---

Routine Outcome Monitoring (ROM) heeft de afgelopen jaren een vaste plek gekregen in psychotherapeutische behandelingen. Veel therapeuten zijn ROM gaan gebruiken, omdat ze daarmee een hoger tarief krijgen van de zorgverzekeraar als vrijgevestigde of omdat ze bij een ggz-instelling werken die gekort wordt door zorgverzekeraars als ze niet aan ROM doen. Regelmatig horen we collega-therapeuten verzuchten dat ze ROM als bureaucratie en papierwerk zien; iets dat ze moeten doen maar liever zouden nalaten. Dat is jammer, want het meten van de behandelvoortgang kan wel degelijk een positief effect op de behandeluitkomsten hebben, zo blijkt uit wetenschappelijk onderzoek (Carlier e.a., 2012; De Jong, Van Sluis, Nugter, Heiser & Spinhoven, 2012; Lambert, 2007; Shimokawa, Lambert & Smart, 2010). Ook patiënten blijken ROM vaak zeer te waarderen (Lutz, Boehnke, Kock & Bitterman, 2011). Wat maakt dat veel therapeuten ROM als een last ervaren?

Voor we verder gaan, is het nuttig om ROM te definiëren. De afkorting is soms verwarrend, doordat deze gebruikt wordt voor verschillende begrippen. Zelf hanteren wij de term Routine Outcome Monitoring, waarbij de behandeluitkomst tijdens de behandeling routinematig gevolgd wordt. ‘Routinematig’ slaat binnen deze context op het feit dat het reguliere behandelingen in de ggz zijn en geen geprotocolleerde behandelingen die in het kader van wetenschappelijk onderzoek worden uitgevoerd. Een alternatieve term die gebruikt wordt is Routine Outcome Measurement. In dit geval zijn alleen vooren nametingen nodig; het gaat immers om het meten van de uitkomst. Parallel aan het verschillende gebruik van de afkorting ROM, zijn er ook meerdere manieren om te ROM’en. De meest gangbare vormen van ROM zijn a uitsluitend uitkomstmetingen, b regelmatige monitoring (bijvoorbeeld driemaandelijks), en c outcome tracking, waarbij (bijna) elke sessie gemeten wordt. ROM heeft doelstellingen of functies op micro-, meso- en macroniveau. Op microniveau gaat het om het gebruik van ROM in de behandeling van de individuele cliënt, waarbij de behandelvoortgang gevolgd wordt. Bij wetenschappelijk onderzoek wordt ROM op mesoniveau gebruikt, bijvoorbeeld om te onderzoeken welke factoren de therapievoortgang voorspellen. Het macroniveau betreft gebruik voor externe verantwoording en benchmarking. In de discussie rondom ROM staat het macroniveau vaak centraal, terwijl voorbijgegaan wordt aan de meerwaarde die ROM kan hebben op micro- en mesoniveau. Ook worden de verschillende doelen in de meeste discussies over ROM niet duidelijk gescheiden. In deze bijdrage willen wij de functies van ROM duidelijker uit elkaar trekken, zodat de discussie over de zin van ROM zuiverder gevoerd kan worden.

Zoals gezegd, is er de meeste discussie over het gebruik van ROM op macroniveau. Verzekeraars hebben de wens om op basis van uitkomsten hun zorg in te kopen en willen graag weten wat de behandeluitkomsten zijn van ggz-instellingen en behandelpraktijken. Ggz-instellingen moeten hun gegevens aanleveren aan de Stichting Benchmark GGZ (SBG), voor een benchmark waarin de resultaten van de instelling vergeleken worden met die van andere instellingen. Voor vrijgevestigde therapeuten is hier nu nog geen sprake van, maar er wordt door de verzekeraars wel meer druk gelegd op ROM en het ligt in de lijn der verwachting dat ook vrijgevestigde therapeuten op enig moment gegevens zullen moeten aanleveren aan SBG.

Er is veel kritiek op benchmarking. Een kritisch essay met de prikkelende titel ‘ROM: gedragsnorm of dwangmaatregel?’ van alle hoogleraren psychiatrie (Van Os e.a., 2012) stelt dat benchmarking onethisch en onwetenschappelijk is. De auteurs formuleren een aantal methodologische bezwaren tegen benchmarking en stellen dat vergelijking überhaupt niet mogelijk is. Verder stellen zij dat data die tijdens de behandeling verzameld zijn, niet zomaar mogen worden uitgewisseld met externe partijen. Hoewel de meeste methodologische bezwaren oplosbaar zijn, hebben zij gelijk dat benchmarking buitengewoon ingewikkeld is. Het gaat immers om heel veel verschillende factoren die maken dat een behandeling meer of minder effectief is. En dan is er nog de belangrijke vraag die ook niet altijd duidelijk te beantwoorden is: wanneer noemen we iets effectief?

