Deelnemers aan het onderzoek zijn patiënten die tussen september 2010 en 2012 begonnen met een ambulante, langerdurende individuele behandeling voor persoonlijkheidsproblematiek bij ggz-instelling Dimence (locatie Almelo). De inclusiecriteria waren a een leeftijd van 18-65 jaar, b classificatie op as-II van de DSM-IV, en c schriftelijk informed consent. Uitgesloten van deelname werden patiënten die niet in staat waren vragenlijsten in te vullen (onvoldoende beheersing van de Nederlandse taal, beperkte intelligentie), patiënten waarbij een groeps- of systeembehandeling werd geïndiceerd en patiënten bij wie een indicatie voor een ambulante deeltijd- of klinische behandeling werd gesteld.

In de onderzoeksperiode begonnen 107 patiënten met een behandeling, van wie er 69 (64%) aan het onderzoek deelnamen. Er waren 22 patiënten die niet aan alle inclusiecriteria voldeden en daarmee waren uitgesloten van deelname. Zes patiënten gaven aan niet te willen meewerken aan het onderzoek en bij zes patiënten was de behandelaar van mening dat deelname aan het onderzoek te belastend was voor de patiënt. Bij vier patiënten is onbekend waarom zij niet hebben deelgenomen aan het onderzoek.

Het onderzoek vond plaats in twee subteams bij het zorgprogramma voor persoonlijkheidsproblematiek en ernstig trauma van Dimence (locatie Almelo). Het team voor persoonlijkheidsproblematiek is vanwege de grootte gesplitst in twee subteams, die bij aanvang van het onderzoek wat betreft professionele samenstelling vrijwel gelijk waren. Het zorgprogramma voor persoonlijkheidsproblematiek en ernstig trauma is vastgesteld op basis van de richtlijnen voor persoonlijkheidsstoornissen zoals die onder de verantwoordelijkheid van de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ zijn vastgesteld (Trimbos-instituut, 2008). Het ene subteam vormde de controlegroep die behandelde volgens deze treatment as usual-richtlijnen (TAU). In het andere subteam werd RPM aan de behandeling toegevoegd (RPM + TAU); dit subteam vormde de feedbackgroep. De RPM-methode bestond eruit dat de ORS en de SRS bij elk behandelcontact door de patiënten van de feedbackgroep werden ingevuld. De scores werden in de periode van de eerste zes sessies bij elk behandelcontact met de patiënt besproken. Na de zesde sessie tot en met de vijftiende sessie werd er eens in de drie sessies teruggekoppeld (dus bij de negende, twaalfde en vijftiende sessie). De teamleden die de feedbackgroep vormden, werden door de eerste en tweede auteur getraind in het toepassen van RPM. De training bestond uit twee dagdelen en vervolgens, een jaar na de start van het onderzoek, uit een terugkombijeenkomst van twee uur.

De procedure van het onderzoek (zie tabel 1) was als volgt: bij het van start gaan van de behandeling en bij het achtste en vijftiende contact vulden patiënten in beide onderzoekscondities de uitkomstmaat in: de Outcome Questionnaire (OQ-45; De Jong, Nugter, Lambert & Burlingame, 2009). Wanneer de behandeling voorafgaand aan deze meetmomenten stopte, vulde de patiënt de OQ-45 op het moment van afronding in. De patiënten van de feedbackgroep vulden elke sessie de ORS en SRS in.

De toewijzing aan een van beide onderzoekscondities (subteams) gebeurde niet op basis van de problematiek van de patiënt, maar louter op basis van de beschikbaarheid van behandelaren in een subteam op het moment dat er ruimte was om met de behandeling te beginnen. Patiënten die op de gezamenlijke wachtlijst stonden, werden dus toegewezen aan het eerst beschikbare subteam.

Outcome Questionnaire (OQ-45). Behandeleffectiviteit is gemeten met de totaalscore van de OQ-45 (De Jong & Nugter, 2004). De OQ-45 bestaat uit 45 items, waarop gescoord kan worden met een vijfpuntschaal (0 = nooit; 4 = bijna altijd). De OQ-45 bestaat uit drie subschalen: Symptomatische distress (SD), Interpersoonlijke relaties (IR) en Sociale rol (SR). De psychometrische kwaliteit van de Nederlandse versie van de OQ-45 is voldoende (De Jong & Nugter, 2004). Alleen de totaalscores op de OQ-45 werden in dit onderzoek gebruikt.

