meer, zijn hoop dat er iets kan veranderen is vervlogen. Het doet hem wel goed te horen dat vader er vertrouwen in heeft dat hij zelfstandig kan gaan wonen. Zijn zus denkt dat hij dat niet gemakkelijk zal doen, omdat hij de steun en toeverlaat is van moeder.
In deze casus vraagt het tijd om tot een gezamenlijk werkbaar behandeldoel te komen. Het formuleren en bijstellen van veranderhypothesen samen met alle betrokkenen is een circulair proces van wederzijdse beïnvloeding. De therapeut is onderdeel van dit proces, benoemt ook eigen hypothesen en indrukken en werkt toe naar een gezamenlijke, zo breed mogelijk gedragen aanpak van de problemen.
Niet diagnosen die ‘waar’ zijn, maar diagnosen die bijdragen aan het gewenste veranderingsproces zijn therapeutisch bruikbaar (Reijmers, 2008).
De volgende casus illustreert het verloop van een systeembehandeling, waarin de narratieve benadering - zoals beschreven door White (2007) - goed aansluit bij de vraag van de cliënten.
Een echtpaar, Jim en Hanneke, meldt zich aan met relatieproblemen. Ze hebben een dochter, Meike, die vijf jaar oud is. Het paar heeft vaak ruzie, ook direct in het eerste gesprek.
Hanneke: ‘Met jou valt geen afspraak te maken, ik sta er alleen voor. Je zegt dat je Meike naar school brengt, maar je ligt gewoon in je bed te rotten. Ik denk dat je ADHD hebt, je bent zo’n chaoot en je luistert gewoon niet.’
Jim: ‘Zie je wel, ik krijg er geen speld tussen. Ik doe alles verkeerd. Je houdt geen rekening met mij, ik loop als een hondje achter je aan en moet doen wat jij zegt. Ik geloof niet in diagnosen, ik ben vroeger bij drie verschillende psychologen geweest, omdat ik een megapuber was, opstandig en veel spijbelde. Daar heb ik niets aan gehad, ik moet ’t toch zelf doen, met mijn eigen zaak.’
Hanneke: ‘Maar ik vind het belangrijk om te weten wat er aan de hand is. Jij mag ook wel eens aan de bak … Ik ben al een jaar in therapie en jij komt er zo makkelijk vanaf.’
Therapeut: ‘Dus dit is de strijd die thuis ook gaande is? En dit is waar jullie allebei last van hebben, waar jullie dochter bij zit? Wat hopen jullie met de therapie te bereiken, wat zijn jullie veranderwensen? Jullie kunnen daar ook verschillende ideeën over hebben.’
Hanneke: ‘Dat hier een eind aan komt en dat we gewoon kunnen praten, dat we het leuk hebben als gezin.’
Jim: ‘Ja, dat onze communicatie verbetert. Ik kom lomper over dan ik bedoel, maar ik heb niet zoveel woorden nodig als zij.’
Hier is een strijd gaande waar cliënten elkaar de schuld van geven en waarin ADHD door Hanneke gebruikt wordt als ‘extra bewijslast’. Het is goed om aan te sluiten bij wat ze gezamenlijk willen - de spanning in de relatie verminderen - en individuele diagnostiek uit te stellen.
De strijd wordt in kaart gebracht, zoals deze door beide opgebouwd wordt. Johnson (2004, 2008) noemt ze duivelse dialogen: de dialogen waarin mensen vast komen te zitten als ze geen veilige verbinding kunnen maken met hun partner. Hechtingspatronen worden geactiveerd, angst wordt vermeden door terugtrekking en ontkenning van hechtingsbehoeften (zoals geruststelling). Of angst is juist de aanjager voor het vechten voor erkenning en contact, zoals bij Hanneke en Jim.
De strijd verloopt vaak in drie fasen, ‘zoek de boef’ met het elkaar de schuld geven als kort voorspel van de ‘protestpolka’ met eisen-terugtrekken en vitten-verdedigen, als protest tegen het verlies van gevoel van veilige hechting. Na deze uitputtende dans volgt vaak de derde fase met een vlucht-vermijdpatroon, waarin beiden het opgeven en zich terugtrekken. Jim en Hanneke leren de dans ‘zoek de boef’ en ‘protestpolka’ herkennen en wat ze kunnen doen om de muziek te veranderen en meer bereikbaar te worden voor elkaar.
