‘Medicine is split into a soulless medicine for the body and a bodiless medicine for the mind.’ Dit schreef Von Uexküll, een van de grondleggers van de psychosomatiek in Duitsland (Von Uexküll, 1982). De somatische en psychische zorg is vandaag de dag nog steeds vaak gescheiden, waardoor patiënten met somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK) en/of somatoforme stoornissen tussen wal en schip kunnen vallen als zij hulp zoeken. Over deze patiëntengroep gaat dit artikel, een vrij omvangrijke en complexe doelgroep, die geregeld doorverwezen wordt voor psychotherapie.
In dit artikel wordt een overzicht van de problematiek gegeven en worden handvatten beschreven over hoe met deze doelgroep gewerkt kan worden. Door de invoering van het biomedische model, een erfenis van het denken van Descartes, ontstond er eind negentiende eeuw een toenemende scheiding tussen lichamelijke en psychologische geneeskunde. Somatische klachten werden steeds meer onderzocht en behandeld, maar kwamen los te staan van hun sociale, psychische en culturele context. Het concept was geboren van ‘het lichaam’, als een machine die gerepareerd kon worden. Evenzo werden psychische klachten meer en meer gedefinieerd als mentale processen, zonder dat er daarbij veel aandacht was voor de rol van het lichaam.
De aanvaarding van het biopsychosociale model van Engel (1977) was een stap voorwaarts. Dit model bevorderde dat onder andere systeemtheoretische concepten in de geneeskunde ingang vonden en leidden tot verbreding van het perspectief. In de ‘Multidisciplinaire richtlijn SOLK’ van 2011 (zie www.trimbos.nl; Landelijke stuurgroep MDR, 2010) is het biopsychosociale model de basis voor een meersporenbeleid; het biedt een verbinding tussen somatiek, psychiatrie en psychotherapie. De richtlijn dient echter naar de praktijk vertaald te worden en dit vraagt om samenwerking en afstemming tussen disciplines vanuit somatische, psychologische en sociale invalshoeken. Samenwerking betekent meer dan ‘puzzelstukken naast elkaar leggen’; bij behandeling van SOLK is, ten behoeve van het herstel van de patiënt en zijn systeem, integratie op persoonsniveau noodzakelijk.
Naast de splitsing van lichaam en geest die de patiënt vaak kenmerkt, is er regelmatig ook sprake van een splitsing van patiënt en familie. Bovendien is er veelal een kloof tussen patiënt inclusief zijn naasten enerzijds en het zorgsysteem anderzijds. Binnen deze zorginstellingen kan wederom sprake zijn van splitsingen, bijvoorbeeld op operatief, niet-operatief en bedrijfsmatig gebied (McDaniel, Doherty & Hepworth, 2013). De patiënt is vaak niet in staat de samenhang tussen biologische, psychologische, sociale en institutionele aspecten te onderkennen; hij ervaart zichzelf en de situatie als gefragmenteerd. Een goede samenwerking tussen medische disciplines en psychotherapeuten en/of psychiaters is dan ook van essentieel belang.
Een patiënt die hulp zoekt, heeft vaak al een lange geschiedenis van moeizame of vastgelopen hulpverlening achter de rug, op somatisch of op psychisch gebied. Als patiënten al psychische hulp zoeken, is dat vaak in grote ambivalentie; ten eerste doordat veel patiënten teleurgesteld of wantrouwend zijn geworden en ten tweede doordat zij twijfelen aan de diagnostiek.
Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK) en somatoforme stoornissen kunnen als een continuüm beschouwd worden, oplopend van relatief lichte onverklaarde lichamelijke klachten tot ernstige somatoforme stoornissen (zoals de somatisatiestoornis met multipele, ernstige en vaak zeer invaliderende somatisch onverklaarde klachtencomplexen). De definitie van SOLK volgens de Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling (MRD; zie www.ggzrichtlijnen.nl) luidt als volgt: ‘We spreken van somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK) bij lichamelijke klachten die langer dan enkele weken duren en waarbij bij adequaat medisch onderzoek geen somatische aandoening wordt gevonden die de klacht voldoende verklaart.’ Volgens de DSM-IV spreken we van een somatoforme stoornis als er sprake is van somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten, waarbij echter de symptomen in significante mate lijden of beperkingen veroorzaken, er geen andere psychiatrische stoornis als verklaring is en de symptomen niet met opzet veroorzaakt of voorgewend zijn. Het betreft de somatisatiestoornis, ongedifferentieerde somatoforme stoornis, conversiestoornis, pijnstoornis, hypochondrie en body dysmorphic disorder (BDD).
Het is verwarrend dat, vooral in medisch jargon, het begrip functionele klachten regelmatig als synoniem gebruikt wordt voor somatisch onvoldoende verklaarde klachten. Ook wordt onder syndromen zoals fibromyalgie of het prikkelbaredarmsyndroom vaak een groep onvoldoende begrepen somatische klachten samengevat.
De hier besproken patiëntengroep is tamelijk omvangrijk: bij 30-50 procent van de mensen die door een huisarts worden gezien, is er sprake van meer of minder ernstige SOLK. Medisch specialisten kunnen bij 40-60 procent van de patiënten geen voldoende medische oorzaak vinden voor hun klachten. Echter, bij een groot deel van de patiënten verdwijnen de klachten binnen enkele weken tot maanden. Van de mensen met SOLK houdt 20-30 procent langdurig last van hun klachten, die bij een deel van de patiënten nog toenemen (De Waal, Arnold, Eekhof & Van Hemert 2004). Het spreekt voor zich dat, uit de aard der zaak, deze groep een grote lijdensdruk ervaart en aanhoudend hulp zoekt, waarbij echter de diagnostiek problematisch blijft.
Zowel in de literatuur als in de klinische praktijk worden diverse verklaringsmodellen gehanteerd. Deze zijn vanzelfsprekend van invloed op de soort diagnostiek, maar zeker ook op het type behandeling. Naast het al genoemde biopsychosociale model zijn er stresstheoretische, leertheoretische, psychoanalytische en neurowetenschappelijke modellen; verder zijn het draagkracht-draaglastmodel en de hechtingstheorie het vermelden waard. Alle hedendaagse modellen voor psychosomatische klachten gaan uit van een multifactoriële etiologie, waarbij er een complexe wisselwerking verondersteld wordt tussen psychosociale, biologische, socioculturele en iatrogene factoren, en daarnaast factoren die door de organisatie van het gezondheidssysteem zelf ontstaan. Deze kunnen een rol spelen als predisponerende, luxerende of instandhoudende factoren.
Als voorbeeld voor biologische risicofactoren zijn genetische en/of epigenetische variaties te noemen, die invloed hebben op het stressregulatiesysteem (Duitse richtlijn, zie www.awmf.org, p. 26-28). Genetische variaties of afwijkingen zijn al langer bekend als risicofactor voor het ontwikkelen van psychische/psychiatrische stoornissen. De gelaagde complexiteit daarvan wordt meer begrijpelijk bij de idee dat epigenetische veranderingen gekoppeld kunnen zijn aan trauma- en hechtingservaringen van vroegere generaties (Anacker e.a., 2012; Schmeets & Van Reekum 2008). Daarnaast kunnen life events uitlokkend werken voor het ontstaan van SOLK. Lichamelijke beperkingen of sociale stressoren kunnen onderhoudend werken. Echter, al deze factoren zijn niet specifiek voor SOLK of somatoforme stoornissen.
