Routine Process Monitoring (RPM) is ontwikkeld door Barry Duncan en Scott Miller. De methode geniet, zeker na publicatie van ’The heroic client’ (Duncan e.a., 2004) zowel nationaal als internationaal grote bekendheid en wordt veelvuldig toegepast. Bij deze methode wordt er met behulp van twee lijsten (met elk vier visueel-analoge schalen) systematisch feedback gegeven aan de behandelaar, zowel over de vooruitgang in functioneren van een cliënt als over de door de cliënt ervaren kwaliteit van de behandeling. De werkzaamheid en effectiviteit zijn echter beperkt systematisch onderzocht. Wij besloten de werkzaamheid van deze methode bij individuele behandelingen te onderzoeken via een Randomized Controled Trial (RCT). Een design werd gemaakt om deze methode te onderzoeken bij cliënten die op de wachtlijst stonden voor een psychologische dan wel psychotherapeutische behandeling. Er werd vooraf gerandomiseerd op drie verschillende condities en op drie behandelaars.

Oorspronkelijk was het plan om in totaal 120 proefpersonen te verdelen over drie condities: een wachtlijstconditie (WLT), een conditie waarin cliënten een kortdurende behandeling kregen (KB) en een conditie waarin cliënten een kortdurende behandeling kregen gecombineerd met Routine Proces Monitoring (KB-RPM). Dit aantal bleek te optimistisch ingeschat, mede door veranderingen in wetgeving en financiering. De algehele instroom nam op de locatie van het onderzoek tijdelijk fors af en minder instroom betekent minder wachttijd en dus kortere wachtlijsten. En aangezien minder wachttijd leidt tot minder potentiële proefpersonen, werden er - in de anderhalf jaar dat het onderzoek liep - van de verwachte 120 proefpersonen uiteindelijk slechts 30 geïncludeerd. Van deze 30 rondden er 22 het volledige onderzoek af. Ondanks dit gegeven leidde deze beperkte steekproef tot interessante resultaten.

Conceptualisering rond Routine Process Monitoring

Rosenzweig schreef in 1936 een artikel dat in 2002 opnieuw werd gepubliceerd: ‘Some implicit common factors in diverse methods of psychotherapy’. De auteur maakt hierin een vergelijking van therapieën op basis van een algemene theorie en komt tot vier conclusies:

–	alle therapieën zijn ongeveer even effectief;
–	een succesvolle therapie is niet gelijk aan een succesvolle theorie;
–	psychische problemen zijn dermate complex dat alle theorieën slechts een aspect van de waarheid bevatten;
–	een theorie moet relevant genoeg zijn of een relevant genoeg aspect van de totale psychische problematiek behandelen. Als je dat aspect verandert, verander je daarmee het geheel.

Hij kwam hierbij tot zijn inmiddels beroemde Dodobird-verdict, een citaat uit het boek ’Alice’s adventures in Wonderland’ van Lewis Carroll: ‘Everybody has won, and all must have prizes’ (Rosenzweig, 1936, p. 142). Hiermee bedoelde Rosenzweig dat de verschillende therapeutische behandelvormen alle ongeveer even effectief zijn. De kernelementen van een effectieve behandeling zijn volgens hem: een therapeut met een passende persoonlijkheid, een match tussen cliënt en therapeut en een systematische ideologie die relevant genoeg is voor het psychische probleem van de cliënt.

In ’Persuasion and healing’ ging Frank (1961) verder op dit gedachtegoed in en maakte een vergelijkend onderzoek tussen verschillende vormen van hulpverlening. Hij bekeek hierbij, ook buiten de psychotherapeutische kaders, welke elementen een rol spelen in helper-helpendecontacten die door de deelnemers als helpend worden ervaren. Frank heeft het hierbij over de vier R’en:

–	relatie (tussen cliënt en genezer);
–	rationale (voor de klachten);
–	rituelen (om de klachten te verhelpen);
–	ruimte (ofwel de context/setting waarbinnen gewerkt wordt).

Lambert (1992) baseerde zich onder andere op het gedachtegoed van Rosenzweig en Frank. Hij onderzocht welke factoren er meespelen in de effectiviteit van een behandeling en kwam (zie figuur 1) tot de volgende verdeling: cliëntfactoren (40%), therapeutische relatie (30%), verwachting (15%) en techniek (15%).

Figuur 1 De ‘Lambert pie’.