Dat veel therapeuten ROM alleen gebruiken vanwege de druk van verzekeraars is jammer. ROM werd namelijk ontwikkeld om de kwaliteit van individuele behandelingen te verbeteren (Kadera, Lambert & Andrews, 1996) ofwel voor gebruik op microniveau. Behandelaars kregen bij elke sessie feedback over de verbetering of verslechtering van hun cliënten. Het bleek dat deze manier van feedback leidde tot een lagere drop-out en betere behandelresultaten, met name voor patiënten die niet goed vooruit gingen in de therapie (Lambert, Hansen & Finch, 2001). Ook in Nederland is onderzoek gedaan naar de effectiviteit van outcome tracking en ook daar bleek het voor betere behandeluitkomsten te zorgen. Voorwaarde is wel dat de behandelaar de informatie uit de ROM actief gebruikt in de behandeling (De Jong e.a., 2012).

Het is deze functie van ROM die voor individuele therapeuten en cliënten zo waardevol kan zijn. En het is juist deze functie van ROM die als eerste verloren lijkt te gaan onder invloed van de publieke opinie ten aanzien van benchmarking. Als therapeuten negatief denken over ROM, zullen ze dit niet actief gebruiken en leidt het dus niet tot betere uitkomsten. Dan wordt de ROM dus echt alleen maar voor de verzekeraar gebruikt. Wanneer zij structureel feedback krijgen over hun functioneren - dit is gebruik van ROM op mesoniveau - en deze informatie ook gebruiken, zullen ze leren hoe ze betere therapeuten kunnen worden. Onderzoek van Duncan en Miller naar supershrinks ofwel therapeuten met ten minste 50 procent betere uitkomsten hebben en 50 procent minder therapie-uitval, laat zien dat dezen zichzelf meer proberen te verbeteren en meer actief gebruik maken van feedback (Miller, Hubble & Duncan, 2008).

Een van de factoren die een rol spelen bij de attitude van de behandelaar ten aanzien van de ROM is de waargenomen validiteit van de ROM-informatie (De Jong, 2012). Dit gaat over wat behandelaars vinden van de informatie die in ROM verzameld wordt. Veel therapeuten vinden vragenlijsten die symptomen meten een slechte maat voor de kwaliteit van het therapeutische proces en verzetten zich daarom tegen het afnemen van deze vragenlijsten op regelmatige basis. Therapeuten zijn vaak meer op zoek naar procesinformatie. Als zij informatie krijgen over het proces van een cliënt die voor hen waardevol is, zullen ze die informatie gebruiken ten behoeve van die individuele cliënt. De methode van Duncan en Miller maakt daarom naast symptoomreductie gebruik van informatie over de werkrelatie. Ook Lambert gebruikt procesinformatie; in zijn latere onderzoek werd bij cliënten die niet goed vooruitgingen in de behandeling verder onderzoek gedaan naar de kwaliteit van de therapeutische relatie, de motivatie van cliënten voor hun behandeling en sociale steun van de cliënt (Harmon e.a., 2005). Daarmee werden de effecten van de outcome tracking nog groter.

Een belangrijke vraag is waarom therapeuten eigenlijk feedback nodig hebben. Veel onderzoek heeft laten zien dat het klinisch oordeel niet feilloos is (o.a. Katsikopoulous, Pachur, Machery & Wallin, 2008). Specifiek voor psychotherapie is gebleken dat therapeuten slecht in staat zijn om cliënten te signaleren die een risico hebben op slechte behandeluitkomsten (Hannan e.a., 2005; Hatfield e.a., 2010). Veel therapeutische oriëntaties hebben de rationale dat cliënten eerst moeten verslechteren in symptomen voor ze verbeteren, ook al wijst wetenschappelijk onderzoek juist op het omgekeerde; vooral cliënten die snel vooruitgaan hebben een grote kans op positieve resultaten (o.a. Stulz e.a., 2007).

Daarnaast houden therapeuten lang hoop dat een cliënt weer gaat verbeteren als het even niet goed gaat. Bij gebruik van outcome tracking met waarschuwingssignalen passen therapeuten wel hun behandelingen aan, en die aanpassing wordt beter als ze daarnaast procesinformatie krijgen. Om dergelijke informatie over verbetering van klachten te kunnen geven, is het juist wel nodig om symptomatische vragenlijsten te gebruiken. Er lijkt dus een spanningsveld te bestaan tussen informatie die therapeuten belangrijk vinden hebben om hun behandeling op te sturen (procesinformatie) en redenen voor cliënten om uit te vallen (gebrek aan verbetering).