Kenmerkend voor patiënten met lichamelijk onvoldoende verklaarde klachten is dat zijzelf overtuigd zijn van een medische oorzaak van hun lichamelijke klachten en dat ze de psychosociale aspecten van hun ziek-zijn niet (h)erkennen. Daarmee is de arts-therapeut-patiëntrelatie vanaf het begin complex, en patiënten zijn vaak, vooral in het begin, niet gemotiveerd met een psychotherapeut in gesprek te gaan. Ze shoppen veel in de somatische wereld, waar ze echter keer op keer geen passende hulp vinden. Zo kunnen ze steeds meer wegzakken in een spiraal van lichamelijke invalidering, ontreddering en sociaal isolement. Gebleken is dat de ernst van het psychosomatische klachtenbeeld richtinggevend is voor de benodigde behandelingscontext (Henningsen, Zipfel & Herzog, 2007), zowel wat betreft de hulpverlener (zoals huisarts, specialist of psycholoog), als de behandelsetting en -duur (korte eerstelijnsinterventies versus multidisciplinaire, klinische settings). Daarom is het belangrijk de mate van ernst te omschrijven - licht tot zeer ernstig (zie hierna) - en deze te relateren aan functieniveau, comorbiditeiten en prognose (Creed, Henningsen & Fink, 1977; Henningsen e.a., 2007; zie ook de Duitse richtlijn, www.awmf.org, hoofdstuk 8.1, 8.3). In de ophanden zijnde echeloninrichting van de ggz worden criteria van ernst en complexiteit ook toegepast (zie www.ggznederland.nl).
Klachten met lichte tot matige fysieke symptomen van relatief korte duur (minder dan zes weken ziekteverzuim). Patiënten aanvaarden dat er een relatie is tussen de lichamelijke klachten en het sociaal-psychisch functioneren. Deze prognose is gunstig. Patiënten zijn onder behandeling bij de huisarts of een eerstelijnspsycholoog.
Ziektegeschiedenis en ziekteverzuim zijn langer dan zes weken en korter dan zes maanden. Er is matige ontkenning van een verband tussen somatiek en sociaal en psychisch functioneren. Voorkomende comorbiditeiten zijn depressieve en angststoornissen en/of somatische aandoeningen. Er is mogelijk invloed van persoonlijkheidstrekken die onderzoek behoeven. Er heeft geen eerdere behandeling plaatsgevonden of deze heeft weinig opgeleverd. De prognose is gunstig, indien comorbiditeiten herkend en tevens behandeld worden. Patiënten zijn onder behandeling in een huisartsenpraktijk, revalidatiecentra of de ggz.
De klachten zijn veelvoudig en bestaan vele jaren. Vaak is er een ‘positieve’ familieanamnese en kan gesproken worden over intergenerationele problematiek (dat wil zeggen dat dit type klachten meer voorkomt in de familie). Er is een grote mate aan psychiatrische problematiek en aanwezigheid van persoonlijkheidsproblematiek. Er zijn ernstige somatische complicaties en functionele beperkingen, vaak ook somatische comorbiditeit. De psychosociale gevolgen zijn ernstig. Er was geen of nauwelijks effect bij eerdere behandelingen. Behandelrelaties zijn vaak verstoord. De prognose is sterk afhankelijk van de mate waarin het mogelijk is een goede behandelrelatie op te bouwen. Patiënten zijn in zorg bij wat (tot 2013) geldt als de tweedelijns-ggz of een derdelijns-gespecialiseerd centrum.
Iedereen ervaart dagelijks lichaamssignalen die eventueel als klacht of symptoom geduid kunnen worden. Voor veel van dergelijke klachten is er een eenvoudige psychisch-fysiologische verklaring (bijvoorbeeld hartkloppingen bij onrust of angst). Vanwege de algemeenheid van dergelijke verschijnselen en ‘klachten’ bestaat er geen algemeen algoritme om te bepalen wanneer nadere diagnostiek ingezet moet worden. De grenzen van de diagnose SOLK zijn dan ook niet scherp. Wel zijn er drie differentiaaldiagnostische overwegingen van groot belang (zie www.ggzrichtlijnen.nl, hfst. 2.2): ten eerste kan er sprake zijn van een nog niet onderkende, onderliggende organische aandoening of middelenmisbruik, ten tweede kan er psychiatrische comorbiditeit spelen die de symptomen ten minste gedeeltelijk verklaart (zo kan een depressie vermoeidheidsklachten of gewichtsverlies verklaren) en ten slotte kan er naast eventuele somatisatie tevens sprake zijn van somatische comorbiditeit.
