Jay Lebow is een bekend Amerikaanse echtpaar- en gezinstherapeut, die een leerstoel heeft aan de Northwestern University, gevestigd in Evanston en Chicago. Dit boek is een bundeling van columns die Lebow over een periode van ongeveer tien jaar schreef voor het vakblad Psychotherapy Networker. Elke column vormt een kort hoofdstuk. Ten behoeve van Research for the psychotherapist zijn de columns geactualiseerd en aangevuld met zes speciaal voor dit boek geschreven hoofdstukken. De schrijver beoogt met het boek de kloof te dichten tussen wetenschappelijk onderzoekers op het gebied van de psychotherapie en praktiserende psychotherapeuten. De in totaal dertig hoofdstukken zijn ondergebracht in vijf delen, met een zeer ongelijke lengte, variërend van een deel I dat slechts twee hoofdstukken omvat, tot een zeer breed gedefinieerd deel II dat maar liefst veertien hoofdstukken omvat. De meest eenduidige delen zijn die over onderzoek dat zich richt op echtpaar- en gezinstherapie (deel III) en die over de implementatie van een onderzoekscultuur in de eigen praktijk of instelling (deel IV).
Research for the psychotherapist was voor mij een impulsaankoop. Als psychotherapeutisch onderzoeker werkzaam in een nietacademische setting ben ik zo nu en dan op zoek naar de laatste methodologische literatuur over psychotherapeutisch onderzoek, gewoon om de vernieuwingen op het gebied van onderzoeksopzet en analysemethoden enigszins te kunnen bijhouden. Ik had het boek domweg op de titel uitgezocht. Lebow beoogt echter juist niet om de lezer bij te praten over methodologie en statistiek, maar loodst de lezer schijnbaar moeiteloos door belangrijke onderzoeksthema’s en controversen die het vakgebied de afgelopen decennia hebben beziggehouden. Dat doet hij door de beschikbare empirische ‘body of knowledge’ bondig samen te vatten en te becommentariëren. Het boek voldeed in dit opzicht helemaal niet aan mijn verwachtingen. Toch ben ik zelden zo blij geweest met een ‘miskoop’. Zijn samenvattingen en commentaren zijn buitengewoon toegankelijk en lezersvriendelijk. Elk hoofdstuk leest als een trein. Opvallend is hoe goed Lebow de empirische stand van zaken op heel verschillende deelgebieden van de psychotherapie blijkt te overzien.
Welke thema’s en controversen komen onder meer aan bod in dit boek? Een aantal voorbeelden: de effectiviteit van de nieuwe generatie antidepressiva, de selectieve serotonine- heropnameremmers (SSRI’s), ten opzichte van de effectiviteit van psychotherapeutische interventies bij de behandeling van depressie, de zin en onzin van EMDR en van critical incident stress debriefing (CISD) in de behandeling van psychotrauma, de feiten en mythen over de behandeling van verslavingsproblematiek, de meerwaarde van mindfulness in cognitief gedragstherapeutische therapieën en de empirische evidentie voor de inzet van systeeminterventies in psychotherapie. Niet alle besproken onderzoeksbevindingen zijn even nieuw of verrassend. Zo zijn de meeste psychotherapeuten wel bekend met de risico’s en nadelen van SSRI’s, die aanvankelijk door de farmaceutische industrie als een doorbraak in de behandeling van depressies werden voorgesteld. SSRI’s hebben weliswaar minder bijwerkingen dan de oude tricyclische antidepressiva, maar zijn per saldo niet effectiever. Ze doen het niet beter dan placebopillen in de farmacotherapeutische behandeling van kinderen en adolescenten en verhogen zelfs het risico op suïcidaliteit. SSRI’s hebben enerzijds altijd nog zulke vervelende bijwerkingen, dat van de motivatie van patiënten om ze te blijven gebruiken veel gevraagd wordt; anderzijds zijn de onthoudingsverschijnselen bij de afbouw ervan zodanig heftig, dat stoppen na langdurig gebruik vaak een hele toer is. Lebow merkt op dat antidepressiva zich veel gemakkelijker dan psychotherapeutische interventies laten onderzoeken in gecontroleerde vergelijkende effectstudies, alleen al doordat psychotherapeutische interventies zich niet zo eenvoudig laten standaardiseren. Zelfs met dat methodologische nadeel blijken psychotherapeutische interventies uit vergelijkend effectonderzoek ten minste even effectief in het verminderen van depressieve symptomen als farmacotherapeutische interventies. Ook die bevindingen zullen veel psychotherapeuten bekend in de oren klinken.
Datzelfde geldt voor onderzoek waaruit blijkt dat mensen die na een traumatische ervaring CISD volgen niet beter (en soms zelfs slechter) af zijn dan getraumatiseerde mensen die ‘met rust worden gelaten’. En er zullen weinig psychotherapeuten zijn wie het is ontgaan dat de oorspronkelijke aantrekkelijke theoretische verklaring voor de werkzaamheid van EMDR - het vermeende effect van ‘bilaterale stimulatie’ op neurale verbindingen - empirisch onhoudbaar is gebleken. In het hoofdstukje over CISD en EMDR citeert Lebow de bekendste criticus van EMDR, Harvard-professor Richard Mc- Nally: ‘Wat werkzaam is aan EMDR is niet nieuw, en wat nieuw is aan EMDR is niet werkzaam.’ Die uitspraak moet veel psychotherapeuten inmiddels bekend zijn - of ze het ermee eens zijn of niet.