---

De tegenwoordig meest omarmde verdeling tussen universele en specifieke factoren komt van de meta-analyse van Norcross (2004), die ook rekening houdt met de interactie van de verschillende factoren. Hij onderscheidt de volgende factoren: onverklaard (45%), cliëntfactoren (25%), therapeutische relatie (10%), behandelmethode (8%) en kenmerken van de psychotherapeut (7%). Volgens Norcross wordt 5% van de variantie van behandelresultaat in psychotherapie bepaald door de interactie tussen de factoren.

Naast onderzoek naar de factoren die de effectiviteit van een behandeling beïnvloeden, ontwikkelde Lambert samen met anderen een feedbackmethode met behulp van de Outcome Questionnaire (OQ-45; Lambert e.a., 2004); hij liet deze vragenlijst door cliënten bij elke sessie invullen. Deze OQ-45 meet klachten (vooral depressie en angst), naast relationeel functioneren en werken studiegerelateerd functioneren. De methode werd in acht RCT’s getoetst. Lambert kwam tot de conclusie dat de effectiviteit en doelmatigheid van therapie sterk toenemen door therapeuten systematisch te ondersteunen met feedback.

Om de voortgang te monitoren gebruikte Lambert de OQ-45. Dit is echter een vrije lange vragenlijst om voorafgaand aan elke therapeutische sessie af te nemen. Duncan, Miller en Sparks (2004) onderzochten aan de hand van de bevindingen van Lambert hoe men met een zo klein mogelijke inspanning door feedback de effectiviteit van een behandeling zou kunnen verhogen. Ze vatten diverse onderzoeken en publicaties samen in ’The heroic client’ (2004).

Duncan en Miller (2004) ontwikkelden een verkorte schaal die ze baseerden op deze OQ-45, de Outcome Rating Scale (ORS); daarnaast ontwikkelden ze de Session Rating Scale (SRS), een schaal die specifiek vraagt naar de ervaren kwaliteit van de sessie zelf. In deze schaal word cliënten gevraagd naar de kwaliteit van de therapeutische relatie, of de sessie over de goede onderwerpen ging, of er op de goede manier over deze onderwerpen is gesproken en wat men vond van de sessie in het geheel.

Ze ontwikkelden zo een methode die zij in eerste instantie Client Directed Outcome Informed (CDOI) noemden: aan het begin van elk gesprekscontact wordt de ORS ingevuld en besproken en aan het eind van elk gesprekscontact wordt de SRS ingevuld en besproken. Op deze manier krijgt de therapeut zowel feedback over het algemeen functioneren van een cliënt als over de kwaliteit van de sessie. Ze onderzochten ook de psychometrische kwaliteiten van de ORS en SRS; zowel de betrouwbaarheid als de validiteit ervan zijn goed (Miller, Duncan, Brown, Sparks & Claud, 2003; Duncan e.a., 2004).

In onderzoek uitgevoerd in de Verenigde Staten kwamen ze vervolgens tot de conclusie dat door gebruik van de ORS en de SRS de effectiviteit en de doelmatigheid van een therapie toeneemt. Hier zijn echter kanttekeningen bij te maken. Het grootste onderzoek dat werd uitgevoerd (Miller e.a., 2006) betrof een niet-gerandomiseerd onderzoek in de eerstelijnszorg, zonder controlegroep. Het ging hier bovendien om telefonische behandelingen, waarbij het onmogelijk is een visueel-analoge schaal in te vullen, simpelweg omdat het een visuele schaal is en de persoon aan de andere kant van de lijn deze schaal niet kan zien. Het invullen van de visueel-analoge schaal is echter juist een van de kernonderdelen van deze methode.

Vervolgens werd een RCT uitgevoerd (Reese, Norsworthy & Rowlands, 2009) met een kleine steekproef. Ook hier betrof het eerstelijnszorg (studentencoaching en -counseling). Bij de twee RCT-onderzoeken met een grote onderzoekspopulatie die er zijn gedaan (Anker, Duncan & Sparks, 2009; Reese, Roland, Slone & Nortsworthy, 2010) ging het om echtpaartherapie en niet om individuele behandeling (Duncan, 2012). Het is de vraag of de resultaten van deze eerstelijns telefonische zorg, counseling en echtpaarbehandelingen wel te veralgemeniseren zijn voor behandelingen in het algemeen of voor behandelingen binnen de tweede lijn.