In de praktijk zijn deze overwegingen echter juist vaak onderdeel van de moeilijkheid tot een bestpassende diagnose te komen, onder andere doordat angst, depressie, psychosomatiek en somatiek samen kunnen voorkomen. Aanbevolen wordt daarom - en dat is van belang voor huisartsen, overige somatisch specialisten en werkers in de ggz - een tweesporenbeleid te volgen: niet alleen psychosociale aspecten in kaart brengen, maar ook klachten laten onderzoeken en monitoren (en zo nodig opnieuw somatische diagnostiek inzetten). Een dergelijk tweesporenbeleid kan in de eerste lijn (huisarts, eventueel met praktijkondersteuner) of ook met behulp van de tweede lijn plaatsvinden; er kunnen somatische en psychiatrische specialisten, psychologen en psychotherapeuten betrokken worden bij aanvullend onderzoek, consultaties en gesprekken.
Bij ernstige, hardnekkige en chronische problematiek kan meer uitgebreid en geïntegreerd onderzoek nodig zijn; dit kan plaatsvinden in een derdelijnsinstelling c.q. het toekomstige derde echelon (gespecialiseerde ggz), in een multidisciplinair traject (zoals bij Altrecht Psychosomatiek Eikenboom of het Centrum voor Onverklaarde Lichamelijke Klachten te Gorinchem of Dordrecht). In dergelijke derdelijnsinstellingen werken de diverse disciplines onder één dak samen.
Maar hoe kan de patiënt zich voor deze multidisciplinaire bemoeienis openstellen?
McDaniel (1995) noemt de taal van patiënten die hun lichaam ‘ter reparatie’ aan artsen aanbieden de language of somatisation. Deze zelfperceptie leidt vaak geleidelijk aan tot een kloof tussen patiënt en familie/bekenden, alsmede tot een kloof tussen patiënt en arts/psychotherapeut/psychiater. Het wordt vaak als moeilijk ervaren een werkrelatie of therapeutische relatie te ontwikkelen met een somatiserende patiënt. Juist daarom is het van belang dat er gewerkt wordt vanuit samenwerkingsverbanden en relationele verbanden. Belangrijk is daarbij dat niet-autoritaire structuren bevorderd worden, in plaats van autoriteitsgevoelige relaties waarin ofwel de hulpverlener ‘moet’ doen wat de patiënt wil, ofwel de patiënt ‘moet’ doen wat de hulpverlener voorschrijft.
Een effectieve, door de diverse partijen aanvaardbare communicatie tussen patiënt en hulpverlener, en hulpverleners onderling, lijkt dus een voorwaarde: de hulpverlener toont begrip voor en aanvaarding van de subjectieve zienswijze van de patiënt, waardoor deze zich begrepen voelt. Als de realiteit van de klachtperceptie van de patiënt wordt erkend, is er vervolgens gespreksruimte om mogelijke uitlokkende en/of bekrachtigende en instandhoudende (psychische of praktische) factoren te thematiseren; het gespreksthema wordt dan verbreed van vooral somatische klachten naar het geheel van het leven van de patiënt. Vervolgens kunnen in samenspraak tussen patiënt en hulpverlener (zoals de huisarts, medisch specialist of fysiotherapeut) mogelijke psychofysiologische interacties uitgewerkt worden; langs deze gelijkwaardige interactionele route wordt een actieve patiëntenrol bevorderd. De verwijzing naar een psychotherapeut kan vervolgens in gezamenlijk overleg besproken worden, zonder dat de patiënt zich afgewezen hoeft te voelen op de somatische aspecten van de problematiek. Het kan zinvol zijn dat in zo’n geval het eerste gesprek samen met de (huis)arts en de psychotherapeut plaatsvindt; de brug is dan gebouwd. En dan?
