De redactie van dit handboek bestaat uit de sitecoördinatoren van de vier Nederlandse academische centra die in het GROUP-project participeren. GROUP onderzoekt de genetische en omgevingsfactoren die een rol spelen bij de kwetsbaarheid voor het ontwikkelen van schizofrenie. Terwijl het concept en zelfs de naam schizofrenie ter discussie staan om tot een meer valide nosologie te komen, is een poging om de stand van zaken in het huidig onderzoeksveld weer te geven bewonderenswaardig en nuttig. Dit handboek laat zien waar we vandaan komen, wat we nu weten en waar toekomstige kennis gezocht wordt.
Aan het boek werkten meer dan zestig auteurs mee, allen expert op het deelgebied dat zij beschrijven. Het resultaat is een standaardwerk dat interessant en leerzaam is voor een grote groep beroepsbeoefenaren, maar dat zeker geen handleiding is voor behandelaren. Zoals Van den Bosch, hoogleraar psychiatrie aan de Rijksuniversiteit Groningen, in hoofdstuk 1 zegt: ‘Het domein dat beschreven wordt is gewoon te complex en de doelen van behandelaar en onderzoeker liggen te ver uiteen’ (p. 24).
De 34 hoofdstukken zijn ondergebracht in 8 delen: geschiedenis, classificatie en diagnostiek, epidemiologie en beloop, etiologie, pathofysiologie, comorbiditeit, behandelingen perspectief van betrokkenen. (Het zou de leesbaarheid ten goed zijn gekomen, als de diverse delen van een inleiding en samenvatting waren voorzien.) Er wordt begonnen met de geschiedenis van het concept schizofrenie, waarbij ook de beginnende deconstructie van dit concept aan bodkomt. De ontwikkelingen in de tijd zijn goed te volgen, al trekken er wel heel veel namen voorbij, in het streven volledig te zijn.
Classificatie en diagnostiek, het omvangrijkste deel, begint praktisch relevant voorde clinicus. De auteurs bespreken problemen bij de interpretatie van de DSM-criteria en geven aanwijzingen om tot een betrouwbare differentiaaldiagnose te komen. In het hoofdstuk over meetinstrumenten volgt een opsomming van veelgebruikte instrumenten en hun belang. Tevens wordt een protocol voor onderzoek bij een eerste psychose voorgesteld. Early-onset- en late-onset-schizofrenie (EOS en LOS) zijn subtypen van schizofrenie, maar deze subtypen omvatten kleine groepen en zijn diagnostisch heterogeen. De diagnostiek is dan ook geen sinecure en er is weinig bekend over behandelmogelijkheden. Het hoofdstuk over genetische syndromen beschrijft elf syndromen, waarbij psychiatrische psychopathologie (inclusief ‘schizofrenie-achtige psychosen’) een substantieel onderdeel uitmaakt van het klinisch beeld. De auteurs kondigen aan dat we van de relatie tussen deze syndromen enpsychiatrische ziektebeelden veel kunnen leren over de pathogenese van beide, maar genetici zullen nog heel wat patiënten moeten onderzoeken voor het zover is.
In het derde deel, over epidemiologie en beloop, wordt ingegaan op fysieke, biologische,psychologische en sociale risicofactoren. Van Os, hoogleraar psychiatrie aan de Universiteit Maastricht, plaatst de genetische en niet-genetische risicofactoren overzichtelijk in een empirisch ziektemodel.
Waar bekend vermeldt hij van de omgevingsrisicofactoren steeds de sterkte van het verband, informatie over de dosis-responsrelatie en het tijdverband, de specificiteit van het effect, verband met leeftijd bij het ontstaan van de stoornis en het bewijs voor gen-omgevingsinteracties. Epidemiologische bevindingen op het gebied van prenatale risicofactoren en ontwikkelingsafwijkingen leveren ondersteunende evidentie voor een ontwikkelingsneurologisch model. Wiersma en Slooff van de Rijksuniversiteit Groningen bespreken epidemiologische wetenswaardigheden. Volgens hen mogen we verwachten dat het ‘natuurlijke’ beloop positief kan worden beïnvloed, door vermindering van risicofactoren, maar ook door een verbeterde organisatie en samenwerking van de geestelijke gezondheidszorg.
Vervolgens komt in het boek de etiologie aan bod, met hoofdstukken over genetica ensociale en biologische risicofactoren. De conclusie is steeds dat schizofrenie multicausaalbepaald is. Het doorgronden van de relaties tussen deze factoren zou in de toekomst kunnen leiden tot gerichtere interventies en tot verlaging van het risico op schizofrenie in genetisch kwetsbare individuen.
