Op de afdeling van een grote ggz-instelling waar ik zo’n vijftien jaar geleden in dienst kwam, werd mij gevraagd of ik wilde meewerken aan het opzetten van een Linehanbehandeling, tegenwoordig dialectische gedragstherapie (DGT) genoemd, voor mensen met een borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS). Daar was nu eindelijk die effectieve behandeling voor deze als moeilijk bekend staande doelgroep.Wat een tijd en moeite heeft het vervolgens gekost om dit van de grond te krijgen. Niet alleen moesten er voldoende gemotiveerde behandelaren gevonden worden, ze moesten ook uitgebreid geschoold worden. Tenminste, toen vonden we een tiendaagse training uitgebreid. Behandelaren van onder andere de crisisdienst die geen DGT-adept waren moesten voorgelicht worden over de DGTwerkwijze. Er was veel supervisie nodig en er moest structureel een consultatieteam gevormd worden. Al met al een kostbare aangelegenheid, dus was het zeer belangrijk dat het project ‘van boven’ gefaciliteerd werd en dat productiecijfers even niet de prioriteit kregen.
Hopelijk betekent het verschijnen van dit lijvige Handboek borderline persoonlijkheidsstoornissen dat het behandelen van mensen met een BPS middels wetenschappelijk bewezen effectieve methoden tegenwoordig in de ggz meer vaste voet aan de grond gekregen heeft. Van Reekum (psychiater en lid van de raad van bestuur van de GGZ Breburg te Tilburg) en Ingenhoven (psychiater bij het Centrum Psychotherapie van Pro Persona te Lunteren) openen het boek met de vaststelling dat BPS een veelvuldig gestelde diagnose is. Met name binnen de patiëntenpopulatie in de ggz is het mogelijk de meest prevalente persoonlijkheidsstoornis.Wie weet draagt het mede dankzij Linehan gegroeide optimisme over de behandelbaarheid van BPS bij aan de afname van de huiver om de diagnose te stellen.
Het handboek bestaat uit zes delen met bijdragen van diverse experts uit Nederland en Vlaanderen. Het boek begint met de conceptuele, etiologische en diagnostische aspecten van BPS. Ten aanzien van de etiologie van borderline-problematiek wordt tegenwoordig een negatieve gen-omgevingrelatie aangenomen, die kwetsbaarheid veroorzaakt. Een kwetsbaar temperament, bestaande uit zowel de neiging om leed te vermijden als uit prikkelhonger, zou in combinatie met een emotioneel onvoldoende steunende en weinig validerende omgeving leiden tot de ontwikkeling van borderline-problematiek. De hechtingstheorie wordt aangehaald, omdat juist in de primaire hechting verstoringen kunnen optreden; de wens en de angst van het kind om te fuseren met de ouderfiguur wisselen elkaar af. De differentiatie tussen ‘het ik’ en ‘de ander’ is niet voldoende op gang gekomen en daardoor heeft de BPS-patiënt niet goed leren ‘mentaliseren’. Zij - en soms: hij - kan het gedrag van anderen en zichzelf niet goed plaatsen als voortkomend uit interne motieven. Verwaarlozing (onbetrokkenheid) of emotionele mishandeling wordt als een groterrisico op de ontwikkeling van BPS beschouwd dan fysieke of seksuele mishandeling. Anderen zien het probleem met affectregulatie als kern van BPS, waarbij de impulsiviteit, het zelfdestructieve en suïcidale gedrag en de stemmingswisselingen hiervan uitingen zijn. De ene theorie lijkt de andere niet uit te sluiten.
In het hoofdstuk van Snellen (klinisch psycholoog bij het Centrum Psychodiagnostiek Altrecht) en Ingenhoven met betrekking tot de diagnostiek van de persoonlijkheidspathologie, wordt geadviseerd niet alleen de klinische blik, oppervlaktediagnostiek of zelfrapportagelijsten te gebruiken, maar daarnaast ook bijvoorbeeld projectieve technieken toe te passen om de gelaagdheid in de problematiek zichtbaar te maken. Voor een goede therapie-indicatie is immers een diagnose nodig. De DSM-IV-classificatie biedt niet genoeg handvatten, geeft geen zicht op de onderliggende persoonlijkheidsorganisatie en daarmee op de sterke en zwakke kanten van de patiënt. Dergelijke diagnostiek is tamelijk arbeidsintensief en dus kostbaar en kan alleen door getrainde professionals worden verricht. Daarom lijkt het mij toch het beste dit slechts op indicatie te doen, bijvoorbeeld als behandelingen dreigen vast te lopen of de diagnostiek nietrond komt.
