‘Moge u leven in interessante tijden’ is, goed beschouwd, geen gelukwens maar een verwensing of meer nog een vervloeking - zo ongeveer de Cruciatus-vloek uit de wereld van Harry Potter met helse pijnen als gevolg. Nou en óf we momenteel in een interessante tijd leven! Tegen het decor van een economische recessie waar vooralsnog geen einde aan lijkt te komen, tuimelen binnen de gezondheidszorg de veelal als stelselwijziging vermomde bezuinigingsmaatregelen over elkaar heen. ‘En de boer, hij ploegde voort’, en zo ook ploetert de psycholoog gelaten verder.
‘Gelaten’ lijkt daarbij vooral een treffende typering. Vraag de gemiddelde psycholoog werkzaam in de gezondheidszorg bijvoorbeeld naar zijn mening over het elimineren van de ‘aanpassingsstoornis’ uit het verzekerde pakket. Hij zal dit volstrekt onterecht vinden en uitleggen dat het hier immers niet gaat om een vanzelfsprekende reactie op een nare gebeurtenis, maar om een per definitie ‘(…) duidelijk lijden dat ernstiger is dan wat verwacht kon worden bij blootstelling aan de stressveroorzakende factor (…)’, ofwel een onmiskenbare overreactie. Maar, zonder hierover verder al te veel ophef te maken, hercodeert de psycholoog de voormalige aanpassingsstoornis als een stemmings- of angststoornis en gaat over tot de (behandel)orde van de dag.
Vraag de gemiddelde psycholoog voor de aardigheid naar zijn mening over de DSM-IV en straks de DSM-5 en de aardigheid is er gauw vanaf. ‘Wel handig natuurlijk, voor de vergelijkbaarheid van internationale studies’, is nog de aardigste, waarna veelal een waslijst volgt van bedenkingen en raadgevingen dat het natuurlijk alleen een classificatie is en absoluut geen diagnose, dat patiënten met dezelfde classificatie enorm van elkaar kunnen verschillen in zorgzwaarte, dat het om een prototypische classificatie gaat waar geen levensechte patiënt aan voldoet, dat de etiologie en stagering ontbreken aan de classificatie, enzovoort. Natuurlijk! Maar ondertussen classificeert de psycholoog er doodgemoedereerd op los, omdat de zorgverzekeraar dat nu eenmaal vereist.
Het landelijke DBC-informatiesysteem (DIS) collecteert de meerassige classificaties en verrichtingenregistraties tot een database om je vingers bij af te likken, waarna gepoogd wordt zorgvraag en producttypering beheersbaar te koppelen. Patiënten met een identieke meerassige DSM-classificatie - die, zoals bekend, in etiologische en fenomenologische zin dan nog steeds zoveel van elkaar kunnen verschillen als appels, peren, kiwi’s, lychees en aardbeien in hetzelfde fruitmandje - worden als het ware gepureerd tot een instantmoes van dezelfde zorgvraagzwaarte. Daarna is het nog slechts een kwestie van afknijpen, door te zoeken naar een aanbieder met de laagste behandelkosten voor het gepureerde mengelmoesje en deze cheapest practice te verheffen tot best practice.
Het ministerie van VWS houdt zich ondertussen op de vlakte, om toch vooral de marktwerking niet te verstoren - alsof een zieke patiënt te vergelijken is met een kritische consument die op zijn dooie gemak het beste of goedkoopste product uitkiest bij een onbeperkt aantal aanbieders, afdingt, desnoods wacht op de uitverkoop of wellicht zelfs afziet van aanschaf. Op het als altijd goed bezochte jaarcongres van de NIP-werkgroep klinisch psycholoog en klinisch neuropsycholoog van 26 april 2013 over netwerken hield Paul Schnabel - in zijn laatste maand als directeur van het Sociaal en Cultureel Planbureau - zijn aandachtig gehoor voor, dat politiek Den Haag sowieso momenteel geen enkele interesse stelt in de ggz. Politici gaan er namelijk van uit dat alles keurig geregeld is via de Wet BIG en de Zorgverzekeringswet. Daarbij scoort de ggz (met een kostenpost van zes miljard euro voor anderhalf miljoen gebruikers) voor politiek gewin lang niet zo goed als bijvoorbeeld de gehandicaptenzorg (met een kostenpost van negen miljard euro voor honderdduizend gehandicapten), aldus Schnabel - en hij kan het weten.
