In de medische psychologie is, net als in de ggz in het algemeen, de aandacht vooral gericht op de problemen die mensen ervaren. De afgelopen jaren wordt vanuit de zogeheten positieve psychologie de aandacht tevens gericht op positieve aspecten van menselijk functioneren, zoals competenties, veerkracht, welbevinden, waarden en zingeving. Binnen en buiten Nederland heeft systematisch onderzoek laten zien dat dergelijke positieve aspecten van belang zijn voor de geestelijke gezondheid, juist ook als mensen problemen ervaren (Seligman & Csikszentmihalyi, 2000; Lopez & Snyder, 2009; Bohlmeijer, Bolier, Westerhof & Walburg, 2013). Door in psychologische behandeling naast aandacht voor de klachten ook aandacht te hebben voor positief functioneren, kan ‘levenskunst’ bevorderd worden ofwel het vinden van een balans tussen wat er mis gaat en wat er goed gaat (Westerhof & Bohlmeijer, 2010). Juist voor mensen bij wie er in het leven door ziekte veel dingen anders gaan dan verwacht of gehoopt, kan het belangrijk zijn om, naast het verdragen van tegenslag en verdriet, een manier te vinden om toch het leven op persoonlijke wijze op een zinvolle koers te brengen of te houden.

In dit artikel beschrijf ik een werkwijze om middels psychotherapie deze balans aan de orde te stellen; ik maak hierbij gebruik van de metafoor van navigeren. Bij navigatie spelen drie processen een rol: plaatsbepaling (hoe voel ik mij op dit moment?), koersbepaling (ga ik in de juiste richting?) en koersregulatie (hoe wijzig ik mijn koers vanuit verleden en heden naar de toekomst toe?). Deze navigatieprocessen zijn zowel in het verloop van de therapie, als in het leven in het algemeen te herkennen. Om deze werkwijze te illustreren gebruik ik een casus, waarin van alle drie genoemde navigatieprocessen een voorbeeld gegeven zal worden.

Deze casus is ontleend aan een onderzoek naar de effectiviteit van een achtweekse deeltijdbehandeling voor mensen met chronische pijn, die gebaseerd is op acceptance and commitment therapy (Schreurs & Hulsbergen, 2011). Elke week werd de revalidanten gevraagd hun verhaal te doen over situaties waarin het al dan niet gelukt was om toe te passen wat er in de behandeling aangeboden werd (Paplowski, 2010). De in dit artikel beschreven casus betreft Maria (40 jaar, gehuwd, twee kinderen) die na een jarenlang traject omtrent fybromyalgie, in het kader van het hiervoor genoemde onderzoek begon aan een pijnbehandeling in revalidatiecentrum Het Roessingh te Enschede.

In dit artikel zal steeds na een casusfragment een korte theoretische toelichting gegeven worden, gevolgd door enkele suggesties voor praktische mogelijkheden in het therapeutisch werken. Op deze manier hoop ik duidelijk te maken waarom veranderingsprocessen - hier beschreven als navigatieprocessen - belangrijk zijn in de therapie voor mensen met ernstige fysieke problemen, en hoe er methodisch op kan worden ingespeeld.

Ik had veel pijn vorig weekend en dacht dat ik de deur niet uit zou gaan. Maar wat ik heel leuk vond, was dat we toch samen boodschappen gingen doen. We hadden zoiets van: we nemen wat lekkers mee voor op tafel vanavond. Lekker, gezellig. Toen hebben we van alles gekocht. En zondagmorgen zegt de jongste tegen mij: ‘Mama, ik vond het gisteravond heel gezellig en vooral dat papa bij jou op de bank zat.’ Ik bedoel, het is normaal gesproken zo dat ik op de bank zit en mijn man daar. En nu zat mijn man naast mij op de bank. Ja gewoon, heel spontaan. Die kwam naast mij zitten! Ik merk dan dat er toch weer meer gevoelens komen.