Henningsen en collega’s hebben een evidence-based treatmentontwikkeld (Henningsen e.a., 2007), gebaseerd op de ernst van de klachten. Hierin is de eerste stap een verschil te maken tussen lichte, matige en (zeer) ernstige problematiek. Vervolgens kan stepped care geboden worden, ook ten aanzien van het tijdpad (zie ook de Duitse richtlijn op www.awmf.org):
| – |
eerste lijn: huisarts: verbreden context en educatie, vaste afspraken (tot en met zes weken).
|
Indien niet voldoende:
| – |
tweede lijn: huisarts/specialist samen met psychotherapeut (o.a. CGT) en graded exercise/psychosomatische fysiotherapie (tot en met zes maanden).
|
Indien niet voldoende:
| – |
derde lijn: geïntegreerde psychosomatische setting.
|
Dit ontwerp sluit aan bij het huidige ontwerp van drie echelons in de Nederlandse ggz (zie www.rijksoverheid.nl; www.ggznederland.nl).
Stepped care en het op tijd betrekken van een psycholoog en/of psychiater in het behandelplan heeft een gunstig effect op het functieniveau van patiënten en het bespaart kosten (Kroenke, 2007; Hoedeman e.a., 2010). De positieve effecten van psychotherapie werden vooral onderzocht en gevonden voor meer ernstige vormen van SOLK en somatoforme stoornissen, en specifiek voor enkele functionele syndromen (zoals fibromyalgie, prikkelbaredarmsyndroom en chronischevermoeidheidssyndroom). Er wordt van uitgegaan dat dit ook geldt voor mildere vormen.
In psychotherapeutische interventies is het belangrijk rekening te houden met de impact van de symptomen in het dagelijks leven, de aard en functie van beschikbare hulpbronnen en de ernst van de stoornis; afstemming met de behandelende huisarts of specialist is belangrijk. Doelen kunnen zijn (in overleg met de cliënt): verhoging van kwaliteit van leven, werken aan realistische waarneming van lichaamssignalen, verdiepen van de relatie tussen lichaam en geest en bevordering van de eigen regie in het omgaan met belastbaarheid, vanuit de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt.
De volgende psychotherapievormen hebben in studies een beter effect aangetoond dan somatische of perifere behandelingen (zoals injecties, operaties, bepaalde somatische medicatie; Henningsen e.a. 2007): cognitieve en operante gedragstherapie, psychodynamische psychotherapie, interpersoonlijke psychotherapie, hypnotherapie en hypnose, en ontspanningbevorderende technieken. Er zijn daarbij geen verschillen gevonden tussen individuele en groepsbehandelingen. Systeemtherapie kan een zeer waardevolle inbreng bieden en behoort bij veel ernstige stoornissen tot de standaard. Verder kan worden ingezet: het gevolgenmodel (Van Rood & Visser, 2003; Speckens, Spinhoven & Van Rood, 2004), acceptance and commitment therapy (ACT; Hayes & Strosahl, 2004), op mindfulness gebaseerde behandelingen (MBSR, MBCT; Fjorback e.a., 2013) en specifiek lichaamsgericht mentalisation-based treatment (L-MBT; Spaans e.a., 2009, 2010).
Lichaamsgericht mentaliseren krijgt een toenemend belangrijke plek in de behandeling van ernstige SOLK en somatoforme stoornissen; een concreet voorbeeld van een integratie van lichaam en geest bevorderende interventie is het MAMS-model (Spaans e.a., 2009, 2010): mentaliseren, accepteren, moduleren en systeembehandeling (McDaniel, 1995, 2013; Van der Werf & Bühring, in druk). Dit model wordt voor (zeer) ernstige somatoforme stoornissen in een multidisciplinaire setting met zowel verbale als non-verbale therapieën toegepast, zoals bij Altrecht Psychosomatiek Eikenboom (zie www.altrecht.nl/psychosomatiek).