En het houdt niet op! Vragenlijsten die er niet voor ontwikkeld en er niet geschikt voor zijn, worden klakkeloos ingezet als ROM-instrument voor benchmark-doeleinden. Zeer binnenkort wordt binnen het nieuw bedachte echelon van de generalistische basis-ggz een verwijsmodel met vier productbeschrijvingen geïmplementeerd (kort, middel, intensief en chronisch) met zeer nauw gespecificeerde normtijden die echter in de praktijk nog helemaal niet getoetst zijn op validiteit en bruikbaarheid (Bureau HHM, 2012). Het kersvers ontwikkelde zorgvraagzwaartemodel voor het nieuw bedachte echelon van de gespecialiseerde ggz blijft vooralsnog steken op niet meer dan 6,5 procent verklaarde variantie vanuit de geselecteerde patiëntkenmerken, voor de mate van zorgconsumptie/behandelinzet (Van der Schaaf-te Winkel, 2013). Maar ondanks deze schamele indicatie voor benodigde behandelinzet, staat de zorgverzekeraar al te trappelen om dit model als beheersinstrument in te voeren. En de psycholoog? Hij ploetert voort.
Is de zo gelaten psycholoog wellicht zelf ten prooi gevallen aan de in Nederland in administratieve zin uitgestorven aanpassingsstoornis? Is dit nu aangeleerde hulpeloosheid c.q. hopeloosheid? Of is hier mogelijk sprake van ‘meestribbelen’, zoals prof. dr. ir. - ik laat de zwemdiploma’s verder achterwege - Weggeman het zo prachtig verwoordt in Leidinggeven aan professionals? Niet doen! (Weggeman, 2008), waarbij medewerkers goed beseffen dat tegenstribbelen geen zin heeft en daarom niet meer dan het hoognodige en minimale doen om een onhaalbaar plan de tijd tot mislukken te geven? Of zijn psychologen wél bij machte om actief een halt toe te roepen aan een administratieve beheersdrang die een papieren werkelijkheid creëert waar geen patiënt of behandelaar van vlees en bloed zich in kan herkennen? Interessante tijden …
Toevallig, door een speling van het lot, blijft de medische psychologie binnen ziekenhuizen grotendeels buiten schot van de voornoemde financieel gedreven beleidsmaatregelen binnen de ggz, afgezien van de werkzaamheden binnen de ziekenhuispsychiatrie. Dat zit zo. In den beginne vielen de kosten van een afdeling medische psychologie onder het algemene ziekenhuisbudget. Met de in 2005 in ziekenhuizen ingevoerde DBC-systematiek werd de financiering van medische psychologie nogal diffuus, binnen het tableau van maar liefst dertigduizend (!) diagnose-behandelcombinaties van alle medisch specialismen gezamenlijk. De autonome maar geïntegreerde inzet van medische psychologie op verwijzing van de medisch specialist raakte administratief erg versnipperd over al die medisch-specialistische DBC’s. Daarbij waren er nogal wat problemen met de registratie van de medisch-psychologische verrichtingen in medisch-specialistische DBC’s binnen het lokale ziekenhuisinformatiesysteem (ZIS), alsmede de doorvoer hiervan naar het landelijk DBC-informatiesysteem (DIS).
De beroepsvereniging zocht naar een oplossing, middels aansluiting bij de ggz-DBC-systematiek voor medische psychologie. Maar daar stak Zorgverzekeraars Nederland (ZN) een stokje voor of, beter gezegd, plaatste een onneembare barrière door in een circulaire (vol met onjuistheden) te concluderen dat ziekenhuispsychologen geen ggz-DBC’s mogen voeren en daarmee basta. En omdat ZN haar circulaires dezelfde status toekent als een pauselijke encycliek - in casu onfeilbaar en onherroepelijk - was daarmee de kous af, behoudens enkele zorgverzekeraars die op projectbasis nog wel wat handel in ggz-DBC’s wilden drijven met sommige afdelingen medische psychologie.