De SRS en de ORS werden door Hafkenscheid in het Nederlands vertaald (Hafkenscheid, 2010). Hij onderzocht in 2008 welke feedbackschaal mogelijk het meest geschikt is voor systematische feedback. Hij vergeleek verschillende feedbackschalen (CORE-OM, OQ-45, Session Evaluation Questionnaire en SRS/ORS) en kwam tot de conclusie dat de SRS en ORS hiervoor het best te gebruiken zijn. De ORS en SRS werden eveneens door hem onderzocht op hun psychometrische kwaliteiten. Hij kwam onder andere tot de conclusie dat zowel de SRS als de ORS mogelijk onderhevig is aan antwoordtendensen (zoals sociale wenselijkheid).

Het geven van systematische feedback noemt Hafkenscheid Routine Process Monitoring (RPM). Miller e.a. gebruiken de term Client Directed Outcome Informed (CDOI). In een recent artikel spreekt Duncan (2012) dan weer over over Partners for Change Outcome Management System (PCOMS). Dat Duncan en Miller in de loop der jaren verschillende termen gebruiken, is niet geheel vreemd. Miller lijkt de methode uiteindelijk meer als een meetinstrument te zien, terwijl Duncan het meer als een therapeutische interventie blijft beschouwen. Bij de grondleggers ervan lijkt de visie op de toepassing en de toepasbaarheid van de methode hierdoor te verschillen. In dit artikel gebruiken we voor het geven van feedback middels ORS en SRS de term van Hafkenscheid: Routine Process Monitoring.

Doel van het in dit artikel beschreven onderzoek is de methode van Duncan en Miller met de door Hafkenscheid vertaalde schalen met behulp van een RCT te onderzoeken op effectiviteit.

Primaire onderzoeksvraag is of er een significant verschil is in behandelresultaat als bij een kortdurende wachtlijstbehandeling de RPM-methode wordt toegevoegd (conditie KB vergeleken met KB-RPM). Secundaire onderzoeksvraag is of het inzetten van een kortdurende wachtlijstbehandeling leidt tot een significant verbetering in behandeluitkomst bij cliënten (condities [KB + KB-RPM] vergeleken met conditie [Wachtlijst]).

Het onderzoek werd gedaan bij cliënten van Dimence (locatie Steenwijk, circuit Volwassenen) met een indicatie voor psychologische of psychotherapeutische behandeling binnen de tweedelijnszorg, waarbij de wachttijd voordat deze behandeling kon starten langer was dan zes weken. De indicatie geschiedde op basis van de richtlijnen zoals opgesteld door de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ (Trimbos-instituut, 2008).

Routine Process Monitoring bestaat in dit onderzoek uit het door een cliënt laten invullen van SRS en ORS, waarna de uitkomsten hiervan direct in de behandelsessie worden besproken. De ORS en de SRS bestaan elk uit slechts vier items op een visueel-analoge schaal. Bij ieder item zet de cliënt op een lijn van tien centimeter een streepje of kruisje op de plaats die zijn gevoel over het dagelijks functioneren op een bepaald levensgebied (ORS) of over de sessie zelf (SRS) het beste weergeeft. De afstand in millimeters van het linkeruiteinde van de lijn tot de plaats waar de cliënt het streepje of kruisje heeft gezet, bepaalt de mate van ervaren tevredenheid.

De ORS bevraagt het algemeen functioneren op persoonlijk, interactioneel en sociaal-maatschappelijk vlak. De lijst wordt aan het begin van elke sessie ingevuld en vervolgens wordt het resultaat direct besproken. Mede aan de hand hiervan worden, in overleg met de cliënt, de gespreksonderwerpen bepaald voor de sessie: wat moeten we vandaag tevens bespreken, opdat de score op een of meer schalen uiteindelijk hoger zal zijn? De totaalscore van de vier items wordt ook opgeteld en in een grafiek gezet. Er wordt dus niet alleen gekeken naar hoe het op dat moment met de cliënt gaat, maar dit wordt ook meteen vergeleken met de uitslagen van alle eerdere sessies. Het verloop van deze scores, zeker wanneer er geen stijgende lijn ontstaat, de groei stagneert of er een plotselinge knik is in het verloop, wordt eveneens met de cliënt besproken.

