In de literatuur over de behandeling van eetstoornissen wordt veelvuldiggesproken over de effecten van verschillende therapieën. In het bijzonder is er veel aandacht voor cognitieve gedragstherapie (CGT) (Fairburn e.a., 1993; Pike e.a., 2003; Whittal e.a., 1999). CGT schenkt aandacht aan zowel cognitieve als gedragsmatige aspecten (Agras e.a., 2000). Daarom wordt CGT gezien als een geschikte therapie voor de behandeling van verschillende eetstoornissen (Hay & Bacaltchuk, 2001; Pike e.a., 2003;Wilfley e.a., 2002), waarbij de effectiviteit vooral is aangetoond voor patiënten met boulimia nervosa (Hay & Bacaltchuk, 2001) en patiënten met een eetbuistoornis (Peterson e.a., 1998;Wilfley e.a., 2002). De eerste keus van behandeling bij patiënten met anorexia nervosa is nog niet duidelijk, door gebrek aan grootschalige en gecontroleerde studies (Treasure & Schmidt, 2003; Nederlandse Academie voor Eetstoornissen). Voor patiënten met een eetstoornis niet anderszins omgeschreven (NAO) kan het beste worden gekeken of de eetstoornis de meeste kenmerken heeft van anorexia nervosa, boulimia nervosa of de eetbuistoornis (Vandereycken & Noordenbos, 2008), om vervolgens te kiezen voor de meest effectieve behandelvorm. In de praktijk blijkt CGT in deze gevallen de meest gekozen behandelvorm (Wilson e.a., 2007; Vandereycken & Noordenbos, 2008).

Als het gaat om het resultaat van behandeling, wordt over het algemeenuitgegaan van herstel of genezing.¹1 Vroeger werden de criteria hiervoor doorgaans geformuleerd in termen van symptomen. Zo spraken Morgan en Russel (1975) van herstel als de symptomen rondom lichaamsgewicht, eetgedrag en menstruatie verbeterden. Deze symptoombenadering is uit de gratie geraakt; het verbeteren van symptomen leidt hooguit tot een gedeeltelijk herstel (Strober e.a., 1997). Andere uitkomstmaten deden hun intrede. Zo vonden Yager e.a., (1993) dat herstelde boulimiapatiënten zich emotioneler en actiever opstelden. Zij hadden ook meer zelfvertrouwen en zochten vaker emotionele en sociale steun. Stice (2002) onderstreepte het belang van de rol van psychische factoren, zoals zelf- en lichaamsbeleving. Een negatieve lichaamsbeleving is een belangrijke risicofactor om anorexia of boulimia nervosa te ontwikkelen of terug te vallen in anorectisch of boulimisch eetgedrag.

Ook Noordenbos en Seubring (2003, 2005) vonden dat therapeuten zowellichamelijke, als gedragsmatige, psychische, emotionele en sociale criteriabelangrijk vinden. In hetzelfde kader benadrukten Couturier en Lock (2006)dat het onderzoek naar behandeling voor anorexia nervosa bemoeilijktwordt door het gebrek aan overeenstemming over de herstelcriteria. Hierdooris het ook lastiger om voorspellers voor herstel te formuleren (Keel e.a.,2000). Noordenbos (2010) laat zien dat een eetstoornispatiënt zowel functionele als gedragsmatige veranderingen moet doormaken. Dit houdt in dat ersprake moet zijn van herstel van gewicht en eetpatroon en dat men de functievan de eetstoornis onder ogen moet zien (Noordenbos, 2003; Noordenbos& Seubring, 2005).

