‘I’m not afraid of dying, I just don’t want to be there when it happens’ (Woody Allen).

Begin maart 2005 ging ik naar de huisartsenpost in mijn woonplaats, vanwegeeen schrikbarende pijn in mijn rechtertestikel. Ik kreeg Ciproxin voorgeschreven,waarmee de geconstateerde ontsteking snel verdween. Anderhalve week later had ik een controleafspraak met mijn huisarts. Met enige moeite overwon ik mijn geremdheid om, zoals ik het in een poging tot grappig zijn uitdrukte, de ‘bijbal’ te laten zien die in de tussentijd in mijn rechteroksel was gegroeid. Mijn huisarts glimlachte ongemakkelijk, betastte mijn oksels, liezen en hals en verwees me met spoed voor nader onderzoek. Op de vraag of ‘het’ kanker zou kunnen zijn, gaf hij het weinig geruststellende antwoord: ‘Dat moeten we laten uitsluiten.’

Een paar dagen later werd ik onderzocht door een vriendelijke co-assistent.Na een half uur liet hij me een ogenblik alleen: hij moest even iets in een computer opzoeken, zei hij. Toen het tot me doordrong dat zo’n apparaat op zijn bureau aanstond, begon ik onraad te ruiken. Korte tijd later kwam hij terug met een, ondanks haar witte uniform, charmante verschijning. Deze hematologe bleek evenwel de personificatie van mijn sch(r)ikgodin te vormen. Na een snelle, geroutineerde bodycheck zei ze me rechttoe rechtaan: ‘U heeft non-Hodgkin; lymfklierkanker.’ Ik stamelde: ‘Maar daaraan heb ik een supervisor van me binnen een jaar zien creperen …!’ Een reactie die mijn toenemende paniek uitdrukte en tegelijkertijd iets van een tegenwerping inhield: alsof ik ergens de macht zou bezitten om - op een heel andere manier dan mijn huisarts bedoelde - uit te sluiten dat het om kanker ging. De co-assistent verzekerde me dat ik niet binnen drie maanden dood zou gaan. De hematologe benadrukte dat de geneeskunde wat ‘mijn’ ziekte betrof in de tijd sinds de dood van die supervisor grote stappen voorwaarts had gemaakt.

Ik schuifelde als een kankerpatiënt het ziekenhuis weer uit. Mijn pas huiswaarts beïnvloed door het onthutsend snel afbrokkelen van het illusoire pantser dat inhield dat mij zoiets nooit zou overkomen. En door het bedrukkende, vervreemdende besef van de mutilatie van mijn toekomst. Niettemin probeerde ik korte tijd later mijn naasten - en mijzelf - gerust te stellen met de woorden van de hematologe, die als het ware achter de onheilstijding ook naklonken: ‘Kanker is tegenwoordig geen doodvonnis meer.’ Ik meldde me ziek voor een middag en informeerde de dag erop mijn collega’s met een monterheid waarover ik me zelf ook verbaasde.

Ik ging de snel draaiende medische mallemolen verder in en kreeg bij hetuitstappen te horen dat ‘mijn’ non-Hodgkin zich weliswaar over een groot deel van mijn lijf had verspreid maar niet erg agressief leek. Er werd een ‘expectatief’beleid ingesteld, dat wil zeggen dat er pas bij ‘ziekteprogressie’ gestart zou worden met een ‘chemotherapeutische interventie’. Hoewel ik me realiseerde dat een sluipmoordenaar zich meester had gemaakt van mijn lichaam en er een tijdbom in had geplaatst, kostte het me weinig moeite me van mijn optimistische kant te laten zien. Daarnaast had ik het idee, de illusie, dat mijn werk niet of nauwelijks leed onder wat toch als een traumatiserend life-event geboekstaafd kan worden. Ik informeerde mijn patiënten niet en handhaafde het min of meer vaste rooster voor mijn behandelingen. Het nemen van maatregelen met het oog op eventuele uitval kwam niet in me op.

Twee maanden later echter kon ik het - ook letterlijke - buikgevoel doodziek te zijn niet meer loochenen. Desondanks vervroegde ik de reguliere afspraak met de hematologe niet, hoe vriendelijk en vertrouwenwekkend zeook was. Ik probeerde de ‘tijd’ te controleren en wilde haar niet lastig vallen. Bij de eerste driemaandelijkse controle bevestigde ze binnen tien minuten mijn ‘diagnose’ dat de tijdbom was gaan tikken. Ze voegde eraan toe dat ik na het weekend voor mijn eerste chemokuur werd verwacht.

De weken waarin het resultaat van ‘mijn’ chemokuren nog onbestemd was, vormen retrospectief als het ware een donker getint olieverfschilderij. Toen had ik dit geenszins scherp voor mijn geestesoog, want soms durfde ik er niet naar te kijken en op andere momenten ging ik er zodanig in op dat ik erin verdween. Er waren vele lagen in te onderscheiden, die afwisselend voor- en achtergrond werden en telkens anders in elkaar overgingen. Onder meer angst voor erfelijke belasting van mijn kinderen, pijnlijke sterfgevallen in de privésfeer, doodsangst en de vrees voor competentieverlies maakten er deel van uit.

