In mei 2012 vond in New York het wereldcongres schematherapie plaats. De tweejaarlijkse bijeenkomst werd alweer voor de vijfde keer georganiseerd door de International Society of Schema Therapy. Meer dan 250 deelnemers hadden de moeite genomen om van heinde en verre naar de Amerikaanse metropool af te reizen, waar het congres in een van de gebouwen van het nieuweWorld Trade Center werd gehouden; vlakbij het inmiddels historische Ground Zero.
Met de keuze voor New York keerde de schematherapie terug naar de stad, waar Jeffrey Young ooit de basis legde voor deze- zeker in Nederland erg populaire - therapievorm. Wellicht zal voor sommigen de mogelijkheid aan het congres in de Big Apple een paar vakantiedagen te kunnen vastknopen een belangrijk en misschien zelfs het hoofdmotief zijn geweest om de reis te ondernemen, maar ook zonder deze belendende toeristische vooruitzichten waren de kwaliteit van het programma en de uitgenodigde keynote-sprekers voldoende reden voor het congresbezoek. De nieuwste ontwikkelingen op het gebied van de schematherapie werden op verschillende manieren gepresenteerd: in plenaire sessies, in parallelsessies met meerdere internationale korte praktijk- of onderzoeksbijdragen en in workshops.
De openingslezing van het congres werd gehouden door Jeffrey Young zelf. De lezing was in veel opzichten indrukwekkend. Vanwege de korte en heldere - natuurlijk welbekende - theoretische uiteenzetting van schematherapie, maar vooral vanwege het persoonlijke verhaal van de spreker dat nauw met de ontwikkeling van de schematherapie is verweven. Young is door Beck aan het Center for Cognitive Therapy te Philadelphia opgeleid tot cognitief gedragstherapeut, maar al gauw verminderde zijn enthousiasme voor deze therapievorm. Hij constateerde dat slechts een beperkt aantal patiënten met complexe problematiek profiteerde van de veelal voor korte behandelingen ontwikkelde protocollen die zo typerend zijn voor de cognitieve gedragstherapie (CGT). Een groot gedeelte van zijn patiënten herstelde niet of onvoldoende van hun klachten. Het naar zijn mening te lage succespercentage was voor Young het begin van een zoektocht naar specifieke kenmerken van de non-responders. Hij ging te rade bij andere vigerende psychologische theorieën en modellen en kwam terecht bij de hechtingstheorie van Bowlby, de interpersoonlijke theorie van Sullivan, de object-relatietheorie, de gestalttherapie en de transactionele analyse.
Door deze expeditie raakte Young er steeds meer van overtuigd dat vroeg ontwikkelde maladaptieve interpersoonlijke schema’s de bron zijn van de interpersoonlijke problemen waarmee mensen met persoonlijkheidsstoornissen of complexe as-I-stoornissen vaak worden geconfronteerd. Volgens hem ontstaan deze schema’s - impliciete kennisbestanden die de informatieverwerking sturen - tijdens de ontwikkeling, als basisbehoeften niet bevredigd worden. De zoektocht resulteerde in het ontwerp van de schematherapie, die onder andere elementen van de eerdergenoemde theoretische stromingen integreert.
Het persoonlijke element kwam in zijn lezing op verschillende manieren naar voren. Young vertelde over zijn ouderlijk huis en zijn wat betreft karakter zeer verschillende ouders: de een rationeel en afstandelijk, de ander warm en empathisch. Young herkent beide kanten in zichzelf en heeft ervaren dat ze bij hem complementair maar soms ook strijdig met elkaar zijn. Zijn persoonlijk en zijn professioneel leven leerden hem dat hechting en verbondenheid emotionele kernbehoeften zijn.Wordt daar niet of onvoldoende aan voldaan, dan ontstaat existentiële eenzaamheid die volgens hem aan de basis staat van ernstige persoonlijkheidspathologie. Focus van een schematherapeutische behandeling is dan ook de bevrediging van deze kernbehoeften.