Met de invoering van de DOT-systematiek (‘DBC’s op weg naar transparantie’) in 2012 is het aantal DBC’s binnen de ziekenhuiszorg bijna gedecimeerd naar zo’n 4.400 geclusterde DOT-zorgproducten, hetgeen wat meer kans biedt dan de eerdere ‘speld in de hooiberg’ om medisch-psychologische verrichtingen te identificeren. Naast herkenbaarheid van medisch-psychologische verrichtingen als kostendrager binnen de DOT van medisch specialisten blijft de beroepsgroep zich sterk maken voor een ‘eigen’ medisch-psychologische DOT en daarmee een minder afhankelijke c.q. eigenstandige vorm van financiering.
Met de financiering van medische psychologie in ziekenhuizen loopt het dus voorlopig nog wel los, en met vraag en aanbod zit het ook wel goed. Voor de liefhebbers enige kengetallen, onder andere ontleend aan kwaliteitsvisitaties van alle afdelingen medische psychologie, iedere vijf jaar uitgevoerd door de beroepsvereniging. In alle bijna honderd algemene en academische ziekenhuizen in Nederland zijn afdelingen medische psychologie; hier werken ongeveer zeshonderd BIG-geregistreerde psychologen (ruim 500 fte) in de patiëntenzorg, in een mix van zo’n 250 klinisch psychologen die zoals bekend allen tevens psychotherapeut zijn, vijftig klinisch neuropsychologen en driehonderd gz-psychologen. Veel afdelingen medische psychologie hebben een opleidingsfunctie voor de GZ, KP en KNP voor zowel volwassenen/ouderen als kinderen/jeugd.
Op jaarbasis zien al deze ziekenhuispsychologen zo’n honderdduizend nieuw verwezen patiënten per jaar. Dat komt neer op een kleine tweehonderd nieuwe verwijzingen per fulltimer per jaar. Het gemiddelde van vijf gesprekscontacten kent daarbij een grote spreiding, variërend van één screenend contact of bijvoorbeeld twee contacten voor intake en nabespreking/advies van (neuro)psychologisch onderzoek tot meer dan twintig psychotherapiesessies, en alles wat daar tussenin zit. Het gros van de verwijzingen is afkomstig van de medisch specialismen neurologie, kindergeneeskunde, revalidatie in ziekenhuizen, psychiatrie, interne geneeskunde, geriatrie, cardiologie en chirurgie.
De medische psychologie is hiermee een flankerend specialisme in de zin van medisch ondersteunend en daarmee geïntegreerd in de medische zorg. De ziekenhuispsycholoog is lid van de medische staf en participeert in die hoedanigheid in management en stafcommissies. Het aantal van zeshonderd ziekenhuispsychologen is weliswaar niet veel ten opzichte van het totaal - ontdaan van dubbele of zelfs drievoudige BIG-registratie van dezelfde persoon naar hoogste opleidingsgraad - van ruim tienduizend geregistreerde gz-psychologen, tweeduizend klinisch psychologen, drieduizend psychotherapeuten en ruim honderd klinisch neuropsychologen in Nederland. Maar dit is wat betreft omvang goed vergelijkbaar met de beroepsgroep van medisch specialismen van gemiddelde grootte (zoals KNO-artsen, orthopedisch chirurgen, dermatologen of longartsen). De ziekenhuispsycholoog voelt zich daarmee wel een bijzondere psycholoog, en dat is hij ook wel, is mijn - vanzelfsprekend volstrekt objectieve - mening.
In de afgelopen halve eeuw is de medische psychologie in ziekenhuizen uitgegroeid van een clubje pioniers naar de huidige structuur en heeft een gewaardeerde positie verworven, zoals hiervoor geschetst. In wetenschappelijk opzicht zit de medische psychologie binnen Nederland ook goed in de lift, met een actieve kring van hoogleraren medische psychologie, waarbij de huidige voorzitter van het Convent van Hoogleraren Medische Psychologie tevens bestuurslid is van de beroepsvereniging PAZ/LVMP en andere hoogleraren ook actief zijn binnen de beroepsvereniging. Steeds beter vindt de medische psychologie zijn plek binnen medisch-specialistische richtlijnen. En wat daarbij vooral interessant is in deze ‘interessante tijden’ - om de rode draad weer op te pakken - is dat de inbreng van medische psychologie aantoonbaar kostenbesparend is binnen de somatische gezondheidszorg.