Andere componenten waren levensbedreigende en fatale aandoeningen van personen die belangrijk waren geweest voor mijn (professionele) vorming. Hiervan waren de dood van mijn eerste analyticus en die van een supervisor het meest ingrijpend. Mijn analyticus stierf in de nacht na een voor mij erg beladen zitting. Hierin vertelde ik dat ik eindelijk te weten was gekomen aan welke ziekte ik als vierjarige bijna was bezweken. Tijdens het doen van mijn emotionele relaas stopte ik, omdat ik ‘een heel raar gevoel in mijn kop’ kreeg. De volgende dag kreeg ik van een huilende RIAGG-coördinator te horen dat mijn behandelaar aan een beroerte was overleden. Mijn eerste reactie was, evenzeer in tranen, flink wat heiligen uit de hemel te vloeken. Wellicht vanuit de omnipotente wens er zodoende plaats vrij te maken voor mijn analyticus. Hoewel ik de man zélf ook had vervloekt vanwege enkele, mijns inziens weinig empathische, opmerkingen over de dood van mijn moeder enige maanden eerder.

In het ontheemde jaar hierna droomde ik veelvuldig dat ik aan de randvan een spoorbaan lag te slapen, waarover treinen met een razende vaart voorbij kwamen. Na lang aarzelen volgde ik het advies van een supervisor op om een andere analyticus te zoeken. Die supervisor leed aan non-Hodgkin, iets wat in de week voorafgaand aan onze eerste afspraak bleek te zijn vastgesteld. Hij bood mij een eervolle aftocht, maar ik maakte er geen gebruik van, mede omdat ik hem niet in de steek wilde laten. Dit werd in hoge mate beïnvloed door het feit dat mijn vader ‘zijn’ prostaatkanker lange tijd voor iedereen verborgen had gehouden, zodanig dat ik na zijn dood met het irreële maar knagende gevoel kampte dat ik hem aan zijn lot had overgelaten.

De toestand van mijn supervisor verslechterde snel, hij moest na enige tijdal zijn werkzaamheden staken. Ik probeerde vergeefs het kinderlijke gevoel te onderdrukken dat hij mij in de steek liet. Mijn schaamte hierover nam toe, toen hij me - naar later bleek - drie dagen vïïr zijn overlijden uitnodigde om zijn evaluatieformulier te komen bespreken en afscheid te nemen. Over rechten en plichten gesproken …

‘Ik wist dat ik niet lang kon doorgaan met mijn uitzonderlijk moeilijke werk, als ik niet volledig lichamelijk fit zou zijn’ (Freud, 1900).

In ’Eindige en oneindige analyse’ (1937) noemt Freud drie ‘onmogelijke’ beroepen: regeren, lesgeven en (psycho)analyseren. Hoe onmogelijk werd onze professie eigenlijk voor hém, als nota bene de grondlegger ervan, toen vanaf 1923 kanker in zijn linkerkaak en verhemelte een voortdurende bron van pijn en levensbedreiging ging vormen? Hoe keek hij sindsdien terug op de woorden uit ’Droomduiding’ (Freud, 1900), die ik zo-even hierboven heb geciteerd?We weten er weinig van, omdat Freud niet heeft gepubliceerd over het effect van zijn aandoening op zijn klinische werk (Silver, 1982). Ook in zijn briefwisselingen komt die invloed nauwelijks ter sprake (Boerwinkel, 1997). Een van de weinige uitzonderingen hierop wordt vermeld door Torrigiani en Marzi (2005). Zij merken op dat Freuds arts Max Schür, in zijn boek ’Freud living and dying’ (1972), schrijft dat Freud zich in een brief aan Marie Bonaparte heeft verontschuldigd, omdat hij bepaalde overdrachtsverschijnselen in haar analyse niet had onderkend vanwege zijn gepreoccupeerdheid met zijn kanker.

Voor kwesties rond rechten en plichten van het analytisch paar dan wel dewerkwijze in het geval dat de behandelaar een levensbedreigende ziekte krijgt, kunnen we derhalve bij de belangrijkste (zieke) analyticus ooit nauwelijksterecht. Het voorgaande neemt vanzelfsprekend niet weg dat Freud zich bewust zal zijn geweest van het effect van zijn aandoening op zijn analysandi en hun behandeling, mede gegeven de zichtbaarheid, hoorbaarheid en ruikbaarheid ervan.

De verschillende psychoanalytische verenigingen hebben geen specifiekerichtlijnen voor de manieren waarop met ziekte, verval en dood van de analyticuskan worden omgegaan. Ook in de Beroepscode voor psychotherapeuten’ (2007) zijn geen specifieke rechten en plichten beschreven met betrekking tot de gevallen waarop ik me richt. Ik noem enige algemene bepalingen die na wat ‘oprekken’ wel toepasbaar lijken. Ten eerste: de psychotherapeut dient bij alle beslissingen die hij jegens de cliënt overweegt, zijn eigen persoonlijke beperkingen (waaronder die in verband met zijn emotionele mogelijkheden) in acht te nemen. Ten tweede: de psychotherapeut heeft - in tegenstelling tot de cliënt - niet het recht de behandeling te allen tijde te beëindigen. Er moet sprake zijn van gewichtige redenen, waarvan er één relevant is in deze context: de vrees van de therapeut dat voortzetting van de behandeling niet te verenigen is met zijn eigen lichamelijke of geestelijke gezondheid.

