Een handboek dient aan twee eisen te voldoen: volledigheid en accuraatheid in het aangeven van de stand van zaken op het wetenschappelijk gebied dat het boek bestrijkt (definitie handboek,Wikipedia). Het Handboek forensisch geestelijke gezondheidszorg is een tweede druk, waarin het vorige boek uit 2003 herzien wordt. De redactie geeft in de inleiding aan dat in deze herziene druk de forensische jeugdvoorzieningen meer aandacht krijgen en de ambulante behandelingen en de grotere differentiatie en fasering in behandelvoorzieningen uitgebreider beschreven worden. Het handboek is opgezet in 9 delen, met daarin 34 hoofdstukken. De delen handelen over de juridische kaders, de behandelkaders, de ambulante en de klinische behandelsettingen in diverse vormen, de resocialisatie, de risicotaxatie-instrumenten, en beleidskwesties gericht op de toekomst.
Voor de lezers van dit tijdschrift is van het belang te vernemen of dit handboek, het enige Nederlandstalige in de forensische geestelijke gezondheidszorg, hoofdstukken kent die psychotherapeutisch van aard zijn. In de woordenlijst en de inhoudsopgave komt de term psychotherapie niet voor, waarmee uitgedrukt lijkt te worden dat psychotherapie in de forensische zorg geen plek meer heeft. Als onderdeel van de ggz mag de psychotherapie daarin niet ontbreken. Tevens valt op dat in het handboek, voor zover ik het heb kunnen nagaan, nergens wordt verwezen naar de bundels over forensische psychiatrie (gedeeltelijk over psychotherapie) die vanaf 2000 driejaarlijks zijn uitgegeven onder redactie van Oei en Groenhuijsen. In zowel deze bundels als het handboek kom ik een aantal van dezelfde schrijvers, forensisch psychiatrische onderwerpen en daarmee verwante artikelen tegen. Maar het lijkt alsof er geen verbinding tussen deze publicaties is.
Het eerste deel van het handboek gaat over de juridische context en kaders, met kwesties als dwang en drang en weigerende en ontkennende verdachten. Het juridische speelveld, dat zeer bepalend is in de behandeling van forensische patiënten, wordt in dit deel sterk neergezet. Behandelingen vinden vaak niet plaats op basis vanmotivatie of lijden van de patiënt, maar in opdracht van de rechter. Kort wordt in hoofdstuk 6 vanWiddershoven (psychiater en hoogleraar medische filosofie en ethiek aan het VUmc) en Abma (psychiater en hoogleraar cliëntenparticipatie in de ouderenzorg aan hetzelfde instituut) het voor de psychotherapie interessante onderwerp aangesneden, welke therapeutische interventies in zo’n dwang en drang-positie kunnen worden aangewend om tot verandering bij de patiënt te komen. Zij komen tot de volgende vierdeling: belangenbehartiging, stimulering, overreding en beslissen voor de ander.
In mijn ogen een magere opsomming, want juist op het gebied vanmotivationele gespreksvoering is veel en op een rijkere manier gepubliceerd (o.a. Miller & Rollnick, 2005; Binsbergen, 2003). In die publicaties wordt helder dat behandelmotivatie vooral samenhangt met het verhogen van het vermogen tot zelfdeterminatie bij de patiënt, wat autonomie van de patiënt vraagt en bevordert, maar op gespannen voet staat met de dwang en drang van de justitiële maatregel; een boeiende therapeutische opgave. Er zijn niettemin goede interventies mogelijk, zoals reflectief luisteren, omgaan met weerstand, uitlokken van verandertaal en vermijden van discussies. In latere hoofdstukken over de behandeling van patiënten wordt deze motiverende gesprekvoering wel genoemd, maar niet verder uitgewerkt (o.a. in hfst. 13 over daderbehandeling en hfst. 27 over resocialisatie).
In deel II, dat gaat over de behandelkaders, wordt de behandelsturing voornamelijk gekoppeld aan risicotaxatie-instrumenten, diagnostische criteria en justitiële maatregelen. Met deze insteek wordt op een praktische manier helder gemaakt welke psychologische en psychosociale elementen in de planning van een forensische behandeling van belang kunnen zijn. Geen aandacht wordt besteed aan het soort behandelmilieu dat als therapeutisch kader kan dienen voor de behandeling (bijvoorbeeld het sociaaltherapeutische milieu voor de jongere delinquent). Behandelsturing vanuit de organisatie van de behandelomgeving wordt hiermee als instrument vergeten.