De gevoelens die Maria beschrijft, kunnen aangeduid worden als een plaatsbepaling: hoe voel ik me op dit moment? Vaak uiten patiënten zich vooral in termen van negatieve gevoelens, stress, klachten en problemen; het gaat immers niet goed. Het is echter belangrijk om daarnaast ook passend, maar expliciet naar positieve ervaringen en gevoelens te vragen en deze ruimte te geven in de plaatsbepaling. Toen Maria ernaar gevraagd werd, kon ze een gedifferentieerd voorbeeld geven van positieve gevoelens. Aan het begin van de behandeling zou dit niet zomaar goed vallen, maar na uitleg, en een aantal sessies later, kon ze hieraan wel aandacht geven.

Positieve gevoelens hebben een andere functie dan negatieve gevoelens (Cohn & Fredrickson, 2009). Negatieve emoties zijn specifieker dan positieve emoties: boosheid roept bijvoorbeeld de neiging tot aanvallen op en angst de neiging tot vluchten. Gedrag dat samengaat met positieve emoties is echter in het algemeen minder duidelijk of alarmerend en leidt daardoor tot minder sterke gedragstendensen; het lijkt soms zelfs nutteloos (denk maar aan de dansjes van voetballers die net een doelpunt gescoord hebben). Toch hebben positieve gevoelens en uitingen daarvan wel degelijk een belangrijke waarde. Dit wordt duidelijk in Fredricksons broaden and build model (Fredrickson, 2001). Positieve emoties verbreden op kortere termijn cognitieve activiteit en gedrag, zoals aandacht en probleemoplossend gedrag. Op langere termijn leiden herhaaldelijke positieve emoties tot het opbouwen van fysieke, intellectuele en sociale hulpbronnen. Positieve emoties dragen voorts bij aan een betere gezondheid en zelfs een langer leven, ook bij medische patiënten (Lamers, Bolier, Westerhof, Smit & Bohlmeijer, 2012). Juist in tijden van problemen en stress dragen positieve emoties bij aan het versterken van het coping-proces en een veerkrachtige reactie (Cohn & Fredrickson, 2009).

Het is daarom van belang op een systematische en passende manier aandacht te besteden aan positieve emoties in psychotherapie. De afgelopen jaren zijn er vanuit de positieve psychologie verschillende oefeningen ontworpen die zich hierop richten, bijvoorbeeld count your blessings, practicing kindness en expressing gratitude (Lyubomirksy, 2008). Deze worden ook wel online aangeboden, zoals in het programma PsyFit, een online-zelfhulpcursus gericht op het versterken van veerkracht bij alledaagse stress en problemen die is ontwikkeld vanuit het Trimbos-instituut (zie www.psyfit.nl; Bolier, Haverman & Walburg, 2010). Dergelijke oefeningen dragen bij aan het versterken van emotioneel welbevinden (Bolier e.a., 2013).

Naast negatieve emoties, geven ook positieve emoties een indicatie van hoe het met iemand gaat en bovendien dragen ze bij aan gezondheid en functioneren. Er is natuurlijk kritiek te leveren op deze wat meer hedonistisch gerichte benadering; zijn geluk en positieve gevoelens wel het hoogst denkbare in het leven (Waterman, 2013)? Het leven brengt immers nu eenmaal ook tragiek met zich mee en dat vraagt ook nadrukkelijk aandacht en verwerking. Het is echter in onze optiek belangrijk beide levensaspecten naast elkaar te laten bestaan en daarbij dus, naast het negatieve dat ziekte impliceert, ook positieve gevoelens expliciet ruimte te geven. In dat kader is het belangrijk, naast de plaatsbepaling, ook de koersbepaling mee te nemen. Waar wil iemand naartoe in het leven? En welke positieve zin wordt er verlangd, naast eventuele vrees voor moeilijkheden, pijn of ander lijden?