In een document van de International Psychoanalytical Association, ’Ethical principles’ (2007), is de volgende, wél specifieke bepaling te lezen: ‘De psychoanalyticus draagt er voor zijn dood of “onbeschikbaarheid”, met inachtneming van de vertrouwelijkheid voor de patiënt, zorg voor dat elk van zijn patiënten wordt geïnformeerd (met inbegrip van opties voor verdere behandeling).’ Iets wat overigens lang niet altijd is gebeurd. Onder anderen Firestein (1990) en Freedman (1990) vermelden gevallen waarin analysandi via overlijdensberichten in de krant te weten kwamen dat hun behandelaar was gestorven aan een ziekte waarvan het fatale gevolg te voorzien was!

De psychoanalytische vakliteratuur over hoe daadwerkelijk gehandeld wordt in gevallen waarin de behandelaar ernstig ziek blijkt, is tot de jarentachtig van de vorige eeuw opmerkelijk schaars gebleven. Het tanen van het credo dat de analyticus als blanco projectiescherm behoort te fungeren, heeft vermoedelijk een rol gespeeld in het sindsdien - overigens niet in groten getale - verschijnen van publicaties over deze thematiek. Een groot deel ervan spitst zich toe op de kwestie in welke mate de patiënt behoefte heeft aan en recht heeft op transparantie van de zijde van de behandelaar en op de vraag naar de invloed ervan op de analytische ruimte.

Hoe belangrijk het is stil te staan bij wat zich kan afspelen in de overdracht-tegenoverdrachtconstellaties in deze gevallen, wordt onderstreeptdoor Gabbards (1995) constatering dat therapeuten met een ernstige ziekte een belangrijke risicogroep vormen wat betreft (seksuele) ‘grensoverschrijdingen’. Hét instrument dat de behandelaar tot zijn beschikking heeft, zijn zelf, staat immers onder grote druk en daarmee ook zijn vermogen tot abstinentie.

Ik laat in dit artikel de literatuur over analytici die te horen krijgen een dodelijke aandoening onder de leden te hebben buiten beschouwing. Deze geeft in het algemeen - begrijpelijk, maar helaas - een aanzienlijk minder positief beeld te zien van de zorg voor en bejegening van patiënten (zie o.a. Galatzer-Levy, 2004, en de eerdergenoemde Freedman & Firestein). Het soms expliciet ontkennen van zijn ziekte door de behandelaar, in geval analysandi hun vermoedens uiten over diens gezondheidstoestand, is indrukwekkend. Schrijnend is de nu en dan verdergaande afweer van de kant van de analyticus, in de vorm van het slechts interpreteren van bezorgdheid van patiënten in termen van hun mogelijke motieven, via het benoemen van hun vragen als uitageren, door er in een enkel geval boos op te reageren. Soms ontroerend zijn die gevallen waarin een analyticus wel van zich probeert te laten ‘horenëwanneer dit nog kan.

‘Whether you die or recover: you need preparation for it’ (Dalai Lama, 2002).

Wat ik in mijn inleiding schetste, was bedoeld om te illustreren dat in elke behandelaar die door een levensbedreigende ziekte wordt getroffen, uiteenlopende gevoelens en emotionele ervaringen worden geraakt, die deels universeel zijn en deels door de individuele geschiedenis worden bepaald. Dit gebeurt met een intensiteit die het menselijk, al te menselijk, maakt dat de analyticus uit het lood raakt. De realiteit, inclusief de onzekerheden met betrekking tot de prognose, behandeling, enzovoort, stuwt een complexe en slechts gedeeltelijk bewuste dynamiek.

In de literatuur (o.a. ‘Illness in the analyst’, Schwartz & Silver, 1990) worden vele componenten in deze acute dynamiek onderscheiden. Naast de overheersende doodsangsten, worden minderwaardigheidsgevoelens en schaamte genoemd, vanwege het lijf dat je te kijk zet, alsmede woede en verdriet omdat het je heeft verraden. Er wordt ook melding gemaakt van de neiging tot terugtrekken, zich overgeven aan regressieve verlangens en van exhibitionistische tendenties. De meest beschreven afweermechanismen zijn loochening, ontkenning, intellectualisering, hypomanie en (macabere) humor.

Vanzelfsprekend is de intersubjectieve analytische ruimte niet vrij van deze ballast van de behandelaar. Echter, de analyticus zal het materiële equivalent ervan - de spreekkamer - in de meeste gevallen geruime tijd niet binnengaan, omdat zijn acute lichamelijke toestand onderbreking van de therapie noodzakelijk maakt. (Wellicht kun je hetzelfde zeggen over zijn acute mentale toestand.Want hoe zou hij, gegeven de beschreven psychodynamiek, zijn patiënten op dit moment de nodige holding en containing kunnen bieden?)

Meestal vindt het informeren of afbellen van de patiënt noodgedwongen door een ander plaats: de partner of een bevriende collega in geval van een particuliere praktijk, een secretaresse of behandelcoördinator in instituutsverband. Gewoonlijk volgt er na enige weken nader bericht over de geschatte duur van de afwezigheid van de therapeut. Het spreekt vanzelf dat op beide momenten een (mijnen)veld aan potentiële complicaties wordt gelegd.Wanneer, hoe en door wie de patiënt op de hoogte wordt gebracht, en wat daarbijaan informatie wordt verstrekt, blijkt van grote invloed op het latere weerzien met de analyticus. Hierbij valt te denken aan een te afstandelijke of juist emotioneel te beladen stem aan de telefoon bij het afzeggen van afspraken, misverstanden over de aard en ernst van de ziekte, het plotseling een persoon te spreken krijgen die mogelijkerwijs deel uitmaakt van overdrachtsfantasieën (bijvoorbeeld de partner van de behandelaar). De fase waarin debehandeling verkeert, alsmede de inhoud en de kleur van de overdracht daarin, zijn hierbij ook zwaarwegend.