Hoewel het scala aan uitkomstmaten dus verder reikt dan enkel de kernsymptomen, is het opvallend dat zelden naar de visie van patiënten wordt gevraagd. Dit is vreemd, omdat uit onderzoek is gebleken dat een ‘gebrek aan overeenstemming tussen de verwachtingen van cliënt en therapeut’ een oorzaak kan zijn van voortijdige beëindiging van de therapie (Clinton, 1996). Norré en Vandereycken (1994) vonden dat het vaak niet duidelijk is hoe een patiënt de therapie heeft ervaren en in welke mate deze ervaring een al dan niet bevorderende stap is in het genezingsproces. Uit de onderzoeken die wel aandacht besteden aan het perspectief van de patiënt (Lange e.a., 2000; Noordenbos, 1992, 1998, 2003; Noordenbos & Seubering, 2005; Noordenbos e.a., 2000; Rorty e.a., 1993; Vanderlinden e.a., 2004) blijkt bijvoorbeeld dat patiënten het belangrijk vinden dat een behandeling zich richt op het ontwikkelen van zelfvertrouwen en het verkrijgen van een positief lichaamsbeeld. Ook worden diverse therapievormen door patiënten uiteenlopend gewaardeerd.

Onderzoek naar de verwachtingen, ervaringen en opinies van patiënten levert waardevolle informatie voor therapeuten om de therapie te optimaliseren. Daarom lijkt meer onderzoek naar het patiëntenperspectief gerechtvaardigd. Het doel van ons onderzoek was te evalueren welke elementen volgens patiënten belangrijk zijn om te genezen van hun eetstoornis.

In dit onderzoek hebben we antwoord gezocht op de vraag welke elementen volgens patiënten belangrijk zijn om te herstellen van hun eetstoornis.We gebruikten hiervoor de Evaluatielijst Behandeling Eetstoornissen. Deze vragenlijst meet het waardeoordeel van eetstoornispatiënten over verschillende aspecten waaraan in de behandeling aandacht wordt besteed (Vanderlinden e.a., 2004). Uit de resultaten komt naar voren dat alle factoren hoog scoorden. Dit betekent dat patiënten belang hechten aan alle elementen die in devragenlijst aan de orde worden gesteld.

Dit komt veel voor bij onderzoek waarin respondenten wordt gevraagd het belang aan te geven van een reeks items (bijvoorbeeld met behulp van Likert-schalen). Mensen hebben dan de neiging om alles heel belangrijk te vinden. Dit betekent ook dat de gemiddelde scores op de items weinig uiteenlopen, waardoor de vragenlijst minder goed in staat is om te discriminerentussen items.

Ondanks deze methodologische beperking van het gebruikte instrument, vonden we significante verschillen tussen de factoren. De factor ‘het stopzetten van mijn eetbuien en braken’ scoort significant hoger dan alle andere factoren. Eetstoornispatiënten hechten het grootste belang aan dit gedragsmatige criterium. De factoren het vinden van motivatie voor het oplossen van de eetstoornis en het verkrijgen van inzicht scoren significant hoger dan ‘het verwerven van autonomie’ en ‘het verwerken van pijnlijke ervaringen’. Motivatie en inzicht zijn volgens patiënten dus van bijzonder belang voor het genezen van de eetstoornis.

Daarnaast constateerden we dat het belang van het verwerven van autonomie expliciet tot uitdrukking komt in de top 5. Twee items uit de top 5 zijn namelijk onderdeel van deze factor. Dit zijn ‘het vergroten van mijn zelfvertrouwen’, ‘het leren positief waarderen van mijn lichaam’ en ‘verbeteren van de lichaamsbeleving’. De overige items uit de top 5 hebben betrekking op de motivatie (‘terug leren eten van normale porties’ en ‘mezelf motiveren om de eetstoornis op te lossen’) en het omgaan met eten (‘het stopzetten van mijn eetbuien en braken’). Vooral de hoge waardering voor het item ‘het stopzetten van mijn eetbuien en braken’ is opvallend, omdat de top 5 door patiënten uit alle diagnosegroepen is ingevuld, onder wie ook de respondenten op wie dit item niet van toepassing was (zoals patiënten met anorexia nervosa van het beperkende type).

Onze resultaten zijn in overeenstemming met data uit voorgaande studies, die aantonen dat zowel symptomatische als psychische criteria van belang zijn om van een eetstoornis te kunnen genezen (Noordenbos, 1992, 1998, 2003, 2010; Noordenbos & Seubring, 2005; Reindl, 2001; Rorty e.a., 1993). Deze ‘dubbele bereidheid’ werd eerder ook beschreven door Norré en Vandereycken (1994) en Vanderlinden e.a., (2004).

