Sinds 1993 geeft de Tijdstroom imposante leer- en handboeken uit over uiteenlopende onderwerpen in de geestelijke gezondheidszorg. Het vorig jaar verschenen Handboek psychodynamiek is een van de nieuwste uitgaven en heeft de ambitie ‘een state-of-the-art van het psychodynamisch gedachtegoed’ (p.12) weer te geven. De redactie bestaat uit twee Nederlandse en twee Vlaamse psychoanalytici en bijna vijftig auteurs schreven ieder een eigen hoofdstuk over hun specifieke interessegebied en expertise.
Het boek bestaat uit zes delen. Deel I gaat over de psychodynamische basisbegrippen, zoals het onbewuste, overdracht, de droom, afweer en weerstand, ‘concepten die in veel opzichten de bakermat vormen van alle moderne psychotherapie’ (p. 11). In deel II staan de wetenschappelijke aspecten centraal. Het gaat over zowel effect- als procesonderzoek (en de controverse hieromtrent), maar ook over de relatie tussen psychodynamiek en neurowetenschappen en de wetenschappelijke aspecten van de indicatiestelling. Deel III handelt over de verschillende levensfasen, normale en afwijkende ontwikkeling en de specifieke ontwikkelingstaken per fase. De verschillende technieken en psychodynamische behandelingen worden besproken in deel IV, terwijl deel V gaat over de psychodynamische blik op specifieke psychopathologie. Het boek volgt hier niet strikt de DSMindeling (zoals Gabbard doet in zijn handboek ’Psychodynamic psychiatry’), maar poogt zo dicht mogelijk aan te sluiten bij de klinische praktijk. Daar zien we immers zelden patiënten met een zuivere diagnose in termen van de DSM-classificatie. Deel VI is ook interessant voor niet-clinici, omdat hierin een uitstapje wordt gemaakt naar het psychodynamische gedachtegoed buiten de spreekkamer, zoals in de kunst, het bedrijfsleven, de ethiek en de religie.
In de inleiding bespreekt hoofdredacteur Dirkx het contrast tussen de biomedische, natuurwetenschappelijke blik en de geesteswetenschappelijkevisie op onderzoek en behandeling. Hoewel dit onderscheid teruggrijpt op Decartes’ dualisme, wijst Dirkx op het actuele karakter van de discussie over lichaam versus geest. Deze ligt volgens hem ten grondslag aan de huidige debatten over diagnostiek (causale verklaring versus debetekenis van een klacht) en therapieonderzoek (de randomized controlled trial versus het procesonderzoek). Met andere woorden, moeten we streven naar objectiviteit of naar begrip van en inzicht in het subjectieve? Deredactie hoopt met dit handboek een integrale benadering van psychopathologie te implementeren ‘met het geven van betekenismaar ook het zoeken naar een oorzaak’. Het psychodynamische perspectief dient dan dus als brug tussen een natuurwetenschappelijke en een geesteswetenschappelijke benadering.
Deel I begint met een beknopt historisch overzicht van de ontwikkeling van het den-ken van Freud. Volgens Harry Stroeken is het vooral aan Freud te danken dat we hebben geleerd te denken in termen van innerlijk conflict, innerlijke strijd en compromis. Ook de invloed van het verleden op de ontwikkeling van de persoonlijkheid is sinds Freud niet meer weg te denken. Hóe iemands verleden precies doorwerkt in zijn actuele leven blijft onderwerp van discussie, maar psychodynamiek betekent altijd ook geschiedenis. Door Stroeken kort en bondige samengevat als ‘de mens is degene die hij geworden is’ (p. 24). Het volgende hoofdstukgeeft een bondig chronologisch overzicht van Freuds werken, waarbij wordt opgemerkt dat ‘de critici van Freud zich vaak alleen maar focussen op geïsoleerde fragmenten uit zijn oeuvre. Ze overzien het geheel niet en hebben te weinig oog voor zijn zoekende houding en de hiermee samenhangende evoluties in [zijn] denken’ (p. 33). Dan volgt een opsomming van pioniers die we kennen uit alle andere psychoanalytische overzichtwerken: Anna Freud (aandacht voor de reële omgeving van het kind), Melanie Klein (agressie, projectie en splitsen in de vroege moeder-kindrelatie),Winnicott (holding), Kohut (op gang brengen van gestagneerde ontwikkeling), Bowlby (gehechtheid), Bion (containment) en de in de Nederlandse opleiding bijna genegeerde Lacan (het onbewuste gestructureerd als een taal). Vervolgens leiden verschillende auteurs de lezer in in eerdergenoemde basisbegrippen. Paul Verhaege neemt het oedipuscomplex voor zijn rekening, met een onderhoudend hoofdstuk waarin hij een alternatieve verklaring geeft voor het helende effect van Freuds duidingen. In de door Freud beschreven casuïstiek gaat het volgens Verhaege vaak over zwakke of afwezige vaders (en niet, zoals Freud suggereerde, om jongetjes die bang zijn voor een dominante vader). Doordat Freud de autoritaire vader introduceerde in de beleving van het kind (of de latere patiënt) kreeg deze een mogelijkheid de strijd aan te gaan of de vader te gebruiken als krachtig alternatief voor een veeleisende moeder.
