Moeten we het in de geestelijke gezondheidszorg, voor een wat bredere reflectie op ons vak, steeds meer van onze Belgische collega’s hebben? Recentelijk lieten Belgische auteurs als Paul Verhaeghe en Dirk de Wachter van zich horen met beschouwingen op het grensvlak van ggz en maatschappij. Ook de Vlaamse Walter Krikilion, auteur van Geestelijke gezondheidszorg in het licht van zingeving en spiritualiteit, spreekt zich uit over de ggz in een ruime context, zij het op mildere toon dan voornoemde collega’s. Het gaat in zijn boek om zingeving en spiritualiteit, maar dit nadrukkelijk in brede zin en tegen de achtergrond van actuele maatschappelijke ontwikkelingen. Daarbij komt van alles aan bod: de vigerende nadruk op evidence-based-behandelingen, management en organisatie van zorg, cliëntenperspectief, multidisciplinaire samenwerking, maatschappelijke verantwoording van wat in de ggz gebeurt, fragmenten van zowel client-centered, psychoanalytisch en theologisch gedachtegoed, enzovoort. De veelheid van gezichtspunten maakt dit boek fris, te meer omdat de uiteenlopende perspectieven op soms verrassend praktische wijze aan elkaar geknoopt worden. Het boek is dan ook niet alleen reflectief, maar ook rijk aan concrete adviezen.

Walter Krikilion is gepromoveerd theoloog en is daarnaast filosofisch en psychotherapeutisch geschoold. Hij werkt in het OPZ Geel, en bij het Centrum voor Levensbeschouwing en Zingeving te Turnhout. Krikilion is waarschijnlijk een drukbezet mens, want behalve deze functies houdt hij zich bezig met diverse werkgroepen en kenniscentra, ook in Nederland. Zijn aandacht gaat bij dat alles uit naar levensbeschouwing, ethiek en de geestelijke gezondheidszorg, maar ook naar de organisatie van zorg en de publieke context daarvan. Deze achtergrond verklaart waarschijnlijk de brede invalshoek van zijn boek.

Gezien deze brede aanpak is enige afbakening een belangrijke vereiste. Krikilion start dan ook met enkele definities. Zo vat hij spiritualiteit op als ‘de bewuste betrokkenheid op datgene wat daadwerkelijk het eigen leven verbreedt of overstijgt en als zodanig een bredere verbondenheid of inbedding creëert’. Deze spiritualiteit is ook te vinden buiten religieuze kaders, maar gaat liefst wel iets verder dan de hedendaagse ‘plak-ensurfspiritualiteit’ waarin ieder naar believen een eigen veranderlijk levensbeschouwelijk pakketje samenstelt, een tendens die Krikilion kritisch benoemt maar niet veroordeelt. Zingeving draait volgens Krikilion om bezieling, verlangen en de kunst iets van het leven te maken, ondanks de breuklijnen en scherven op onze weg.

Krikilion signaleert dat er in de ggz weer meer openheid bestaat voor zin en spiritualiteit, na een periode waarin religie taboe was. Hij noemt in dit verband onder andere de opkomst van mindfulness, het feit dat instellingen zingeving expliciet agenderen in hun beleid en de observatie dat studiedagen over levensbeschouwelijke thema’s drukbezocht worden. Deze toegenomen openheid duidt hij ook als een reactie op de doorgeslagen nadruk op ‘economisering’ en professionele maakbaarheid van het huidige tijdsgewricht.

Deze laatste gedachte is een leidraad in Krikilions boek. De ggz richt zich momenteel eenzijdig op normen en richtlijnen, zoals gestuurd door de overheid, en daarmee ook op uniformisering en standaardisering. In dit klimaat komt de existentiële dimensie in het gedrang, en ook de ‘ziel’ van het klinisch-therapeutisch handelen: intuïtie en afstemming op de individuele patiënt met diens context en zingevingsbronnen. Daardoor groeit volgens Krikilion de behoefte aan een meer integrale benadering, met oog voor de hele mens, en dus ook voor wat zin geeft. Deze behoefte aan tegenwicht voor het huidige klimaat wordt volgens Krikilion breed gevoeld. Dat ‘zoeken naar tegenwicht’ lijkt het leidend programma in de rest van het boek. Bij lezing ervan ontstaat daardoor soms de indruk dat het terrein van zingeving en spiritualiteit voor Krikilion eigenlijk gelijkstaat aan ‘alles wat niet meetbaar, maakbaar en objectief is’. Begrenzing van het onderwerp lijkt daarmee niet zijn sterkste kant.