Outcome Rating Scale (ORS). De ORS is een korte zelfrapportagelijst (visueelanaloge schaal) en meet het door de patiënt ervaren dagelijks functioneren. De ORS vraagt naar persoonlijk functioneren (item 1: ‘Hoe ging het met uzelf?’), interpersoonlijk functioneren (item 2: ‘Hoe ging het in de contacten thuis, met de mensen die dichtbij u staan?’) en maatschappelijke functioneren (item 3: ‘Hoe ging het met uw functioneren in de samenleving: werk, opleiding, sociale contacten?’) van de afgelopen week. Het vierde item van de ORS betreft het geheel van het persoonlijk functioneren. De patiënt zet een streepje op een lijn van tien centimeter. Om een totaalscore te verkrijgen worden de vier scores bij elkaar opgeteld. De Nederlandse versie van de ORS is vergelijkbaar met de Amerikaanse (Hafkenscheid, Duncan & Miller, 2010); de eerste psychometrische ervaringen met deze versie zijn gunstig (Hafkenscheid, 2010).

Session Rating Scale (SRS). De SRS is een korte zelfrapportagelijst (visueel-analoge schaal) en meet de door de patiënt ervaren kwaliteit van de therapeutische relatie. De SRS vraagt de patiënt aan te geven in hoeverre hij zich in dat specifieke behandelcontact gehoord en begrepen heeft gevoeld door de therapeut (item 1: relatie/contact), in hoeverre gesproken is over of gewerkt aan onderwerpen die in de betreffende sessie belangrijk waren voor de patiënt (item 2: doelen en onderwerpen) en in hoeverre de benadering van de therapeut door de patiënt als passend werd ervaren (item 3: aanpak en werkwijze). Het vierde item van de SRS gaat over het geheel van de sessie. De patiënt zet een streepje op een lijn van tien centimeter. Om een totaalscore te verkrijgen, worden de vier scores bij elkaar opgeteld. De Nederlandse versie van de SRS is vergelijkbaar met de Amerikaanse (Hafkenscheid e.a., 2010); de eerste psychometrische ervaringen met deze versie zijn gunstig (Hafkenscheid, 2010).

Het behandeleffect is gemeten met de OQ-45. Tien patiënten hadden echter enkele items op de OQ-45 niet ingevuld. Het aantal niet-beantwoorde items bedroeg minder dan 20 % van het totale aantal items, zodat volgens de handleiding voor afname en scoring van de OQ-45-2 (De Jong e.a., 2009) de vragenlijstscores bruikbaar waren. De ontbrekende scores zijn geïmputeerd door het gemiddelde te nemen van de score van de gehele onderzoeksgroep op het betreffende item. Het behandeleffect is op twee verschillende manieren vergeleken. Ten eerste is het behandeleffect bepaald, door tussen de groepen het verschil in de totaalscores van de OQ-45 tussen start behandeling en sessie acht en start behandeling en sessie vijftien te vergelijken. De verschillen zijn geanalyseerd met de t-toets voor onafhankelijke waarnemingen.

Ten tweede is de behandeleffectiviteit bij de twee groepen vergeleken, door te analyseren hoeveel patiënten betrouwbaar en tevens klinisch significant waren verbeterd. Patiënten zijn betrouwbaar verbeterd wanneer er bij een patiënt een verschilscore is van 14 punten of meer op de OQ-45-totaalscore (De Jong, 2012). Is deze totaalscore 54 of lager, dan wordt gesproken van normaal functioneren; vanaf 55 en hoger valt de score binnen het disfunctionele bereik. Wanneer de scoreverandering de grens van 55 passeert en de score 14 punten of meer verschilt, is er sprake van klinische significante verbetering (De Jong, 2012). Deze analyse is gedaan met de χ ²-toets. Het percentuele verschil in voortijdige uitval ofwel drop-out tussen de feedbackgroep en de controlegroep wordt ook geanalyseerd met de χ ²-toets. In sommige analyses is de verwachtte frequentie bij de χ ²-toets lager dan 5; daarom wordt de Fisher’s exact toets gerapporteerd (Pallant, 2010).

In totaal namen 69 patiënten deel aan het onderzoek, 37 patiënten in de feedbackgroep en 32 patiënten in de controlegroep. De achtergrondkenmerken van de feedbackgroep (RPM + TAU) versus de controlegroep (TAU) zijn weergegeven in tabel 2.

Bij 56 van de 69 patiënten werd bij aanvang van de behandeling een diagnose op as-II gesteld, op basis van de klinische blik, de Vragenlijst voor Kenmerken van de Persoonlijkheid (VKP; Duijsens, Haringsma & Eurelings-Bontekoe, 1999) of door afname van het Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders (SCID II). Bij tien patiënten werd de diagnose op as-II uitgesteld en bij drie patiënten werden trekken van een persoonlijkheidsstoornis geconstateerd. Bij deze patiënten werd weliswaar geen persoonlijkheidsstoornis in termen van de DSM-IV geclassificeerd, maar de persoonlijkheidsproblematiek stond bij deze patiënten zodanig op de voorgrond, dat een behandeling binnen het team persoonlijkheidsproblematiek geïndiceerd werd.