Aan het einde van elke sessie vult de cliënt de SRS in, die meteen besproken wordt. De SRS vraagt naar de ervaren kwaliteit van de sessie en bevraagt de cliënt of hij zich voldoende gehoord en serieus genomen voelt, of de juiste onderwerpen zijn besproken, of de onderwerpen op de goede manier zijn besproken en bevraagt de totale ervaren kwaliteit van de sessie. De SRS vraagt dus niet alleen naar de therapeutische relatie, maar ook naar onderwerpen en techniek. Aan de hand van de uitkomst bespreekt de therapeut wat in de volgende sessie beter of anders zou kunnen.

Om het door Hafkenscheid (2010) gesignaleerde risico van sociaal wenselijke antwoorden te verkleinen, werden de therapeuten getraind in het specifiek vragen naar negatieve feedback. Ook bij de SRS wordt de totaalscore van de vier items opgeteld en in eenzelfde grafiek gezet als die waarin het beloop van de ORS wordt weergegeven. Er wordt niet alleen gekeken naar het moment zelf, maar ook een vergelijking gemaakt met de uitslagen van alle eerdere sessies. Bovendien kan niet alleen het verloop van de SRS worden besproken, maar tevens het verband tussen het verloop van ORS en SRS.

Alle cliënten die bij Dimence (locatie Steenwijk) in behandeling komen, vullen voorafgaand aan de intake in het kader van ROM standaard de OQ-45 in. Tijdens de onderzoeksperiode werden cliënten aansluitend op de intake geïnformeerd over het onderzoek en gevraagd na te denken over eventuele deelname. Bij het adviesgesprek konden cliënten aangeven of ze al dan niet wilden deelnemen. Er werd gerandomiseerd naar behandelmethode (via een geblokte randomisatie met blokken van negen) en gerandomiseerd naar behandelaar (via een geblokte randomisatie met blokken van zes).

Randomisatie werd gedaan via www.randomization.com en de uitkomsten van de geblokte randomisatie werden in enveloppen gedaan door een secretaresse van Team Onderzoek en Innovatie die verder niet betrokken was bij het onderzoek. De uitkomst van de randomisatie per cliënt werd bij de indicatiestelling via het trekken van enveloppen vastgesteld.

Alle deelnemende cliënten werden vervolgens ingedeeld in één van de drie condities (zie figuur 2):

De OQ-45 wordt gebruikt om na te gaan wat de behandelvoortgang is van de cliënten. Het is een van de meest gebruikte uitkomstmaten binnen de klinische psychologie en psychiatrie, zowel in Nederland (Van Wijngaarden & Kok, 2007) als in de Verenigde Staten (Hatfield & Ogles, 2004). Ook Buwalda e.a. (2012) concluderen dat de OQ-45 een geschikt instrument is om behandelresultaat te meten. De OQ-45 is onderzoeksopzet gevoelig voor verandering in de behandeling en de scores op de lijst blijven relatief stabiel wanneer patiënten niet behandeld worden (Vermeersch, Lambert & Burlingame, 2000). De vooruitgang van cliënten wordt op drie dimensies gemeten: Symptomatische distress (SD), Interpersoonlijke relaties (IR) en Sociale rol (SR). De OQ gebruikt een vijfpuntsschaal (0 = nooit; 4 = bijna altijd). De totaalscore loopt van 0-180 en wordt berekend door alle scores op alle 45 items bij elkaar op te tellen. Hoe hoger de score, des te meer problemen de cliënt rapporteert.

De Nederlandse vertaling is onderzocht op betrouwbaarheid en validiteit en genormeerd door De Jong e.a. (2004, 2007). Uit dit onderzoek blijkt dat de psychometrische kwaliteiten van de OQ-45 goed zijn en gelijk aan die van het oorspronkelijke instrument. In de Nederlandse versie wordt ook de schaal Angst en somatische distress onderscheiden (De Jong, Nugter, Lambert & Burlingame, 2009). Wanneer een cliënt een score hoger dan 55 haalt, wordt dit gezien als een teken dat iemand in de disfunctionele range valt. Een verschil van veertien punten wordt gezien als een betrouwbare verandering.

De eerste meting van de OQ-45 werd direct voor de intake gedaan. Bij alle deelnemers werd na zes weken de OQ-45 voor een tweede keer afgenomen (zie figuur 3).

Behandelaars waren sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen (SPV) die door een door Scott Miller erkende trainer werden geschoold in Routine Process Monitoring. De scholing bestond uit een volledige trainingsdag, gevolgd door een maand oefenen waarbij via e-mail gemonitord werd, waarna nog een halve dag verder werd getraind. Hierbij werd speciaal getraind om antwoordtendenties en sociaal wenselijke antwoorden bij cliënten (Hafkenscheid, 2010) te voorkomen. Elke behandelaar gaf zowel behandelingen mét RPM als zonder RPM.