In het laatste hoofdstuk van het eerste deel beschrijven Kaasenbrood (psychiater en programmahoofd bij Pro Persona) en Van Meekeren (psychiater en hoofd behandelzaken bij Scelta) de onbegaande paden van de behandeling van BPS, waar de multidisciplinaire richtlijnen het (nog) laten afweten. Zij richten zich met name op de borderlinepatiënt met zogenoemde ‘multicomplexe’ problemen - verslaving, schulden, werkeloosheid, problemen met justitie, woonproblemen - die niet ‘zomaar’ kan starten met een evidence-based behandeling. Zij geven voor deze doelgroep richtlijnen en noemen deze het ‘psychiatrisch management’. Het lijkt op pretherapie. Zij hebben een aantal doelen opgesteld die doorlopen moeten worden, waaronder het in leven houden van de patiënt (wel of niet gedwongen opnemen), het voorkomen van burn-out van de behandelaar, het stellen en bespreken van de ‘spelregels’ van behandeling, het beheren van de relatie en het komen tot een behandel- en signaleringsplan. Zij lijken te willen waarschuwen: vaar niet blind op de richtlijnen, maar gebruik je professionaliteit; de richtlijnen zijn niet zaligmakend.
Het tweede deel van het handboek beschrijft welke meer en minder bewezen effectieve behandelingen bekend zijn. Achtereenvolgens komen de dialectische gedragstherapie, schematherapie, transference-focused therapy, mentalization-based treatment en cliëntgerichte psychotherapie aan bod, elk in een apart hoofdstuk. De volgorde lijkt die van meest naar minst bewezen effectief te zijn, waarbij niet-bewezen effectief niet moet worden opgevat als niet-effectief. Vrijwel zonder uitzondering vragen deze behandelingen nogal wat scholing van de behandelaar in de betreffende methodiek en daarbij ook regelmatig supervisie en structurele intervisie, ter bewaking van de methodiek en ter ondersteuning van de behandelaar. Consistentie, coherentie en continuïteit zijn terugkerende begrippen. Vooruitlopend op de DSM-5 lijken deze behandelingen zich tevens te lenen voor de meer dimensionele benadering van persoonlijkheidsstoornissen in het algemeen en daarmee ook voor BPS en zal de overgang naar dit nieuwe classificatiesysteem voor deze behandelingen niet al te veel problemen hoeven op te leveren.
Naast een beschrijving van deze methodische behandelvormen worden in dit deel ook hoofdstukken gewijd aan systeemtherapie en partnerrelatietherapie, groepspsychotherapie en klinische en dagklinische psychotherapie. Hierin wordt beschreven hoe deze therapievormen kunnen bijdragen aan de behandeling van BPS. Mijn indruk is dat met name de systeemtherapie in de praktijk niet de plek krijgt die het bij de behandeling van BPS toekomt en dat voor het ‘doen’ van groepen vaak meer specifieke deskundigheid vereist is dan in de praktijk voorhanden is.
Een bijdrage van Colijn, klinisch psycholoog bij Rivierduinen, aangaande de universele therapiefactoren en andere schooloverstijgende aspecten, wijst onder andere op het belang van optimisme en vertrouwen in de behandelrelatie, van het schenken van veel aandacht aan het vormgeven van het afscheid, van het maken van een signaleringsplan en van ondersteuning aan de professional via supervisie en opleiding. De therapeut moet zich op zijn gemak kunnen voelen bij het aangaan van langerdurende en intensieve emotionele relaties en open en flexibel zijn.
Ten slotte komen in dit deel diverse psychosociale interventies ter sprake, zoals verpleegkundige zorg, vaktherapie (helaas op veel plekken wegbezuinigd), de VERS-groep en crisisinterventie. De bijdrage over farmacotherapeutische interventies biedt een aanvulling op de Multidisciplinaire richtlijn persoonlijkheidsstoornissen (2008) en lijkt mij daardoor onmisbaar voor psychiaters.
Deel III betreft de comorbiditeit, en die is er veel, zowel op as I als op as II. Er volgen elf hoofdstukken die ieder een andere comorbide as-I-stoornis behandelen. In het ene hoofdstuk gebeurt dat uitgebreider dan het andere. Vrijwel alle auteurs besteden aandacht aan de differentiaaldiagnose en aan de vraag wat eerst te behandelen en wat later. Het stellen van de juiste as-I-classificatie is soms niet eenvoudig, maar wel van groot belang om een juiste behandelindicatie te kunnen stellen en onderbehandeling te voorkomen. Als aanbeveling komt naar voren om eerst de aandoening op as I te behandelen, zeker als deze ernstig is. Indien de comorbide stoornis in lichte of matige ernst aanwezig is, kan voor een integrale behandeling gekozen worden. Echter, minder duidelijk wordt dan hoe deze integrale behandeling er in de praktijk uit moet zien. Moeten patiënten van het ene naar het andere zorgprogramma ‘hoppen’? Hoe zit het dan met de zo belangrijk veronderstelde continuïteit, consistentie en coherentie?
