Begin 2011 verschijnt bij de Tijdstroom het Handboek angststoornissen. Anders dan in de eerdere editie, het Leerboek ngststoornissen (Den Boer & Westenberg, 1995), het eerste Nederlandstalige naslagwerk over dit onderwerp, worden in dit boek de acute en posttraumatische stressstoornis niet meegenomen vanwege hun afwijkende etiologie. De dwangstoornis, waarvan ook gezegd kan worden dat er sprake is van een afwijkende etiologie, wordt niet uitgesloten. Een ander verschil met het Leerboek angststoornissen is de geïntegreerde tekstopbouw. Niet langer wordt een traditionele indeling gehanteerd, met achtereenvolgens historie, epidemiologie, oorzaken, symptomatologie en behandeling (farmacotherapie, cognitieve gedragstherapie en de combinatie van beide). In plaats daarvan zijn de 27 hoofdstukken ondergebracht in de volgende rubrieken: de kliniek, behandeling, etiologie, capita selecta en nieuwe ontwikkelingen, en ten slotte het patiëntenperspectief.
In het klinische gedeelte besteden de auteurs aandacht aan epidemiologie, diagnostiek, werk en gezin. De rubriek ‘behandeling’ wordt opgesplitst in zelfhulp, farmacotherapie, cognitieve gedragstherapie, organisatie van de zorg en richtlijnen in de behandelpraktijk. Het onderwerp etiologie behelst het ontwikkelingsperspectief bij kinderen, adolescenten en volwassenen, de experimentele psychopathologie, werking van het angstige brein en psychofysiologie van angst en dwang. Dan volgen capita selecta over nieuwe ontwikkelingen. Zowel biologische als psychologische innovaties komen aan bod. In vier hoofdstukken worworden biologische ontwikkelingen geschetst. De overige vijf innovaties liggen op het psychologische vlak. Het boek eindigt met eenhoofdstuk over de beleving van de patiënt. Daarmee volgt de redactie de systematiek van de multidisciplinaire richtlijn angststoornissen uit 2003, waarin voor het eerst apart aandacht werd besteed aan de voor- en afkeuren van de eindgebruiker.
De bespreking van psychologische behandelmethoden richt zich op het hele spectrum van leer- en cognitieve theorie en de daarvan afgeleide cognitieve gedragstherapie. Behalve de ouderwetse ‘rechttoe rechtaan’ exposure, al dan niet in combinatie met responspreventie, wordt virtuele exposure voor specifieke fobieën besproken met een in een bril of helm ingebouwd beeldscherm. Met name bij vliegangst en hoogtevrees is de werkzaamheid hiervan inmiddels onomstreden.
In het hoofdstuk over cognitieve gedragstherapie krijgt de derde generatie therapie, die gericht is op bewustwording en aanvaarding in plaats van op verandering, de meeste aandacht. Van zowel acceptance and commitment therapy (ACT) als mindfulness wordt het theoretische framework uitgebreid besproken. Bij ACT bestaat de onderbouwing uit de wetenschapsfilosofie van het functioneel contextualisme, waarbinnen de wereld als ondeelbaar wordt beschouwd. Verbaal gedrag brengt in deze visie het risico met zich mee dat het een eigen leven gaat leiden, buiten de oorspronkelijke context. Dit kan zowel fusie (onbewuste beïnvloeding) als experiëntiële vermijding tot gevolg hebben, wat de mens vervreemdt van datgene wat op het moment zelf belangrijk en waardevol is. Bij de behandeling worden metaforen en ervaringsgerichte technieken gebruikt om de psychologische flexibiliteit te vergroten.
Mindfulness betekent doelbewust en zonder oordeel aandacht geven aan de ervaring van moment tot moment, en vindt zijn oorsprong in het boeddhisme. Hierbij worden met name op yoga gebaseerde oefeningen in aandacht, bewustzijn en compassie ingezet. De beide benaderingen hebben gemeen dat hun effectiviteit redelijk aangetoond is, maar dat juist in de behandeling bij angststoornissen nog nauwelijks onderzoek heeft plaatsgevonden. Daarnaast leidt de keuze voor de focus op de derde generatie therapie tot een zekere onevenwichtigheid. De eerste generatie (gericht op verandering van de inhoud zelf) en de tweede generatie (gericht op verandering van metacognities ofwel gedachten over gedachten) worden slechts aangestipt. Antony (2011) vraagt zich af of het doel van deze derde generatie cognitieve therapie wel wezenlijk anders is dan dat van de eerste generatie, die beoogt de aandacht te richten op een gebeurtenis zonder daar een (negatieve) interpretatie aan te verbinden.
