De jaarlijkse internationale ontmoeting voor psychotherapieonderzoekers binnen de Society for Psychotherapy Research (SPR) vond dit jaar plaats in Virginia Beach, de Amerikaanse versie van de Costa del Sol. Virginia Beach ligt op steenworp afstand van de grootste Amerikaanse marinebasis in Norfolk. Er kwamen dan ook met grote regelmaat straaljagers overvliegen, wat een vreemde gewaarwording is als je op het strand van de zon ligt te genieten. Van het strand heb ik overigens nauwelijks wat gezien, want het congresprogramma was vol interessante presentaties die ik niet wilde missen, te beginnen met de welkomstreceptie en de openingsrede. De doelstelling van de SPR is de ontwikkeling van onderzoek naar psychotherapie te stimuleren en de communicatie over en het gebruik van onderzoeksbevindingen te bevorderen. Dit alles met als uiteindelijk doel de effectiviteit van psychotherapie te optimaliseren. Naast de gebruikelijke presentaties met uitkomsten van psychotherapieonderzoek, zijn er daarom ook altijd veel meer methodologisch georiënteerde discussiegroepen en panels, die ik persoonlijk vaak interessanter vind. Daarmee is dit verslag wel enigszins gekleurd.
SPR kent een jaarlijks roulerend presidentschap en het is de traditie dat de vertrekkende president het congres opent met een key note speech over diens onderzoek. Dit jaar was dat de Chileense psychiater en hoogleraar psychotherapie Guillermo de la Parra uit Santiago. Het onderwerp van zijn verhaal was psychotherapie in ontwikkelende landen, met een focus op Zuid-Amerika. Hij had voor deze lezing samen met zijn onderzoeksgroep een enquête gehouden onder Latijns-Amerikaanse psychotherapeuten en psychotherapieonderzoekers naar onderzoek, publicaties en attitudes ten aanzien van psychotherapieonderzoek. Daarnaast hadden ze alle belangrijke internationale psychotherapietijdschriften bekeken op land van herkomst van de auteurs.De dominantie van Noord-Amerika kwam duidelijk naar voren: 72 procent van de publicaties is door Noord-Amerikaanse auteurs geschreven. Europa komt op een tweede plaats met 21 procent van de publicaties, gevolgd door Azië (3 procent) en een gedeelde laatste plaats voor Zuid-Amerika en Oceanië (elk 2 procent). Oorzaken waren te vinden in kleinere onderzoeksbudgetten, taalbarrières en het feit dat de meeste topuniversiteiten in Noord-Amerika gevestigd zijn. Veel Zuid- Amerikaanse onderzoekers gaven aan dat het komen tot internationale publicaties een frustrerend proces voor ze was, door afwijzingen en taalproblemen; iets wat wellicht ook herkenbaar is voor Europese onderzoekers. Verder bleek dat uit het onderzoek van De la Parra dat Latijns-Amerikaanse onderzoekers bekender waren met internationaal onderzoek dan met onderzoek uit hun eigen taalgebied, ondanks een groot aantal Spaanse en Portugese tijdschriften.
De volgende dag begon ik met een discussiepanel over vrouwen en leiderschap. Alberta Pos (York University) werkt als psychotherapeut veel met zakenvrouwen op topposities en het was haar opgevallen dat vrouwen tegen bepaalde dingen aanlopen in hun weg naar de top. Onderzoek laat zien dat bedrijven die vrouwen op een toppositie (CEO, CFO of COO) hebben zitten, beter presteren en minder onverantwoorde risico’s nemen. Toch hebben vrouwen vaak moeite om de top te bereiken en krijgen ze het zwaar te verduren als ze een toppositie bereiken. Pos sprak over Disney damage, het beeld dat door Disney-films geschapen is van lieve vrouwen die gered moeten worden door een prins op het witte paard. Voor de discussie waren de zes (voormalige) vrouwelijke presidenten van SPR uitgenodigd om hun visie te geven op vrouwen en wetenschap. Uit de discussie kwam naar voren dat zij allen in meerdere of mindere mate last hadden gehad van seksespecifieke belemmeringen op hun weg naar succes.
Irene Elkin (Univeristy of Chicago) stelde dat er weliswaar weinig vrouwelijke leiders zijn in psychotherapieonderzoek, maar dat vrouwen vaak ook terughoudend zijn om een dergelijke positie in te nemen. Karla Moras (voormalig onderzoekster bij het National Institute of Mental Health) ging in op hoe leiderschap ontstaat: wie wordt toegestaan een leider te zijn, wie wordt aangemoedigd en gecoached en van wie wordt het verwacht? Deze vragen bepalen wie er toegang heeft tot leiderschap. Lynne Angus (York University) stelde dat vrouwen al in een vroegere fase zouden moeten instappen in commissies en dergelijke, om op die manier in een leiderschapsrol te groeien en te leren hoe leiderschap werkt. Daarnaast werd onderstreept dat het belangrijk is voor vrouwen om goede mentoren en rolmodellen te hebben. Hadas Wiseman (University of Haifa) gaf aan dat een goede leider zowel sterke self-definition moet hebben als betrokkenheid en zorg. Vrouwen zijn vaak goed in zorg en betrokkenheid, maar moeten het ‘machtsgedeelte’ meer ontwikkelen. Tot slot gaven alle aanwezigen aan dat het ook vaak vrouwen zijn die het andere vrouwen lastig maken, dus dat ook daarin iets zou moeten veranderen en vrouwen elkaar topposities moeten leren gunnen.
