Op 5 en 6 oktober 2012 organiseerde de Universiteit Leiden een congres over misbruik en verwaarlozing. Het organiserend comité gaf aan tijdens deze conferentie een multidisciplinair perspectief te willen bieden op de voorspellers en gevolgen van mishandeling en verwaarlozing gedurende de levensloop, met speciale aandacht voor de invloed van emotionele mishandeling en verwaarlozing. Dagvoorzitters Marinus van IJzendoorn en Marian Bakermans-Kranenburg, beiden hoogleraar bij de afdeling Algemene en Gezinspedagogiek van de Universiteit Leiden, presenteerden een scala aan binnenen buitenlandse experts, die de laatste bevindingen van hun wetenschappelijk onderzoek met het publiek deelden. Daarnaast bestond de mogelijkheid deel te nemen aan enkele workshops en kon er via postersessies informatie verkregen worden over diverse, momenteel in Nederland lopende, onderzoeken op dit gebied; een ambitieus programma.
Seth Pollak, hoogleraar psychologie aan de universiteit van Wisconsin-Madison, beet de spits af met het vraagstuk: hoe worden hersenstructuren gevormd en gewijzigd onder invloed van de vroege sociale en emotionele ervaringen van een kind? Hij beschreef hierbij verschillende experimenten. Bij een eerste werd bekeken hoe het brein reageert op het beoordelen van verschillende emoties.
Hierbij maakt het brein een grove selectie: kleine verschillen worden genegeerd. Bij de emotie ‘boos’ bleken mishandelde kinderen echter deze kleine verschillen wel waar te nemen. Ook bleken zij bij het tonen van de emoties ‘blij’, ‘bang’ en ‘boos’ alleen bij het zien van de emotie ‘boos’ een hogere EEGuitslag te hebben. Het was voor hen blijkbaar van belang vooral deze emotie niet te missen.
In een ander experiment onderzocht Pollak hoe emoties aangeleerd worden. Hij bedacht hiervoor een kunstmatige emotietaal. Alleen het krijgen of verliezen van punten, dus operante conditionering, bleek bij dit experiment het leren significant te beïnvloeden. Dezelfde herhaling, voorspelbaarheid en beloning vindt plaats in de relatie tussen kind en verzorger, aldus Pollak.
Bij onderzoek naar de invloed van stress op het executief functioneren bleek vroege traumatische stress zowel het effect van de informatieoverbrenging binnen de orbitofrontale cortex als de grootte ervan negatief te beïnvloeden en daarmee sterk gecorreleerd te zijn aan het ontstaan van een diversiteit aan problemen in het sociaal-emotionele gedrag. Tegelijkertijd beïnvloedt stress de hormonale reactie: na langdurige mishandeling bleek de cortisolwaarde niet omhoog te gaan bij stress, maar juist bij ontspanning. Dit zou een rol kunnen spelen bij het niet herkennen van gevaar bij het aangaan van relaties. Zijn conclusie was: nature betekent niets, voor het beïnvloed wordt door nurture.
Ruth Lanius, associate professor psychiatrie aan de universiteit vanWest-Ontario, was de volgende spreker. Lanius benadrukte het gebrek aan integratie binnen het zelf bij patiënten met PTSS. Zij sprak over de rol van emotioneel bewustzijn als de hoeksteen van emotieregulatie (op een schaal van alexithymie naar mindfulness) bij complexe PTSS als gevolg van vroegkinderlijk trauma. Verbetering van de vaardigheid tot mindfulness (herkennen, onderscheiden, omschrijven, reflecteren, accepteren van emoties) bleek gepaard te gaan met vergroting van de activiteit van de dorsale mediale prefrontale cortex (DMPFC). De DMPFC verwerkt emoties binnen de context van interpersoonlijke interacties. Bij chronische PTSS was de activiteit lager dan normaal. Ook vond zij bij ontwijkend oogcontact, een van de fenomenen die kunnen voorkomen bij mensen met PTSS, een verlaagde activiteit van de colliculus superior. De vraag is of het mogelijk is deze activiteit te stimuleren. En stel dat dit zou kunnen, wat zijn dan de implicaties voor het kunnen profiteren van therapie of voor de intergenerationele overdracht van trauma? Verder onderzoek is nog noodzakelijk.
Andrea Danese, onderzoeker aan het instituut voor psychiatrie van King’s College te Londen, nam het stokje over. Hij onderzoekt biologische mechanismen die van invloed zijn op de ontwikkeling van het kind en welke gevolgen dit kan hebben op de gezondheid tijdens de volwassenheid. Zijn focus lag daarbij op (chronische) depressie, een psychiatrische aandoening die ook gepaard gaat met veel gezondheidsproblemen. Hoewel een depressieve episode vaak voorkomt, is er maar een kleine groep patiënten die meerdere en chronische episoden meemaakt. Epidemiologische studies suggereren dat personen met een geschiedenis van vroegkinderlijke mishandeling een hoger risico lopen op het ontwikkelen van een chronisch depressief beeld. Zij blijken niet alleen een progressief verloop van de depressie te hebben, maar ook het slechtst te reageren op de volgens de NICE-richtlijnen aanbevolen therapie bij ernstige depressies: psychotherapie in combinatie met farmacotherapie. Ontstekingsreacties blijken ook een grote overlap te hebben met depressieve klachten. Danese vond stressgerelateerde verhoogde waarden voor hormonale en chemische ontstekingsmarkers bij depressie, nog hogere bij chronische mishandeling en de hoogste bij een combinatie van die twee. De vraag is of behandeling voor de ontstekingsreacties het progressieve verloop van de depressie bij deze doelgroep kan voorkomen.
