Therapeuten. Het huidige onderzoek vond plaats in twee ggz-instellingen in de periode van december 2009 tot en met juli 2012. Voor dit artikel werd gebruikgemaakt van de controlegroep van het grotere onderzoek naar de effectiviteit van feedback. Per ggz-instelling deden twee afdelingen met ambulante kortdurende zorg aan volwassenen mee. Alle therapeuten die werkzaam waren op deze afdeling namen deel aan het onderzoek en van alle cliënten die zich aanmeldden voor een intakegesprek werd nagegaan of ze konden deelnemen. Na toepassen van de inclusie- en exclusiecriteria en het vragen van toestemming voor deelname, namen 139 cliënten deel aan het onderzoek. Zij werden behandeld door in totaal 58 therapeuten.

Bij de analyse was een minimum van drie cliënten per therapeut een vereiste. Er werd bij de keuze van dit aantal gezocht naar een optimale balans tussen het aantal cliënten per therapeut en het aantal te analyseren therapeuten dat overbleef in de steekproef. Daarnaast was een minimum van twee metingen per cliënt vereist om de vooruitgang te kunnen berekenen. Na het toepassen van deze criteria bleven er 16 therapeuten over, die gezamenlijk 79 cliënten behandelden.

Cliënten. Cliënten in de leeftijd van 18 tot 65 jaar kwamen in aanmerking voor het onderzoek. Exclusiecriteria waren psychotische stoornis, manische ontregeling, een crisissituatie, zwakbegaafdheid, non-verbale therapie (zoals internetbehandeling, farmacologische behandeling of creatieve therapie), groepsbehandeling als hoofdbehandeling, een heraanmelding binnen zes maanden en onvoldoende beheersing van de Nederlandse taal.

Behandelvoortgang. Voor het meten van de behandelvoortgang van de cliënten werd de Nederlandse vertaling van de Outcome Questionnaire-45 (OQ-45; Lambert e.a., 2004) gebruikt. Dit is een zelfrapportage-instrument met 45 items. In deze vragenlijst wordt met behulp van een vijfpuntsschaal (0 = nooit; 4 = bijna altijd) gevraagd hoe de cliënt zich de afgelopen week heeft gevoeld (voorbeelditem: ‘Ik word gauw moe’). Een hogere score op de vragenlijst betekent een hoger klachtniveau. De OQ-45 bestaat uit drie subschalen die verschillende domeinen van cliëntfunctioneren meten: Symptomatische distress, Interpersoonlijke relaties en Sociale rol. In dit onderzoek werd uitsluitend gebruik gemaakt van de totaalscore.

De psychometrische kwaliteiten van de Nederlandse OQ-45 zijn voldoende tot goed, met een interne consistentie voor de totale score van 0,92-0,96 bij studenten, cliënten, niet-cliënten (‘normalen’) en gemengde steekproeven van cliënten en niet-cliënten. De verschilscore voor een betrouwbare verandering volgens de criteria van Jacobson en Truax (1991) is 14 punten. De grenswaarde voor normaal functioneren is 55 voor de Nederlandse populatie (De Jong e.a., 2007).

Demografische variabelen van cliënten. Een zelfgeconstrueerde vragenlijst bracht een aantal relevante demografische kenmerken van de cliënt in kaart. De vragenlijst bestond uit 19 items. De volgende items werden gebruikt voor het huidige onderzoek: sekse, leeftijd, burgerlijke staat, scholingsniveau en voorgaande behandelingen.

DSM-IV-diagnosen. De diagnosen op basis van de diagnostische criteria van de DSM-IV van cliënten werden uit het cliëntendossier gehaald en waren door de intaker (niet altijd dezelfde therapeut als in de behandeling) op basis van een klinisch oordeel vastgesteld.

Algemene therapeutkenmerken. Om een aantal achtergrondkenmerken van de therapeuten na te gaan, werd voor dit onderzoek een vragenlijst geconstrueerd. In deze vragenlijst werden therapeuten gevraagd naar discipline, sekse, leeftijd, meest toegepaste referentiekader en aantal jaren werkervaring.

Zelfvertrouwen in het algemeen. Voor het meten van het zelfvertrouwen van therapeuten in het algemeen werd gebruik gemaakt van de General Self-Efficacy Scale (GSE; Teeuw, Schwarzer & Jerusalem, 1994). De vragenlijst bestaat uit tien items die gescoord worden (1 = volledig onjuist; 4 = volledig juist; voorbeeldvraag: ‘Het lukt me altijd moeilijke problemen op te lossen, als ik er genoeg moeite voor doe’). De range van de scores is 10-40. Een hogere score betekent meer zelfvertrouwen. De GSE is beschikbaar in 33 talen. De Nederlandse versie heeft een betrouwbaarheid van 0,84 (Scholz, Doña, Sud & Schwarzer, 2002).