Oude wonden kunnen volgens hem genezen door het aanbieden van een goede therapeutische relatie. Deze therapeutische relatie wordt wel anders gedefinieerd dan in andere psychotherapeutische stromingen. Voor Young is de therapeutische relatie een platform voor limited parenting. Bij limited reparenting worden binnen de grenzen van een professionele relatie voor de patiënt kaders gecreëerd om alsnog een veilige hechting te ervaren. Kenmerken van limited parenting zijn het gebruik door de therapeut van self-disclosure, zorg, emotioneel begrip van de emoties van de patiënt of reparenting via imaginatie. De echtheid van de therapeut en self-disclosure die Young zo belangrijk vindt, toonde hij op authentieke wijze aan het publiek. Regelmatig werd Young tijdens zijn lezing door verdriet overmand, omdat zijn verhaal de emoties behorend bij een zeer recente, ingrijpende familiaire gebeurtenis activeerde. In de wandelgangen hoorde je wel dat sommige congresdeelnemers dit eerder irritant vonden; smaken verschillen.
Het belang van de therapeutische relatie is al jaren onderwerp van heftige discussie. Is het de therapeutische relatie of zijn het specifieke technieken die tot herstel leiden? Fervente voorvechters van streng protocollaire behandelingen beklemtonen dat een goede therapeutische relatie van belang maar geen doel op zich is. Het gaat om de techniek en vaardigheid om een gestructureerde behandeling door te voeren (Castonguay & Beutler, 2006). In deze zienswijze is de therapeut quasi een leverancier van techniek, in plaats van een uniek individu dat deelneemt aan interpersoonlijke transacties. De therapeutische relatie is in hun optiek een non-specifieke factor. Anderen, zoals Norcross enWampold (2011) die meer in de experiëntiële of integratieve stromingen verankerd zijn, hebben daar andere ideeën over. Voor hen is een goede therapeutische relatie een wezenlijke en noodzakelijke vereiste voor psychotherapie.
Arnoud Arntz, de voortrekker van de schematherapie in Nederland, liet in zijn bijdrage zien dat een goede therapeutische relatie inderdaad in belangrijke mate tot vermindering van persoonlijkheidspathologie leidt en mede verklaart waarom volgens hem schematherapie effectiever is dan andere therapieën. Maar de therapeutische relatie is minder non-specifiek dan gedragstherapeuten vaak suggereren en omvattender dan alleen een goede werkrelatie. Arntz presenteerde onderzoeksgegevens waarin deze stelling ondersteund werd. Het zijn volgens Arntz dus wel degelijk de in de schematherapie toegepaste technieken die aan de totstandkoming van de therapeutische relatie bijdragen en daarmee het genezingsproces van de patiënt bevorderen. Met name limited reparenting, een schoolvoorbeeld van de door Young gepropageerde interpersoonlijke betrokkenheid van de therapeut, is daarvoor een goed voorbeeld. De kwaliteit van de therapeutische relatie zoals omschreven in schematherapie is dus meer een specifieke dan een non-specifieke factor. Arntz pleit er dan ook voor dat deze specifieke technieken die bijdragen aan de totstandkoming van de therapeutische relatie (zoals de limited reparenting) in opleiding en training aangeleerd worden.
De therapeutische relatie is ook het centrale thema waarmee Jeremy Safran, de derde keynotespeaker, zich al sinds jaren bezighoudt en dat hij ook nu weer in zijn lezing naar voren bracht. Net als Young is hij van oorsprong cognitief therapeut en integreert hij inzichten uit verschillende stromingen. Volgens hem is het belangrijk om verstoringen of breuken (ruptures) in de therapeutische relatie steeds samen met de patiënt te onderzoeken, omdat zij een belangrijke voorspeller van het therapieresultaat zouden zijn. In elke nog zo succesvolle therapie komen breuken voor. Zij geven informatie over de interpersoonlijke schema’s van patiënten. Het herkennen en vervolgens bewerken van breuken in de samenwerking kan helpen de disfunctionele schema’s van de patiënt te corrigeren. Aanwijzingen voor breuken in de werkalliantie zijn het uiten van negatieve gevoelens tegen de therapeut, indirecte communicatie van gevoelens van vijandschap (zoals sarcasme of passief-agressief gedrag), onenigheid over de therapiedoelen of problemen met de therapietrouw.