Marc Hebbrecht nuanceert Freuds theorie over de droom. Het idee over de droom als wensvervulling is volgens hem niet houdbaar. Maar de droom kan wel zinvolle informatie geven over het therapeutisch proces. De dromen worden levendiger als de patiënt meer in contact komt met zijn verdriet of kwaadheid. Het is een trend die in overige hoofdstukken wordt voortgezet: de auteurs wijzen op het baanbrekende gedachtegoed van Freud, om vervolgens uiteen te zetten wat hiervan nu nog bruikbaar is voor de psychiatrische en psychotherapeutische praktijk. De hoofdstukken in dit eerste deel zijn kort en bondig en dienen te worden gelezen als inleiding. De lezer die zich wil verdiepen in de verschillende begrippen, kan vervolgens de literatuurverwijzingen volgen.
Deel II, over de wetenschappelijke aspecten, begint met een opsomming van de vele onderzoeken waarin de effectiviteit van psychodynamische behandelingen is aangetoond. Uiteraard van groot belang anno 2012, maar veel interessanter is het onderzoek naar de relatie tussen proces en uitkomst. Hoewel dit nog in de kinderschoenen staat, geeft Patrick Luyten een aardig overzicht van wat inmiddels bekend is geworden: een orthodoxe klassieke houding is contraproductief, focussen op het affect heeft een positief effect op de therapie-uitkomst, de overdrachtsduiding is alleen zinvol bij patiënten met ernstig verstoorde objectrelaties en ‘congruent met klinische assumpties komt uit onderzoek naar voren dat het [door de therapeut] herkennen bij zichzelf van tegenoverdrachtsgevoelens in combinatie met het kunnen linken van deze reacties aan de dynamiek van de patiënt, het therapeutisch proces bevordert’ (p. 178). Bovendien zorgt langdurende psychoanalytische behandeling voor internalisatie van de analytische functie, wat volgens de auteur bijdraagt aan terugvalpreventie.
In zijn hoofdstuk over objectrepresentatiesen objectconstantie pleit Jos Dirkx voor procesonderzoek middels de Object Relations Inventory (ORI). Dit is volgens hem een flexibeler en eenvoudiger instrument dan het Gehechtheidsbiografisch Interview (GBI), dat nu wordt gebruikt voor proces- en effectiviteitsonderzoek. Naast dit praktische argument is er ook inhoudelijk wat te zeggen voor het gebruik van de ORI. Dit instrumentmeet namelijk de mate van separatie en individuatie. Net als naar de kwaliteit van de gehechtheid, moet volgens Dirkx ook hiernaar worden gekeken om iets te kunnen zeggen over het effect van een psychodynamischebehandeling. Ik vat zijn conclusie op als een schreeuw richting beleidsmakers, financiers en academici: ‘Het is duidelijk dat het bij de effectmeting van psychodynamische behandelmethoden belangrijk is verder te kijken dan simpelweg het tellen van symptomen. Men dient over een meetinstrument te beschikken dat recht doet aan de complexiteit van het psychodynamische proces’ (p. 140).
