Dienstverlening is een sleutelfactor voor succesvol ondernemerschap. Dienstverlening ofwel service wordt meestal gedefinieerd als het leveren van economische activiteiten wier resultaat geen tastbaar (fysiek) product is, maar toegevoegde waarde heeft voor de consument op gebieden als amusement, gemak, comfort of gezondheid (Fitzsimmons & Fitzsimmons, 2008). Het verlenen van diensten is een dynamisch proces en moet voortdurend aan de veranderende behoeften van de consument worden aangepast. Deze kunnen door de leverancier van het product of dienst worden geïnitieerd of door de markt; de consument vraagt erom. In de marketingliteratuur spreekt men van technology push en market pull ofwel demand pull (Trott, 2008). Een technology push impliceert dat een nieuw product in de markt wordt gedrukt, zonder dat er van tevoren sprake was van een daadwerkelijke consumentbehoefte. De aanbieder van het product voorziet dat een behoefte in toekomst zal ontstaan en percipieert erop of creëert zelf de behoefte. Een voorbeeld van een op technology push berustend product is de iPad. Innovatie die berust op demand pull ontstaat als reactie op een door de dienstverlener geïdentificeerde behoefte van de consument. De introductie van de dvd kwam voort uit ontevredenheid van de consument over de kwaliteit van de video en de wens naar een duurzamer product. De door een bedrijf of organisatie geïnduceerde innovaties kunnen veranderingen c.q. verbeteringen van een bestaand product betreffen of de ontwikkeling van geheel nieuwe producten.
Niet altijd leidt een innovatie tot een commercieel succes. Nieuwe producten worden niet vanzelfsprekend door de consument gekocht. Klanten kopen of stappen over op een nieuw product als dit meer voordelen voor hen heeft dan een bestaand product, zoals betere kwaliteit of groter gebruikersgemak. Dit geldt zowel voor de goederenindustrie als de dienstensector, waartoe ook de ggz behoort. Veel service-innovaties vloeien voort uit een technology push en zijn het directe gevolg van nieuwe technologie. Voorbeelden van nieuwe technologieën die de dienstverlening ingrijpend hebben beï nvloed, zijn de mobiele telefoon, de fax, ATMen natuurlijk het internet. Bedrijven als Amazon.com hebben het serviceconcept door hun exclusieve verkoop van boeken via het internet in belangrijke mate een andere invulling gegeven. Tegenwoordig is het digitaal kopen van literatuur, het boeken van reizen, huren van auto’s of internetbankieren voor velen de normaalste zaak van de wereld. Volgens het transactioneel model berust de acceptatie van online-business op de directe (economische) voordelen die deze vorm van service voor de consument heeft (Khalifa & Liu, 2007).
E-health is niet alleen een nieuwe manier van behandelen, maar is vanwege de in 2006 in de gezondheidszorg geïntroduceerde gereguleerde marktwerking ook een vorm van online-business. Er is een zorgmarkt ontstaan waarop verschillende partijen actief zijn: de overheid, verzekeraars, zorginstellingen en de patiënt (Daansen, Hartings, Van Schilt & Spaargaren, 2011). Zorgaanbieders moeten met elkaar concurreren, omdat zorginkopers niet meer elke zorgaanbieder hoeven te contracteren. Ook ggz-patiënten hebben sindsdien meer keuzevrijheid. Ze mogen ook hulp zoeken bij aanbieders buiten de eigen regio. Het gevolg is dat tegenwoordig ook in deze branche ondernemerschap vereist is en dezelfde economische regels gelden als in andere sectoren. Stijgende gezondheidskosten, onder andere veroorzaakt door demografische veranderingen in de bevolking, dwingen de overheid en zorgverzekeraars bij zorginstellingen goedkoper zorg in te kopen, waardoor zij op hun beurt kosteneffectiever moeten opereren. Dit kan gedeeltelijk bewerkstelligd worden door nieuwe en effectievere zorgprocessen, waarvoor het gebruik van informatie- en communicatietechnologie (ICT) onmisbaar is. Internet biedt de gezondheidszorg kansen en mogelijkheden de dienstverlening aan patiënten ingrijpend te veranderen.