De pathofysiologie komt aan bod in het vijfde deel. In het hoofdstuk over cognitievestoornissen onderscheiden Krabbendam (VU Amsterdam) en Aleman (hoogleraar cognitieve neuropsychiatrie aan de Rijksuniversiteit Groningen) neurocognitieve stoornissen, sociale cognitie en metacognitie. Omdat zij zich beperken tot de hoofdlijnen en de vele bevindingen bondig samenvatten, is dit hoofdstuk goed leesbaar en informatief. De Haan (hoogleraar psychoti-sche stoornissen aan de Universiteit van Amsterdam) en Kapur (hoofd van het Instituteof Psychiatry van King’s College te Londen) presenteren de dopaminetheorie die biologische, fenomenologische, farmacologische en psychotherapeutische aspecten integreert. Zij veronderstellen dat een verstoring van de dopaminehuishouding leidt tot een bijzondere betekenisgeving aan toevallige gebeurtenissen. Subtiele verschillen in de waarneming van de wereld leiden tot een unheimlich gevoel waarvoor een verklaring gezocht wordt (waan), of tot interne representaties (herinneringen en gedachten) met abnormale importantie (hallucinaties). De patiënt kan geholpen worden met medicatie en/of cognitieve therapie. Een interessant model, ook voor psychotherapeuten, dat hier helaas heel beknopt is opgetekend.
De vooruitgang in beeldvormende technieken, beschreven in het hoofdstuk over imaging, is indrukwekkend. Complicerend is dat verstoringen in de hersenactiviteit ook veroorzaakt kunnen worden door andere factoren, zoals medicatiegebruik of gevolgen van het chronisch ziek zijn als zodanig (denk daarbij aan hospitalisatie en inactiviteit). De vertekeningen die dit oplevert kunnen ten dele ondervangen worden door ookonderzoek uit te voeren bij andere groepen, zoals gezonde familieleden of patiënten meteen eerste psychose. Ook bij hen blijkt er verstoorde hersenactiviteit te worden gevonden, zij het in mindere mate. De gevonden structurele en functionele hersenveranderingen wijzen er dus op dat schizofrenie zowel een ontwikkelings- als degeneratieve ziekte is.
Comorbiditeitsaspecten kunnen niet ontbreken in een handboek over schizofrenie. Mensen met schizofrenie leven gemiddeld twintig jaar korter dan anderen, waarmee ze in vergelijking met de algemene bevolking een twee- tot driemaal hoger risico op vervroegde sterfte hebben. Het metabool syndroom is omstreden, maar heeft er wel voor gezorgd dat cardiometabole risicofactoren beter in acht worden genomen, comorbiditeit van somatische aandoeningen meer erkend en herkend wordt en er steeds meer aandacht is voor neveneffecten van antipsychotischemedicatie. De Hert (hoogleraar psychiatrie aan de Katholieke Universiteit Leuven) en VanWinkel (Maastricht UMC) stellen de psychiater verantwoordelijk voor screening en opvolging van metabole en cardiovasculaire risicofactoren en reiken hiervoor richtlijnen aan.
In een overzichtelijk hoofdstuk over bewegingsstoornissen bespreken Tenback (senioronderzoeker bij GGZ Centraal) en Van Harten (hoogleraar bewegingsstoornissen bij psychosen aan de Universiteit Maastricht) hoe de clinicus deze kan herkennen, voorkomen en indien nodig behandelen. Schizofrenie en verslaving komen vaak samen voor, niet noodzakelijk gelijktijdig.Er kan een oorzakelijke relatie zijn of sprake van gemeenschappelijke risicofactoren, maar hoe dan ook is de kans groot dat de aanwezigheid van de ene stoornis het beloop en de prognose van de andere negatief beïnvloedt.
Waarom er wel een apart hoofdstuk wordt gewijd aan de obsessieve-compulsieve stoornis(OCS) en niet aan bijvoorbeeld de posttraumatische stressstoornis, depressie of gegeneraliseerde angst - alle prevalentere comorbide stoornissen - is onduidelijk. Een evidence-based behandelrichtlijn voor OCS bij schizofrenie ontbreekt, maar de auteurs voorzien in een optioneel farmacologisch stappenschema, gebaseerd op expert opinion.
Na bijna vierhonderd bladzijden volgt de bespreking van de behandelingsmogelijkheden.Dit zevende deel bestaat uit slechts honderd bladzijden. De achtergronden en praktijk van farmacotherapie zijn helder en concreet beschreven. De overige behandelmogelijkheden worden beperkt en weinig gedifferentieerd toegelicht. Van der Gaag, hoogleraar klinische psychologie aan de VU in Amsterdam, schetst in een kort en wat rommelig opgebouwd hoofdstuk het cogni-tief model van psychose en psychotherapeutische mogelijkheden. Cognitieve tendensen, opvattingen over gevaar en het toegepaste veiligheidsgedrag zijn de belangrijkste aangrijpingspunten om emotionele problemen ten gevolge van psychotische symptomen te verminderen. Psycho-educatie zou verweven moeten zijn in alle behandelmodaliteiten en hoort in te gaan op de emotionele impact van de aangereikte kennis. Van Peperstaten, werkzaam bij Parnassia Bavo Groep, beschrijft hiervoor theoretische en praktische kennis uit de voorlichtingskunde, didactiek en motiverende gespreksvoering. Ervaringswerkers en e-health-programma’s bieden volgens hem kansen om meer patiënten en familieleden beter te bereiken.