Deel III, over de ambulante ggz, is het langste deel. Het bestaat uit acht hoofdstukken. In dit deel zocht ik vooral de verbinding met de psychotherapie. Tervoort, zelfstandig psychiater, schrijft daarover in het eerste hoofdstuk van dit deel, dat gaat over behandelbaarheid van forensische patiënten. Hoewel hij psychotherapie reserveert voor een behandeling op basis van vrijwilligheid, wat mijns inzien een verouderde opvatting is, stipt hij diverse psychotherapeutische opgaven in de forensische behandeling aan, zoals (on)vermogen tot samenwerking, zich kunnen hechten, externe of interne lijdensdruk, wils(on)bekwaamheid en gevaarlijkheid. Ook geeft hij goed de neiging aan om vanuit de juridische beheerscultuur in de behandeling de patiënt tot object te maken, in plaats van deze te blijven zien als een persoon met een eigen wil en eigen wensen en verlangens. In de uitwerking van dit thema gebruikt hij de term forensische psychotherapie niet - hoewel deze ingeburgerd is in Nederland - maar maakt hij wel gebruik van psychotherapeutische begrippen, zoals lijdensdruk, reflecterend vermogen en mentaliseren.
Het hoofdstuk over transculturele hulpverlening door Kortmann (psychiater en hoogleraar transculturele psychiatrie aan de Radboud Universiteit te Nijmegen), is een welkome aanvulling op de westerse behandelhouding. Hij noemt daarvan enkele voorbeelden, zoals de vanzelfsprekendheid in hetWesten dat manlijke patiënten persoon- lijke problemen ook kunnen bespreken met vrouwen en dat de nadruk op eerlijkheid in het behandelcontact op gespannen voet staat met ‘de eer hoog houden’. Soms vindt hij een paternalistische benadering van de patiënt gezien diens cultuur een effectieve attitude in het door hem genoemde ‘geneeskundige’ proces.
De hoofdstukken over de verschillende vormen van daderbehandeling in de ambulante ggz - big business in de forensische ggz - zijn korte, bondig geschreven artikelen die zeer geschikt zijn voor een eerste oriëntatie op de behandeling van agressie, huiselijkgeweld, pedoseksuele plegers en jeugdige delictplegers. De behandelvormen zijn expliciet cognitief gedragstherapeutisch georiënteerd. Nieuwere methoden, zoals schematherapie en mentalisation-based treatment, komen daarin niet voor, hoewel daarover al in het Nederlands is gepubliceerd.
In deel IV komen de semireguliere klinische behandelvormen aan bod, zoals de zorg voor patiënten met licht verstandelijke beperkingen; een groeiende groep in de forensische zorg. Vervolgens worden de forensisch psychiatrische afdeling (FPA) en de forensisch psychiatrische kliniek (FPK) besproken. Dit zijn informatieve hoofdstukken, die door de breedte van het onderwerp echter wel naar oppervlakkigheid neigen. Net zoals bij de ambulante zorg, valt ook hier op dat de cognitieve gedragstherapie leidend is en andere behandelmethoden niet eens genoemd worden. Het gevolg van deze eenzijdigheid is overlap en redundantie: door het gehele handboek heen worden regelmatig opnieuw dezelfde behandelprincipes genoemd en uitgelegd, zoals het What works-model van Andrews en Bonta (2003).
In deel V komen de residentiële behandelingen aan bod. Hierin wordt onder andere de toename besproken van de longstay-patiënten die in langdurige tbs-zorg verblijven, vanwege blijvende gevaarlijkheid voor de samenleving. In de afgelopen tien jaar is het aantal longstay-plaatsen toegenomen van twintig naar tweehonderd. De voor- en nadelen van deze ontwikkeling worden op een zorgvuldige manier besproken. De tbs-klinieken zelf en hun behandelingsoptiekkomen merkwaardig genoeg niet in het handboek voor.Wel is er een apart hoofdstukover sociotherapie, waarin tot mijn grote genoegen de zogenaamde parallelprocessen in een kliniek worden uitgelegd. Met deze processen wordt bedoeld dat interacties binnen de patiëntengroep niet bewust worden overgenomen door het behandelteam, of andersom, zoals het elkaar vermijden om conflicten te voorkomen. Ook de gewenste attitude van sociotherapeuten, voldoende betrokkenheid maar ook distantie, krijgt de nodige aandacht.
In dit deel, maar ook elders in het boek, worden de vaktherapieën (zoals psychomotorische therapie, creatieve therapie, arbeidstherapie en dramatherapie) niet aangekaart. Je zou dat wel verwachten, als het gaat om de forensische ggz. Deze therapieën maken een wezenlijk onderdeel uit van de multimethodische en multidisciplinaire teams binnen de verschillende ambulante, semimurale en intramurale forensische voorzieningen. Mijns inziens is dit daarom een omissie van de redactie.