Vertrouwen in de competenties als therapeut. Om het vertrouwen in de competenties als therapeut te meten, werd gebruik gemaakt van een subschaal van de CFIT User Survey (Center for Evaluation and Program Improvement, Vanderbilt University), die werd vertaald door De Jong (2012). De schaal meet vertrouwen in de eigen competenties (self-efficacy) en bestaat uit zeven items. De constructie van deze schaal is gebaseerd op richtlijnen van Bandura voor de manier waarop domeinspecifieke self-efficacy-schalen moeten worden ontworpen (Bandura, 1997). De items worden gescoord op een vijfpuntsschaal (1 = in het geheel niet; 5 = in zeer grote mate; voorbeeld-item: ‘In welke mate heeft u vertrouwen in uw vermogen om een goede werkrelatie op te bouwen en te onderhouden met een cliënt?’). De range van de scores is 7-35. Een hogere score betekent een groter vertrouwen in de eigen competenties in de rol van therapeut. In een onderzoek van De Jong e.a. (2012) onder 57 therapeuten bleek de interne consistentie voor de self-efficacy-schaal 0,82 te zijn.

Cliënten. Cliënten werden tijdens het intakegesprek geïnformeerd over het onderzoek; ze kregen daarbij schriftelijke informatie. Het tweede gesprek betrof een afspraak met een onderzoeksassistent, waarin uitleg werd gegeven over het onderzoek en een informed consent-formulier werd getekend. Vanaf de start van de behandeling werd voorafgaand aan elke sessie een OQ-45 afgenomen. Dit gebeurde tot een maximum van 15 sessies of - wanneer de behandeling eerder eindigde - tot de laatste behandelsessie. Daarna volgden follow-up-afnamen van de OQ-45 bij 3 en 6 maanden na de behandeling. Voorafgaand aan het eerste behandelgesprek werd de demografische vragenlijst afgenomen. Alle vragenlijsten werden ingevuld in RequestROM, een web-based database waarin de informatie veilig kan worden opgeslagen.

Therapeuten.Voorafgaand aan de start van het onderzoek werd de vragenlijst voor therapeuten afgenomen, die bestond uit achtergrondgegevens, een schaal voor het meten van het vertrouwen in de competenties als behandelaar en een zelfvertrouwenvragenlijst. De vragenlijsten werden op papier afgenomen en de data werden handmatig ingevoerd in SPSS. Om anonimiteit te garanderen, zijn in plaats van de namen van therapeuten nummers toegekend. Er werden geen eisen of grenzen gesteld aan de frequentie of het aantal sessies dat door de cliënt werd ontvangen.

Databehandeling en data-analyse. De analyses zijn uitgevoerd in versie 18.0 van de SPSS, 2009). Om de steekproeven te beschrijven, werden gemiddelden, standaarddeviaties, frequenties en percentages berekend over verschillende variabelen van de therapeuten en de cliënten. Verschillen in kenmerken tussen cliënten en tussen therapeuten die wel en niet werden meegenomen in de data-analyses werden getoetst door middel van χ ²-toetsen en t-toetsen voor onafhankelijke steekproeven.

De effectiviteit per therapeut werd bepaald aan de hand van de gemiddelde verschilscore op de OQ-45 over diens cliënten van de eerste en laatst beschikbare meting (de gemiddelde OQ-verschilscore). Vervolgens is een hiërarchie opgesteld van de therapeuten, op basis van de gemiddelde OQ-verschilscore. Na het opstellen van de hiërarchie werd de groep therapeuten op basis van de mediaan in twee gelijke groepen gesplitst. Er ontstonden twee groepen van acht therapeuten: therapeuten die het meest effectief en therapeuten die het minst effectief waren. Door middel van een t-toets voor onafhankelijke steekproeven werd eerst nagegaan of beide groepen significant verschilden in effectiviteit en of het aantal cliënten per therapeut gelijk verdeeld was over de twee groepen. Daarna werd door middel van t-toetsen voor onafhankelijke steekproeven nagegaan of beide groepen verschillen op het gebied van leeftijd, aantal jaren werkervaring, vertrouwen in de eigen competenties en zelfvertrouwen in het algemeen. Door middel van χ ²-toetsen is getoetst of er verschillen waren tussen beide groepen op het gebied van sekse, discipline en referentiekader.

Vervolgens werd nagegaan of er een significante samenhang is tussen de effectiviteit van de therapeut, gemeten met de gemiddelde OQ-verschilscore en de volgende variabelen: leeftijd, aantal jaren werkervaring, vertrouwen in de eigen competenties als behandelaar en zelfvertrouwen in het algemeen. Dit is gedaan door middel van het berekenen van Spearman-correlaties. Daarvoor is gekozen omdat deze robuuster zijn voor schendingen van normaliteit en omdat er in dit onderzoek gebruik wordt gemaakt van ordinale schalen. In dit artikel wordt aangehouden dat waarden van correlaties van tussen 0,3 en 0,7 (-0,3 en -0,7) een indicatie zijn voor een matig sterke samenhang en dat waarden van correlaties die liggen tussen 0,7 en 1,0 (-0,7 en -1,0) een indicatie zijn voor een sterke samenhang (positief of negatief; zie www.dmstat1.com/res/thecorrelationcoefficientdefined.html). Bij alle data-analyses is eenzijdig getoetst en een significantieniveau gehanteerd van 0,05.