Omdat de methodiek bij RPM eruit bestaat dat de cliënt zelf sterk mede kan bepalen wat er in de sessie wordt besproken en op welke wijze, werd de invulling van de vijf gesprekken niet vooraf vastgelegd en ook niet gekoppeld aan een vaste methodiek (zoals bij het vijfgesprekkenmodel van Stoffer, 2001). Het was voor beide behandelcondities aan behandelaar en cliënt te bepalen wat er besproken zou worden en op welke wijze, zolang dit maar als zinvol en potentieel helpend werd ervaren. Omdat alle behandelaren aan beide behandelcondities meededen, werd hiermee de kans verkleind dat de resultaten beïnvloed zouden worden door kwalitatieve verschillen tussen therapeuten. Beide onderzoeksvragen werden geanalyseerd met behulp van non-parametrische toetsen (Kruskal-Wallis en Mann-Whitney).

In totaal werden 30 proefpersonen geïncludeerd (9 mannen, 21 vrouwen). Van deze groep werd er bij 15 een angststoornis gediagnosticeerd en bij 15 een stemmingsstoornis (niet manisch of bipolair). Acht personen werden via de randomisatie toegewezen aan de wachtlijstconditie, tien in de KB-conditie en twaalf in de KB - RPM-conditie. In totaal rondden acht proefpersonen (twee mannen en zes vrouwen) niet het gehele traject af: drie uit de Wachtlijstconditie, twee in de KB-conditie en drie in de KB + RPM-conditie. Van deze acht personen hadden er vier een angststoornis en vier een (niet-bipolaire) stemmingsstoornis.

In totaal waren van 22 proefpersonen beide metingen van de OQ-45 aanwezig. De gemiddelde leeftijd was 38 jaar en 4 maanden voor de totale groep, met een standaarddeviatie van 13,9. Er waren geen significante verschillen in gemiddelde leeftijd wat betreft geslacht, conditie, diagnose of behandelaar. De man-vrouwverdeling - circa 1:2 - was in dezelfde verhouding terug te vinden in de diagnosen, in de drie condities, bij de drie behandelaars en tevens in het al of niet afronden van het onderzoek.

De gemiddelden, medianen, standaarddeviaties en het verloop per groep zijn weergegeven in tabel 1. Hierbij wordt inzichtelijk dat de scores in de twee behandelcondities een vergelijkbare standaarddeviatie hebben. De standaarddeviatie in de scores van de wachtlijstconditie is echter beduidend kleiner.

Het verloop is te zien in figuur 4. Hierbij valt op dat proefpersonen uit de twee behandelcondities een lichte vooruitgang boeken en dat de mensen uit de wachtlijstconditie een duidelijke achteruitgang in functioneren en klachten rapporteren.

Wanneer de steekproefgrootte klein is, en er een meer dan tweemaal zo groot verschil in deviatie is te vinden tussen de verschillende groepen, worden er te veel aannamen geschonden om nog een variantieanalyse (ANOVA) te mogen uitvoeren. Een non-parametrische toets is dan meer gepast. Hierbij wordt er een rangorde bepaald tussen de verschillende groepen en wordt bepaald of de afstand tussen deze groepen al dan niet significant is. Er kunnen echter geen uitspraken worden gedaan over hoe ver de groepen uit elkaar liggen. Bij meer dan twee groepen komt dat neer op de Kruskal Wallis Test (zie tabel 1).

Uit de analyse komt naar voren dat er geen significant verschil is tussen de groepen (p = 0,226) betreffende de primaire onderzoeksvraag: is er een significant verschil in behandeluitkomst bij cliënten, indien bij een kortdurende wachtlijstbehandeling de RPM-methode wordt toegevoegd (conditie KB vergeleken met KB - RPM). Uit de bevindingen van dit onderzoek komt dus naar voren dat RPM bij een kortdurende wachtlijstbehandeling niet heeft geleid tot een meetbaar positief effect op het functioneren van cliënten.

Vervolgens is de beantwoording van de secundaire onderzoeksvraag aan de orde: leidt het inzetten van een kortdurende wachtlijstbehandeling tot een significant verbetering in behandeluitkomst bij cliënten (condities [KB + KB - RPM] vergeleken met conditie [Wachtlijst])? Aangezien het hier maar twee groepen betreft, wordt als non-parametrische toets de Mann-Whitney gebruikt (zie tabel 2).