Zaterdag zouden we met de buren gaan klootschieten, zo’n spel waar je met een soort kogel moet gooien. Ik heb gezegd: ‘Leuk, maar ik kom na het eten.’ Zij zeiden: ‘Vorig jaar heb je ook meegedaan.’ Maar vorig jaar heb ik drie dagen daarna niks kunnen doen. En dan denk ik tegenwoordig: dat is het mij niet waard. Ik heb ook nog twee kindertjes thuis en die willen ook wel eens graag een keer wat samen doen met mij, ik ben hun moeder; en daar zou ik dan nee tegen moeten verkopen. Dan ga ik liever met mijn kinderen wat doen. Dan kan ik mijn energie beter daar in steken, de komende jaren.

Dit citaat illustreert Maria’s proces van ‘koersbepaling’: wat vind ik belangrijk in het leven, waar wil ik naartoe en hoe geef ik dat vorm? De koersbepaling krijgt verdere invulling vanuit het ontwikkelen van een eigen visie op het leven, waarin zelfontplooiing en persoonlijke groei centraal mogen staan, binnen de gegeven omstandigheden. Dat is een complexe opdracht voor ieder mens, zeker wanneer er angst of lijden aan de orde is.

Er bestaan diverse psychologische theorieën over hoe mensen richting aan hun leven geven, zoals de zelfdeterminatietheorie die voortbouwt op inzichten uit de humanistische psychologie (Deci & Ryan, 2002). In deze theorie staat centraal dat ieder mens mogelijkheden heeft om het eigen leven vorm te geven en zo bij te dragen aan de eigen ontwikkeling. Goed leven betekent hierbij: leven vanuit aandachtige verzorging van basisbehoeften en het leven richting geven vanuit persoonlijke, intrinsieke motivatie en doelen.

De zelfdeterminatietheorie onderscheidt drie basale psychologische behoeften: de behoefte aan verbondenheid met andere mensen, de behoefte tot het maken van autonome keuzen en de behoefte om dingen te doen waar men goed in is. Naast de mogelijkheden die de sociale omgeving biedt voor het vervullen van deze behoeften, dragen mensen hieraan ook zelf als individu bij. Als iemand meer intrinsiek gemotiveerde doelen nastreeft (zoals een goede gezondheid, persoonlijke ontwikkeling, goede relaties en maatschappelijke betrokkenheid), zorgt dat tot meer vervulling van de basisbehoeften dan wanneer iemand meer extrinsiek gemotiveerde doelen nastreeft (zoals financieel succes, materiële bezittingen, sociale erkenning, beroemdheid en lichamelijke attractiviteit). Onderzoek laat zien dat zowel vervulling van basisbehoeftes als het nastreven van intrinsiek gemotiveerde doelen samenhangt met meer positieve affecten en vitaliteit en met minder negatieve affecten en fysieke klachten (Ryan, Huta & Deci, 2008). Aan de zelfdeterminatietheorie is recentelijk het begrip mindfulness toegevoegd: een open en niet-oordelende aandacht voor datgene wat zich op het moment voordoet. Mensen die meer mindful in het leven staan, rapporteren meer intrinsieke motivatie en een hoger welbevinden (Brown, Ryan & Creswell, 2007).

Zelfdeterminatie behelst dat de persoon met aandacht en bewustzijn betekenisvolle keuzen maakt, die in overeenstemming zijn met persoonlijke behoeften en intrinsiek gemotiveerde doelen. Juist voor mensen met somatische klachten kan het proces van zelfdeterminatie onder druk staan: er kan stress ontstaan in belangrijke relaties, mensen kunnen afhankelijk worden van zorg of ze kunnen betekenisvolle activiteiten minder of helemaal niet meer uitvoeren. Het gevaar bestaat dat de aandacht dan vooral uitgaat naar de ziekte en de consequenties ervan. Het is dan ook een methodische keuze om in psychotherapie - naast ruimte voor verdriet, verlies en aanpassingsproblemen - expliciet aandacht te geven aan mogelijkheden voor zelfdeterminatie. Met name vaardigheden zoals men die leert bij mindfulness en/of acceptance and commitment therapy (ACT) blijken bij pijnpatiënten te werken (Veehof, Oskam, Schreurs & Bohlmeijer, 2011). Deze interventies combineren aandacht voor aanvaarding van klachten, met aandacht voor het leven naar persoonlijke waarden. Een voorbeeld van een systematische toepassing hiervan is de interventie Leven met Pijn die online aangeboden werd in het kader van onderzoek.