De introductie van e-health is, naast de invoering van zorgpaden, wellicht de grootste verandering op het gebied van zorgprocessen die we de laatste jaren hebben mogen zien. E-health is een nieuwe vorm van dienstverlening aangeboden door zorginstellingen. ‘E-health biedt zeer veel mogelijkheden om de zorg op een andere manier in te richten en is als hulpmiddel noodzakelijk om goede toegankelijke zorg in de toekomst te garanderen’, schrijft minister Schippers van VWS in 2011 in een brief aan de Tweede Kamer (Ministerie VWS, 2011). Uit de woorden van de minister blijkt dat zij hoge verwachtingen koestert over de mogelijkheden van e-health; een optimisme dat, gezien de enorme uitbreiding van het e-health-aanbod in ons land, door zorgaanbieders en beleidsmakers gedeeld wordt. Maar misschien is het optimisme wel te groot, want over het algemeen is de acceptatie van e-health lager dan zorgaanbieders beweren en verwachten (Flynn, Gregory, Makki & Gabbay, 2009). Dit geldt niet alleen voor de somatische zorg, maar ook voor de geestelijke gezondheidszorg. Een betrekkelijk grote speler op het terrein van onlinebehandeling als Interapy die al langer dan tien jaar uitsluitend via het internet behandelt, had in 2011 minder dan vijftienhonderd ingeschreven patiënten (Interapy, 2012). Exacte cijfers voor de gehele sector ontbreken, maar het aantal patiënten dat gebruikmaakt van de mogelijkheid van behandeling via het internet is in vergelijking tot de regulier zorg nog steeds erg klein.
Dat is jammer en het is onnodig. De vraag is waarom e-health in de ggz niet echt van de grond komt.Waarom wordt e-health niet, zoals verwacht, massaal door cliënten omarmd? Is e-health meer een voorbeeld van een weinig succesvolle technology push door overheid en zorginstellingen, dan van een demand pull van de patiënt? Hoe het ook zij, e-health 1 kan alleen succesvol zijn als de patiënt ofwel - om in marketingtaal te spreken - de zorgconsument deze nieuwe vorm van zorg accepteert. De ggz-patiënt zal dit alleen doen als e-mental health voor hem de potentie heeft een substituut voor reguliere face to face-behandeling te zijn en de noodzakelijke toegevoegde waarde voor hem heeft.
Een probleem is echter dat de meeste organisaties geen zicht hebben op de factoren die tot acceptatie van e-health door de patiënt leiden (Wilson & Lankton, 2004; Shortliffe, 2005). Veel e-health-plannen zijn vanuit de organisatie bedacht, waardoor de doelgroep het laat afweten (Croonen, 2011). Er wordt begonnen met het product e-health, in plaats van met de klantbehoefte die door het product vervuld moet worden. Dit leidt tot een kloof tussen de ambities van organisaties om zoveel mogelijk patiënten online te behandelen en de realiteit, het daadwerkelijke aantal mensen dat ervan gebruikmaakt. Het leidt tot een kloof tussen hetgeen de organisatie denkt dat de patiënt wil en wat de patiënt daadwerkelijk wil en tot een spanningsveld tussen de technology push van de zorginstelling en de demand pull van de patiënt.
Dit artikel wil eraan bijdragen de kloven te overbruggen. Het is een eerste poging relevante kennis uit de psychotherapie met inzichten uit de marketingleer met elkaar te verbinden, ten einde de acceptatie van e-health door ggz-patiënten te bevorderen. Eerst schetsen we de verschillende visies op psychotherapie die uiteindelijk resulteerden in de ontwikkeling van e-health. Vervolgens wordt ingaan op het perspectief van de overheid en zorginstellingen ten aanzien van e-health en het perspectief van de patiënt. Dit mondt uit in een sterkte-zwakteanalyse van e-health.We sluiten af met enkele aanbevelingen.
In 1895 publiceerden Breuer en Freud gezamenlijk hun Studien über Hysterie, dat vaak als het begin van de psychotherapie wordt beschouwd. In de klassieke psychoanalyse staat het onbewuste centraal. Liggend op een sofa vertelt de analysant vrij associërend alles wat in hem opkomt aan de analyticus, die duidingen geeft en daarmee helpt onverwerkte conflicten uit het verleden alsnog te verwerken. Kenmerkend voor de klassieke psychoanalyse is een zekere vorm van pseudoanonimiteit: de analyticus blijft buiten het gezichtsveld van de analysant. Het idee achter deze opstelling is dat de analysant door het ontbreken van direct oogcontact met de analyticus minder geremd is om gedachten en emoties te uiten en dat het therapeutische proces daardoor beter op gang kan komen (Freud, 1913).