Wanneer er wordt gekeken of de wachtlijstbehandeling heeft geleid tot een verbetering in algemeen functioneren ([KB + KB-RPM] ten opzichte van [Wachtlijst]), is er een significant verschil van 0,05.

Op basis van de resultaten van dit onderzoek kan gesteld worden dat het toevoegen van RPM aan een kortdurende wachtlijstbehandeling niet heeft geleid tot een meetbaar positief effect op het functioneren van cliënten. Daarnaast blijkt het geven van een wachtlijstbehandeling van vijf gesprekken aan cliënten die in de tweedelijns-ggz op de wachtlijst staan, te hebben geleid tot een significante verbetering in functioneren.

Hoe zijn deze resultaten te interpreteren? Wanneer we eerst kijken naar de representativiteit van deze steekproef blijken de man-vrouwverdeling, gemiddelde leeftijd en problematiek gelijkwaardig te zijn aan de cijfers die naar voren komen in NEMESIS-2, het bevolkingsonderzoek over psychische gezondheid (Graaf, Ten Have & Van Dorsselaar, 2010). De man-vrouwverdeling en leeftijd zijn ook gelijkwaardig verdeeld over de verschillende condities en therapeuten.

Met betrekking tot de primaire onderzoeksvraag is niet vast te stellen - maar ook niet uit te sluiten - dat RPM een toegevoegde waarde heeft. In ieder geval heeft RPM in dit onderzoek niet binnen vijf gesprekken een aantoonbaar toegevoegde waarde. In de eerste onderzoeken van Duncan en Miller (Miller, Duncan, Brown, Sorrel & Chalk, 2003; Duncan e.a., 2004) had RPM wel een toegevoegde waarde, maar de door hen beschreven behandelingen en de onze zijn, zoals gezegd, niet vergelijkbaar.

Een mogelijke verklaring voor het verschil in uitkomsten ligt mogelijk ook in het verschil in de aard van de problematiek van de betrokken cliënten. RPM zorgt namelijk enerzijds voor een snelle focus op onderwerpen en methode, maar doet ook iets in de interactie tussen cliënt en therapeut. De therapeut vraagt immers elke sessie opnieuw of de cliënt zich wel voldoende gehoord en begrepen voelt en vraagt de cliënt elke sessie weer om als gelijkwaardige gesprekspartner de behandeling vorm te geven. Dit zou men kunnen zien als een interventie op meer existentieel niveau: het serieus nemen van en erkenning geven aan de cliënt. Dit kan leiden tot een corrigerende ervaring en op den duur bij de cliënt leiden tot een meer positief zelfbeeld. Dit proces verloopt veel trager dan wanneer het accent ligt op het concreet oplossen van problemen. Bij Duncan en Miller betrof het telefonische behandelingen, echtpaar- en coachingsgesprekken in problematiek van de eerste lijn, in het hier beschreven onderzoek betreft het behandelingen en problematiek in de tweede lijn.

Wellicht is het effect in de eerste lijn sneller meetbaar, doordat het om korte interventies gaat met relatief lichtere problematiek waarbij een snelle focus en afstemming gewenst zijn. RPM kan dan helpen om snel(ler) tot die focus te komen. In die zin zou men RPM in de eerste lijn vooral kunnen zien als een interventie op klachtniveau. Bij tweedelijnszorg zou het effect wellicht wat later kunnen komen, doordat de problematiek complexer is en de verandering en verbetering meer op persoonsniveau dan op klachtniveau plaatsvindt. In dat geval zou een positief effect van RPM pas later in de behandeling optreden en meetbaar zijn.

Miller hecht grote waarde aan de exacte scores van de SRS en ORS en ziet deze mede als indicatoren waarbij men, bijvoorbeeld als na vijf keer nog geen substantiële verbeteringen op de ORS te zien zijn, zelfs van behandelaar zou moeten wisselen. Duncan en Hafkenscheid zien de scores en het verloop van de scores van SRS en ORS veel meer als onderwerp om te bespreken. In deze pilotstudy rapporteren alle cliënten een stijgende en uiteindelijk hoge tevredenheid over de behandeling, een hoge score op de SRS. Dit terwijl een aantal van hen ook een achteruitgang in functioneren rapporteert. Ondanks deze achteruitgang zijn ze tevreden over de wijze van behandeling en neemt deze tevredenheid zelfs toe gedurende de behandeling.