Dan komt er ruimte en vertrouwen om stil te staan bij de problemen van de man. De therapeut kan hier de ‘externaliserende conversatie’ gebruiken, zoals White (2007) beschreven heeft. Hij is inspirator van de narratieve visie die geënt is op het postmodernisme dat niet uitgaat van een enkele vaststaande waarheid, maar van hoe de werkelijkheid begrepen wordt, hoe we zelf verhalen over de waarheid creëren. De wereld is niet los te kennen van degene die haar probeert te begrijpen. Een therapeut loopt vast als hij meegaat in waarheidsvinding. Zoals Hanneke zegt: ‘Je bent zo’n chaoot. Je luistert niet, omdat je ADHD hebt.’
Bij gedrag dat al problemen gaf in de ontwikkeling, zijn mensen in hun kindertijd vaak gestraft of negatief benaderd. Ze zijn gaan geloven dat de problemen in hun leven te maken hebben met bepaalde ‘waarheden’ met betrekking tot hun karakter. Het probleem is deel van de persoon geworden, heeft de identiteit gereduceerd tot probleemgeval. De ‘externaliserende conversatie’ kan de te innige koppeling tussen persoon en probleem doorbreken. Het externaliseren van het probleem is het onderscheid maken tussen het ADHD-gedrag en de persoon.
White (2007) onderscheidt vier stappen in dit proces:
| – |
Beschrijf de ADHD in ervaringsnabije en specifieke taal. Hoe ziet de ADHD eruit, wat zijn de activiteiten? Alle familieleden
beschrijven dit vanuit hun gezichtspunt.
|
| – |
Wat zijn de gevolgen van de ADHD? Wat is de invloed? Wie heeft het meeste last van de ADHD, wie het minste?
|
| – |
Kun je dat accepteren of vind je het geen goede zaak?
|
| – |
Waarom zou je je leven niet willen laten beheersen door ADHD? En waarom wel?
|
De therapeut vraagt aan Jim of hij een idee heeft hoe zijn chaosprobleem er uitziet. Hij vertelt dat hij heel veel uren werkt, doordat hij niet efficiënt is. Hij raakt snel verveeld of afgeleid en ziet steeds iets anders waarmee hij bezig gaat, zodat hij niets afkrijgt. Pas als er een deadline is en hij tot diep in de nacht doorwerkt, komt het af. Hij heeft moeite om overzicht te krijgen, hij begint maar gewoon ergens. Zijn kantoor is heel chaotisch, overal liggen stapels. Hij zit met zijn hoofd in een wattenwolk, hij neemt alles wat hij ziet en hoort in zich op, dat gaat razendsnel, maar er komt weinig uit zijn handen. Hij heeft een korte aandachtsboog. Hij verliest het besef van tijd en merkt bijvoorbeeld dat hij zomaar een kwartier onder de douche kan staan.
Hanneke vult aan: ‘Hij is niet bereikbaar in zijn wattenwolk, hij hoort me gewoon niet. Met Meike is hij dan gekke dingen aan het doen, mafklapperen noemen we dat. Ze hebben veel lol, maar voor mij is het irritant. Als we in een winkel zijn schaam ik me, want ze doen mensen na, maken ze belachelijk.’
Door het ieder in zijn eigen taal te laten beschrijven wordt het een persoonlijk verhaal en voor Jim wordt duidelijk hoezeer dit probleem aanwezig is in zijn leven. Hij wordt zich meer bewust van de drukte in zijn hoofd en dat hij openstaat voor alle prikkels die hij niet kan filteren. Voor Hanneke is het nieuw om hem zo te horen praten, dat hij ergens last van heeft. Ze begrijpt nu beter waarom hij bijvoorbeeld moeilijk naar haar kan luisteren, wat helpend is om het ‘zoek de boef’-patroon meer op afstand te houden. De behandelaar stelt vragen vanuit een helperpositie en is partijdig voor beiden. Het wordt duidelijk dat Jim zelfsturend is, maar met een kwetsbaarheid en onvermogen; deze worden in kaart gebracht.
Vervolgens wordt de tweede vraag behandeld: de gevolgen van de activiteiten van het chaosprobleem, dat inmiddels de wattenwolk wordt genoemd.
De gevolgen van zijn gedrag zijn voor Jim: vertraging, overuren in zijn werk en vermoeidheid. Dingen uitstellen en niet afmaken, passiviteit. Over de invloed op zijn identiteit zegt hij dat hij vaak het gevoel heeft dat hij dingen niet kan en dat dit hem onzeker maakt. Over de gevolgen in zijn ontwikkeling zegt hij: ‘Ik ben zware shag gaan roken vanaf mijn twaalfde jaar, dat gaf me rust in mijn lijf. En alcohol dronk ik in buien, ik kon me lekker lam drinken. De middelbare school heb ik niet afgemaakt. Ik vond het saai, verveelde me en ging liever muziek maken. Ik sliep slecht en dat doe ik nog steeds, ik ga pas slapen als ik omval.’