Sinds Freud heeft de psychotherapie een hoge vlucht genomen. Er zijn talrijke psychotherapeutische scholen ontstaan, elk met een eigen theorie en werkwijze, de een meer wetenschappelijk onderbouwd dan de ander, met een groter of kleiner aantal aanhangers. Het overschrijdt het bestek van dit artikel om een volledig overzicht over theorievorming en het belang van iedere stroming op de ontwikkeling van de psychotherapie in het algemeen te geven, maar het staat buiten kijf dat de cognitieve gedragstherapie (CGT) de psychotherapie ingrijpend heeft veranderd. CGT is tegenwoordig een van de belangrijkste en meest toegepaste psychotherapeutische methoden. Gedragstherapie is ontstaan onder invloed van het behaviorisme en maakt gebruik van experimentele methoden en principes. Later ontwikkelde zij zich door de integratie met de cognitieve therapie van Beck tot de zogenaamde cognitieve gedragstherapie.
Traditioneel vinden (cognitief-)gedragstherapeuten het belangrijk het effect van een behandeling te toetsen. Talrijke CGT-interventies zijn in gecontroleerde studies op hun werkzaamheid onderzocht en onderdeel geworden van de inmiddels meer dan 110 wetenschappelijk onderbouwde behandelprotocollen voor 40 psychiatrische stoornissen, waarin precies beschreven wordt hoe de behandeling moet worden uitgevoerd. Centraal staat steeds de stoornis; het behandeldoel is symptoomreductie. Het toepassen van de juiste techniek is het belangrijkste vehikel voor verandering. Deze empirically supported treatment,waarmee een behandeling wordt aangeduid die bij herhaling in gecontroleerd onderzoek superieur is aan andere (Keijsers, Minnen & Hoogduin, 2012), wordt in verschillende op wetenschappelijk onderzoek berustende richtlijnen de state of the art genoemd en inmiddels voor veel as-Istoornissen als eerste behandelmethode aanbevolen.
Maar niet alle praktiserende psychotherapeuten zijn van het nut van evidence-based behandelingen overtuigd. In veel werkverbanden zijn de richtlijnen niet of nog onvoldoende geïmplementeerd en bestaat er nog steeds een kloof tussen wetenschap en praktijk (Colijn, Daansen, Baars, Vanaerschot & Boerwinkel, 2009). Toch hebben de effectstudies, die nagaan in hoeverre symptomen afnemen, ertoe geleid dat klachtreductie tot de gouden standaard voor de bepaling van kwaliteit van zorg is geworden. Symptoomreductie is het leidend therapeutisch principe in de psychiatrie (Dirkx, 2008).
E-mental health is voorlopig het sluitstuk van een lange ontwikkeling van de psychotherapie. Anders dan bij vroegere innovaties op het terrein van de psychotherapie, berust deze innovatie niet op veranderende theoretische concepten, maar op een nieuwe manier van dienstverlening. Het traditionele face to face-contact is vervangen door contact via de computer. Bijna alle e-mental health-behandelingen berusten op de cognitieve gedragstherapie en hebben symptoomreductie als belangrijkste doelstelling.
De term e-health werd voor het eerst eind jaren negentig van de vorige eeuw in de literatuur gebruikt, maar het bestaat al veel langer. Veertig jaar geleden gebruiktenWittson en Bernschoter (1972) al een televisie in een gesloten circuit, zodat behandelaar en patiïnt niet per se langer in dezelfde kamer moesten zijn. Telemedicine ofwel videoconferencing in de gezondheidszorg was geboren. Voorbeelden van e-health zijn voorlichting via het web, telemonitoring (waarbij de gezondheidstoestand van de patiïnt op afstand wordt gecontroleerd), telediagnostiek ofwel doctor to doctor (zoals bij de dermatologie wordt toegepast) of telethuiszorg. Internet- of online-behandelingen zijn specifieke vormen van e-health.
E-health is meer dan alleen een technische ontwikkeling. Het behelst een attitude om de gezondheidszorg te verbeteren met behulp van nieuwe ICT. Het is het beschikbaar maken en toepassen van gezondheidszorgdiensten via internet (Eysenbach, 2001). Het gevolg is een meer mondige patiënt die weet wat hij wil en niet langer tevreden is met aanbodgestuurde zorg, maar vraaggestuurde zorg wenst en hogere eisen aan de kwaliteit en service stelt. E-health kan daaraan een bijdrage leveren. Veel medische informatie is intussen gemakkelijk online verkrijgbaar en ook het volgen van een online-behandeling is mogelijk. Behandeling via e-health is nog niet vanzelfsprekend, maar begint het wel langzaam te worden. De geestelijke gezondheidszorg en de verslavingszorg zijn daarbij koplopers. In Nederland werden enkele jaren geleden al meer dan honderd verschillende e-mental health-behandelingen aangeboden (Riper e.a., 2007). Het eerste bekende online-programma op het terrein van de geestelijke gezondheid was ‘Ask Uncle Ezra’ (http://ezra.cornell.edu) uit 1986, aangeboden aan studenten van de Cornell University in Ithaca,NY (Moneghan & Blaszcynski, 2009). In Nederland heeft met name de Amsterdamse hoogleraar klinische psychologie Lange belangrijk pionierswerk verricht met Interapy.nl (Lange, Schrieken, Van de Ven, Bredeweg, Emmelkamp, Van der Kolk e.a., 2000). Intussen biedt bijna elke grote ggz-instelling e-mental health aan. Ook is er een aantal specifieke aanbieders van online-behandeling actief op de markt van de geestelijke gezondheidszorg.