Helaas staat in lang niet alle hoofdstukken beschreven wat er ten aanzien van de besproken stoornis te verwachten valt in de aankomende DSM-5. Als er niets over wordt geschreven, gaat er dan niets veranderen? Los van deze kritische kanttekening bevatten deze hoofdstukken veel waardevolle informatie. Denk bijvoorbeeld aan de differentiaaldiagnose tussen een bipolaire stoornis en BPS of tussen ADHD en BPS. Ook van belang is de bijdrage over complexe PTSS.
De overlap tussen BPS en complexe PTSS is groot, maar niet volledig. Dan is het goed om zorgvuldig naar de diagnostiek te kijken en in de behandeling zo nodig extra aandacht aan de posttraumatische stresssymptomen te geven. Gelukkig leent onder andere het DGT-programma zich redelijk voor stabilisatie van complexe PTSS. Na stabilisatie volgt dan eventueel een traject gericht op traumaverwerking.
Iets soortgelijks wordt beschreven in het hoofdstuk over dissociatie. Twee derde van de mensen met BPS kampt met een vorm van dissociatie en ook hier is goede diagnostiek aangewezen om een juiste therapieindicatie te stellen en de therapie zo nodig aan te passen om de dissociatieve symptomen te bestrijden.
Het vierde deel beschrijft specifieke doelgroepen, zoals kinderen, adolescenten, moeders, ouderen, gedetineerden en verstandelijk gehandicapten met BPS. Het hoofdstuk over moeders met BPS had voor mij wat meer nadruk mogen krijgen. Veel patiënten met BPS zijn vrouwen en velen daarvan hebben kinderen. Daarmee zijn dit KOPP-kinderen, kinderen van ouders met psychiatrische problemen en zij lopen extra risico later ook problemen te krijgen. Derhalve wordt ouder-kindbegeleiding in deze bijdrage geadviseerd, maar aangezien het soms moeilijk is om patiënten hiervoor te motiveren, kun je je ook voorstellen dat aandacht en educatie voor de omgang met hun kinderen voor mensen met BPS vanzelfsprekend een onderdeel van de behandeling moet zijn.
Deel V bevat een aantal overige onderwerpen, zoals de kosteneffectiviteit van behandeling, e-health, het patiëntenperspectief ende naastbetrokkenen, de risico’s voor de behandelaren van deze doelgroep en het Kenniscentrum Persoonlijkheidsstoornissen (zie www.kenniscentrumps.nl). Deze organisatieis opgericht om het onderzoek naar persoonlijkheidsstoornissen te stimuleren ende zorg te verbeteren.
Ten slotte volgt de cliffhanger in de epiloog: de DSM-5, nog in ontwikkeling zijnde. Zeker op het gebied van de persoonlijkheidsstoornissengaat de DSMbehoorlijk veranderen. Persoonlijkheidsstoornissen zullen meer aan de hand van verschillende dimensies vastgesteld worden. Maar hoe het er precies gaat uitzien, weten we nog niet. In ieder geval geloof ik niet dat hierdoor de inhoud van dit handboek snel aan waardezal inboeten.
Ik kan iedereen die betrokken is bij de behandeling van mensen met BPS dit handboekaanraden, vanwege het actuele - noodzakelijkerwijs beknopte, maar naar mijn idee vrij volledige - overzicht van effectieve behandelmethoden en het houvast dat het biedt bij het vaststellen van comorbiditeit. Maar ook als naslagwerk om je bij diverse andere vragen omtrent de behandeling van BPS op weg te helpen. Niet alleen behandelaren maar ook managers in de zorg kan ik het boek aanraden, om duidelijk te maken dat er niet alleen effectieve behandelingenvoorhanden zijn, maar dat ze ook geïmplementeerd dienen te worden.
Want zal het nu zoveel gemakkelijker gaan dan vijftien jaar geleden? Ik behandel nog steeds mensen met BPS via DGT en wat recenter inmiddels ook met behulp van schematherapie. De DGT-behandeling heeft inmiddels wel een vaste plek in de instelling waar ik werk gekregen, op diverse locaties, maar elk jaar moeten er weer gevechten geleverd worden om deze status te behouden. Zeker in het huidig tijdsgewricht van bezuinigingen blijkt het niet eenvoudig om bijimplementatie van effectief gebleken behandelingen de benodigde faciliteiten daarvoor te waarborgen. Hopelijk kan dit handboek een belangrijke inspiratiebron en rechtvaardiging zijn voor ‘diepte-investeringen’ in deze.