Van de 56 patiënten waren er twee met twee diagnosen op as-II en twee met drie diagnosen op as-II. De diagnose borderline persoonlijkheidsstoornis werd 32 keer gesteld, persoonlijkheidsstoornis niet anderszins omschreven 22 keer, antisociale persoonlijkheidsstoornis vier keer, ontwijkende persoonlijkheidsstoornis drie keer en afhankelijke persoonlijkheidsstoornis twee keer. Verder werden een narcistische persoonlijkheidsstoornis en een obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis beide een maal gesteld.

Twee patiënten uit de feedbackgroep werden buiten de verdere analyse gehouden, omdat de behandelaar de RPM-methode tijdens de behandeling onvoldoende toepaste.

Visuele inspectie van de verdeling van de data van de OQ-45 laat zien dat deze data voldoende normaal verdeeld zijn voor de toepassing van t-toetsen.

Bij aanvang van de behandeling was voor de feedbackgroep de gemiddelde OQ-45-score 90,4 (SD = 26,8); de controlegroep had een gemiddelde eerste score van 89,8 (SD = 27,7). Bij de achtste behandelsessie was in de feedbackgroep de gemiddelde score 84,5 (SD = 26,4); voor de controlegroep was dit 83,3 (SD = 28,2). De gemiddelde vooruitgang op de OQ-45 voor patiënten bij wie de OQ-45 op de twee meetmomenten beschikbaar was (n = 50), was voor de feedbackgroep 10,5 punten (SD = 18,5) en voor de controlegroep 5,5 punten (SD = 18,1). Het verschil tussen beide groepen is vijf punten. Dit verschil is niet statistisch significant (t = 0,976, df = 48, p = 0,335).

Bij de vijftiende behandelsessie was in de feedbackgroep de gemiddelde score 69,4 (SD = 23,6); voor de controlegroep was dit 83,8 (SD = 29,1). De gemiddelde vooruitgang op de OQ-45 voor patiënten bij wie de OQ-45 op het eerste en het derde meetmoment beschikbaar was (n = 39), was voor de feedbackgroep gemiddeld 21,3 punten (SD = 21,8), tegenover gemiddeld 10,0 punten (SD = 16,6) bij de controlegroep. Tussen beide groepen is er dan een verschil van 11,3 punten, maar ook dan bereikt het verschil op de OQ-45 geen statistische significantie (t = 1,854, df = 37, p = 0,072).

In tabel 3 is weergegeven hoeveel patiënten betrouwbaar en/of klinisch significant zijn verbeterd.

Betrouwbare verbetering. Bij de achtste sessie zijn achttien patiënten betrouwbaar verbeterd. Van de achttien patiënten die zijn verbeterd, komen er twaalf uit de feedbackgroep en zes uit de controlegroep. Het verschil is niet significant (χ ² = 3,125, df = 1, p = 0,140). Betrouwbare verbetering tussen begin en vijftiende sessie bereiken 21 patiënten: dertien patiënten uit de feedbackgroep en acht in de controlegroep. De verschillen zijn echter niet significant (χ ² = 2,661, df = 1, p = 0,191).

Klinisch significante verbetering. Na acht behandelsessies zijn drie patiënten klinisch significant verbeterd: twee patiënten uit de feedbackgroep en één uit de controlegroep. Het verschil is niet significant (χ ² = 0,333, df = 1, p = 1,000). Vanaf het begin tot en met de vijftiende behandelsessie zijn zes patiënten klinisch significant verbeterd: vier patiënten uit de feedbackgroep en twee uit de controlegroep. Het verschil is echter niet significant (χ ² = 0,792, df = 1, p = 0,660).

In de feedbackgroep (RPM + TAU) vielen zes patiënten voortijdig uit. In de controlegroep (TAU) vijf patiënten, volgens de definitie van drop-out (Veeninga & Hafkenscheid, 2004): 17,1% van de feedbackgroep en 15,6% van de controlegroep (p = 0,833). De uitkomsten van het onderzoek zijn weergegeven in tabel 4.

Na zeven contacten waren in de feedbackgroep vijf patiënten uitgevallen en in de controlegroep vier patiënten. Bij de controlegroep was de voortijdige uitval eenmaal na twee, tweemaal na drie, eenmaal na vijf en eenmaal na veertien gesprekken. Bij de feedbackgroep was dit eenmaal na drie, eenmaal na vier, eenmaal na vijf, eenmaal na zes, eenmaal na zeven en eenmaal na veertien sessies. Tijdens de onderzoeksperiode zijn vijf patiënten (uit de feedbackgroep) verwezen naar een andere behandeling, 35 patiënten zetten de behandeling na de vijftien sessies voort (zeventien uit de feedbackgroep en achttien uit de controlegroep), vier patiënten stopten vanwege het vertrek van de behandelaar (drie patiënten uit de controlegroep en één patiënt uit de feedbackgroep) en vijf patiënten rondden de behandeling af (drie patiënten uit de controlegroep en twee uit de feedbackgroep). Zeven patiënten waren nog in behandeling na beëindiging van het onderzoek.