Guy Diamond presenteerde de attachmentbased family therapy. Naar onze mening geen schematherapie in engere zin, maar er zijn wel overeenkomsten. Deze vorm van gezinstherapie, die inmiddels in enkele studies met ernstig depressieve adolescenten is onderzocht en effectief blijk te zijn, berust op de aanname dat ernstige psychopathologie het gevolg is van interpersoonlijke breuken met significante anderen. Net als bij de schematherapie is het theoretisch fundament de hechtingstheorie, uitgebreid met de structurele therapie van Minuchin. De behandeling is geprotocolleerd, maar de toepassing is flexibel. De behandeling duurt in totaal zeven weken. In deze therapie wordt geprobeerd een veilige en beschermende ouder-kindrelatie te creëren of herstellen. Veilig gehechte adolescenten kunnen hun mening uiten, vertonen autonomie en zoeken emotionele steun. Diamond stelt dat veilige hechting wordt verkregen door conversatie en niet door gedragscontrole. De behandeling focust dan ook op herstel van de communicatie tussen de verschillende generaties. Communicatievaardigheden, het aanleren van een emotioneel vocabulair, het accepteren van negatieve gevoelens, validatie en coaching behoren tot de vaardigheden die ouders leren. De beschikbaarheid van de ouders verhoogt de veiligheid die later geïnternaliseerd kan worden. Het kan helpen als ouders hun eigen hechtingsgeschiedenis gaan onderzoeken. Vaak krijgen zij dan meer begrip voor hun kinderen.
Diamond sluit daarbij aan bij opvattingen over hechting, zoals we die bijvoorbeeld zien bij de emotionally focussed couple therapy van Sue Johnson (2008). Onmiskenbaar is ook de invloed van Greenberg (2002): Diamond vindt het belangrijk onderscheid te maken tussen primaire en secundaire gevoelens. Een centrale en steeds terugkerende vraag die Diamond stelt is wat nu echt onder bijvoorbeeld de boosheid ligt. Naast de gezinsbehandeling is bijna altijd ook een individuele behandeling van het kind geïndiceerd. Diamond neemt daarmee afstand van sommige orthodoxere systeembenaderingen die vooral de nadruk leggen op gezinsinteracties als oorzaak van gezinspathologie.
In het klinisch werk en onderzoek van David Bernstein, thans deeltijdhoogleraar in Maastricht, staat de psychopaat centraal. Eigenlijk wordt deze groep mensen met een ernstige antisociale persoonlijkheidsstoornis als onbehandelbaar beschouwd. Bernstein liet aan de hand van onderzoeksdata en casuïstiek zien dat er aanwijzingen zijn dat zelfs deze groep door de techniek van limited reparenting kan veranderen en de kans op recidive afneemt. Onder de geuite agressie zit een gevoel van kwetsbaarheid. Als ze die kunnen laten zien, verlaagt dat de kans op crimineel gedrag. In een RCT werden dertig tbs-patiënten met schematherapie behandeld en volgden er dertig treatment as usual. Patiënten uit de schematherapiegroep verbeterden duidelijk meer dan de anderen en hadden ook een veel lager recidiefrisico. De resultaten zijn vanwege de kleine onderzoeksgroep niet significant, maar wel veelbelovend. Ook blijkt de behandeling kosteneffectief te zijn, doordat de opnametijd in de tbs-kliniek wordt verkort.
Zoals bij elk congres, trokken de plenaire zittingen de meeste toehoorders. Maar ook de parallelsessies en workshops waren de moeite waard. Het zou te ver voeren om op al de bijdragen en detail in te gaan. Toch is er een aantal duidelijke trends te zien. Als eerste valt op dat het toepassingsgebied van de schematherapie zich gestaag aan het uitbreiden is. Schematherapie wordt niet alleen steeds meer toegepast bij de behandeling van borderline-persoonlijkheidsstoornissen, maar ook bij talrijke andere as-I- en as- II-stoornissen. Voorbeelden zijn de vermijdende persoonlijkheidsstoornissen, de antisociale persoonlijkheidsstoornis, depressie, verslavingsproblemen, angststoornissen of eetstoornissen. Ook wordt schematherapie steeds meer toegepast in groepen. Onmiskenbaar is bovendien het streven de duur van de behandeling in te korten. Schematherapie sluit daarmee aan bij de maatschappelijk ontwikkeling om kosteneffectief te werken en de kosten in de geestelijke gezondheidszorg te verlagen.