Een nieuwe loot van de forensische zorg zijn de behandelvoorzieningen binnen de penitentiaire inrichtingen. Deel VI handelt over deze behandelsettingen die gedeeltelijk al bestonden, maar - mede door leegstand van gevangenissen en cellen - uitgebreid zijn. Door recent empirisch onderzoek (Zwemstra, 2009) is er beter zicht gekomen op de prevalentie van psychische en psychiatrische stoornissen bij gedetineerden, waardoor nog duidelijker is geworden dat er veel psychiatrische problematiek binnen de penitentiaire inrichtingen huist. Terecht wordt het behandelen binnen de gevangenis, ondanks de behandelonvriendelijke omgeving, gezien als een waardevolle toevoeging aan het alleen maar verblijven in detentie. Crisisinterventies binnen de forensische observatie- en begeleidingsafdeling (FOBA), mogelijkheden voor socialevaardigheidstrainingen binnen gevangenissen en de behandeling van jongeren in justitiële jeugdinrichtingen worden achtereenvolgens besproken. Hoewel de auteur van dit laatste hoofdstuk, Lodewijks (klinisch psycholoog, psychotherapeut en bestuurder bij Rentray), direct aangeeft dat de justitiële jeugdinrichting niet gelijkgesteld mag worden met een jeugdgevangenis, is zijn hoofdstuk wel in dit deel ondergebracht.
De resocialisatie van de forensische patiënten, de stapsgewijze overgang van het klinisch milieu naar de maatschappij, wordt in deel VII besproken. Het actief betrekken en op elkaar afstemmen van de verschillende instanties en belangrijke ondersteuners in de samenleving komt onder andere naar voren in casemanagement en assertive community treatment (ACT). Het forensisch psychiatrisch toezicht (FPT), dat ontwikkeld is in een coproductie tussen een forensische instelling en de reclassering, wordt niet genoemd. De regionale instituten voor beschermde woonvormen (RIBW’s) hebben een sleutelfunctie in de overgang tussen de intensieve zorg in een instelling en het wonen in de maatschappij (al dan niet zelfstandig). Deze rol van de RIBW’s wordt in hoofdstuk 28 met zorg beschreven.
In deel VIII worden drie hoofdstukken gewijd aan risicotaxatie en risicohantering. In de eerdere delen werd de risicotaxatie vaak kort genoemd. De instrumenten voor risicotaxatie komen nu uitgebreider aan de orde, in degelijk geschreven hoofdstukken. De forensische zorg hangt nauw samen met het inschatten van recidiverisico. Deze inschatting wordt breed toegepast, zowel bij adolescenten, de klinische en ambulante zorg voor volwassenen, als bij de reclassering. Toch is er op de sterke accentuering van de risicotaxatie kritiek te geven, zoals de invloed die deze heeft op de bejegening van de patiënt als risicofactor, in plaats van als een mens met diverse positieve en negatieve kenmerken. Het meten van de protectieve factoren corrigeert dat beeld enigszins.
Het laatste deel handelt over verschillende onderwerpen die in de (nabije) toekomst veel aandacht zullen krijgen, zoals de status van de tbs-maatregel, differentiatie in de zorg (zowel binnen de klinieken als tussen de verschillende zorgprogramma’s) en meer zorg op maat, die tot uitdrukking komt in het steeds verder ontwikkelen van de zorgprogrammering voor de verschillende groepen forensische patiënten. Het kostenplaatje van de vaak dure forensische zorg, dat de laatste jaren nauwgezetter wordt bewaakt, zal steeds meer worden afgerekend op effectiviteit van het voorkomen van recidive.
Hoofdstuk 33 gaat over de penitentiair psychiatrische centra (PPC). Hoewel dit hoofdstuk even goed in deel VI had kunnen staan, geeft de plaats in het deel over de toekomst aan, dat de reguliere psychiatrische zorg steeds meer geconcentreerd zal worden in aparte afdelingen binnen de gevangenissen. Deze ontwikkeling maakt het voor het gevangenispersoneel overzichtelijker met welk type gedetineerde zij te maken hebben en welke zorg geleverd moet worden. Een gevaar van deze ontwikkeling is dat de zorg voor de meer reguliere gedetineerde verwaarloosd kan worden, want ook daar is psychische nood die tot psychiatrische beelden kan leiden.
Het handboek wordt afgesloten met een hoofdstuk over knelpunten en kansen voor wetenschappelijk onderzoek, waarin gewaarschuwd wordt voor te onrealistische verwachtingen over het praktisch belang van onderzoek.
Samenvattend: dit handboek geeft een brede schets van allerlei kenmerken die bij de forensische ggz behoren. Een groot accent wordt gelegd op risicotaxatie en delictgevaarlijkheid; hoe deze te bepalen en in de behandeling te betrekken. Deze zich steeds herhalende blikvanger doet tekort aan de meer (psycho)therapeutische invalshoeken die ook bij de ggz behoren. Het handboek is niet altijd actueel en volledig. Voor een eerste kennismaking met de samenwerking tussen justitie en ggz en de cognitieve gedragstherapie binnen het forensische veld geeft het boek ruim voldoende informatie, maar juist op het gebied van de psychotherapie heeft het helaas weinig te bieden.