Het volgende panel dat ik bezocht was dat van Marcus Huibers (VUAmsterdam), Jacques Barber en Rob DeRubeis (University of Pennsylvania): een methodologisch georiënteerd panel over onderzoek naar werkingsmechanismen van psychotherapie. Allen hadden onderzoek gedaan naar diverse psychotherapieën en hun werkingsmechanismen, en allen ondervonden daarbij problemen in de interpretatie. Huibers had in een onderzoek naar automatische gedachten geprobeerd aan te tonen dat deze voornamelijk in cognitieve therapie een werkingsmechanisme waren en niet in interpersoonlijke therapie. Hij liep er echter tegenaan dat in beide therapieën de automatische gedachten verminderden, ondanks dat deze alleen in cognitieve therapie expliciet aangepakt werden. Barber had geprobeerd aan te tonen dat deep structures alleen veranderen in psychodynamische therapie en niet in cognitieve gedragstherapie, maar ook hier werd geen verschil gevonden tussen de therapievormen. Wel vond hij dat vroege verandering het meest voorspellend was voor latere verandering. DeRubeis had onderzoek gedaan naar de invloed van het matchen van therapieën. Er werd voorspeld welke depressieve cliënten beter zouden reageren op medicatie en welke beter zouden reageren op psychotherapie. Voor een groot deel van de cliënten bleek een match op therapievorm niet veel uit te maken voor de uitkomst van de behandeling: alleen bij het onderste en bovenste kwart van de patiënten, die dus zeer goede of zeer matige resultaten hadden, had matching invloed (Fournier e.a., 2009). In de afsluitende discussie werd besproken dat vooral de specificiteit een probleem is bij onderzoek naar werkingsmechanismen. Veel mechanismen werken niet slechts voor een enkele therapiesoort. Er werd door de sprekers gesteld dat er grote behoefte is aan een eenduidig methodologisch kader, om beter onderzoek naar werkingsmechanismen te kunnen doen.
’s Middags moest ik zelf presenteren in een panel waarin statistische modellen werden gebruikt om de klinische praktijk te ondersteunen.Wolfgang Lutz (Universität Trier) besprak een model waarin nieuwe patiënten op een aantal persoonskenmerken en scores op een vragenlijst vergeleken konden worden met een zo goed mogelijk passende reeds behandelde patiënten uit een grote database. Op die manier kan een voorspelling gedaan worden over het te verwachten behandelverloop van deze patiënten, de zogenaamde expected treatment response curve. Middels routine outcome monitoring kan dan tijdig een signaal aan de therapeut worden gegeven wanneer een patiënt te veel afwijkt van deze curve, zodat de behandeling sneller bijgesteld kan worden.
Julian Rubel, eveneens van de Universität Trier, had onderzocht of het behandelresultaat voorspeld kan worden uit plotselinge veranderingen (sudden gains en sudden losses). Vooral plotselinge verandering in de beginfase van de behandeling blijken voorspellend voor positieve uitkomsten. Sam Nordberg (Pennsylvania State University) beschreef een model waarbij cliënten op basis van een intakevragenlijst, die gebruikt wordt in veel Amerikaanse college counseling centers, geclassificeerd konden worden, waardoor diagnostiek en behandeltoewijzing vergemakkelijk worden.
Zelf presenteerde ik de resultaten van een onderzoek naar het voorspellen van negatieve behandeluitkomsten, waarbij aan de hand van twee verschillende voorspellingsmodellen een risicoprofiel voor nieuwe cliënten opgesteld kan worden. Op basis van dit risicoprofiel kan besloten worden hoe intensief cliënten in therapie gevolgd zouden moeten worden met routine outcome monitoring. Het gebruik van voorspellende statistiek in de behandeling is in mijn ogen - hoewel het nog grotendeels in de kinderschoenen staat - een interessante ontwikkeling, waarmee we behandelaars kunnen ondersteunen.
Een andere boeiende discussiebijeenkomst ging over drop-out en uitkomstverwachtingen van cliënten. Jesse Geller (Yale/ Columbia Univerisity) had deze discussie georganiseerd naar aanleiding van een recente meta-analyse (Swift & Greenberg, 2012) over behandel-drop-out. Een aanzienlijk deel van de cliënten beëindigt de behandeling voortijdig. Deze aantallen zijn de laatste jaren flink teruggelopen: de nieuwe meta-analyse kwam uit op 20 procent, terwijl de vorige nog een gemiddelde drop-out rapporteerde van 40 procent (Wierzbicki & Pekarik, 1993). Factoren die beschermend waren voor drop-out in de meta-analyse waren een vast aantal afgesproken sessies en een geprotocolleerde behandeling. Twee studenten van Geller presenteerden resultaten van onderzoek naar drop-out in hun universitaire polikliniek. In de VS, waarin behandelaars vaak worden opgeleid in dit soort poliklinieken, is het beëindigen van de behandeling in verband met het afstuderen of promoveren van de therapeut een veel voorkomende reden om de therapie te beëindigen. In Nederland komt dit beduidend minder vaak voor, doordat mensen in opleiding verspreid zijn over instellingen door het hele land.
