De beschikbaarheid van goede meetinstrumenten die voorspellen bij welke patiënten een behandeling succes zal hebben, zou de geestelijke gezondheidszorg en haar gebruikers veel teleurstellingen en kosten kunnen besparen. Persoonlijkheidsstoornissen vragen vaak om langdurige en intensieve behandelingen door hooggekwalificeerde hulpverleners en zulke behandelingen zijn dus kostbaar. Juist deze dure behandelingen zijn gebaat bij goede voorspellers. Diagnostische methoden waarmee de effectiviteit van behandelingen voor patiënten met persoonlijkheidsstoornissen kan worden voorspeld, liggen echter niet voor het oprapen. Diagnosen - of liever gezegd: classificaties - van persoonlijkheidsstoornissen met behulp van de DSM-IV-R (as-II) voorspellen helaas nauwelijks bij wie en in welke mate de behandeling zal werken.
Wubbo Scholte (1957) is hoofd zorgprogramma persoonlijkheidsstoornissen bij Pro Persona en tevens opleider psychotherapie aan de postdoctorale opleiding voor psychotherapeuten in Nijmegen. In dit proefschrift onderzoekt Scholte de voorspellende waarde van drie verschillende persoonlijkheidstests voor de effectiviteit van intramurale psychotherapie ten behoeve van patiënten bij wie een of meer persoonlijkheidsstoornissen zijn vastgesteld. Het gaat om bekende persoonlijkheidstests, waarvan clinici (heilig of wat minder heilig) geloven dat ze nauwkeurig kunnen voorspellen of en welke patiënten met persoonlijkheidsproblematiek van behandeling zullen profiteren. De ‘ondersteunende empirische evidentie’ voor die voorspelbaarheid is tot nu toe bij dat geloof nogal achtergebleven. De toegevoegde waarde van persoonlijkheidsonderzoek voorafgaand aan de behandeling is op zijn minst omstreden.
De drie instrumenten die Scholte in zijn dissertatieonderzoek aan de tand voelt, zijn het Ontwikkelingsprofiel van Robert Abraham, de Nederlandse herziene versie van de Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI-2) en de Dynamische Profielinterpretatie op basis van de Nederlandse Verkorte MMPI (NVM) van Liesbeth Eurelings-Bontekoe (coauteur van enkele hoofdstukken in het proefschrift) en Wim Snellen. Van de MMPI-2 worden de oorspronkelijke klinische schalen en de gereconstrueerde klinische schalen (RC), alsmede de vijf MMPI-2 Psychopathologieschalen (PSY-5) op predictieve validiteit vergeleken. In de deelonderzoeken participeren iets wisselende aantallen (107 tot 179) patiënten.
Het Ontwikkelingsprofiel, de MMPI en de NVM werden afgenomen voorafgaand aan de klinische behandeling, maar nadat patiënten geschikt waren bevonden voor klinische psychotherapie. De Brief Symptom Inventory (BSI) was de effectmaat die door de patiënt werd ingevuld bij aanvang van de klinische behandeling, bij ontslag uit de kliniek en 36 maanden na aanvang van de behandeling. De bekende index voor betrouwbare verbetering (Reliable Change Index) werd gebruikt om per individuele patiënt vast te stellen of scoreveranderingen op de BSI de onbetrouwbaarheidsmarges van deze effectmaat overstijgen. Patiënten waren zes tot twaalf maanden in klinische behandeling. Het overgrote merendeel van de patiënten wordt geclassificeerd binnen Cluster C (ontwijkende, afhankelijke of obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis) van de DSM-IV-R (as-II).
De bevindingen van Scholte zijn een beetje slikken voor collega’s die de overtuiging zijn toegedaan dat uitgebreid persoonlijkheidsonderzoek altijd vooraf dient te gaan aan de toewijzing aan (dure) psychotherapeutische behandelvormen. De toegevoegde waarde voor de voorspelling van behandelresultaat kon namelijk voor geen van de gebruikte persoonlijkheidstests overtuigend worden aangetoond in de diverse onderzoeken waaruit dit proefschrift is samengesteld. Het Ontwikkelingsprofiel van Abraham bereikt in dit dissertatieonderzoek niet eens de status van te onderzoeken voorspeller. Het instrument struikelt al in de fase van het vooronderzoek, doordat de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van het Ontwikkelingsprofiel onder de maat blijkt te zijn.
Scholte schrijft in dit verband de verschillen - tussen de gunstige interbeoordelaarsbetrouwbaarheden uit eerder onderzoek en de teleurstellende coëfficiënten uit zijn eigen onderzoek - toe aan de strengere (en meer passende) toetsing die hij gebruikte. Scorepatronen op de MMPI-2 (al dan niet gereconstrueerde klinische of psychopathologieschalen) en de indeling in persoonlijkheidsorganisatie op basis van de Dynamische Profielinterpretatie bleken weinig tot geen systematische variatie in behandeluitkomst te verklaren.
