Dirk (35) meldt zich na advies van zijn huisarts bij mij - zelfstandig gevestigd psychotherapeut - aan, omdat hij zich al geruime tijd volledig vastgelopen voelt. Hij maakt zich vooral erg druk over zijn langzame eten: hij krijgt voedsel erg moeilijk weg, schaamt zich hierover en vermijdt daardoor stelselmatig eten in gezelschap. Dat isoleert hem sterk in sociaal opzicht. Als hij vast voedsel eet (zoals brood, pasta of aardappelen), heeft hij al snel een ‘globusgevoel’: een brok in de keel en de neiging te schrapen, kuchen of slikken. Daarnaast ervaart hij dat het eten niet wil zakken. Hij krijgt het eten maar moeilijk weg en dat houdt hem vervolgens obsessief bezig.

Het eetprobleem is naar zijn indruk ontstaan na een klaplong meer dan tien jaar geleden, waarbij hij erg benauwd is geweest. Sindsdien is hij heel onzeker over zijn fysiek functioneren. Naast het eetprobleem vertelt hij de laatste jaren last te hebben van piekeren over het verleden, somberheid, overal tegen opzien en desinteresse. Hij voelt zich depressief. Hij denkt regelmatig over zijn in 1998 overleden vader, die een progressieve dementiële hersenziekte bleek te hebben. Toen Dirk twaalf jaar oud was, kon zijn moeder het bizarre gedrag van vader steeds moeilijker hanteren. Zijn ouders zijn in 1991 gescheiden, maar toen was nog niet bekend wat zijn vader eigenlijk mankeerde. Zijn vader is indertijd bij Dirks opa gaan wonen (vader van vader). Vier jaar later, in 1995, werd bij Dirks vader de diagnose progressieve dementie gesteld, maar in de jaren daarvoor speelden zich tal van nare voorvallen af, die reeds duidelijk maakten dat vader enorm veranderde: hij hield auto’s aan op straat, bemoeide zich met mensen die daar niet om gevraagd hadden en verscheen zomaar met raar gedrag op het schoolplein, waar hij door klasgenoten van Dirk belachelijk werd gemaakt. Voor Dirk was dit gedrag storend en schaamtevol. Het bracht hem in een enorm loyaliteitsconflict: hij wilde eigenlijk niet meer met zijn vader omgaan, maar hoopte tegelijkertijd - tegen beter weten in - dat er weer een contact als vanouds zou ontstaan. Hij kon zijn vader niet loslaten en ergerde zich tegelijkertijd vreselijk aan hem en was af en toe de wanhoop nabij.

Bij aanmelding is Dirk nog steeds druk met zijn vader bezig en begrijpt niet waarom hij diens overlijden niet goed kan afsluiten. In sociaal opzicht heeft deze geschiedenis zijn eigenwaarde en zelfverzekerdheid beschadigd, maar hij kan dit moeilijk beschouwen omdat hij ook veel van zijn vader heeft gehouden. Recentelijk heeft Dirk zijn flat verkocht en hij weet niet of hij de relatie met zijn vriendin, waarmee hij daar samenwoonde, wil voortzetten; deze overwegingen hangen samen met schaamtegevoelens en algemene onzekerheid over zijn liefde voor haar. Hij woont momenteel weer bij zijn moeder; zijn vriendin woont op zichzelf en hoopt dat de relatie voortgezet wordt.

Dirk komt over als een onzekere, bescheiden en weinig spraakzame jongeman. De oriëntatie in trias (tijd, plaats en persoon) is intact. De problematiek imponeert al met al niet in de eerste plaats als eetproblematiek - al is dit de aanmeldingsklacht - maar meer als gegeneraliseerde angststoornis met fobische aspecten en een dysthyme stoornis, alsmede een rouwreactie.