Bernet Elzinga, hoogleraar neuropsychologie aan de Universiteit Leiden, benadrukte vervolgens het belang van het tijdig signaleren van tekenen die wijzen op vroege emotionele mishandeling en verwaarlozing: dit zijn de meest voorkomende, maar tegelijk in de praktijk de slechtst herkende vormen van mishandeling. Uit de NESDA-studie bleken het de sterkste predictoren te zijn voor depressie, dysthyme stoornis en sociale-angststoornis. Bij stress worden bij emotioneel verwaarloosde en mishandelde mensen de verkregen negatieve cognities over het zelf geactiveerd. Doordat de rijping van zowel structuur als functie van de hersenstructuren betrokken bij emotieregulatie en geheugen verstoord raakt, ontstaat tevens een verhoogde emotionele en cognitieve kwetsbaarheid. Behalve een verhoogde alertheid voor het signaleren van dreigend gevaar wordt ook de inhibitie van irrelevante emotionele informatie moeilijker. Naast een vermijdende hechtingsstijl wordt bij deze mensen de kans op problemen in intieme relaties (waaronder de respons als ouder op je kind) verzesvoudigd.
Rudi Westendorp, hoogleraar geriatrie te Leiden, sloot deze indrukwekkende lezingenreeks. Hij introduceerde leeftijd als de grootste risicofactor voor mishandeling en confronteerde het publiek met het feit dat wij allen onze optimale ontwikkelingsfase al achter de rug hadden. Veroudering begint al op vroege leeftijd en is een voortdurende interactie tussen persoonlijke risicofactoren en beschadigende ervaringen, waarbij geleidelijk aan de beschadigingen de reparatiemogelijkheden te boven gaan.Wanneer de reparatiemogelijkheden ontoereikend worden voelen ouderen dit vaak als persoonlijk falen, en mishandeling vindt sneller plaats bij kwetsbaarheid, afhankelijkheid en maatschappelijke isolatie. De prevalentie van mishandeling bij ouderen is één op de twintig; vaak gebeurt dit door naaste verwanten. Doordat in de wetenschap te weinig aandacht geschonken wordt aan dit verouderingsproces, worden mogelijkheden tot interventie over het hoofd gezien.
Tot zover de eerste dag; volgt u me nog? Ik was blij dat ik een hotelkamer had gereserveerd. Uitgeslapen zat ik de volgende morgen nieuwsgierig klaar voor dag twee.
Michael Meaney, hoogleraar neurologie en psychiatrie aan de McGill-universiteit te Canada, omschreef ontwikkeling als een actief proces van aanpassing binnen een sociale en economische context (zoals armoede). Hij stelde dat dit proces gereguleerd wordt door overerfbare veranderingen in de genfunctie. In zijn onderzoek bij ratten vond hij dat tactiele stimulatie het gen aanzet tot de aanmaak van meer oestrogeenreceptoren, waardoor het jong zich beter ontwikkelt en later als ouder zelf ook meer tactiele stimulatie bij eigen jongen vertoont. Kwaliteit van de omgeving of gebrek daaraan (bijvoorbeeld stress) tijdens de zwangerschap beïnvloedde de neiging tot tactiele stimulatie door de moeder. Epigenetica, erfelijke veranderingen in genfunctie zonder dat de moleculaire DNA-structuur verandert, is volgens Meaney de biologische basis van de interactie tussen erfelijkheid en omgeving.
Boeiend, maar als clinicus begon ik heimwee te krijgen naar de praktijk. Ik besloot de lezingen van Dario Maestripieri (onder meer professor evolutionaire biologie aan de universiteit van Chicago) en Melly Oitzl (adjunct- professor cognitieve neurobiologie aan de Universiteit van Amsterdam) over te slaan, ten gunste van een praktijkgerichte workshop. Ik had de keuze uit drie: ‘Het gebruik van EMDR bij de behandeling van vroegkinderlijke verwaarlozing en mishandeling’ door Hans-Jaap Oppenheim, ‘Videofeedback interventies voor het bevorderen van positive parenting and sensitive discipline’ door Elisabeth van der Heide en Anouck Citroen, en ‘Schematherapie’ door Arnoud Arntz. Ik koos voor de laatste.