Toen nog niet zo lang geleden een medebestuurslid en ik ons licht gingen opsteken bij een gerenommeerd consultancybureau binnen de gezondheidszorg, over wat in algemene zin raadzaam zou zijn voor medische psychologie in deze interessante tijden, werd ons na vijf minuten beleefde kennismaking prompt de vraag gesteld wat de medische psychologie kan bijdragen aan schadelastbeperking in de gezondheidszorg. Met wat gemompel over kwaliteit van zorg, verbeterde therapietrouw aan doktersvoorschriften, besparing doktersbezoek en goed voor de werkhervatting kwamen mijn medebestuurslid en ik niet zo snel weg: harde getallen moesten er komen. En, by the way, werkhervatting was niet interessant voor het ministerie van VWS, want dat viel onder Sociale Zaken.
Omdat het voorgestelde begeleidingstraject binnen het landhuis in Breukelen een nogal gepeperd tarief kende, zijn we eerst maar eens zelf aan de slag gegaan met het onderbouwen van onze kosteneffectiviteit. Een basis lag er al met het artikel ‘Brug tussen lichaam en geest’ van ziekenhuispsychologen Sandra Veenstra en Marieke Fonk in ‘Medisch Contact’ (2006), maar dat behoeft anno 2013 natuurlijk een update. Dit krijgt momenteel zijn beslag in een omvangrijke review van een aantal collega’s, met als werktitel: ‘Is de medische psychologie zorgkosteneffectief? Nou en of!’ Als sneak preview kan ik alvast noemen dat in de review een grote internationale meta-analyse van psychologische interventies bij somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten wordt opgenomen, waarin de behandelgroepen 15 procent minder zorgconsumptie en de controlegroepen 12 procent meer zorgconsumptie laten zien. En wat te denken van Nederlands studies naar psychologische interventies bij patiënten met chronische pijn dan wel chronische vermoeidheid, die een besparing van respectievelijk duizend tot duizenden euro’s per patiënt in zorgconsumptie aantoonden, gecorrigeerd voor de kosten van de psychologische behandeling zelf? En zo nog veel meer - tel uit je winst!
Het past allemaal prachtig in zowel de noodzaak tot bezuinigingen, als in de ambities van het medio 2012 overeengekomen Bestuurlijk akkoord toekomst ggz voor de komende jaren: ‘(…) aandacht voor somatische ziekten in de ggz als wel de aandacht voor het herkennen van psychische problematiek bij mensen die somatisch worden behandeld. (…) Het merendeel van de zorgvraag van patiënten die als medisch specialistische zorg moet worden aangemerkt, betreft multimorbiditeit. Dit betreft zowel meerdere psychische problemen als een combinatie van somatische en psychische problematiek. Bij de combinatie van somatische en psychische problematiek is soms signalering en parallelle behandeling voldoende. Voor meer complexe aandoeningen is geïntegreerde zorg met korte lijnen tussen behandelaars noodzakelijk (…)’ (www.rijksoverheid.nl/…/bestuurlijk-akkoord-toekomst-ggz-2013-2014, p. 15-16). En laat nu net dit laatstgenoemde - complexe aandoeningen waarvoor geïntegreerde zorg noodzakelijk is - de core business zijn van ziekenhuispsychologen! En gegeven de al lang en breed bestaande infrastructuur van afdelingen medische psychologie, kan deze binnen ziekenhuizen uitstekend benut worden als stevige basis voor verdere uitbreiding, in lijn met de ambities van het bestuurlijk akkoord. Het is daarbij wel zaak om voortdurend waakzaam en alert te zijn ten aanzien van de alleszins turbulente beleidsontwikkelingen binnen de gezondheidszorg die iedereen zomaar kunnen treffen. Want het blijven ‘interessante tijden’!