Een andere kritische opmerking kan gemaakt worden over de keuze voor de term zingeving. Dat is immers een niet zo fraai woord en afgezien daarvan: wordt zin niet eerder gevonden dan gegeven?

Veel aandacht gaat in het boek uit naar het huidige evidence-based-denken. Krikilion wijst erop dat evidence-based-principes in hun oorspronkelijke betekenis behartigenswaardig zijn. Fundamenteel eraan is immers dat de best beschikbare onderzoeksgegevens ‘methodisch, expliciet en oordeelkundig’ worden benut om klinische afwegingen te maken in de zorg voor een individuele patiënt, waarbij diens concrete situatie het uitgangspunt is. Helaas is dit niet de praktijk. Krikilion voert daarvoor tal van argumenten aan, die de ingevoerde lezer waarschijnlijk bekend in de oren zullen klinken: RCT’s hebben beperkte zeggingskracht, de effectiviteit van experiëntiële, procesgerichte therapie is sowieso moeilijk te meten, kennis wordt versmald tot protocollen die vaak slaafs toegepast worden zonder afstemming op de individuele patiënt en diens context, de nadruk ligt eenzijdig op effectiviteit, kostenbeheersing en het neurobiologisch-genetisch paradigma, enzovoort.

Krikilion pleit voor een terugkeer naar de oorspronkelijke betekenis van evidence-based-behandelen en geeft tal van adviezen voor een breder referentiekader. Zo is nodig dat de ggz een meer integrale visie op patiënten en behandeling hanteert, waarbij niet alleen de klachten maar alle aspecten van een persoon in het oog gehouden worden. En dat er value-basedgewerkt wordt: de waarden die in het geding zijn worden expliciet gemaakt in een dialoog met de patiënt over wat deze patiënt nodig heeft en verlangt, ook gezien zijn levensoriëntatie.

Daarnaast pleit Krikilion voor een andere omgang met kennis. Waar in de courante evidence-based-aanpak veel nadruk ligt op kennisvergaring als rationele, algemene reductie, zou er meer aandacht moeten komen voor de brug naar de klinische praktijk. Interactie tussen onderzoekers en clinici is daarbij van belang, maar ook het creëren van ‘reflectieve ruimte’ in instellingen, waarbij verbanden worden gelegd tussen onderzoeksresultaten en de behandelmethodiek (zoals bij de Britse Practice Based Research Networks). Het gaat om reflectie op wat wijs is in concrete behandelsituaties, vanuit een fenomenologische invalshoek. Juist van ervaringen waarbij alles níet soepel loopt en we als professionals tegen onze grenzen aanlopen, kan geleerd worden. Ook een interdisciplinair perspectief is van belang: kijk niet alleen naar de algemene richtlijnen binnen je eigen discipline (professionalisering kan leiden tot overdreven vakdifferentiatie), maar breng disciplines met elkaar in gesprek omwille van algehele kwaliteitsverbetering. Hulpverleners moeten zich niet keren tegen beschikbare evidence-based-kennis en zich terugtrekken in het eigen grote gelijk, maar creatief zoeken naar een bredere aanpak. Dat vraagt een proactieve houding: laat je horen in beroepsverenigingen, faciliteer procesgericht onderzoek, zoek samenwerking tussen therapiescholen en maak samenleving en overheid duidelijk dat therapie een complex en ‘meerzinnig’ fenomeen is dat niettemin werkt.