Verrassender, in elk geval voor mij, zijn de conclusies die Lebow trekt uit zijn bespreking van de onderzoeksliteratuur naar verslavingsproblematiek en naar de effectiviteit van systeeminterventies.Wat betreft verslavingsproblematiek blijken sterk confronterende interventies, tegen de heersende opvatting in, averechts te werken. Behandelaars die zelf verslaafd zijn geweest, blijken niet effectiever te zijn dan behandelaars zonder verslavingsachtergrond.Wel blijken behandelaars die zich gespecialiseerd hebben in verslavingsproblematiek betere behandelresultaten behandelresultaten te boeken dan niet in verslavingsproblematiek gespecialiseerde behandelaars.
Dat systeeminterventies uit gedegen empirische overzichtsstudies (meta-analyses) zo vaak en zo overtuigend als ‘behandeling van eerste keus’ uit de bus komen, wist ik evenmin. Systeeminterventies zijn vooral bekend door sterk aan het persoonlijk charisma van de bedenker(s) gekoppelde ideeën: de structurele gezinstherapie van Salvador Minuchin, de paradoxale benadering van bijvoorbeeld de Milanese school van Selvini Palazzolli of het nogal kille Palo Alto-model van PaulWatzlawick en collega’s, waarin de opbouw van een therapeutische band met het gezinssysteem als overbodig of zelfs verstorend voor het eigenlijke therapeutische werk werd opgevat. Lebow benadrukt dat het met de empirische steun voor de effectiviteit van die oorspronkelijke, tot de verbeelding sprekende, benaderingen van echtpaar- en gezinssystemen niet zo best gesteld is. Juist voor de werkzaamheid van minder spectaculaire systeembenaderingen voor gezinnen met een verslaafd en/ of delinquent kind bestaat empirische evidentie.
Dat is ook het geval voor de nuchtere, integratieve echtpaartherapieën die gestoeld zijn op leertheoretische principes (bijvoorbeeld de therapeutische aanpak van Neil Jacobson en collega’s) of op een ervaringsgerichte aanpak (bijvoorbeeld de emotion-focused couple therapy van Leslie Greenberg en Susan Johnson). De tijd dat, ideologisch gemotiveerd, exclusief voor echtpaar- of gezinsinterventies werd gekozen, ligt volgens Lebow achter ons. Een op maat gesneden optimale behandelaanpak vereist bijvoorbeeld de flexibiliteit om systeeminterventies te combineren met individuele behandelcontacten. Het blijkt ook dat de onderzochte systeembehandelingen voor het merendeel werden uitgevoerd door therapeuten die zichzelf niet als echtpaar- of systeemtherapeut beschouwen. Datzelfde geldt voor de wetenschappers die de werkzaamheid van echtpaar- of gezinsbehandelingen onderzochten. Lebow constateert droog dat het aan de ene kant teleurstellend is hoe juist de spectaculaire systeembenaderingen van het eerste uur zich zo weinig aan empirische toetsing gelegen hebben laten liggen. Aan de andere kant wordt de robuustheid van de onderzoeksbevindingen juist versterkt door de wetenschap dat het meeste onderzoek door buitenstaanders blijkt te zijn uitgevoerd: de onderzoeksbevindingen van onderzoekers van buiten zullen immers minder bevooroordeeld zijn door eigen loyaliteiten en belangen.
Meer dan de nieuwswaarde of de actualiteitswaarde van de besproken onderzoeksbevindingen zelf vind ik dit boek van belang vanwege de kritische en tegelijkertijd genuanceerde toonzetting. Zo onderstreept Lebow bijvoorbeeld dat - zelfs wanneer EMDR een aspecifieke therapeutische werking zou hebben of CISD niet effectief of schadelijk is gebleken - de aanhangers van deze benaderingen in elk geval de eer toekomt dat zij bereid waren om hun favoriete behandeltechniek aan empirische toetsing te onderwerpen. De simpele en sterk gestructureerde opzet van deze behandelvormen maakt empirische toetsing overigens ook weer veel gemakkelijker dan de empirische toetsing van meer complexe en op maat gesneden behandelmethoden. Lebow meent dat onderzoekers ook een les hebben te trekken uit de gretigheid waarmee psychotherapeuten EMDR en CISD omarmen. Onderzoekers verliezen niet zelden uit het oog dat behandelvormen die in de laboratoriumsituatie als meest empirisch gevalideerd uit de bus komen, zoals de conventionele exposure- therapieën, gewoon niet aansprekend zijn voor veel psychotherapeuten. Ze sluiten vaak niet aan bij wat patiënten zelf willen.