Voor het gebruik van psychodynamische persoonlijkheidsdiagnostiek bij het voorspellen van resultaat of bij het afstemmen van het behandelplan op de unieke mogelijkheden en beperkingen van de patiënt, kan gebruik worden gemaakt van het Ontwikkelingprofiel,beschreven door Robert Abraham en Rien Van in hun bijdrage over psychodynamiek en DSM-categorieën. In het hoofdstuk over de indicatiestelling merkt Marijke Lenstra op dat het meten van verandering moeilijk is, omdat er een fundamenteel verschil bestaat met de exacte wetenschappen (zoals biologie en experimentele psychologie), ‘in die zin dat ons object van onderzoek verandert, niet alleen tijdens de meting, maar ook dóór de meting’ (p.214). Al met al: in dit deel genoeg aanzet tot discussie over de toekomst van wetenschappelijk onderzoek naar psychodynamische processen.
Deel III, over levensfasen, vormt wat mij betreft de kern van het boek. Ondanks huidige eclectische en integratieve tendensen onderscheidt de psychoanalyse zich nog altijd van de andere therapeutische scholen door de ontwikkelingsgericht blik op therapie en pathologie. De hoofdstukken gaan over het werken met baby’s, de baby-observatie in de opleiding (mijns inziens zeer zinvol), de latentiefase, de puberteit, de adolescentie en de psychodynamiek op latere leeftijd. Waarom de peuters en kleuters hier ontbreken, is mij onduidelijk.Was de kleutertijd volgens Freud niet cruciaal? Na het lezen van dit deel zal iedere lezer duidelijk worden waarom kennis over de (vroege) ontwikkeling zoveel kan bijdrage aan het begrijpen en benaderen van onze patiënten. Het is daarom zorgwekkend dat de kinderontwikkeling in sommige psychotherapieopleidingen nog maar nauwelijks aan bod komt.
In deel IV, waarin de verschillende technieken en behandelvormen uiteen worden gezet, vindt de lezer vaak een grote overlap. Bijvoorbeeld, het hoofdstuk over kinderanalyse en dat over psychodynamische kindertherapie zijn beide een goede inleiding in de materie, maar de titels zijn inwisselbaar. Er wordt namelijk in deze bijdragen geen kwalitatief onderscheid benoemd tussen analyse en therapie. Hiermee is meteen een nieuwe discussie geopend: is zo’n verschil er eigenlijk wel? Deze vraag wordt niet beantwoord. De auteurs zeggen er juist verschillende dingen over: ‘Het weinige bestaande onderzoek wijst (…) slechts op kwantitatieve en niet op kwalitatieve verschillen’ (p. 180). Verderop in het boek staat: ‘(…) maar de verschillen zijn niet zozeer kwantitatief als wel kwalitatief van aard’, waarmee onder andere wordt bedoeld dat een psychotherapie een gesprek is ‘terwijl psychoanalyse dat niet is’ (p. 202). En dan elders: ‘Een psychoanalyse is een gesprekstherapie bij uitstek’ (p. 310). Enfin, het handboek neemt geen stelling, maar geeft de controverse weer, zonder deze expliciet aan de orde te stellen. Jammer, want deze discussie is actueel bij de analytische verenigingen. Bijvoorbeeld over de vraag of psychoanalytici in opleiding en psychoanalytisch therapeuten in opleiding deels gezamenlijk opgeleid kunnen worden.
Deel V, over het psychodynamische perspectief op psychopathologie, behandelt onder andere depressie, narcisme, angst, hysterie en perversies. Maar ook autisme, ADHD, verslaving en handicap: onderwerpen die bij mij niet meteen associaties met het psychodynamisch gedachtegoed opriepen. Dit is veranderd na dit deel gelezen te hebben. Erg inspirerend is het hoofdstuk over handicap, waarin Johan de Groef beschrijft hoe het gehandicapte kind voor de ouders niet het ‘gedroomde kind’ is. Dit kan leiden tot een problematische hechtingsgeschiedenis en een fragiel zelfgevoel, doordat de primaire illusie op traumatische wijze is verbroken en een ‘secundaire symbiose poogt [deze] te herstellen en te beschermen tegen de effecten van een catastrofale separatie, veroorzaakt door de handicap’ (p. 553). In plaats van de traumatiserende geboorte als zodanig te erkennen, ontstaat er dus een ‘fantasme’ dat de illusie van voor de geboorte herstelt: ‘Ik ben alles voor mijn kind en mijn kind is alles voor mij’ (p. 553). De door de ouders verdrongen doodswens kan door het gehandicapte kind worden geïnternaliseerd en leiden tot het gevoel niet gewenst te zijn. De ouders staan voor de immense psychische opgave ‘zowel de manische valkuil van de ontkenning als de depressieve valkuil van de verschraling te vermijden’ (p. 553). In de behandeling zal het trauma van de handicap erkend moeten worden, zodat rouw op gang kan komen. De hoofdstukken uit dit deel zijn ook zeer de moeite waard voor niet-psychodynamisch opgeleide experts. Kennis over verstoorde affectregulatie in de vroege gehechtheidsrelaties kan bijvoorbeeld zorgen voor aanvullende perspectieven op de ontwikkeling en behandeling van ADHD (p. 317 en hfst. 46). Ook over eetstoornissen valt vanuit psychodynamisch oogpunt veel interessants te zeggen.Waarom in dit deel geen hoofdstuk is besteed aan deze materie, wordt helaas niet duidelijk.