Het aanbod van e-mental health is breed: via het internet kan men informatie over behandelmogelijkheden en specifieke stoornissen krijgen, er bestaan lotgenotengroepen, zelfhulpprogramma’s, zelftests en daadwerkelijke gecomputeriseerde psychotherapie, waarbij het bijna altijd gaat om een gedigitaliseerde versie van cognitief-gedragstherapeutische behandelprotocollen. Deze wordt aangeboden als guided self help (zoals bij de programma’s van Interapy.nl). De patiënt doorloopt via opdrachten een aantal stappen van een protocol en krijgt regelmatig via e-mail van een professionele behandelaar commentaar en ondersteuning. Bij andere behandelingen is aan de guided self help standaard een aantal face to face-contacten toegevoegd voor diagnostiek, indicatiestelling en (tussen)evaluatie. Deze hybride vorm van e-health wordt ook wel blended genoemd. Een voorbeeld is de online-behandeling Boulimiadebaas. nl (Daansen, 2008). De verschillende soorten behandeling liggen op een continuüm en zijn niet altijd goed afgebakend.
De effectiviteit van e-mental health in de geestelijke gezondheidszorg is in talrijke studies aangetoond. In al deze studies is de mate van symptoomreductie de uitkomstmaat. Onderzocht zijn internetbehandelingen voor angststoornissen (Carlbring e.a., 2005), stemmingsstoornissen (Andersson, Bergstöm, Holländere, Carlbring, Kaldo-Sandstöm & Eksselius, 2005; Van der Zanden, Kramer, Gerrits & Cuijpers, 2012), alcoholverslaving (Kypri e.a., 2004) burn-out en posttraumatische stressstoornissen (Lange, Rietdijk, Hudcovicova, Ven, Schrieken & Emmelkamp, 2005) of eetstoornissen (Carrard e.a., 2011). De effectiviteit van internetbehandeling is afhankelijk van de setting waarin zij wordt aangeboden: digitale zelfhulpprogramma’s zonder professionele ondersteuning hebben bijna geen effect, terwijl door een hulpverlener begeleide guided self help ongeveer even effectief is als face to face-behandeling (Cuijpers, Donker, Van Straten & Andersson, 2010). Vooral blended e-mental health lijkt hoge ogen te gooien. Uit een studie waarin face to face-behandeling vergeleken werd met een combinatiebehandeling van face to face- met online-behandeling, blijkt de productiviteit per behandelaar bij de blended-behandeling 8 procent hoger te zijn en de effectiviteit van de behandeling 126 procent. De gemiddelde behandelduur steeg echter wel met 25 procent (Niamat, 2011). Er zijn geen studies bekend waarin guided self help met de blended-vorm wordt vergeleken.
Ondanks de aangetoonde effectiviteit van e-mental health zijn bij het onderzoek wel enkele kanttekeningen op zijn plaats. De meeste studies hebben betrekking op enkelvoudige, veelal lichte problematiek (Daansen, 2008), terwijl in de klinische praktijk bijna alle psychiatrische problematiek gekenmerkt wordt door zogenaamde complexe problematiek, dat wil zeggen dat een patiënt meerdere diagnosen tegelijkertijd heeft. Bovendien zijn de effectgrootten matig (Wantland, Portillo, Holzemer, Slaugher & McGheel, 2005). Gerandomiseerde, vergelijkende effectstudies met een goede follow-up (minimaal een jaar) zijn nog schaars (Recupero & Rainey, 2005) en er zijn geen studies bekend waarin de verschillende vormen van e-mental health met elkaar vergeleken worden. Vragen kunnen ook gesteld worden over de representativiteit van de onderzoeksgroepen. Bijna altijd zijn deelnemers expliciet via advertenties gerekruteerd. Het zijn zeer goed gemotiveerde patiënten met als risico selection bias. Het betreft meestal een klein aantal geselecteerde patiënten, waardoor het niet mogelijk is de resultaten naar grotere groepen te generaliseren. Tot op heden zijn er geen ervaringen opgedaan met grote groepen patiënten en er zijn ook geen goede gerandomiseerde vergelijkende effectstudies verricht. Het is niet ondenkbaar dat de effectiviteit van e-mental health in de reguliere zorg, zeker als het een eerste verplichte stap van een zorgketen is, lager is dan uit de studies tot nu toe blijkt.