In een ander hoofdstuk is de conclusie van Lebow overduidelijk: voor de veel voorkomende angstsyndromen zoals de paniekstoornis, obsessieve-compulsieve problematiek problematiek, enkelvoudige fobie en de gegeneraliseerde angststoornis staat onomstotelijk vast dat cognitieve gedragstherapie (een combinatie van exposure, zelfregistratie, relaxatie en cognitieve herstructurering) veruit superieur is ten opzichte van andere, minder gestructureerde behandelvormen. Maar zelfs dan kan niet altijd met cognitieve gedragstherapie worden volstaan, omdat er naast de angstklachten nog andere problemen spelen (bijvoorbeeld op relationeel vlak).
De scherpe discussies over EMDR en CISD hebben laten zien hoe onoverbrugbaar de kloof tussen onderzoekers en psychotherapeuten jammer genoeg kan zijn. Lebow noemt de ontwikkeling van de emotion focused therapy (EFT) een bemoedigend voorbeeld van hoe dat stukken beter kan. Aanvankelijk werden meer ervaringsgerichte behandelvormen zoals EFT louter als aspecieke controleconditie gebruikt in het vergelijkend effectonderzoek naar ‘echt werkzame’ behandelvormen. Stap voor stap ontwikkelden en toetsten Greenberg en Johnson hun behandelvorm, dicht in de buurt blijvend van de alledaagse klinische praktijk. Anders dan bij EMDR hoedden zij zich voor voorbarige overdreven claims op klinische effectiviteit. Diverse gezinsbehandelingen hebben intussen langs dezelfde weg van de geleidelijkheid en onverdrotenheid de status van bewezen effectief bereikt.
Lebow stelt zich op het standpunt dat psychotherapeuten zich veel meer moeten informeren over de empirische bijdrage die onderzoekers leveren aan de verdere ontwikkeling van het vakgebied. Minder gecharmeerd is de auteur van de opvatting dat psychotherapeuten simpelweg uitvoerders moeten worden van bewezen effectieve behandelinterventies. Hoe nuttig het ook mag zijn om interventies in gecontroleerde laboratoriumsituaties op werkzaamheid te vergelijken, de klinische praktijk is weerbarstig en de generaliseerbaarheid van onderzoeksresultaten naar die praktijk is vaak nogal problematisch. Therapieën die in laboratoriumcondities bij een eenduidige psychische stoornis protocollair kunnen worden uitgevoerd, zijn kwalitatief verschillend van therapieën in de klinische praktijk, waar selectie op eenduidige psychische stoornissen een illusie is en bovendien onethisch. Lebow stelt tevens dat behandelinterventies die niet bewezen effectief zijn omdat ze (nog) niet empirisch zijn getoetst, niet per se bewezen ineffectief zijn. Zoals gezegd leent niet elke behandelaanpak zich even gemakkelijk voor een eerlijke toetsing onder gecontroleerde en gestandaardiseerde condities. Wellicht mede om die reden toont Lebow zich een warm pleitbezorger voor het monitoren door psychotherapeuten van hun eigen dagelijks werk. Op een aanstekelijke manier laat Lebow zien hoe het volgen van het verloop van elke afzonderlijke behandeling door het regelmatig afnemen van vragenlijsten psychotherapeuten kan helpen meer zicht te krijgen op hun eigen effectiviteit. Dat de cijfers uit dergelijk praktijkonderzoek minder hard zijn dan de cijfers uit gecontroleerde effectstudies is vanzelfsprekend, maar die multi-interpretabele en feilbare cijfers zijn wel uiterst relevant om de eigen praktijkvoering te verbeteren.
Al met al ben ik zeer te spreken over dit boek. Niet eerder las ik een boek over onderzoek op het terrein van de psychotherapie of psychiatrie waarbij de lezer zo soepel de wereld van het empirisch onderzoek wordt binnengeleid. Lebow slaagt er uitstekend in het respect van de lezer voor de bijdragen van de empirische wetenschap aan de ontwikkeling van de psychotherapie te bevorderen. Empirisch onderzoek impliceert reductie van de complexe werkelijkheid, alleen dan kan iets wetenschappelijk onderzocht worden. Hij weet de lezer aan te moedigen om kritisch te durven kijken naar de methodologische en inhoudelijke beperkingen die nu eenmaal eigen zijn aan die noodzaak tot reductie.
Wetenschappelijke vorming blijft een moeizame aangelegenheid in de diverse postdoctorale BIG-opleidingen binnen de geestelijke gezondheidszorg. Graag breng ik dit boek onder de aandacht van docenten die binnen de postdoctorale opleidingen voor gezondheidszorgpsychologen, klinisch psychologen, psychotherapeuten en psychiaters belast zijn met de scholing van cursisten in het leren lezen van empirische vakliteratuur. Al is het boek inmiddels alweer zes jaar geleden verschenen: de ontwikkelingen in het vak gaan nu ook weer niet zo snel dat het boek binnen korte tijd gedateerd zal zijn. Jammer voor het vak, maar een voordeel voor de levensduur van dit boek en voor de docenten die het in hun curriculum zouden willen opnemen.