Nog even terug naar de functie van ROM op macroniveau. De stijgende zorgkosten nopen tot keuzes. Gelukkig kunnen we laten zien dat psychotherapie werkt. Op individueel niveau kan elke cliënt aangeven of een behandeling effect heeft. Het is onmogelijk na te gaan of eenzelfde behandeling bij een andere therapeut meer effect opgeleverd zou hebben of minder tijd gekost zou hebben. Psychotherapie is niet iets dat in een consumententest getoetst kan worden. Tegelijk weten we allemaal dat sommige therapeuten meer effect sorteren dan andere en we hebben allemaal onze voorkeur als we een cliënt naar een collega doorverwijzen. Ook vanuit cliëntperspectief is er natuurlijk niets tegen om therapeuten onderling te vergelijken en te kiezen voor de therapeut die in zo kort mogelijke tijd zoveel mogelijk vooruitgang weet te boeken bij zijn problemen. Benchmarking zou hierbij kunnen helpen. Het is dan wel zaak dat zo’n vergelijking zorgvuldig gebeurt en op basis van valide metingen. Daarover de discussie voeren is goed en belangrijk, zolang we het kind maar niet met het badwater weggooien en door de discussie stoppen met ROM actief in de behandeling te gebruiken. Want dan doen we onze patiënten tekort.

---

Literatuur

1.	Carlier, I.V.E., Meuldijk, D., Vliet, I.M. van, Fenema, E. van, Wee, N.J.A. van der & Zitman F.G. 2012, Routine outcome monitoring and feedback on physical or mental health status: evidence and theory. Journal of Evaluation in Clinical Practive, 18, 104-110
2.	Hannan, C., Lambert, M.J., Harmon, C., Nielsen, S.L., Smart, D.W. & Shimokawa, K. (2005). A lab test and algorithms for identifying clients at risk for treatment failure. Journal of Clinical Psychology, 61, 155-163.
3.	Harmon, C., Hawkins, E.J., Lambert, M.J., Slade, K. & Whipple, J.L. (2005). Improving outcomes for poorly responding clients: the use of clinical support tools and feedback to clients. Journal of Clinical Psychology, 61, 175-185. DOI http://dx.doi.org/10.1002/jclp.20109.
4.	Hatfield, D., McCullough, L., Frantz, S.H. & Krieger, K. (2010). Do we know when our clients get worse? An investigation of therapists’ ability to detect negative client change. Clinical Psychology and Psychotherapy, 17, 25-32. DOI 10.1002/cpp.656.
5.	Jong, K. de (2012). De rol van de behandelaar: de ‘vergeten’ factor in ROM. Tijdschrift voor Psychiatrie, 54,197-201.
6.	Jong, K. de, Sluis, P. van, Nugter, M.A., Heiser, W.J. & Spinhoven, P. (2012). Understanding the differential impact of outcome monitoring: Therapist variables that moderate feedback effects in a randomized clinical trial. Psychotherapy Research, 22, 464-474.
7.	Katsikopolous, K.V., Pachur, T., MAchery, E. & Wallin, A. (2008). From Meehl to Fast and Frugal Heuristics (and Back). Theory & Psychology, 18, 443-464.
8.	Kadera, S.W., Lambert, M.J. & Andrews, A.A. (1996). How much therapy is really enough? A session-by-session analysis of the psychotherapy dose-effect relationship. Journal of Psychotherapy Practice and Research, 5, 132-151.
9.	Lambert, M.J. (2007). Presidential address: What we have learned from a decade of research aimed at improving psychotherapy outcome in routine care. Psychotherapy Research, 17,1-14.
10.	Lambert, M.J., Hansen, N.B. & Finch, A.E. (2001). Patient-focused research: using patient outcome data to enhance treatment effects. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69, 159-172.
11.	Lambert,M.J.,Hansen,N.B.& Finch,A.E.(2001).Patient-focused research:using patient outcome data to enhance treatment effects. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69, 159-172.
12.	Lutz, W., Boehnke, J.R., Köck, K., Bitterman, A. (2011). Diagnostik und psychometrische Verlaufrückmeldungen im Rahmen eines Modellprojektes zur Qualitätssicherung in der ambulanten Psyhotherapie. Zeitschrift fur Klinsche Psychologie und Psychotherapie, 40, 283-297.
13.	Miller, S. D., Hubble, M., & Duncan, B. L. (2008). Supershrinks: What is the secret of their success? Psychotherapy in Australia, 14, 14-22.
14.	Os, J. van, Kahn, R., Denys, D., Schoevers, R. A., Beekman, A. T. F., Hoogendijk, W. J. G. (2012). ROM: gedragsnorm of dwangmaatregel? Overwegingen bij het themanummer over routine outcome monitoring. Tijdschrift voor psychiatrie, 54, 245-253.
15.	Shimokawa, K., Lambert, M.J. & Smart, D.W. (2010). Enhancing treatment outcome of patients at risk of treatment failure: Meta-analytic and mega-analytic review of a psychotherapy quality assurance system. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 298-311. DOI http://dx.doi.org/10.1037/a0019247.
16.	Stulz, N., Lutz, W., Leach, C., Lucock, M. & Barkham, M. (2007). Shapes of early change in psychotherapy under routine outpatient conditions. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75, 864-874.