De zelfdeterminatietheorie kan helpen bij het bepalen van een koers die niet zozeer gericht is op het vermijden van problemen, maar op het volgen van een richting die men als waardevol ervaart. Echter, door ‘winden en stromingen’ wordt men soms uit de koers geslagen, en dan is het van belang die opnieuw te ijken: is het zinvol terug te komen op de oude koers of kan ik beter een nieuwe koers inzetten?

Er komt de laatste tijd een heleboel naar boven. Emoties tonen mocht bij ons vroeger thuis bijvoorbeeld niet; dat heb ik van huis uit niet meegekregen. Communicatie is er bij ons eigenlijk nooit geweest en zoiets neem je dan over van je ouders. Je denkt dat het goed is zoals je het doet, omdat je het niet anders kent. Dat zijn van die dingen die nu wel naar boven komen, en dan merk ik dat het eigenlijk niet zo goed is gegaan - zoals wij omgingen met emoties. Twee weken geleden was mijn broer bij ons en hadden wij het over een voorval van vroeger thuis. Ik was een keer heel erg ziek, maar mijn moeder was niet thuis en mijn broer wel. Die zag hoe ik er aan toe was en is zonder schoenen naar mijn moeder gerend, een halve kilometer verderop. Hij riep: ‘Mam, Maria gaat dood! Die gaat dood! Je moet thuis komen!’ Maar mijn moeder zei alleen: ‘Geef haar maar een aspirientje.’ Zo ben ik opgevoed, maar ik besef nu dat ik zo niet verder wil gaan.

In dit citaat blijkt dat de koers die Maria meegekregen heeft, van huis uit, niet goed bij haar huidige situatie past. Het terughouden van gevoelens werkt, zeker in de context van haar ziekte, niet goed meer voor haar en zij zoekt een nieuwe koers, waarin onder andere het uiten van gevoelens belangrijk is. Het citaat laat tevens zien hoe ervaringen uit het verleden worden gekoppeld aan het heden en aan voornemens voor de toekomst. Eigenlijk is hier sprake van een klein levensverhaal, en door het zo te benoemen kan de cliënt zelf ook beter de structuur waarnemen.

Gezondheidsproblemen zoals chronische pijn kunnen het bestaande levensverhaal van iemand danig onderuit halen. Enerzijds kan dit leiden tot een uiteenvallen van het levensverhaal (fragmentatie), anderzijds tot een te nauw verhaal (zoals preoccupatie met ziekte of problemen). Bij een gefragmenteerd verhaal is de emotionele toon doorgaans negatief; de persoon lijkt het slachtoffer te zijn van ontwrichtende omstandigheden en de logische verbinding van verleden, heden en toekomst is onderbroken. Sommige patiënten lijken er niet in te slagen eenheid in hun verhaal te ervaren. Anderzijds betekent preoccupatie met de ziekte als het ware het tegenovergestelde proces: de klachten en/of ziekte gaan het verhaal beheersen (‘Mijn leven is pijn, ik ben mijn pijn’). In dergelijke verhalen blijft de tijd als het ware stilstaan. Het leven wordt pas weer de moeite waard, als de ziekte is opgelost. Zowel een gebrek aan identificatie met pijnlijke levensaspecten in een gefragmenteerd verhaal, als een teveel aan identificatie met een probleem of ziekte is gerelateerd aan een mindere geestelijke gezondheid (Westerhof & Bohlmeijer, 2012).