Het meest interessante aan het boek vind ik de brug die geslagen wordt naar de biologie en psychofysiologie van angststoornissen. Dit gaat veel verder dan het bekende algemene adaptatiemodel van Seyle met ‘vluchten’, ‘vechten’ en ‘bevriezen’, gekoppeld aan klassieke en operante conditionering. De lezer krijgt aan de hand van neuroimaging- onderzoeken de werking van de hersenen uitgelegd. Ook de gen-omgevinginteractie wordt uitgebreid uitgelegd. Er wordt ingegaan op farmacotherapeutische behandelmogelijkheden die ontstaan zijn door de nieuwe kennis over de hersenen en gen-omgevinginteractie. De auteurs vinden de stilte aan het front van vernieuwing in de farmacotherapie bij angststoornissen opmerkelijk. De farmaceutische industrie concentreert zich in de zoektocht naar nieuwe medicatie op de centrale en perifere stresssystemen, waar naar verwachting ook patiënten met angststoornissen baat bij zullen hebben. Mogelijke alternatieven voor antidepressiva dienen zich aan in de vorm van D-cycloserine en (afgeleiden van) cannabis. D-cycloserine grijpt in op het glutamaatsysteem en is van oorsprong bekend als antibioticum tegen tuberculose. Bij angststoornissen leidt dit middel tot de bevordering van extinctie en het gelijktijdig opdoen van nieuwe leerervaringen. Het middel wordt daarom ook een potentiële leerpil genoemd. Cannabis kan een angstdempend effect hebben. Het is van belang te weten dat in beide gevallen hoge doseringen averechts - juist angstverhogend - uitpakken. Ook zware kost wordt niet uit de weg gegaan, zoals invasieve technieken bij therapierefractaire dwang (reversibele diepe hersenstimulatie en irreversibele neurochirurgie in het bij dwang overactieve cortico-striato-thalame circuit). Dit alles is leerzaam voor therapeuten, die nu in een en hetzelfde boek naast het vertrouwde psychologische materiaal ook dit type informatie kunnen vinden.
Met de keuze van auteurs is de redactie erin geslaagd een vrijwel volledig overzicht te bieden van wat wetenschappelijk en klinisch leeft in het Nederlandstalige veld. De belangrijkste lacune was het ontbreken van een bijdrage van De Haan, expert in de behandeling van dwang bij jeugdigen. Daarnaast is de aandacht voor e-health is wel erg beknopt. Al in 2007 gaven Marks e.a. een systematische beschrijving van 175 RCT’s, N = 1’s en naturalistische onderzoeken van computerondersteunde psychotherapie met aparte hoofdstukken gewijd aan angststoornissen, dwang en angst in algemenere zin. De digitale ontwikkelingen hebben daarna zeker niet stilgestaan. Verder had wellicht al gereflecteerd kunnen worden op de betekenis van procesvariabelen en de beweging richting een bredere transdiagnostische visie op behandeling. Maar het door de samenstellers gekozen uitgangspunt is te billijken: eerst en vooral moet er voldoende wetenschappelijke evidentie bestaan.
De redactie maakt de pretentie de stof geïntegreerd aan te bieden waar. Bewezen werkzaamheid en klinische toepasbaarheid gaan in het boek hand in hand. Doublures komen nauwelijks voor en waar dit gepast is - zoals bij farmacotherapie en D-cycloserine - wordt naar elkaar verwezen. Schema’s, illus-traties en casuïstiek zijn goed gedoseerd. Dit boek is ideaal om je op een effectieve wijze over een bepaald thema in te lezen.
Een dubieus gevolg van de consequent volgehouden keuze voor integratie van theorie en praktijk, is de bescheiden plaats die de leertheorie inneemt. Op dit vlak is toch het nodige gebeurd. Het bij psycho-educatie vanaf 1947 gepraktiseerde tweefactorenmodel van Mowrer, verklaart onvoldoende de mate waarin angstsymptomen weerstand bieden tegen blijvende uitdoving. Theoretici zoals Hermans hebben ons gewezen op fenomenen in het laboratorium zoals renewal en reinstatement, de contextafhankelijkheid van extinctie en het belang van gelijktijdige contraconditionering. Deze kennis is nu verstopt in een enkele paragraaf in het hoofdstuk over experimentele psychopathologie. Gaat de redactie ervan uit dat deze materie gesneden koek is voor elke lezer? Of wordt kennis van de leertheorie voor de gemiddelde behandelaar als overbodig beschouwd?