Interessant in deze discussie waren vooral de bijdragen van Henny Westra (York University) en Michael Constantino (University of Massachusetts), die een verband legden tussen drop-out en vroege verwachtingen van cliënten.Westra gaf aan dat therapeuten de ontevredenheid van cliënten veelal onderschatten en drop-out meestal niet zien aankomen; zij zien zich vaak ook niet gauw als reden voor de beëindiging. Dat komt doordat cliënten hun ontevredenheid vaak verbergen, omdat het moeilijk voor ze is deze naar voren te brengen. Cliënten proberen de relatie met de therapeut te beschermen en zeggen daarom vaak niets over hun twijfels en ontevredenheid, tot ze besluiten te stoppen. Ze komen vaak in therapie met twijfels en terughoudendheid en het zou goed zijn om dit vanaf het begin van de therapie direct aan de orde te stellen: ‘Hoe is het voor u om hier vandaag te zijn?’ De oorzaak van de ontevredenheid zijn veelal verschillende verwachtingen over wie wat doet in de therapie; een van de aspecten van de therapeutische relatie.
Westra stelde voor om aan het einde van elke sessie te vragen wat een cliënt voor de volgende sessie zou willen, om zo ook de verwachtingen van de cliënt te kunnen monitoren. Constantino refereerde aan onderzoek waaruit bleek dat effectievere behandelaars in staat bleken de verwachtingen van cliënten in positieve zin te beïnvloeden. Daarbij werd wel opgemerkt dat het doel van verwachtingen managen niet is om altijd hogere verwachtingen te creëren, maar dat het vooral om realistische verwachtingen gaat. In de discussie kwam naar voren dat veel cliënten verwachten dat de therapeut een expertrol vervult, terwijl veel therapeuten juist zoeken naar samenwerking. Deze verwachting moet dus bijgesteld worden in de beginfase van de behandeling. Ook ter sprake kwam dat therapeuten soms een onbewuste wens hebben voor drop-out; van sommige cliënten wil je eigenlijk liever af. Toch geeft het therapeuten vaak een gevoel van falen als cliënten afhaken. Een van de mogelijke oplossingen die besproken werden voor drop-out in de beginfase van de behandeling, was met een cliënt die met twijfels komt een afspraak te maken om de therapie een afgesproken aantal sessies de kans te geven en dan de mogelijkheid te bieden om gezamenlijk te beëindigen.
Naast de hier beschreven sessies woonde ik een aantal losse sessies bij, over kenmerken van de behandelaar die bijdragen aan het succes van de behandeling (succesvolle therapeuten stellen minder vragen), monitoring van het therapieproces en de behandelvoortgang in relatie- en gezinstherapie (interessant voor de klinische praktijk, maar wetenschappelijk gezien moeilijk te onderzoeken), een discussie over neuroscience en psychotherapie (psychotherapie stimuleert de hersenen, het is immers een leerproces) en een plenaire discussie over werkingsmechanismen in psychotherapie. Deze laatste discussie vond ik persoonlijk nogal teleurstellend, omdat er geen echte discussie plaatsvond tussen de sprekers. Zonde, want alle scholen waren vertegenwoordigd en ik had gehoopt op een discussie over verschillende werkingsmechanismen in verschillende stromingen. In plaats daarvan preekte iedereen voor eigen parochie en was er van discussie nauwelijks sprake.
Al met al waren de presentaties die ik bijwoonde divers, meestal interessant en ben ik weer met nieuwe ideeën voor mijn eigen onderzoek thuisgekomen. Dit was mijn zesde opeenvolgende jaar bij de SPR en ik kwam daardoor ook veel bekenden tegen, wat leidde tot allerlei informele interessante discussies. Zo sprak ik met BruceWampold en Michael Lambert over de betekenis van de resultaten van mijn promotieonderzoek naar de effectiviteit van routine outcome monitoring in de bredere context van het internationale onderzoek op dit thema en had ik interessante gesprekken met een onderzoekster van University of Pennsylvania over mogelijkheden tot samenwerking in onderzoek naar therapeutfactoren. Ook positief vond ik dat er veel Nederlandse bezoekers waren. De laatste jaren neemt het aantal Nederlandse deelnemers aan de SPR toe en hopelijk zet deze ontwikkeling zich voort. Ik kan terugkijken op een voor mij zeer productief congres, waar ik weer veel nieuwe energie van gekregen heb en ik kijk al uit naar de volgende keer.