Dit overzicht van aanbevelingen is illustratief voor bijna het gehele boek. In zijn pleidooi voor een waardengeoriënteerde ggz met een integraal zorgperspectief presenteert Krikilion nog vele andere aandachtspunten, overzichtelijk geordend in korte paragrafen. Hij doet dit aan de hand van verschillende thema’s. Een daarvan is de therapeutische relatie, als kern van het klinisch handelen. Een expliciete focus op de therapeutische relatie kan functioneren als een kritische toets. In de ggz dreigen beheersingssystemen - hoe relevant ook - te domineren over het klinisch werk. Hoe kan ervoor gezorgd worden dat beide polen complementair zijn, in plaats van concurrerend? Volgens Krikilion is daarvoor nodig dat ernst gemaakt wordt met het centraal stellen van de patiënt en de therapeutische relatie. Cliëntenparticipatie is daarbij van groot belang: op beleidsniveau, bij de keuze van het eigen therapeutisch traject, maar bijvoorbeeld ook in systematische sessie-evaluaties door cliënten.

Krikilion kent de therapeutische relatie een grote waarde toe in klinisch opzicht, maar ook in relatie tot zingeving en spiritualiteit. In het authentieke contact tussen therapeut en patiënt is immers plaats voor zoeken, niet-weten, het niet-planbare, de ‘diepste existentiële dimensie’. Uitwisseling op existentieel niveau geeft verbinding. Dat geldt tussen cliënt en therapeut - waarbij de therapeut niets afdoet aan zijn professionaliteit door eigen kwetsbaarheid en worsteling op gepaste wijze te erkennen - maar ook tussen collega’s. Krikilion pleit dan ook voor uitwisseling tussen collega’s over ethiek, bezieling en zingeving of het organiseren van ‘stiltewandelingen’ met zowel patiënten als werkers.

Instellingen moeten volgens de auteur aandacht en middelen besteden aan het toerusten van hun personeel op het terrein van levensbeschouwing, religie en spiritualiteit. Sensibilisering voor deze onderwerpen is nodig, net als het uitzuiveren van tegenoverdracht vanuit de eigen levensbeschouwelijke voorkeur. Het gaat erom dat men een open, ontvankelijke houding leert innemen en levensbeschouwelijke onderwerpen een plek kan geven in intake en behandeling. Krikilion lijkt optimistisch: hij gaat ervan uit dat werkers in de ggz over voldoende mogelijkheden beschikken om patiënten ‘te faciliteren in de verwoording van religieuze of spirituele thema’s’. En als de grenzen van het eigen kunnen bereikt zijn, hoort een ‘vlotte verwijzing naar een pastor of spiritueel begeleider tot een professionele aanpak’. Dit alles is vanzelfsprekend verbonden aan het integrale zorgperspectief dat Krikilion voorstaat.

Nu is deze aanpak wellicht al dagelijkse praktijk op residentiële afdelingen waaraan pastores verbonden zijn. Maar hoe zit het in de ambulante afdelingen, waar kort en klachtgericht gewerkt wordt? En hoe zijn Krikilions aanbevelingen betaalbaar, in een tijd waarin instellingen op de meest basale voorzieningen moeten bezuinigen? Hoezeer men ook kan instemmen met zijn pleidooi voor een ‘breder perspectief in de ggz’, de vraag is hoe realiseerbaar zijn voorstellen zijn. In dit verband speelt ook een verwarrende rol dat Krikilion het ene moment schrijft vanuit de ggz als geheel, terwijl hij even later schrijft vanuit zijn hoedanigheid als cliëntgericht therapeut met deskundigheid en affiniteit op het vlak van levensbeschouwing.