In deel VI blijkt dat het psychodynamisch perspectief zich niet beperkt tot de ggz. De hoofdstukken gaan over ethiek, hermeneutiek, film, muziek, bedrijf en religie. Helaas zijn ze summier en inleidend, maar ze bieden genoeg literatuurreferenties voor verdere verdieping. Het psychoanalytisch kijken en luisteren blijkt ook buiten de spreekkamer verrijkend. Zo gaat het bij het lezen van een roman, net als in een therapie, ‘niet [alleen] om wat er wordt gezegd, maar om het proces dat in gang wordt gezet’ (p. 621). Ook in de film gaat het niet alleen om het verhaal, maar, zoals Gabbard zegt: ‘Film speaks the language of the unconscious’ (geciteerd op p. 586).De films van David Lynch lijken mij hiervan het beste voorbeeld.
Een persoonlijke favoriet is het hoofdstuk over psychoanalyse en muziek. Musicologe Etty Mulder leidt de lezer in in de kunst van het luisteren. De overeenkomst tussen muziek en psychoanalyse ligt voor de hand: het gaat over uitdrukken van emotie en attunement ofwel afstemming; een begrip uit de muziek (tune). Na het lezen van dit hoofdstuk en het voorbeeld van de krankzinnige Schumann, luister ik voortaan met een ander oor naar diens vioolconcert. Hij schreef dit concert in het laatste en meest kwellende jaar van zijn leven. Een depressie, gehoorhallucinaties en een psychose leidden tot een (mislukte) zelfmoordpoging, als gevolg waarvan hij gedwongen opgenomen werd. Volgens Mulder is de muzikale ‘vorm’ van dit concert (‘beklemmende reïterende structuren’) het gevolg van Schumanns psychische ontwrichting. Maar de muziekgeschiedenis heeft volgens haar ook uitgewezen dat deze vorm revolutionair was en doorleefde in werken van latere componisten: ‘Een gelukkige speling van een tragisch lot’ (p. 632).Wat was ons onthouden als men in 1853 al had beschikt over psychotrope medicatie?
Het Handboek psychodynamiek is een noodzakelijke aanvulling in de reeks hand- en leerboeken voor de ggz. Door de overlap tussen sommige hoofdstukken zijn deze los van elkaar te lezen en kan men dit werk zelfs beter als naslagwerk gebruiken, dan het van a tot z door te ploeteren. Op een paar droge hoofdstukken na zijn de meeste voorzien van illustratieve casuïstiek, wat de levendigheid bevordert.
Dit handboek is een waardevolle bijdrage aan de opleiding psychotherapie en psychiatrie. Als docent kan ik de meeste hoofdstukken aan cursisten aanraden als uitstekende inleidingen. Als opleideling heb ik veel gehad aan de vaak heldere en toegankelijke samenvattingen van taaie bronteksten (hoewel Lacan voor mij ook nu nog een raadsel blijft, maar misschien moet ik me verder laten opleiden in Vlaanderen). Dit handboek maakt duidelijk dat aandacht voor de psychodynamiek van essentieel belang is in het onderzoeken, begrijpen, diagnosticeren en behandelen. En ook buiten onze spreekkamer kan ze zorgen voor een verdiepende blik, want, zoals de titel van het laatste deel luidt: ‘Het psychodynamisch perspectief is overal’.