Na een heldere uiteenzetting over de principes van de schematherapie werd de werkwijze toegelicht, met als voorbeeld een borderline-persoonlijkheidsstoornis. Tot slot werd een van de technieken voor het verwerken van vroegkinderlijk trauma en verwaarlozing - rescripting - met videobeelden getoond en nabesproken. Tijdens de discussie begreep ik dat het RIAGG Rijnmond bezig is met een aanpassing van de therapie voor adolescenten; zeer zinvol en ook voor mij bijzonder bruikbaar.
Na deze workshop stortte ik me weer op de lezingen en kwam terecht bij Lenneke Alink, verbonden aan de Universiteit Leiden en hoogleraar kindermishandeling aan de VU Amsterdam. Zij heeft een meta-analyse uitgevoerd naar het voorkomen van kindermishandeling in Nederland. Risicofactoren blijken vooral weinig scholing, geen werk, alleenstaand ouderschap en acculturatieproblemen bij niet-traditionele immigranten. Op dit moment voert zij studies uit naar de fysiologische reactiviteit bij ouders. Bij mishandelende en verwaarlozende ouders blijkt het stresssysteem ontregeld, wat hun reactie op huilen of lachen van het kind beïnvloedt. Verder onderzoek is nodig, ook naar mogelijke interventies.
De volgende spreekster, Chantal Cyr (hoogleraar ontwikkelingspsychologie aan de universiteit van Quebec), had een onderverdeling gemaakt in de stressoren die een veilige hechting in de weg staan: a contextfactoren (stressvolle levensgebeurtenissen, socio-economische risico’s), b ouderfactoren (hechtingsmogelijkheid van de ouder, psychosociale draagkracht), c factoren in de relatie van ouder en kind (extreem ongevoelig of beangstigend, vijandige en ongepaste ouderlijke reacties), en d mishandeling. De interventies ter bevordering van een veilige hechting in haar eigen onderzoek bestaan uit: video-feedback gericht op hechting, psychoeducatie en een protocol voor het inschatten van de opvoedvaardigheden van de ouder. Bij dit laatste is er naast aandacht voor tekortkomingen van de ouder ook aandacht voor diens competenties, waardoor een beter en meer toegespitst advies gegeven kan worden.
Arnoud Arntz, hoogleraar experimentele psychopathologie aan de Universiteit Maastricht, die ik al ontmoet had in de workshop, was de laatste spreker. Hij deed verslag van onderzoekmet behulp van FMRI op het therapie-effect van schematherapie bij patiënten met een borderline-persoonlijkheidsstoornis. De reactie op emotionele stimuli van amygdala en hypocampus was na schematherapie hersteld naar normaal en dit gold ook voor autonome responsen als huidgeleiding en hartslag. Verder onderzoek richt zich op de werkzame factoren en mogelijkheden tot efficiëntere toepassing, bijvoorbeeld door groepstherapie en de invloed van schematherapie op de ervaren kwaliteit van leven. Resultaten van vergelijkend onderzoek met transference focused psychotherapy waren ten gunste van schematherapie. Als belangrijke factoren voor de werkzaamheid van schematherapie noemde hij: gebruik van het modimodel, de experiëntiële technieken en de nadruk op het verwerken van trauma’s uit de kindertijd.
Naast al deze lezingen en workshops waren er nog diverse andere onderdelen. Bij de rondetafeldiscussies over vooraf opgegeven stellingen en tijdens het speeddaten werd druk informatie uitgewisseld over ieders werkzaamheden. Bij de postersessies sprak het onderzoek van de Vrije Universiteit Amsterdam en het KJTC Haarlem naar de werkzame onderdelen bij de Horizon-behandeling voor mishandelde kinderen mij speciaal aan, aangezien wij bij het KJTC Friesland deze methode ook toepassen en met onze groepen aan dit onderzoek deelnemen. Het Horizon-programma is een op trauma-focused cognitive behavioral therapy (TF-CBT) gebaseerd groepsprogramma voor kinderen die seksueel misbruik hebben meegemaakt of slachtoffer of getuige zijn geweest van huiselijk geweld. Onderzoeksvragen hebben betrekking op het verbeteren van de sensitiviteit van de ouders voor de beleving van hun kind, het belang van de ouder-kindinteractie, de invloed van seksueel misbruik op de familierelaties en de implicaties voor behandeling van de hele familie, de invloed van het delen van het traumaverhaal op de coping van de kinderen en de invloed van het trauma op de zelfcontrole.
Terugkijkend op het congres vond ik het boeiend omvanuit de invalshoek van zoveel verschillende disciplines te horen wat de laatste stand van onderzoek op dit gebied is. Belangrijk daarbij vond ik dat de relatie met de klinische praktijk niet geheel verloren ging. Het was wel heel veel informatie in twee dagen en in de onderwerpen die mijn interesse hadden zal ik me nog eens rustig moeten verdiepen, maar dat is ook inspirerend. Dit uitstekend georganiseerde congres heeft kunnen bijdragen aan een beter begrip en betere behandelmogelijkheden voor cliënten die kampen met de effecten van emotionele of fysieke mishandeling en verwaarlozing. Hiermee werd de doelstelling van de organisatoren in mijn ogen ruimschoots behaald.