De gevolgen voor de relatie beschrijven Jim en Hanneke als volgt: hij is de clown, zij de boeman. Meike kiest partij voor vader, omdat ze met hem lol kan maken. Moeder heeft dan geen gezag meer over haar, wat haar machteloos en woedend maakt. Dit is vaak aanleiding tot ruzie met Jim. Ze komen er dan ook niet toe om iets te ondernemen met het gezin. Meike is bovendien erg moe na een dag die zo is verlopen.
De vraag wie er het meeste last van de wattenwolk heeft maakt inzichtelijk bij wie de meeste lijdensdruk ligt en ook waar de grootste motivatie voor verandering ligt. Hanneke zegt er het meeste last van te hebben. Ze wil graag dat er iets verandert, maar voelt zich machteloos. Het wordt duidelijk dat Jim eigenaar is van de wattenwolk en dat zij deze niet kan wegblazen.
De invloed van de wattenwolk wordt voor iedereen duidelijk, terwijl deze eerst in de mist bleef hangen. De vraag is nu waar mogelijkheden liggen voor verandering, zoals de mensen deze zelf zien, zonder dat ik daarbij als therapeut vanuit een expertpositie mijn eigen beeld of veranderidee opleg.
Zo komen we op de derde vraag: of Jim en Hanneke de gevolgen accepteren of niet.
Jim antwoordt dat die vraag hem verbaast. Hanneke zit altijd op hem te vitten als hij in de wattenwolk zit en op school werd het ook al niet gewaardeerd. Hij moet erover nadenken en zegt dat het positieve en negatieve kanten heeft. Hij wil de wattenwolk niet kwijt. In het weekend is het heerlijk wegdrijven; lekker niet-efficiënt zijn, het gewoon laten gebeuren en keten met zijn dochter. Maar doordeweeks vindt hij dat het zijn leven wat betreft werk en gezin ontwricht. Hanneke vindt de wattenwolk een voortdurend ontwrichtende werking hebben, maar kan zich ook voorstellen dat hij er soms in wil zitten.
Om nog meer in beeld te krijgen hoe deze wolk werkt, vraagt de therapeut: ‘Dus de wattenwolk wil je laten wegdrijven? Dat je niets hoeft, geen verantwoordelijkheden hebt en van niemand last hebt?’ ‘Ja,’ zegt Hanneke, ‘dat is het precies. Lekker makkelijk voor hem.’ En Jim vult aan: ‘Dat is ook het prettige, dat ik me kan terugtrekken. Een nadeel vind ik dat ik geen zeggenschap meer heb over wat er gebeurt.’
Therapeut: ‘O, dus je vindt het belangrijk om zeggenschap te hebben en te houden in je leven. Dus je verzet je ertegen als de wattenwolk je zomaar meeneemt zonder overleg?’ Jim knikt.
Dat de wattenwolk voor- en nadelen heeft, wordt duidelijk en ook de ambivalentie voor Jim om er verandering in aan te brengen. Wat voor hem van waarde is in zijn leven, kan beweging en initiatieven die hij genomen heeft zichtbaar maken. Ik stel de waarom-vraag waarin gevraagd wordt naar zijn eigen evaluatie van de gevolgen. Meestal zijn het namelijk anderen die hun oordeel erover hebben.
Ten slotte komt de vierde vraag aan bod: waarom vindt Jim de gevolgen ontwrichtend?
Jim wil graag zelf zeggenschap over zijn leven hebben, dat heeft hem van jongs af aan geholpen als zijn ouders weer eens ruzie hadden. Als hij zich ‘de shit aantrok en zich een lamlul voelde’, dan ging hij gewoon weg, leuke dingen doen. Dat gaf hem ruimte.
Jim wordt zich er bewust van dat zijn gedrag gedreven wordt door een waarde die hij heeft in zijn leven. Hierbij kan ik als therapeut aansluiten en zo wordt het ook voor Hanneke duidelijk wat hem drijft, waardoor er meer mogelijkheden komen voor verandering.