Verder kan het voorschrijven van (tijdelijke) medicatie effectief zijn. Richtlijnen (Duitse S3-richtlijn, zie www.awmf.org; Trimbos-instituut richtlijn: www.ggzrichtlijnen.nl) geven aanbevelingen voor bepaalde somatische medicatie en/of psychofarmaca voor bepaalde psychosomatische stoornissen (zoals antidepressiva bij pijnstoornissen en scopolaminebutyl en tricyclische antidepressiva bij prikkelbaredarmsyndroom).
SOLK komen relatief veel voor, maar loopt het risico verborgen te blijven door een splitsing in zorgcircuits. In de behandeling van SOLK is de samenwerking van verschillende disciplines dan ook belangrijk. Samenwerking van somatische, psychische, somatopsychische en psychosomatische deskundigheden is van groot belang om de fragmentatie van patiënten te doorbreken en/of verdere fragmentatie te voorkomen. SOLK en somatoforme stoornissen zijn een uitdaging voor het brede scala van hulpverleningsmogelijkheden, omdat de diverse, vaak gescheiden werkende disciplines (huisarts, medische specialisten, psychiaters, psychotherapeuten, verpleegkundigen, fysiotherapeuten, enzovoort) met elkaar een weg moeten vinden in het plannen en afstemmen van de behandeling. Dit geldt niet alleen voor de ambulante setting, waar in principe de huisarts als casemanager kan fungeren, maar ook voor behandelingen binnen specialistische tweedelijns- of derdelijnsinstellingen (het toekomstige tweede en derde echelon), zoals revalidatiecentra of ggz-instellingen.
Regionale of landelijke netwerken kunnen de ontwikkeling van dergelijke samenwerking ondersteunen (zoals Netwerk Onvoldoende Verklaarde Lichamelijke Klachten ofwel NOLK; zie www.nolk.info). Door verbetering van samenwerking en integrale zorg worden patiënten niet alleen minder van het kastje naar de muur gestuurd, maar begrijpen zij ook beter dat hun probleem niet alleen het lichaam maar ook de geest betreft. Zo kan de uit de hand gelopen dichotomie van lichaam en geest in de toekomst wellicht tot het verleden behoren.
Literatuur
| American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV-TR).Washington, DC: American Psychiatric Press. | |
| Creed, F., Henningsen, P. & Fink, P. (Eds). (1977). Medically unexplained symptoms, somatisation and bodily distress: developing better clinical services. Cambridge: Cambridge University Press. | |
Engel, G.L. (1977). The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science, 196, 129–136.
|
|
| Fjorback, L.O., Arendt, M., Ornbol, E., Walach, H., Rehfeld, E., Schröder, A. & Fink, P. (2013). Mindfulness therapy for somatization
disorder and functional somatic syndromes: randomized trial with one-year follow-up. Journal of Psychosomatic Research, 74, 31–40.
|
|
| Hausteiner-Wiehle, C., Henningsen, P., Häuser, W., Herrmann, M., Ronel, J., Sattel, H. & Schäfert, R. (2013). Umgang mit Patienten mit nicht-spezifischen, funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden. S3-Leitlinien mit Quellentexten, Praxismaterialien und Patientenleitlinie. Schattauer Verlag. | |
Hayes, S.C. & Strosahl, K.D. (2004). A practical guide to acceptance and commitment therapy.New York: Springer Verlag.
|
|
| Henningsen, P., Zipfel, S. & Herzog, W. (2007). Management of functional somatic syndromes. Lancet, 369, 946–955.
|
|
| Hoedman, R., Blankenstein, A.H., Feltz-Cornelis, C.M. van der, Krol, B., Stewart, R. & Groothoff, J.W. (2010). Consultation letters for medically unexplained physical symptoms in primary care. Cochrane database of Systematic Reviews, 12, CD006524. | |
| Klengel, T., Mehta, D., Anacker, C., Rex-Haffner, M., Pruessner, J.C., Pariante, C.M., Pace, T.W., Mercer, K.B., Mayberg,
H.S., Bradley, B., Nemeroff, C.B., Holsboer, F., Heim, C.M., Ressler, K.J., Rein, T. & Binder, E.B. (2013). Allele-specific
FKBP5 DNAdemethylation mediates gene-childhood trauma interactions. Nature Neuroscience, 16, 33–41.