Niet al de gepresenteerde studies en onderzoeken zijn even overtuigend; veel staat nog in de kinderschoenen. Het onderzoek houdt zich vooral bezig met het aantonen dat schema’s relevant zijn bij as-I-stoornissen en daarmee een aangrijpingspunt van behandeling kunnen zijn. Het effectonderzoek dat gepresenteerd werd, is bemoedigend, maar nog niet meer dan dat. Het zijn vooral pilotstudies zonder controlegroep of RCT’s met een wachtlijstgroep als controleconditie. Ongeacht de klinische evidentie, is dit vanuit wetenschappelijk oogpunt nog een zwakte van de schematherapie. Als deze therapievorm zich echt wil ontwikkelen van een practise-based behandeling naar een evidence-based behandeling, ook op andere terreinen dan de borderline-persoonlijkheidsstoornis, zijn meer RCT’s zoals het onderzoek van Bernstein vereist.
De grote uitdaging voor schematherapeuten is dan ook aan te tonen dat schematherapie een door onderzoek ondersteund alternatief voor de klassieke cognitieve gedragstherapie is, die inmiddels wel wetenschappelijk haar effectiviteit heeft aangetoond. Voorts zullen beslisbomen, stroomdiagrammen en triages ontwikkeld moeten worden. Zij helpen om op een verantwoorde wijze tot indicatiestelling c.q. herindicatie te komen, omdat behandeldoelen, aangrijpingspunten en methodiek vooraf zijn geformuleerd. In de meeste gevallen zal, zoals talrijke richtlijnen laten zien, CGT eerste keuze van behandeling zijn en waarschijnlijk ook blijven. In een aantal gevallen zullen echter interfererende interpersoonlijke schemata de meer congruente CGT-werkwijze in de weg staan en eerst bewerkt moeten worden (Daansen & De Jong, 2009a). Eerste aanzetten voor beslisbomen zijn er al. Waller e.a. (2007) bepleiten al sinds jaren bij eetstoornissen eerst te starten met een geprotocolleerde CGT en bij onvoldoende succes deze laten volgen door de integratieve schematherapie. Zo gaat onze voorkeur bij eetstoornissen meer uit naar manual-based behandelingen - zoals het bovengenoemde gezinstherapeutische protocol van Diamond of de CBT-E behandeling voor eetstoornissen van Fairburn (2008) - dan naar de vaak dwingender CGT-protocollen die we in veel handboeken tegenkomen.
Wat heeft het congres ons gebracht? Het was een gezellig en inspirerend congres. Het toepassingsgebied van de schematherapie wordt steeds groter. Het congres laat zien dat het een effectieve behandeling is voor complexe as-I- en as-II-stoornissen die mede ontstaan en in stand gehouden worden door de in de vroege kindertijd ontwikkelde maladaptieve stoornissen. Schematherapie is een relevante aanvulling op CGT, vooral als het aangrijpingspunt niet de directe symptomatologie en de voor het bewustzijn toegankelijke cognities moet zijn, maar de vroegkinderlijke maladaptieve schema’s. De talrijke bijdragen op het congres laten ook zien dat focussen op de maladaptieve schemata geïndiceerd lijkt te zijn als deze een essentiële rol bij de etiologie en instandhouding van klachten spelen. Dit is vooral het geval als deze schema’s meer impliciet dan expliciet zijn (zoals bij hechtingsproblematiek). De integratieve werkwijze met de talrijke experiëntiële elementen die de schematherapie gebruikt, lijkt dan de voorkeur te hebben boven de expliciete cognitieve technieken van CGT (Greenberg, 2002, Daansen & De Jong, 2009b). Op dit moment is schematherapie vooral nog practise-based, maar het intussen veelvuldig gestarte effectiviteitonderzoek zal daar wellicht in de toekomst verandering in brengen. Langzamerhand verkrijgt schematherapie de wetenschappelijke status van evidence-based voor complexe as-I- en as-II-problematiek. Patiënten die onvoldoende succesvol met klassieke CGT behandeld kunnen worden, kunnen dan vervolgens wel profiteren van schematherapie. En daar was het Young meer dan twintig jaar geleden om te doen.