In tabel 1 staan de kenmerken van therapeuten die deelnamen aan het onderzoek. Onder de 16 therapeuten die geïncludeerd zijn in de data-analyses waren 11 vrouwen (69%). De gemiddelde leeftijd was 39 jaar (SD = 12,6). Gemiddeld hadden de therapeuten 11 jaar ervaring (SD = 10,7). Het meest voorkomende referentiekader was cognitieve gedragstherapie of cognitieve therapie (67%). De meerderheid van de therapeuten was gz-psycholoog (25%), psycholoog (25%) of psychotherapeut (25%). De groep therapeuten die is meegenomen in de data-analyses verschilde niet significant van de groep therapeuten die niet in de data-analyses werden meegenomen wat betreft sekse, leeftijd, aantal jaren werkervaring, referentiekader van voorkeur en behandeldisciplines. Wel werd een significant verschil gevonden in discipline: in de groep niet-geïncludeeerde therapeuten bevonden zich 10 sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen, maar in de groep therapeuten die wel geïncludeerd werden in de data-analyse bevonden zich geen sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen (χ ² (1) = 4,87, p = 0,048).

In tabel 2 staan de kenmerken van de cliënten die deelnamen aan het onderzoek. De gemiddelde leeftijd van de cliënten die werden meegenomen in de data-analyses was 41 jaar (SD = 11,3); 50 cliënten waren vrouw (65%). De meest voorkomende stoornissen waren stemmingsstoornissen en angststoornissen, deze kwamen respectievelijk bij 26 (37%) en 24 (34%) cliënten voor als hoofddiagnose. Bij 17 cliënten (24%) kwam comorbiditeit op as I voor. Bij nog eens 16 cliënten (23%) was sprake van comorbiditeit op zowel as I als as-II.

De groep cliënten die meegenomen werd in de data-analyses verschilde niet significant van de groep cliënten die niet meegenomen werd in de data-analyses op het gebied van sekse, leeftijd, burgerlijke staat, opleidingsniveau, diagnostische criteria van de DSM-IV, comorbiditeit, OQ-beginscore en eerder ontvangen behandeling.

In tabel 3 wordt per therapeut weergegeven wat de effectiviteit (gemiddelde OQ-verschilscore) is. De tabel loopt (van boven naar beneden) van meest effectief tot minst effectief. De therapeuten zijn gerangschikt naar gemiddelde OQ-verschilscore voor en na de behandeling. Per therapeut wordt aangegeven: gemiddelde OQ-beginscore, aantal cliënten in het onderzoek, referentiekader, ervaringsjaren, zelfvertrouwen in het algemeen en vertrouwen in de competenties als behandelaar. Er is duidelijk een grote spreiding in effectiviteit tussen de therapeuten. De best presterende therapeut heeft op de OQ-45 een gemiddelde verschilscore van 22,3, de slechtst presterende therapeut een verschilscore van -0,5.

De groep therapeuten werd verdeeld in meest effectieve en minst effectieve therapeuten. Tabel 4 geeft een overzicht van beide groepen, met therapeutkenmerken. Zoals verondersteld kan worden op basis van de indeling van beide groepen, is er een verschil in OQ-verschilscore tussen de meest effectieve en de minst effectieve groep: 10,7 punten op de OQ-45. Het verschil is significant: t (14) = 6,09, p = 0,000. Er is geen significant verschil tussen beide groepen in aantal cliënten en gemiddelde OQ-beginscore; de groepen zijn vergelijkbaar in aantal cliënten en mate van ernst van de klachten van de cliënten bij aanvang van de behandeling. Er worden geen significante verschillen gevonden tussen de meest effectieve en de minst effectieve therapeuten in sekse, leeftijd, aantal jaren werkervaring, discipline, referentiekader en zelfvertrouwen in het algemeen. Het gemiddelde verschil in vertrouwen in de competenties als therapeut tussen beide groepen is het grootst: 3,3 punten op een schaal die loopt van 7 tot 35 punten. Dit verschil is echter niet significant: t (14) = -1,845, p = 0,086.

Door middel van Spearman-correlaties werd nagegaan of er een samenhang is tussen de effectiviteit van de therapeut en de therapeutkenmerken leeftijd, ervaringsjaren, vertrouwen in de competenties als behandelaar en zelfvertrouwen in het algemeen. In tabel 5 worden de verschillende correlaties vermeld. Er wordt een lage niet-significante samenhang gevonden van leeftijd, ervaringsjaren en zelfvertrouwen met de effectiviteit van de therapeut. Er is een matig sterke significante correlatie tussen effectiviteit en vertrouwen in de competenties als therapeut: r = -0,46, p = 0,037. Hoe meer vertrouwen de behandelaar heeft in de eigen competenties, des te minder effectief is de therapeut.