|
|
| Kroenke, K. (2007). Efficancy of treatment for somatoform disorders: a review of randomized controlled trials. Psychosomatic Medicine, 69, 881–888.
|
|
| Landelijke Stuurgroep MDR (2010). Multidisciplinaire richtlijn somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK). Utrecht: Trimbos-instituut. | |
| McDaniel, S.H. (1995). Medical family therapy with somaticizing patients: the co-creation of therapeutic story. Family Process, 34, 349–360.
|
|
| McDaniel, S.H., Doherty, W. J. & Hepworth, J. (2013). Familientherapie in der Medizin und die therapeutische Persönlichkeit. Familiendynamik, Heft 2, 92–107. | |
| Rood, Y.R. van & Visser, S. (2003). Principes van cognitieve gedragstherapie bij patiënten met een somatoforme stoornis in de ggz. In C. Van der Feltz-Cornelis & H. van der Horst (red.), Handboek somatisatie. Lichamelijk onverklaarde klachten in de eerste en tweede lijn (pp. 199–212). Utrecht: de Tijdstroom. | |
| Schmeets, M.G.J & Reekum, A.C. van (2008). De gen-omgevingsinteractie en de psychiatrie: nieuwe visie op de invloed van de
vroege omgeving. Tijdschrift voor Psychiatrie, 50, 771–780.
|
|
| Spaans, J.A., Koelen, J.A. & Bühring, M.E.F. (2010). Mentaliseren bij ernstig onverklaarde lichamelijke klachten. Tijdschrift voor Psychotherapie, 36, 5–21. | |
| Spaans, J.A., Veselka, L., Luyten, L. & Bühring, M.E.F. (2009). Lichamelijke aspecten van mentalisatie. Therapeutische focus
bij ernstig onverklaarde lichamelijke klachten. Tijdschrift voor Psychiatrie, 51, 239–248.
|
|
| Speckens, A.E.M., Spinhoven, Ph. & Rood Y.R. van (2004). Protocollaire behandeling van patiënten met onverklaarde lichamelijke
klachten: cognitieve gedragstherapie. In G.P.J. Keijsers, A. van Minnen & C.A.L. Hoogduin (red.), Protocollaire behandeling in de ambulante geestelijke gezondheidszorg, dl. I (pp. 183–218). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
|
|
| Uexküll, T. van (1982). Introduction: meaning and science in Jacob von Uexküll’s concept of biology. Semiotica, 42, 1–24.
|
|
| Waal, M.W.M. de, Arnold, I.A., Eekhof, J.A.H. & Hemert, A.M. van (2004). Somatoform disorders in general practice: prevalence,
functional limitations and co-morbidity with anxiety and depression according to DSMIV. British Journal of Psychiatry, 186, 470–476.
|
|
| Werf, N. van der, & Bühring, M.E.F. (in druk). Somatoforme stoornissen. In J. Baars & E. van Meekeren (red.), Een psychische stoornis heb je niet alleen (hfst. 20). Meppel: Boom. | |
| Websites | |
| www.altrecht.nl/psychosomatiek | |
| www.awmf.org | |
| www.ggznederland.nl/beleid-in-de-ggz/beleidsthemas/kwaliteit-van-zorg/basis-ggz.html | |
| www.ggzrichtlijnen.nl | |
| www.kwaliteitskoepel.nl/kwaliteitsbibibliotheek (multidisciplinaire richtlijnontwikkeling SOLK en somatoforme stoornissen) | |
| www.nolk.info | |
| www.rijksoverheid.nl/documenten-en-publicaties/kamerstukken/2013/05/17/voorhangbrief-poh-ggz-en-generalistische-basis-ggz.html | |
| www.trimbos.nl | |