Dit roept de vraag op welke conclusies te trekken zijn uit het niet stijgen van de scores op de ORS of het niet stijgen van de scores op de OQ. Wellicht is bij kortdurende eerstelijnsbehandelingen en -problematiek wel een snel gerapporteerde verbetering te verwachten, maar bij tweedelijnsbehandelingen ligt dit waarschijnlijk complexer. Het is mogelijk dat RPM op termijn wel effectief is, maar vooral als een interventie die dient ter verbetering van de therapeutische werkalliantie. Nader onderzoek naar RPM binnen de eerste en tweede lijn en eventuele verschillen daartussen zal moeten uitwijzen of deze hypothesen kloppen.

Wat betreft de secundaire onderzoeksvraag valt de gerapporteerde achteruitgang op van alle cliënten in de wachtlijstgroep zonder behandeling. Al deze cliënten rapporteren een achteruitgang in functioneren; geen van de cliënten meldt een verbetering in functioneren. Dit is een andere uitkomst dan gevonden door Arrindell (2001) die bij cliënten op een ggz-wachtlijst bij 54-72% van de cliënten een lagere score vond bij de tweede keer testen. Er lijkt bij onze onderzoeksgroep geen sprake van het door Arrindel gerapporteerde antwoordpatroon, testeffect, aanpassingseffect of spontane verbetering. Het door Arrindell gerapporteerde uitvallerseffect is wel aan de orde: sommige cliënten trekken eerder aan de bel en krijgen met voorrang behandeling omdat de klachten fors toenemen en worden dan geëxcludeerd voor het onderzoek.

Een mogelijke verklaring voor het feit dat bij dit onderzoek cliënten in de wachtlijstconditie geen verbeteringen rapporteerden, is wellicht te vinden in de onderzoeksopzet. Bij aanvang werden immers alle cliënten die op een wachtlijst kwamen, gevraagd aan het onderzoek deel te nemen. Elf cliënten wilden dat niet en deze werden niet geïncludeerd. Diegene die wel geïncludeerd werden, waren dus enkel diegenen die toch graag de kans wilden hebben in ieder geval al een wachtlijstbehandeling te krijgen. Wellicht heeft deze opzet gezorgd voor een selectie van de cliënten op de wachtlijst, waarbij de lijdensdruk bij diegenen die wilden meewerken aan het onderzoek wellicht hoger lag dan bij diegenen die niet wilden meewerken. Gezien het gemeten grote effect van deze wachtlijstbehandeling (een gemiddeld verschil van 16 punten en een mediaan verschil van 13 punten op de OQ-45, terwijl 14 punten wordt gezien als betrouwbare verandering) lijkt het zeer zinvol om het effect van het aanbieden van een wachtlijstbehandeling aan cliënten die op een wachtlijst geplaatst worden verder te onderzoeken.

Het belangrijkste probleem van dit onderzoek is het kleine aantal deelnemers, wat de reikwijdte van de interpretatie beperkt. Sterke punten zijn het genuanceerde design en het feit dat er, ondanks de kleine aantallen, een opvallend resultaat is gevonden: er zijn sterke aanwijzingen dat het aanbieden van een kortdurende wachtlijstbehandeling voor diegenen die daar gebruik van willen maken, zal leiden tot een verbetering. Verder onderzoek zal deze bevindingen verder moeten onderbouwen dan wel weerleggen.

Dit onderzoek heeft RPM nader bekeken. Het lijkt zinvol deze methode niet enkel te zien als een vlot meetinstrument, maar ook als een middel om met cliënten in gesprek te blijven over de gerapporteerde bevindingen. Duncan en Miller zijn beiden actief om hun methode en interpretaties verder te onderzoeken en onderbouwen. Vanuit ons eigen onderzoek kunnen we stellen dat het citaat van Rosenzweig gehandhaafd kan blijven: ‘Both must have prizes.’ Het verdient aanbeveling ook in Nederland de methode verder te onderzoeken, opdat de mogelijke toegevoegde waarde en de eventuele werkzaamheid weerlegd dan wel verhelderd kunnen worden. Het streven van Duncan en Miller om behandeling door het leveren van maatwerk middels feedback te optimaliseren, in de lijn van Rosenzweig en Lambert, verdient zeker navolging.