Overigens beschrijft Krikilion op inspirerende wijze hoe levensbeschouwelijke onderwerpen naar zijn idee een plaats kunnen krijgen in cliëntgerichte of psychodynamische psychotherapie. Hij doet dit onder andere aan de hand van dossiers uit de eigen praktijk. Het gaat hem in therapie om het belevingsaspect van religie of spiritualiteit. De therapeut geeft ruimte voor verkenning, voorbij de schaamte die kan kleven aan religieuze thema’s - ‘Vaak evenzeer taboe als seks’ - en hoedt zich daarbij voor zowel opdringerigheid als ontmoediging. Het onderzoeken van religieuze beleving ontsluit vaak kinderlijk-religieuze lagen en de doorleving daarvan geeft therapeutische winst. Krikilion bespreekt religie meer als krachtbron dan als bron of bekrachtiger van psychopathologie. Ook besteedt hij relatief weinig aandacht aan de vraag wanneer je als hulpverlener aan de grenzen van je vak komt en het werk moet overlaten aan pastores.

In een hoofdstuk over ethiek houdt Krikilion opnieuw een pleidooi voor waardegeoriënteerd werken in dialoog. Belangrijke waarden zijn wat hem betreft de autonomie, veerkracht en uniciteit van patiënten. Hulpverleners moeten vooral niet te veel sturen en overnemen, maar waar nodig wel ondersteunen en beschermen. Dat lukt het best wanneer zij zich op existentieel niveau laten raken door de patiënt in diens kwetsbaarheid en eigenheid, en niet alleen hun toevlucht zoeken in methodisch of gestandaardiseerd handelen; hoe zinvol dat in zichzelf ook moge zijn. Ook hier dus aandacht voor het belang van ‘tegenwicht tegen de protocollen’. Krikilion maakt in dit verband een uitstapje naar Lacan en Vergote, als hij spreekt over de ethiek van het verlangen. Uiteindelijk gaat het er om dat patiënten maximaal hun unieke weg kunnen gaan en daar verantwoordelijkheid voor dragen, met alle complexiteit en ambivalentie die daarbij hoort. De vraag is of daar voldoende ruimte voor bestaat in een ggz die zich vooral bezighoudt met algemene richtlijnen.

Krikilion besluit zijn boek met het gedachtegoed van twee katholieke theologen uit de twintigste eeuw: Karl Rahner en Jacques Pohier. Het voert te ver om dat - inclusief verwijzingen naar Frankl en Lacan - in deze bespreking weer te geven. Waarom Krikilion juist voor deze twee auteurs kiest, wordt overigens niet geheel duidelijk, afgezien van het feit dat zij zich diepgaand bezighielden met existentiële thema’s. Krikilion lijkt via hen vooral iets weer te geven van zijn eigen vormingsproces en levensbeschouwelijke oriëntatie. De lezer herkent verschillende noties die Krikilion na aan het hart moeten liggen: een nadruk op de mens, zoals hij concreet is, in het streven naar heelheid en tegen de ‘maakbaarheidslogica’ in, het vermogen van de mens om ‘juist in het concrete diep ontvankelijk te zijn voor het geheim van het leven’ en het belang van een spiritualiteit die kwetsbaarheid en eindigheid verdisconteert, en niet de illusie voedt van de hoop op een alles vervullend object, maar aansluit bij een ‘reëel verlangen naar zin en betekenis op de plaats waar we ons concreet bevinden’. In een nawoord volgt nog een enkele fraaie opmerking over liefde en stilte.

Aan wat stilte is de lezer dan wel toe, na Krikilions brede betoog vol nuances, uitstapjes en zijn ‘actieprogramma’ voor een betere ggz. De brede oriëntatie van dit boek is wat mij betreft zowel kracht als valkuil. Het ontbreekt, zoals gezegd, aan een zinvolle afbakening. De afwisseling tussen praktische en abstracte invalshoeken is fris, maar soms ook onevenwichtig. Overheersend is echter mijn sympathie voor Krikilions gedreven maar genuanceerde opstelling, en voor zijn inspanning om tot een integrale visie te komen. Hij verwoordt dilemma’s die voor mij als psychotherapeut met levensbeschouwelijke interesse heel herkenbaar zijn. De mogelijkheden die hij schetst voor een bredere ggz zijn aansprekend en getuigen van diepgang - meer nog dan in deze recensie tot uitdrukking komt. Ik beveel het boek dan ook van harte aan.