Door middel van de externaliserende conversatie kan gekeken worden naar de wattenwolk los van de persoon: hoe deze het leven van Jim en Hanneke ontwricht, maar ook waardevolle aspecten heeft. Dit in plaats van het te hebben over iemands schuld. Jim en Hanneke beschrijven hun ervaringen in hun eigen woorden. Zo wordt het hun eigen verhaal en voelen ze zich erkend in hun eigen oplossingen. Daarbij kan ik als therapeut aansluiten, om tot nieuwe oplossingen te komen. Het wordt ook duidelijk wat niet veranderbaar is, waarin ze het leven en de ander zullen moeten accepteren zoals ze zijn.
Op dit punt is Jim nieuwsgierig geworden of hij voldoet aan de criteria voor ADHD. Gezamenlijk wordt het DIVA besproken. De ouders van Jim zijn niet in staat voor een heteroanamnese te komen. Jim voldoet ruimschoots aan de criteria. Hij is ook nieuwsgierig of medicatie hem kan helpen. Voor Hanneke is het een opluchting, ze hoeft zich zijn beschuldigingen niet meer persoonlijk aan te trekken, hij heeft gewoon last van die wattenwolk en het hele gezin dus ook. Deze wolk hoort bij hem, zij hoeft dit niet meer op haar schouders te nemen. En er is iets aan te doen, dat geeft hoop voor de relatie.
Ook dit praktijkvoorbeeld illustreert hoe de therapeut gebruik kan maken van zowel een medische als een systeemvisie, om zo aan te sluiten bij de veranderwensen van de mensen in het systeem. Het externaliseren van de ADHD is een specifieke systeemtherapeutische techniek die hierbij behulpzaam is, waarin ook het onvermogen passend bij ADHD uit de verf komt.
Het leven van Jim en Hanneke wordt niet langer beheerst door de wattenwolk. Deze geeft Jim wel rust op gezette tijden, maar dit wordt door hem zelf bepaald. En als het mafklapperen met zijn dochter te erg wordt, zegt Hanneke: ‘Ik ga even naar een vriendin en ben om zes uur terug. Zorg jij voor het eten?’
Het kan helpend zijn om met de familie een genogram te maken, en vervolgens het gedrag passend bij ADHD bij de betreffende gezinsleden te zetten (bijvoorbeeld in de vorm van een symbooltje). Om tegenwicht te bieden aan het probleemverhaal, worden de positieve kwaliteiten die vaak gezien worden bij mensen met dit gedrag erbij gezet, zoals creativiteit en originele ideeën, open en spontaan reageren, recht door zee zijn en snel schijnheiligheid van mensen doorzien, en humor en hartstocht. Deze kwaliteiten kan de behandelaar weer gebruiken in de gesprekken via externaliserende conversatie (zoals hiervoor).
Daarnaast kunnen alle mensen die zich ‘apart’ gedragen in de familie gemarkeerd worden. Hoe is die ‘gekte’ te begrijpen en hoe werd en wordt ermee omgegaan? Zijn er ook goede kanten aan? Is dit helpend voor de situatie nu? Waar mensen de hoop op een betere toekomst hebben verloren en moedeloos zijn geraakt, is er ook altijd een geschiedenis van hoop en moed. Interesse in die geschiedenis helpt om verlamming te doorbreken en nieuwe initiatieven te genereren (Lawick & Bom, 2008).
Er zijn bovendien groepsgerichte interventies ontwikkeld voor partners, familie en betrokkenen van mensen met ADHD, zoals ondersteuningsgroepen en preventiegroepen. Centrale thema’s die hierin aan de orde komen, zijn voorlichting over ADHD vanuit het medisch ziektemodel, omgaan met chaotisch gedrag, grenzen stellen, tot niets leidende ruzies voorkomen en voorkomen dat de naastbetrokkene uitgeput raakt.
Ervaren psychotherapeuten in Engeland hebben op verzoek van de overheid een overzicht (Stratton e.a., 2011) gemaakt van competenties waar psychotherapeuten in de praktijk vertrouwd mee zouden moeten zijn, gebaseerd op onderzoek (RCT’s en ander relevant wetenschappelijk onderzoek) en behandelrichtlijnen. Ze onderscheiden algemene, basis-, specifieke en metacompetenties, en competenties voor specifieke doelgroepen. Ik beschrijf hier alleen de eerste drie competenties.