In een apart deelonderzoek toetst Scholte of de MMPI-2 (gereconstrueerde klinische schalen en de PSY-5-schalen) therapieondermijnend gedrag kan voorspellen. Dat blijkt inderdaad in overtuigende mate het geval. Het is eigenlijk de enige evident positieve bevinding uit dit proefschrift.
Negatieve onderzoeksresultaten helpen het vak niet minder vooruit dan positieve. Scholte zelf gaat trouwens niet zover dat hij uit zijn overwegend negatieve bevindingen concludeert dat uitgebreid persoonlijkheidsonderzoek ten behoeve van de indicatiestelling of selectie voor behandeling nu maar overbodig moet worden verklaard. Persoonlijkheidsonderzoek kan bijvoorbeeld therapeutisch worden ingezet, in plaats van diagnostisch. Scholte toont zich (gematigd) positief over het model van de zogeheten therapeutische diagnostiek dat door Jan Henk Kamphuis, hoogleraar aan de Universiteit van Amsterdam, vanuit de Verenigde Staten naar Nederland is gehaald. De auteur wijst verder op het nut van persoonlijkheidsonderzoek tijdens in plaats van voorafgaand aan de behandeling. Bijvoorbeeld in specifieke situaties waarin geen vooruitgang in de behandeling wordt geboekt, wanneer de therapeutische relatie vastloopt of wanneer behandeldoelen niet (langer) duidelijk zijn.
Scholte beschouwt de MMPI-2 en de Dynamische Profielinterpretatie door middel van de NVM nog allerminst verloren als potentiële voorspellers van behandeluitkomsten. Beide instrumenten hebben volgens hem in zijn onderzoek mogelijk te weinig kans gehad om zichzelf te bewijzen, doordat het persoonlijkheidsonderzoek pas plaatsvond nadat een clinicus de patiënt geschikt had bevonden voor psychotherapeutische behandeling in de klinische setting. Wanneer ook afgewezen patiënten met persoonlijkheidstests waren onderzocht, zou de patiëntengroep minder homogeen zijn geweest, wat mogelijke verschillen in persoonlijkheidskenmerken tussen toegelaten en afgewezen patiënten zichtbaar had kunnen maken.
Hoewel de auteur zelfkritiek beslist niet schuwt, mis ik enkele kritische noten over de opzet en interpretatie van zijn onderzoek. Wat betreft de opzet: het is de vraag of een klachten- en symptoomvragenlijst (zoals de BSI) in de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen de meest geschikte indicator is voor behandelsucces. Het is prettig dat de patiënten duidelijke scoredalingen op de BSI laten zien, maar persoonlijkheidsstoornissen hebben vrijwel altijd sterke interpersoonlijke en sociale componenten, die met enkel de herhaalde afname van een klachten- en symptoomvragenlijst niet worden gemeten. Dat het perspectief van de behandelaars op het therapieresultaat volledig ontbreekt, is juist bij persoonlijkheidsstoornissen die zich (anders dan ‘pure’ as-I-problematiek) als grillig, ambigu en zelfs paradoxaal manifesteren, wel een beetje een gemis. De behandelaars komen slechts in beeld bij het stellen van de DSM-IV-R-as-II-classificaties en bij het turven van therapieondermijnend gedrag.
De keuze om zowel het persoonlijkheidsonderzoek (‘onafhankelijke variabele’) als de klachten- en symptoomrapportage (‘afhankelijke variabele’) uitsluitend op zelfrapportage te baseren, maakt het onderzoek bij voorbaat kwetsbaar voor ‘storende derde variabelen’ (zoals antwoordstijlen). De auteur had wat mij betreft op zijn minst mogen problematiseren dat artefacten zoals sociale wenselijkheid, instrumentation, hellogoodbye-effecten of response shiftde forse scoredalingen op de BSI (deels) kunnen verklaren.
Uitgebreide standaarddiagnostiek ‘aan de poort’ wordt door voorstanders fervent verdedigd, onder meer met het kostenargument; potentiële mislukkingen zouden ermee worden voorkomen. De resultaten uit dit proefschrift tonen aan dat dit argument niet per definitie blijkt op te gaan. Voorstanders verzuimen nogal eens te vermelden dat standaarddiagnostiek zelf behoorlijk kostbaar kan zijn, alleen al doordat persoonlijkheidstests (zoals MMPI en NVM) door testuitgevers voor commerciële prijzen worden aangeboden. Het aspect van de extra kosten die standaarddiagnostiek met zich meebrengt, laat Scholte in de discussie over de meerwaarde van persoonlijkheidstests helaas liggen.
Ondanks deze kritiekpunten vind ik dit proefschrift heel belangwekkend voor ons vakgebied, dat voortdurend worstelt met het ontwikkelen van empirisch gefundeerde kennis als tegenhanger voor de onmisbare maar uitermate feilbare subjectieve overtuigingen over hoe het vak beoefend moet worden, niet alleen in therapeutisch maar ook in diagnostisch opzicht.