Samenhang blijft een heksentoer met bijna dertig auteurs, waaronder vele kopstukken met een uitgesproken visie. De systematiek van de hoofdstukstructuur is daardoor niet altijd even goed te volgen. Het deel ‘kliniek’ maakt bijvoorbeeld een weinig samenhangende indruk. Bij diagnostiek worden de DSM-IV-TR-criteria op een rij gezet. Dit is wel erg elementaire kost, zelfs op het niveau van een in de geestelijke gezondheidszorg werkzame basispsycholoog. Een meer uitdagende bespreking van de problemen rondom de DSM-5 ontbreekt. Inhet ene hoofdstuk wordt betoogd dat bij angststoornissen op het werk protocollaire cognitieve gedragstherapie door een psycholoog met werkhervatting als onderdeel van de exposure het meest werkzame onderdeel is, resulterend in follow-up-scores op de SCL-90 die zich niet onderscheiden van de normale populatie. Betrokkenheid van de bedrijfsarts heeft geen meerwaarde, in tegenstelling tot bij burn-out. Dat is een stellige uitspraak. Maar in het volgende hoofdstuk over de gezinscontext wordt het met grote stelligheid over een heel andere boeg gegooid. De angststoornis zou niet langer gezien moeten worden als een geïsoleerde aandoening, vanwege het risico op een chronisch beloop. Is hier sprake van een schijnbare tegenstelling?
De indeling van het deel etiologie is weer wel logisch, met achtereenvolgens aandacht voor angst bij kinderen, dwang bij adolescenten en angst bij volwassenen. Vreemd is wel dat ouderen ontbreken in dit levensloopperspectief. Wat bij de innovaties gemist wordt, is een hoofdstuk over motiverend interviewen, als behandelmogelijkheid voorafgaand aan de diverse klachtgerichte protocollen.
Het is een goede zaak dat er oog is voor onderwerpen zoals levensloopperspectief, belang van gezin en werk, preventie, ziektemanagement en modellen van organisatie van zorg. Bij het patiëntenperspectief blijkt het met de wervende kracht van de farmaceutischeindustrie op de visie van patiënten mee te vallen. Drie kwart prefereert cognitieve gedragstherapie, een kwart medicatie als eerste keuze. Bij antidepressiva volgt slechts een minderheid de medicatievoorschriften volgens de regels der kunst: 4 procent verzilvert het recept nooit, 25 procent stopt binnen twee weken en 41 procent staakt de medicatie zonder overleg met de (huis)arts, van wie weer bijna de helft vanwege bijwerkingen.
Uitsluiting van de acute en posttraumatische stressstoornis is goed te verdedigen. Minder bevredigend is de plaats van de dwang: neven- en ondergeschikt aan de angststoornissen. Angst en dwang worden in elke rubriek door elkaar heen behandeld, vrijwel zonder dwarsverbanden, waarbij naar verhouding beduidend meer aandacht uitgaat naar de angst. Exposure en (S)SRI’s blijven zowel voor angst- als voor dwangstoornissen geïndiceerd, maar verder lijken diagnostiek en behandeling een verschillen-de richting uit te gaan. Denys en De Geus (2007) beschouwen angst als niet meer dan een bijproduct van dwang. Misschien blijken angst en dwang net als angst en trauma steeds minder overlap te vertonen. De redactie spreekt zich hier niet over uit. Voor een state of the art-overzicht van de diagnostiek en behandeling van dwangstoornissen biedt het Handboek obsessieve compulsieve stoornissen (Denys & De Geus, 2007) meer houvast. In dat boek worden obsessieve-compulsieve spectrumstoornissen, die onderling samenhang vertonen vanwege de intrusies en repetitieve handelingen, logisch en systematisch uitgewerkt. Naar het zich laat aanzien gaan we een dergelijke ontkoppeling van angst en dwang in de DSM-5 voor een deel terugzien, doordat de stoornis in lichaamsbeleving, trichotillomanie en skin-picking met de dwangstoornis in de categorie dwang- en aanverwante stoornissen ondergebracht gaan worden.
Ondanks deze punten van kritiek is dit handboek een waardevolle aanvulling op de bestaande literatuur voor therapeuten die bij (de behandeling van) angststoornissen betrokken zijn.Wat eerder verspreid beschikbaar is gekomen in losse artikelen en congresbijdragen, is nu gebundeld in een handboek. De wijze waarop voortdurend wetenschappelijk onderzoek in verbandwordt gebracht met de klinische praktijk, maakt het voor behandelaars makkelijker om hun patiënten beter voor te lichten over de werkzaamheid van verschillende behandelmogelijkheden.