Ik beperk me evenwel tot de opmerking dat het van belang is dat de therapeut zich van dit alles vóór werkhervatting rekenschap geeft. En ik vervolg met het punt waar de meest principiële discussie om draait.

‘Everybody is wearing a disguise. To hide what they’ve got left behind their eyes’ (Bob Dylan, ‘Abandoned love’, 1975).

De mate van transparantie ten aanzien van de patiënt over bijvoorbeeld de aard, ernst en behandeling van de ziekte van de analyticus is een kwestie waarover de meningen zijn verdeeld. Abend (1990) is de meest uitgesproken en geciteerde representant van degenen die hierbij voor grote terughoudendheid pleiten. Zelfs in de slagschaduw van een levensbedreigende aan-doening vraagt hij zich af wat het geven van meer informatie dan sec over de duur van de onderbreking oplevert. Hetzelfde geldt voor het beantwoorden van vragen dienaangaande in plaats van ze te bewerken. Zulke afwijkingen van de traditioneel analytische praktijk doen volgens hem het proces geen goed. Integendeel, hoe meer aspecten van de realiteit door de analyticus worden belicht, hoe minder vrij de overdrachten zich kunnen ontwikkelen. En hoe minder er derhalve kan worden geanalyseerd.

Een volgende motivering van Abend om de anonimiteit van de behandelaar strikt te bewaren, betreft de vraag of diens analytische zelf staande blijft. De hectiek die dit in de acute fase heel moeilijk, beter gezegd onmogelijk maakt, is eerder aan de orde geweest. Die dynamiek zal bij hervatting van de analyse weliswaar niet meer dezelfde orkaankracht hebben, maar uit verschillende hoeken kunnen nieuwe winden opsteken. Ik noem er een aantal: na-ijlende vermoeidheid, angst voor terugkeer van de ziekte, schuldgevoelens ten opzichte van de patiënt en angst voor diens woede vanwege de verlating, masochistische tendenties in het verlengde hiervan, de wens van de behandelaar dat de patiënt hem bewondert, ontziet, meegaat in de loochening, de illusie van onsterfelijkheid in leven houdt, sadistische impulsen wanneer zulke verlangens worden gefrustreerd. Dergelijke componenten van de nasleep van het recente trauma zullen inhaken op vroege conflicten, zijn deels onbewust en kunnen elkaar versterken of afweren. Dit alles leidt er volgens Abend ten eerste toe dat de analyticus niet in staat is de patiënt vrij van de genoemde - en andere - bronnen van tegenoverdracht te informeren over zijn aandoening. En ten tweede dat zijn analytisch vermogen zodanig gecontamineerd is, dat hij onmogelijk objectieve inschattingen kan maken van de effecten op de patiënt van zo’n self-disclosure. In deze tweeledige onbetrouwbaarheid van het klinisch oordeel ziet Abend een tweede reden om zich orthodox analytisch op te stellen.

De omstandigheid dat de patiënt, ondanks dat hij goeddeels onwetend wordt gelaten, voelt dat er iets mis is en niet níet kan reageren, wordt door Abend niet ontkend. Hij ziet onthulling van de feiten echter als primair gestuwd door tegenoverdrachtsmotieven. Hierbij kan onder meer aan het volgende worden gedacht: met als rationalisatie de patiënt in diens onrust tegemoet te komen, zorgt de analyticus vooral voor zijn eigen gemoedsrust. Via openheid over zijn ziekte probeert hij woede van de patiënt, bijvoorbeeld vanwege diens gevoel dat de behandelaar hem verlaat of niet omnipotent blijkt, van zijn scherpe kanten te ontdoen. Deze woede is moeilijk te hanteren door de analyticus, gegeven zijn eigen toegenomen kwetsbaarheid. Door, meer of minder terloops, de angst van de patiënt te temperen dat hij niet meer optimaal beschikbaar kan zijn, of zal bezwijken onder diens agressieve impulsen, sust de analyticus vooral zijn eigen vrees daarvoor.

Elke therapeut in soortgelijke omstandigheden zal de geschetste emotionele constellaties waarschijnlijk herkennen. Gegeven de enorme druk ervan is Abends streven om uitageren van tegenoverdrachten te voorkomen, prijzenswaardig te noemen. Maar op zijn coping-stijl valt mijns inziens wel het een en ander aan te merken. Ten eerste praktisch gezien: er moeten wel sessies zijn om de ge(re)activeerde overdrachten te bewerken. Niet iedere be-handelaar zal, zoals Abend, in staat zijn om tot aan de onderbreking in verband met een ziekenhuisopname te blijven werken. Ten tweede: het níet informeren van de patiënt kan evenzeer uit tegenoverdrachtsmotieven voortkomen. Ik beperk me ter adstruering hiervan tot een citaat van Abend zelf: ‘Mijn eigen angst werd verlicht door vast te houden aan mijn vertrouwde en veel gemakkelijker rol van behandelaar, gericht op de angsten en ziekten van anderen, niet op die van mij zelf.’