Onderzoek van Lange e.a., (1999) toont bovendien aan dat aandacht in de behandeling voor het stoppen van compensatoir gedrag en eetbuien van groot belang is. Zij constateerden dat de kans op eetbuien en terugval groter is wanneer het eetpatroon en compenserende maatregelen niet aangepakt werden. Ook uit de studie van Noordenbos en Seubring (2005) bleek dat 95procent van de eetstoornispatiënten het stoppen van de eetbuien en het stoppen met braken en laxeren als belangrijke herstelcriteria waardeerde.

De hoge score van de factor motivatie voor het oplossen van de eetstoornis uit onze studie komt overeen met de bevindingen van Bloks en Spaans (2002) die het belang onderstrepen van het motiveren van patiënten; zij staan vaak ambivalent tegenover gedragsverandering en het aanpakken van hun eetstoornis. Dit benadrukt tevens de meerwaarde van motivatiebewerkingin de pretherapiefase, zoals dat in ons behandelprogramma is vormgegeven.

Een kritische kanttekening bij dit onderzoek moet geplaatst worden. In de vragenlijst is geen aparte categorie ‘niet van toepassing’ opgenomen, waardoor de patiënten gedwongen worden om een van de cijfers op de Likert-schaal te omcirkelen. Dit betekent dat de interpretatie van de score nul niet eenduidig is. Dit kan namelijk zowel betekenen dat de patiënt een bepaald item niet belangrijk heeft gevonden tijdens het herstelproces, als dat het item niet van toepassing is geweest op de patiënt.Wij hebben de keuze gemaakt om alle nulscores op het item ‘het stopzetten van mijn eetbuien enbraken’ buiten beschouwing te laten. Dit betekent dat de scores van de patiëntenmet anorexia nervosa van het beperkende type niet meegenomen werden, maar dat ook de nulscores van andere patiënten als ‘niet van toepassing’ werden beschouwd en geëlimineerd. Mogelijk heeft dit als consequentie dat de gemiddelde score op dit item licht stijgt. Hoogstwaarschijnlijk is dit effect echter te verwaarlozen, vanwege het beperkte aantal cliënten voor wie dit geldt.

Ongeacht deze beperking biedt dit onderzoek, waarin het patiëntenperspectief belicht is, bruikbare implicaties voor de behandeling van eetstoornissen. Patiënten achten het vinden van de motivatie om de eetstoornis op te lossen van bijzonder belang voor hun herstel. Bovendien blijken gedragsmatige criteria, zoals ‘terug leren eten van normale porties’ en ‘het stopzetten van eetbuien en braken’, voor patiënten onmisbare elementen om te genezen van hun eetstoornis. In vervolg op het gedragsmatige herstel zou er in de behandeling aan psychisch herstel gewerkt kunnen worden, zoals vergroten van het zelfvertrouwen en verbeteren van de lichaamsbeleving. Fairburn e.a. (2003) beschreven deze gefaseerde aanpak reeds. Allereerst is gewichtsherstel c.q. regulatie en het aanleren van een gezond eetpatroon doel van behandeling. Hierna richt de behandeling zich op de overmatige zorgen omtrent het lichaam en de lage zelfwaardering. Ten slotte is er aandacht voor terugvalpreventie. Ook Couturier en Lock (2006) pleiten voor deze volgorde. Psychisch herstel volgde in hun studie pas circa een jaar na afloop van de behandeling.

Samenvattend kunnen we concluderen dat eetstoornispatiënten zowel gedragsmatige als psychische aspecten van belang achten voor hun herstel. Met name het vinden van de motivatie om de eetstoornis op te lossen, het normaliseren van het eetpatroon en het stoppen met compenseren, alsmede het vergroten van het zelfvertrouwen en het verbeteren van de lichaamsbeleving, leveren volgens patiënten de grootste bijdrage aan herstel. CGT beoogt het bewerkstelligen van deze veranderingen en lijkt daarmee, op grond van de bevindingen in deze studie, ook vanuit het patiëntenperspectief de behandeling van eerste keuze. Evaluaties van patiënten over herstelcriteria blijven van belang om behandelprogramma’s kritisch onder de loep te nemen.