Rehabilitatie is ondergebracht in het deel over behandeling, terwijl de sociale bewegingdie lotsverbetering en emancipatie van mensen met psychische beperkingen nastreeft ook wel een eigen deel had verdiend. Bij rehabilitatie gaat het immers om de persoon en diens persoonlijke herstel, op alle levensgebieden. Delespaul, hoogleraar zorginnovaties in de ggz aan de Universiteit Maastricht, is hierna wel weer logisch en goed gepositioneerd met zijn hoofdstukover de organisatie van de zorg. Hij breekt een lans voor dimensionale en geïntegreerde‘zorg voor velen’ door netwerken van zorgaanbieders. Omdat de zorg voor mensenmet ernstige psychiatrische aandoeningen (EPA) gerelateerd is aan verschillende levensgebieden, is het nodig dat deze wordt aangeboden door een maatschappelijk geïntegreerd netwerk.Wanneer deze zorg alleen wordt aangeboden aan mensen met een specifieke diagnose (bijvoorbeeld schizofrenie) vallen heel wat mensen buiten de boot, terwijlzij wel een indicatie hebben. Dit plaatsingsprobleem is op te lossen door een dimensionalezorg voor EPA, waar deze mensen in meer of mindere mate gebruik van kunnen maken. Dit is ook in lijn met de visie op psychopathologie die zich ontwikkelt in de richting van dimensies - zoals ook terug te zien zal zijn in de DSM-5 - en doet recht aan de verschillende fasen van hetziekteverloop.
Last but not least geeft de redactie in het afsluitende deel ruimte aan het perspectief van betrokkenen. Twee mensen bij wie de diagnose schizofrenie is gesteld schreven korte bijdragen over hun dagelijks leven. Hoewel zij hersteld kunnen worden beschouwd, hebben zij rekening te houden met symptomen en beperkingen, voortkomend uit hun schizofrenie. Stavenuiter, directeur van Ypsilon (vereniging voor familieleden van mensen met schizofrenie), besluit het boek met een hoofdstuk over het veranderde inzicht in de rol van familie en daaruit voortvloeiende praktische implicaties voor de professional. Door de beknoptheid van dit laatste deel - dat nauwelijks omvangrijker is dan het nawerk (de lijst van afkortingen, medewerkers en register) - wekt het de indruk van een vluchtige poging om de mens die met schizofrenie leeft niet te vergeten.
In het handboek zijn voorlopige antwoorden te vinden op de vraag: wat is schizofrenie? Het is een leerboek voor wetenschappelijk geïnteresseerde specialisten in opleidingvan diverse disciplines en het biedt een bijscholing voor wie al is opgeleid maar de recenteontwikkelingen niet heeft kunnen bijhouden.Wie de benodigde kennis om het hele boek begrijpend te lezen niet bezit, kan vertrouwen hebben in de expertise van de auteurs. Dat betekent soms een vloed aan cijfers, methoden en technieken over zich heen laten komen en waar het kan dankbaar gebruik maken van de praktische aanwijzingen die het handboek (ook) biedt. Deze aanwijzingen worden vooral gegeven aan diagnostici, psychiaters en onderzoekers.
Het boek is gericht op schizofrenie en weinig op de beleving of persoonlijke betekenis van schizofrenie. De hoofdstukken die voor psychotherapeuten het meest interessant zijn, zijn over het algemeen kort en bieden weinig concreet uitgewerkt handvat- ten. Voor meer informatie over de cognitiefgedragstherapeutische behandeling bij psychotische symptomen kan met beter terecht bij Van der Gaag en Staring (2012).
De omslag zal mogelijk bij een te breed publiek interesse wekken. Er worden immers vragen opgeworpen als: is schizofrenie één ziekte? Moet de diagnose wel worden gesteld, zo aan het begin van de ziekte?Wat is de beste behandeling? En wat moet je doen in welke fase van de ziekte? Hoewel deze vragen aangestipt worden, zijn de in dit handboek geformuleerde antwoorden niet eenduidig. Dat is de auteurs niet aan te rekenen. Er komt steeds meer wetenschappelijk getoetste kennis over schizofrenie beschikbaar, maar het is nog aftasten hoe gevonden afwijkingen, disfuncties en risicofactoren zich onderling verhouden en op welke wijze zij een rol spelen in het ziekteproces. Verduidelijking van deze complexe interacties lijkt een hefboom naar werkelijke vooruitgang in de diagnostiek en behandeling van schizofrenie.