Ten derde vormt het stadium van de therapie een additionele factor. Een patiënt in het begin van een behandeling zal bijvoorbeeld nog niet zijn ingespeeld op de asociale responsen, en de rationale hiervan, die een psychoanalyse mede kenmerken. Hij zal, zoals Schwartz (1990) opmerkt, strikte anonimiteit van de therapeut in deze omstandigheden als cru en afwijzend ervaren. Ten vierde is het bij het hervatten van de analyse, afgezien van de vele en krachtige bronnen van tegenoverdracht, ook vanwege andere invloeden onmogelijk om als blanco projectiescherm te fungeren.

Al eerder heb ik erop gewezen dat bij het informeren van de patiënt in de acute fase een mijnenveld aan potentiële complicaties kan ontstaan met betrekking tot het latere analytische weerzien. Verder kan met name in geval van leeranalyses het roddelcircuit zich (hebben) doen gelden. Bovendien komt het regelmatig voor dat de analyticus uiterlijk getekend is door zijn aandoening of de behandeling ervan. Denk hierbij aan vermagering, haaruitval of bijvoorbeeld een litteken.

Ondanks zijn vastberadenheid bleek Abend - tot zijn verbazing - zijn voornemen niet te kunnen uitvoeren. Bij hervatting van vrijwel elke behandeling vond hij namelijk ‘dwingende’ maar niet nader beschreven redenen om de patiënt wél over zijn ziekte te informeren, alsmede om diens behoeften hierbij ‘op een individuele basis in te schatten’. Dat wil zeggen, hij stemde zijn feitelijke toelichting af op de draagkracht van de patiënt, diens onmiddellijke reacties, ontwikkelingsgeschiedenis, overdrachtsvertekeningen en de fasevan de analyse. Abend volgde zodoende eigenlijk de gedragslijn waarvoor een groot deel van de auteurs op dit gebied kiest. In het kort komt deze erop neer dat zij hun transparantie, zowel in de acute fase van de ziekte als bij het oppakken van de therapie, wegen op basis van de genoemde patiëntfactoren. Zij richten zich evenwel primair op het hervatten van het analyseren en maken van hun ziekte geen speciaal te bewerken thema. Vanzelfsprekendgaan zij wel in op wat er bij de patiënt wordt ge(re)activeerd naar aanleiding van het op de hoogte gebracht worden van de aandoening van de behandelaar. Ik licht deze meest gehanteerde behandeltechnische benadering niet nader toe. Deze middenweg zal vermoedelijk ook voor de lezer meer toegankelijk zijn dan de aanvankelijk orthodox bedoelde aanpak van Abend.

Weer andere auteurs zijn voorstander van een directe, zakelijke transparantie over de ziekte en het actief aandacht besteden aan de ‘manifeste inhoud’ die de analyticus daarmee inbrengt (o.a. Anisfeld, 1984; Rosner, 1986). Zij stellen, mijns inziens terecht, dat het kader van de analyse wordt aangetast wanneer de behandelaar vanwege een levensbedreigende aandoening uitvalt. Bij zijn terugkeer zal die inbreuk op de setting vanzelfsprekend geen verleden tijd zijn.Om deze reden kan de analyticus, zolang zijn ziekte eenheikel thema vormt in de behandeling, zich in gemoede niet beperken tot het exploreren en duiden van overdrachtsreacties en -fantasieën. Dit vormt een te grote bedreiging voor de adaptieve vermogens van de patiënt. Hoewel het feit van de aandoening onheil impliceert, maakt het wéten ervan het de patiënt mogelijk egofuncties te benutten om te dealen met de invloed van de ziekte op de therapeut en het therapeutisch proces, in plaats van die inwerking latent te ondergaan. Verder zal - ik schets nog steeds de lijn van denken van deze auteurs - abstinentie van de behandelaar tot overdrachten als artefacten leiden. De patiënt kan zich bijvoorbeeld gaan afvragen of de analyticus hem niet krachtig of belangrijk genoeg vindt om open kaart te spelen. Oude, kinderlijke woede over het erbuiten gelaten worden, wegens het te klein zijn om zaken te begrijpen, kan worden geraakt, enzovoort.

Maken de laatstgenoemde auteurs een negatieve keuze tot self-disclosure, anderen gaan hiertoe over omdat zij van mening zijn dat deze een positief effect kan hebben op de behandeling. Zij bevinden zich derhalve aan het andere uiteinde van het continuüm wat betreft de waardering van (de effecten van) transparantie dan Abend in geval de analyticus ernstig ziek wordt. Fajardo (2001) merkt op dat deze positionering lijkt samen te gaan met de keuze voor een benadering die meer intersubjectief dan intrapsychisch is georiënteerd.

Feinsilver (1998) spreekt van een ‘nieuw soort momentum voorwaarts’ na het informeren van zijn patiënten over de terugkeer van zijn darmkanker. Na het overkomen van de initiële schok liet het therapeutisch proces, ‘naast de gebruikelijke weerstand, idealisering, destructieve haat’ perioden van nieuwe vitaliteit en diepgang zien, die Feinsilver in verband brengt met het informeren van zijn patiënten over zijn gezondheidstoestand. Ter illustratie beschrijft hij het zich bewust worden door een vrouw van haar woede over haar geremdheid om een ander, die het moeilijk heeft, bij te staan en van haar angst om die ander te beschadigen, zowel door het onthouden als door het aanbieden van hulp. Dit inzicht verdiepte zich via het bewerken van de verlamming die patiënte voelde nadat ze de impuls ervoer om Feinsilver een tissue aan te reiken, toen hij tijdens de sessie een bloedneus kreeg (onder invloed van de chemotherapie die hij onderging). In het verlengde hiervan werd ook duidelijk dat zij als kind besloten had in stilte en eenzaamheid te lijden. Uit afkeer van de overbezorgde en paniekerige reacties van haar moeder wanneer er iets mis was met patiënte. Korte tijd later begon zij te vermoeden dat haar moeder zo angstig en intrusief was geworden na de dood van patiëntes broertje toen zij drie jaar was.