De algemene competenties behelzen onder meer kennis van psychopathologie en veranderingsprocessen, het vermogen een therapeutische relatie aan te gaan en te onderhouden en een therapie te kunnen beëindigen. Voor vier psychotherapierichtingen (cognitieve gedragstherapie, psychoanalytische/psychodynamische therapie, systeemtherapie en humanistische/integratieve therapie) zijn competenties verder uitgewerkt . De opleiders van de Association of Family Therapy (AFT) deden dit voor de systeemcompetenties (Stratton e.a., 2011). Ze beschrijven nauwkeurig de basissysteemcompetenties, waarbij het blikveld vergroot wordt om de context in beeld te brengen. Hierbij is er aandacht voor sociale, familiale, transgenerationele, historische en culturele invloeden (inclusief klasse, gender, etniciteit, religie, seksuele oriëntatie, aanleg) en actuele omgevingsinvloeden. Deze invloeden kunnen een rol spelen in de ontwikkeling en instandhouding van de problemen en ze kunnen aangewend worden om tot verandering te komen. De specifieke systeemcompetenties hebben onder meer betrekking op hypothesevorming, circulair interviewen, externaliseren, gezinnen in kaart brengen en oplossingsgerichte technieken.
In dit artikel heb ik stilgestaan bij enkele basis- en specifieke systeemcompetenties: het samen met het gezin formuleren van systemische hypothesen met behulp van circulaire vragen, het in kaart brengen van het gezin met behulp van een genogram, het gebruik maken van de narratieve visie en externaliseren om zicht te krijgen op verschillende visies van de gezinsleden op het probleem en de relaties. Dit alles heeft als doel nieuwe perspectieven te creëren, waarbij het (individuele) probleem minder centraal staat. Verandering kan ontstaan vanuit de krachten en de waarden die mensen hebben, van waaruit ze sturing geven aan hun leven en van betekenis zijn voor elkaar.
Deze tijd van veranderingen en bezuinigingen in de ggz en jeugdzorg vraagt helderheid over wat psychotherapie te bieden heeft. Als mensen zich voor behandeling melden met een reden als: ‘Heb ik of heeft mijn partner of kind ADHD? Het gaat niet goed, er moet iets gebeuren!’, dan zou een psychotherapeut de vraag moeten stellen: ‘Hoe ziet de ADHD eruit in jullie leven en wie heeft er het meeste last van?’ Hiermee komen de relaties rond de aangemelde persoon en het lijden zelf de kamer in en is de ADHD niet meer een individueel te behandelen stoornis.
De systeemcompetenties omschrijven helder wat een systeemtherapeut in huis heeft. Elke geïnteresseerde psychotherapeut zou deze competenties in zijn basispakket moeten hebben, om van de kracht van systemen gebruik te kunnen maken. Van Oenen e.a. (2012) beschrijven een systemisch ‘goed genoeg’-pakket voor professionals in de psychiatrie, waarmee ook niet-systeemtherapeuten uit de voeten kunnen na een training van enkele dagdelen.
Hoe complexer de relationele problematiek, des te noodzakelijker de inbreng van een systemische visie en vaardigheden.
Literatuur
| Barkley, R.A. (2012). Executive functions. What they are, how they work, and why they evolved. New York: Guildford Press. |
| Johnson, S. (2004). Veilig verbinden. Emotionally Focused Therapy in de praktijk. Utrecht: Stichting EFT Nederland. |
| Johnson, S. (2008). Hou me vast. Utrecht/Antwerpen: Kosmos. |
| Kooij, J.J.S. & Francken, M.H. (2010). Diagnostisch interview voor ADHD (DIVA) bij volwassenen 2.0. Internet: www.kenniscentrumadhdbijvolwassenen.nl. Den Haag: DIVA Foundation, PsyQ. |
Lawick, J. van & Bom, H. (2008). Building bridges: home visits to multi-stressed families where professional help reached
a dead lock. Journal of Family Therapy, 30, 504-516.
|
| Nieweg, E.H. (2005). Wat wij van Jip en Janneke kunnen leren over reïficatie in de psychiatrie. Tijdschrift voor Psychiatrie, 10, 687-696. |
| Oenen, F. van, Cornelis, J. & Bernardt, C. (2012). Consensusgericht systemisch interviewen en interveniëren - een systemisch ‘goed genoeg’-pakket voor hulpverleners in de psychiatrie. Systeemtherapie, 24, 63-82. |
| Reijmers, E. (2008). Taxatie als interventie. In A. Savenije, J. Lawick & E. Reijmers (red.), Handboek systeemtherapie (pp. 283-293). Utrecht: de Tijdstroom. |
| Rober, P. (2012). Gezinstherapie in praktijk. Leuven: Acco. |
| Stratton, P., Reibstein, J., Lask, J., Singh, R. & Asen, E. (2011). Competences and occupational standards for systemic family
and couples therapy. Journal of Family Therapy, 33, 123-143.
|
| White, M. (2007). Narratieve therapie in de praktijk. Amsterdam: Hogrefe. |