Dirk komt uit een gezin waarin vader door een in eerste instantie onduidelijke ziekte geen werk meer had (ontslag) en het huis verliet; moeder ging na de scheiding noodgedwongen werken. Dirk heeft twee jongere broers (drie en zes jaar jonger). Het gezin heeft jarenlang een moeilijke tijd gehad. De drie jaar jongere broer is timmerman geworden en heeft een vaste relatie. De zes jaar jongere broer werkt in de horeca en heeft geen vaste relatie. Met de jongste broer heeft Dirk een goed contact en een hechte band. Moeder had na de scheiding verschillende partners, met wie Dirk het niet altijd even goed kon vinden; er waren hooglopende conflicten. Bij een oom - een broer van vader, met een gezin - kon Dirk in zijn jeugd met bepaalde concrete problemen terecht. Zijn moeder beschrijft hij als warm en iemand die zonder omhaal zegt wat ze denkt. Wel heeft moeder kritiek op zijn vriendin, waardoor hun relatie tot zijn spijt niet optimaal is.

Op de basisschool had Dirk het moeilijk, hij ervoer veel stress en had regelmatig nachtmerries. Hij voelde zich de mindere van anderen en ging confrontaties uit de weg; vaders gedrag en zijn eigen dyslexie speelden daarbij toen reeds een rol. Na het basisonderwijs ging Dirk naar de mavo; een opleiding die hij - ondanks zijn inmiddels geobjectiveerde dyslexie - probleemloos afmaakte. Op de mts ging het echter niet goed: hij voelde zich niet geaccepteerd, werd gepest met het gedrag van zijn vader en kon niet goed meekomen. Hij stopte met de opleiding en ging aan de slag bij een bouwbedrijf. Na korte tijd bleek dat hij goed zelfstandig kan werken; vanaf 2000 werkte hij met een eigen bus en had een junior onder zich die hij aanstuurde. Naast zijn werk is hij al jaren met veel plezier lid van een voetbalclub, maar hij gaat niet mee als er ergens gegeten moet worden, uit angst voor commentaar en afkeuring vanwege zijn eetgedrag.

Er lijkt op grond van Dirks verhaal verband te bestaan tussen zijn eetprobleem (langzaam eten, eten niet weg kunnen krijgen), zijn stemmingsproblematiek en zijn sociale angsten. Het eetprobleem lijkt een meer centrale rol te spelen dan hij aanvankelijk doet voorkomen: het houdt hem dagelijks bezig, hij vermijdt consequent het eten in aanwezigheid van anderen en dat bevordert mede zijn sociaal isolement. Zou het eetprobleem een zinnebeeldige uitdrukking van de emotionele problemen zijn? Immers, ten eerste is Dirk zowel in zijn relatie met zijn vader, als in die met zijn moeder in een bepaalde verdrukking geraakt - hoe kun je zoiets ‘slikken’?

Ten tweede spelen schaamte en schuldgevoel niet alleen een rol in zijn eetprobleem, maar ook in de relatie tot zijn vader die zich weliswaar misdroeg maar er niets aan kon doen, bij het gezin moest weggaan en uiteindelijk onverwacht stierf; zo’n geschiedenis is moeilijk te ‘verteren’. Deze gevoelens spelen mogelijk een rol in Dirks twijfels over zichzelf, zijn gevoelens ten opzichte van zijn moeder en zijn neiging tot sociaal isolement vanwege schaamte en schuld.

Een derde optie, in het kader van probleemanalyse, is dat Dirk daadwerkelijk maag-darmproblematiek heeft. Weliswaar zijn daarvoor volgens de huisarts momenteel weinig aanwijzingen, maar toch sluit het een het ander niet uit.