Pizer (1997) noemt het op de hoogte brengen van haar patiënten van haar borstkanker een inescapable disclosure. Ook zij schetst de positieve effecten ervan op het therapeutisch proces. Pizer brengt deze in verband met het feit dat wat gedeeld wordt fundamentele, existentiële aangelegenheden betreft: ‘Life and death, loss and grief at the center of human experience and growth.’

Hoe plausibel en sympathiek die bereidheid c.q. wens om open kaart te spelen ook is, er schuilt het gevaar in dat de analyticus zich in zijn motivatie tot transparantie vergaloppeert. Ik noem een aantal factoren die hierbij een rol kunnen spelen. Door een teveel aan informatie zou een patiënt erg angstig kunnen worden, met name wanneer er een onderbreking volgt. De al dan niet openlijke emotionele beroering bij de therapeut, wanneer hij direct is over zijn aandoening, kan tot een ongemakkelijke rolomkering leiden. ¹1 De kans bestaat ook dat de analyticus zich onvoldoende bij zijn leest houdt en zich te zeer op de impact van het feit van zijn ziekte richt, met andere woorden, dat hij geen oog meer heeft voor de overdracht-tegenoverdrachtconstellaties. In de (aan)drang tot openheid over zijn aandoening kan hij de defensies van de patiënt passeren of onvoldoende aansluiten op een actueel thema dat deze op dat moment bewust in beslag neemt (een scheiding, een nieuwe liefde, ontslag). Zo’n aanzienlijk directiever benadering dan de regulier analytische zou juist ónzekerheid bij de patiënt kunnen induceren over de vraag of zijn behandelaar weer optimaal kan functioneren.

En ten slotte is er het risico dat, als het ware onder langs de goed bedoelde openheid, latente exhibitionistische, narcistische, masochistische of regressieve tendenties aan de kant van de analyticus vrijer spel krijgen. Een voorbeeld van het laatste lijkt mij te vinden in een overigens ontroerend artikel van Silver (1982) over haar werk met zeer ernstig gestoorde patiënten. Zij meldt hierin dat zij de behandeling alleen voortzette met diegenen onder hen die niet overdadig agressief waren dan wel meelevend reageerden en dat sommigen ‘came to be constructive, loving forces in my life struggle. It was as if they too had been drafted to fight at the frontlines of a confrontation with death.’

’Kan papyrus gedijen buiten het moeras, komt riet tot wasdom zonder water’? (Job 8).

Ik voel me gerechtigd, verplicht, noch in staat om een ander te vertellen hoe te handelen ten aanzien van patiënten wanneer hij levensbedreigend ziek wordt. Het doel van dit artikel is slechts tot anticiperend denken aan te zetten. Naast dit vooruitzien - wat zeker geen uitkijken naar zal zijn - lijkt mij van belang dat een analyticus, als het noodlottige moment dáár is, zoveel mogelijk blijft doen waartoe hij is opgeleid en wat bij zijn analytische zelf past. Hierin ligt onze professionele thuishaven wanneer we tijdens de emotionele ontdekkingsreis van onze patiënt, in zwaar weer, tijdelijk van of opnieuw aan boord stappen. Die uitvalsbasis hebben wij vooral nodig wanneer de patiënt een (door)start probeert te maken met het proces van using the object (Winnicott, 1968). Dat wij, als behandelaren, een supervisor gaan ‘gebruiken’, wanneer ons zieke zelf c.q. Magere Hein de spreekkamer binnendringt, is een aanbeveling die ik onderschrijf (Boerwinkel, 1997).

Naast dit advies is er, terugkijkend, een aantal algemene richtlijnen respectievelijkparameters met betrekking tot dit thema in de literatuur te vinden, die mij persoonlijk aanspreken. Ten eerste: zelfs wanneer de analyticus geen uiterlijke tekenen van zijn ziekte dan wel de behandeling ervan vertoont of in het sporadische geval dat de therapie niet hoeft te worden onderbroken, is de kans groot dat de patiënt voelt dat er wat schort.Wanneer dit meer of minder bewust tot uitdrukking komt in het materiaal dat de analysand presenteert, wordt self-exposure in termen van Pizer (1997) inescapable. Hetzelfde geldt wanneer de persoonlijke besognes van de analyticus hem zodanig in beslag nemen dat dit hem in het contact met zijn patiënt in deweg gaat zitten. Doordat zijn gedachten tijdens de sessies er veelvuldig naar uitgaan, hij zijn best doet om dit níet te laten gebeuren, hij zich gaat afvragen of de patiënt al dan niet iets heeft gemerkt, enzovoort.