Als iemand uit koers geslagen raakt, roept dit vaak een moment van reflectie op; juist doordat dan de eigen identiteit ter discussie gesteld wordt. Wie ben ik? Ben ik nog wie ik vroeger was? Kan ik nog op dezelfde voet doorgaan of moet ik het beeld dat ik van mezelf heb bijstellen? Het antwoord op dit soort vragen wordt vaak gevonden in de vorm van een veranderend levensverhaal, soms met een kleine verandering, soms in de vorm van een hervertelling. Op basis van persoonlijke ervaringen brengen mensen in zo’n verhaal verleden, heden en toekomst met elkaar in verband en creëren een gevoel van structuur, verband, zin en betekenis in hun leven.

Koersregulatie betekent hier: een nieuwe balans vinden die recht doet aan de problemen, maar ook ruimte biedt aan de zoektocht naar een mogelijk nieuwe koers. Negatieve ervaringen kunnen (achteraf) toch richtinggevend zijn voor een als meer positief ervaren en gewaardeerde ontknoping (McAdams, 2006). Dit kan bijvoorbeeld in de zin van het ervaren van meer zelfinzicht, het vinden van nieuwe, meer passende en bevredigende doelen in het leven of het ervaren en vormgeven van een sterkere verbondenheid met mensen die er echt toe doen. Reumapatiënten die hun ziekte meer in dergelijke termen beschrijven, blijken bijvoorbeeld meer welbevinden in hun leven te ervaren (Van Oosterzee, 2011).

Wat betreft toepassingen is in dit kader het werk van James Pennebaker over emotionele expressie en de positieve gezondheidseffecten daarvan het meest bekend en het best onderzocht (Pennebaker & Chung, 2011; Frattaroli, 2006). Naast expressie is echter ook betekenisverlening van belang. Narratieve therapie besteedt hier bij uitstek aandacht aan; men neemt afstand van het bestaande, bekende verhaal (bijvoorbeeld vol problemen) en zoekt naar een alternatief verhaal dat ook te ontwerpen en/of vertellen is en meer bevredigend is (Bohlmeijer, 2012). Een hieraan verwante interventievorm is life review therapy, een veel onderzochte en effectief gebleken vorm van therapie voor ouderen met psychische en lichamelijke klachten (Pinquart & Forstmeier, 2012), die ook goed toepasbaar is bij medisch-psychologische problemen. Een interventievorm die narratieve therapie en life review therapy combineert ten behoeve van mensen met depressieve klachten, en die momenteel ook als online-variant wordt onderzocht, is de interventie Op Verhaal Komen (Bohlmeijer & Westerhof, 2012).

In dit artikel presenteerde ik een benadering die, zonder de tragiek van het leven te passeren, gebaseerd is op de ‘psychologie van de levenskunst’. Binnen deze richting wordt op een systematische manier ruimte gemaakt voor (wegen naar) positieve emoties, zelfdeterminatie en de structurerende kracht van het levensverhaal. Gebruikt als therapeutisch middel kunnen deze aspecten mensen helpen op een meer bevredigende manier dan ze eerder gewend waren door het leven te navigeren en daarbij zelf meer aan het stuur te staan.

De casus laat zien dat de genoemde aspecten vanuit het perspectief van de patiënt een belangrijke en ook concreet te verwoorden rol spelen in het therapieproces. Het is daarom van belang deze aspecten systematisch in het therapieproces te betrekken en als zodanig te benoemen, waardoor de cliënt grip kan ervaren op het eigen proces. Verschillende effectief gebleken methoden zijn aan de orde gesteld.

Deze benadering is niet in de eerste plaats gericht op het verminderen van klachten, maar meer op het positief valideren van de persoon in diens gehele levenscontext. Zeker in een tijd waarin behandelingen steeds meer gericht zijn op zelfmanagement van patiënten, heeft deze benadering - ook in online-toepassingen - veel te bieden.