Met Dirk wordt, na een analyse van de informatie, afgesproken dat in de therapie gefocust wordt op zijn angst-, schaamte- en schuldbelevingen, met als uitgangspunt het bewerken van de sociale eetfobie. Zijn disfunctionele gedachten en vermijdingsgedrag hieromtrent zullen geëxploreerd worden middels zelfmonitoring. Met behulp van cognitieve gedragstherapie en exposure-technieken kan vervolgens verandering van gedrag en denken op gang gebracht worden. Daarnaast wordt ruim aandacht besteed aan de gevoelsverwarring en verlate rouwreactie omtrent de ziekte, het vertrek en het overlijden van vader. Twijfels over zijn huidige relatie met zijn vriendin kunnen aan de orde komen in de context van zijn verwarrende hechtingservaringen.

In het kader van exposure en vanwege zijn beschadigde hechtingsgeschiedenis wordt Dirk aangespoord bij vertrouwde anderen te gaan eten en dan goed in de gaten te houden wat er dan precies in emotioneel, sociaal en fysiek opzicht met hem gebeurt. Zijn toenemende angstniveau in sociale context is evident en er wordt gekozen voor ontspanningsoefeningen om de hyper-arousal en spierspanning beter hanteerbaar te maken en tevens monitoring van gevoelens en gedachten te bevorderen. Dat lukt vrij aardig; Dirk blijkt goed in staat op te merken bij welke cue (namelijk een hapje van een of ander nemen in gezelschap) zijn spanning toeneemt en daarbij relativerende gedachten en ontspannende technieken toe te laten.

We bespreken dat door deze aanpak het snel optredende globusgevoel (brok in de keel, willen schrapen, kuchen, slikken) hopelijk langzaam zal verdwijnen en dat tevens het eten beter zal zakken. Het eerste gebeurt wel, maar het tweede niet. Dirk blijft de strategie van het niet-vermijden van sociale situaties volhouden en breidt in de loop van een paar maanden zijn sociale actieradius duidelijk uit. Het lukt Dirk in de loop van tijd bij vrienden te gaan eten, met duidelijk afgenomen gekuch en slikken en meer ontspanning. Maar het eten blijft in zijn beleving ‘hangen’. Vertrouwde anderen en vrienden accepteren zijn langzame eten, maar hijzelf niet.

Met betrekking tot de rouw over zijn vader en de ambivalenties ten opzichte van zijn moeder, blijkt dat praten hierover zeer heftige emoties teweegbrengt. Aanvankelijk denkt hij dat hierover praten niet helpt, omdat de emoties alleen maar sterker lijken te worden; verdriet en boosheid strijden daarbij om voorrang. Gaandeweg echter wordt hem steeds meer duidelijk dat de geschiedenis als kind rond zijn ‘verloren’ vader en de onmacht van zijn moeder hierin, een enorme impact op hem heeft gehad. Na een aanvankelijk gevoeld taboe omtrent deze onderwerpen, kan hij er gaandeweg steeds beter over praten en durft hij verder te gaan in het ophalen van herinneringen aan zijn vader, alsmede aan zijn beide ouders en het gezin toen het nog ‘goed’ was. Hij ervaart toenemend vroegere, positieve herinneringen, die hem in contact brengen met een ‘gezonde’ relatie tussen zijn ouders. Uiteindelijk maakt hem dat rustiger en worden de emoties rond zijn ouders en vooral zijn vader minder heftig. Hij kan daardoor meer in de loop van de geschiedenis berusten, en beseffen en accepteren dat zijn vader heel ernstig ziek is geweest, dat er voor hem geen adequate herstelmogelijkheden waren en dat zijn moeder machteloos heeft gestaan in deze (toen nog) ondoorzichtige situatie. Over de relatie met zijn vriendin blijft Dirk weliswaar langdurig twijfelen, maar ze zoeken elkaar steeds weer op en besluiten uiteindelijk toch samen op vakantie te gaan.

Al met al wordt Dirk gaandeweg de therapie assertiever, praat ook op zijn werk duidelijker over wat hem niet zint en vraagt aldaar om concrete oplossingen. Ook tegenover zijn vriendin durft hij wensen veel beter kenbaar te maken.