Schwaber (1998) beschrijft in een artikel met als subtitel ‘A personal derailment in analytic listening’ op openhartige wijze hoe haar zorgen naar aanleiding van een drietal mislukte biopsieën, in verband met een niet-agressieve lokale borstkanker, op een analyse inwerkten. Gedurende bijna een jaar twijfelden zij en haar behandelende artsen over verdere medische stappen. Schwaber hield dit alles stil ten aanzien van de betreffende patiënte, om haar niet nodeloos ongerust te maken. Ze besloot zelfs haar vriend(inn)en, onder wie veel analytici, niet op de hoogte te brengen: ‘Het netwerk is, zoals u weet, klein en mensen zijn bij elkaar in behandeling.’ Gaandeweg raakte zij evenwel dermate gepreoccupeerd dat de vroege relatie van patiënte met haar emotioneel onbeschikbare moeder werd gereactiveerd. Toen dit steeds duidelijker werd via de thematiek die deze vrouw aan de orde stelde, besloot Schwaber haar te informeren over haar medische perikelen. Na de eerste schrik en bezorgdheid van patiënte konden beide analysepartners zich weermeer in de therapie ‘nestelen’ en herkreeg deze haar vitaliteit. Schwaber concludeert dat het misschien meer noodzakelijk was dat zij patiënte informeerdedan dat patiënte werd geïnformeerd.

Ten tweede: Feinsilver (1998) schrijft dat volgens hem de analytische therapeut zich moet bewegen in een dialectische wisselwerking tussen: a het zo supportief en zorgend zijn als hij kan en slechts zo analytisch als noodzakelijk om dit te verwezenlijken, en b het zo analytisch zijn als hij kan en slechts zo supportief en zorgend als noodzakelijk om dit te verwezenlijken. Hij onderstreept, mijns inziens terecht, dat dit ook en wellicht extra geldt in geval de analyticus ernstig ziek wordt.

Ten derde: Fajardo (2001) is van mening dat er in een analyse - afhankelijk van de draagkracht, vermogens tot reflectie, introspectie, enzovoort, van de patiënt - meer nadruk zou moeten liggen op de intersubjectieve relatie en de therapeutische alliantie dan wel op het interpreteren van overdrachtsfantasieën als basis en uitgangspunt voor het de patiënt helpen zichzelf te (her)-vinden. Ook deze algemene richtlijn is volgens mij in hoge mate van toepassing op de ‘positionering’ van de analyticus, wanneer hij een ernstige aandoening onder de leden blijkt te hebben.

Een illustratie van een supportieve, intersubjectieve aanpak die meer georiënteerd is op de therapeutische alliantie is te vinden in de volgende casus van Fajardo.

Lisa, een achttienjarige adolescente met een schizoaffectieve stoornis, is zes maanden geleden een psychodynamische therapie begonnen, meteen frequentie van vier zittingen per week. Een belangrijk symptoom, namelijk het zichzelf snijden, heeft zich sinds twee maanden niet meer voorgedaan. Lisa, die het haar fel oranje en soms paars verft, heeft tijdens een vakantie met haar ouders vastgesteld hoe belangrijk haar behandelaar voor haar is. Een paar dagen na haar terugkeer vertelt Fajardo over de ziekte diebij haar is geconstateerd en de chemokuur die noodzakelijk zal zijn. De tranen wellen bij Lisa op, maar verder kan ze slechts een vlak ‘O’ uitbrengen. De volgende dag blijkt ze weer te hebben geautomutileerd.

Ze zegt het waardevol te vinden dat Fajardo haar op de hoogte heeft gebracht, maar ze voelt zich in de weken erna even afgesloten en lifeless als vóór de therapie. Op een geven moment vraagt ze haar therapeute hoe zij het zou vinden als ze door de chemokuur kaal wordt. Fajardo antwoordt dat dit vreselijk zal zijn en dat ze dan tegen haar zin een pruik gaat dragen. De volgende dag komt Lisa met een grote grijns binnen, met een felblauwe pruik op. Fajardo lacht en vraagt naar Lisa’s motieven voor deze actie. Zij antwoordt dat ze een gebaar van medeleven wil maken. Fajardo bewerkt dat het ook een manier is waarop Lisa de binding met haar wil herstellen, nadat ze zich weer zo verloren en alleen heeft gevoeld.

Beide gevallen in de volgende vignetten betroffen een controleanalyse; waardoor ik het geluk bij een ongeluk had in twee supervisoren onmisbare (hulp)containers beschikbaar te hebben. Ik lichtte mijn analysandi in over mijn ziekte en bood hun de mogelijkheid met de coördinator van het Nederlands Psychoanalytisch Instituut te spreken over een eventuele doorverwijzing. Geen van beiden maakte hiervan gebruik. Na een onderbreking van een maand werd de behandeling gedurende een jaar vervolgd met een rooster van twee weken op, een week af; dit in verband met ‘mijn’ chemokuren en later bestralingen. Mijn opstelling bestond uit een gewogen transparantie, met een spoedige terugkeer naar een meer traditioneel analytische houding.

De eerlijkheid gebiedt te zeggen dat ik voor het voortzetten van deze behandelingen niet alleen altruïstische motieven had. Ik wilde onder meer mijn controleanalyses c.q. psychoanalytische opleiding kunnen afmaken en gedeeltelijk blijven werken om mijzelf te (re)organiseren en een op de loer liggende depressie van het lijf houden. Dat dit soms tot een zekere worsteling met mijn Superego leidde, zal niemand vreemd in de oren klinken. Naast deanonimiteit en de abstinentie stond ook mijn neutraliteit onder druk. Retrospectief realiseer ik me bijvoorbeeld dat ik de agressie van mijn patiënten, al explorerend, in zekere mate heb gezócht om hun en mijzelf te bewijzen dat ik voldoende intact was om deze te verdragen.Wellicht besteedde ik mijn agressie ook aan hen uit, omdat ik die reactie beter van hen kon hebben dan medeleven of wist ik zodoende mijn afgunst wat betreft hun gezondheidmeer op afstand houden.

Mevrouw A. is een 35-jarige, diepgelovige hoofdverpleegkundige die zich aanmeldde vanwege een burn-out en depressieve klachten. Onderliggend aan haar obsessieve-compulsieve en ontwijkende trekken is een vroeg geworteldeangst voor afwijzing en afkeuring te vinden. Mevrouw A. was het jongste kind van een chronisch depressieve moeder en een narcistische, licht ontvlambare vader. Zij werd moeders emotionele anker en fungeerde daarnaast als intermediair tussen haar ouders, die niet met en niet zonderelkaar konden. Via deze rollen wist mevrouw A., het kind dat eigenlijk als ‘teveel’ kwam, enigermate het gevoel te krijgen erbij te horen. En in het verlengde van haar parentificatie durfde zij tot op zekere hoogte de concurrentie met haar zus (+5) en tweelingbroers (+3) aan. Met name haar zus reageerde zich vaak op mevrouw A. af, de oudste van haar broers maakte haar veelvuldig uit voor achterlijk, oervervelend braaf en serieus.

Mevrouw A. is in de vierde maand van haar analyse wanneer ik de reden van de onderbreking toelicht. Ze reageert geschokt en bezorgd. Twee weken later geeft ze te kennen dat ze worstelt met het idee dat ik mijn non-Hodgkin heb verzonnen om van haar af te kunnen. Weer wat later wordt mevrouw A. bang dat zij mij ziek heeft gemaakt met haar ‘saaie geklaag elke dag’. Door haar associaties met betrekking tot een droom wordende onbewuste narcistische en agressieve tendenties hieronder bespreekbaar. Via deze droom stelt mevrouw A. namelijk tot haar verbijstering vast dat, diep in een donkere kelder van haar ziel, de overtuiging schuilgaat dat mensen die ongelovig zijn, in plaats van God een geestelijkkankergezwel met zich meedragen. Dat ik niet gelovig ben, heeft ze al lang aangevoeld, laat ze me korte tijd later weten.

Meneer B. is een veertigjarige socioloog die zich aanmeldt vanwege ernstige dwangklachten. In de loop van de analyse worden hieronder erg beladen sadomasochistische fantasieën zichtbaar. Deze en zijn narcistische en ontwijkende trekken vinden hun oorsprong in een angstige en eenzame jeugd. Moeder maakte van meneer B., als enig kind, een narcistisch project. Bij thuiskomst van school werd hij bijvoorbeeld ondervraagd over wat hij daar allemaal verkeerd had gedaan. Waarna strenge instructies volgdenhoe herhaling te voorkomen. Vader was een orthopedagoog die een sterke neiging had om zijn zoon ‘kleinerend te moraliseren’.

Meneer B. is in het derde jaar van zijn analyse wanneer ik hem informeer over de reden van de onderbreking. Ook zijn eerste reactie wordt gekenmerktdoor geschoktheid en bezorgdheid. Ik ontvang een kaart met de boodschap dat je in tijden als deze beseft wat iemand voor je betekent. Drie weken later biecht meneer B. evenwel op het ergens ook wel ‘mooi’ te vinden dat ik ziek ben: ‘Ik onderworpen aan een psychische, u aan een lichamelijke ziekte.’ In de week van mijn tweede chemokuur droomt hij dat hij in verband met het overmatig gebruiken van drugs en medicijnen in een ziekenhuisbed belandt.

Via zijn associaties komen we er in etappes op uit, dat hij dichtbij mij wilde zijn, dat hij zich tijdens mijn afwezigheid niet aan mij kon sterken en daarom zijn toevlucht moest nemen - zoals ik - tot ‘chemisch spul’ om niet down and out te raken. Verder diende deze gang van zaken in zijn droom evenzeer om mij gevoelens van tekortschieten te bezorgen: het is mijn schuld dat hij in het ziekenhuis eindigt, want ik heb hem laten zitten.

‘It is like a barber’s chair that fits all buttocks’ (Shakespeare, ‘All’s well that ends well’).

Anders gezegd: ‘het’ kan ons allemaal overkomen. Op vele manieren zijn we kwetsbaar in onze condition humaine.We kunnen persoonlijke rampen weliswaar niet voorkomen, maar ons erop prepareren; dit is in zekere mate een professionele plicht en in zekere zin zelfs een recht. Het impliceert een humane daad, ten behoeve van onze patiënten en van onszelf als behandelaar. Ook is het van belang dat we als collega’s humaniteit ten aanzien van elkaar betrachten, wanneer zo’n ramp plaatsvindt. Dat wil onder meer zeggen: elkaar opvangen, desnoods vervangen maar ook elkaar empathisch en professioneel aanspreken en bijsturen. De literatuur over hoe te handelen in geval van een ernstige ziekte van de psychoanalyticus ademt zo’n sfeer. De toon is er niet een van elkaar de maat nemen, maar is respectvol en begripvol. Zoals het de psychoanalyse betaamt, te meer wanneer de ‘question is to be or not to be’.