Stijgende gezondheidskosten door de demografische veranderingen in de bevolking en steeds duurdere behandelmethoden waren aanleiding voor de introductie van de nieuwe Zorgverzekeringswet, waarmee een start met de gereguleerde vorm van marktwerking in de gezondheidszorg werd gemaakt. De nieuwe zorgrealiteit heeft tot gevolg dat stakeholders, financiers, zorginstellingen, overheid en patiënten andere eisen aan de gezondheidszorg stellen. Betere service en efficiëntere zorg behoren daartoe. Effectiviteit, kosteneffectiviteit, transparantie en toegankelijkheid van zorg zijn de kwaliteitsparameters waarop zorgverzekeraars en overheid zorg bij zorginstellingen inkopen. Zorginstellingen reageren op deze nieuwe eisen door aanpassingen en doorontwikkeling van bestaande behandelmethodiek en zorgprocessen.
Dit heeft geleid tot de disseminatie van e-health. Aan e-health is de hoop verbonden de zorg goedkoper te maken (Nederlandse Zorgautoriteit, 2009). Ook de ggz kan haar steentje bijdragen. GGZ Nederland neemt aan dat internettherapieën 20-30 procent goedkoper zijn, vanwege de besparing op arbeidstijd van therapeuten (GGZ Nederland, 2010).
De nagestreefde transitie van een aanbodgerichte naar vraaggestuurde zorg heeft veel repercussies. Een cultuuromslag of paradigmashift bij alle marktpartijen is onvermijdelijk. De voor de patiënt enige relevante klantwaarde, het ontvangen van ‘kwalitatief goede zorg’ krijgt door de introductie van de marktwerking een nieuwe betekenis. Kwalitatief goede zorg is niet langer een synoniem voor effectieve zorg, maar wordt nu ook gekenmerkt door doelmatigheid en toegankelijkheid (Smits, Droomers & Westert, 2002). Dit betekent dat kwalitatief goede zorg moet voldoen aan de behoefte van de zorgvrager en niet beperkt wordt door kosten, wachttijden of reistijden.
De zorgbehoeften van patiënten en verschillende kwaliteitseisen kunnen tot een probleem leiden. In het bedrijfsleven wordt kwaliteit gedefinieerd als het streven om te voldoen aan de behoeften van de consument (Edwards Demning, 1986). Koopgedrag wordt geïnitieerd als er sprake is van een goede prijs-kwaliteitverhouding. In de gezondheidszorg heeft de patiënt een zorgbehoefte die door de zorgaanbieder bevredigd moet worden. E-health moet daaraan bijdragen, anders wordt het niet gebruikt. Maar voor de patiënt speelt de kostprijs, in tegenstelling tot een goederenmarkt, geen of nauwelijks een rol.
Op een normale markt betaalt de consument voor het product. Hij bepaalt zelf de prijs-kwaliteitverhouding. Op de zorgmarkt daarentegen wordt het product bijna altijd door een derde partij - de zorgverzekeraar - betaald.2 De zorgverzekeraar koopt zorg voor zijn verzekerden in. Dit leidt ertoe dat de gestelde (kwaliteits)eisen aan de zorg door de individuele patiënt en de zorgverzekeraars als collectieve vertegenwoordiger van alle verzekeraars niet automatisch identiek zijn. De patiënt wil eigenlijk altijd de voor hem beste behandeling; ongeacht de kostprijs. E-mental health is voor de patiënt daarom niet vanzelfsprekend eerste keuze, ook al zou het de goedkoopste vorm van behandeling zijn. Hij moet overtuigd zijn dat het voor hem de beste behandeling is. Verzekeraars en ook de overheid hebben op hun eigen terrein economische belangen en verantwoordelijkheden. Zij moeten goede en betaalbare zorg voor iedereen faciliteren en dat is niet altijd voor de individuele patiënt de beste.3 Effectiviteit en toegankelijkheid van behandeling zijn relevant voor de patiënt. Kosteneffectiviteit daarentegen is vooral voor de verzekeraars als zorginkoper en de zorgverleners als leverancier van diensten van belang en kan strijdig zijn met de belangen van de patiënt (Daansen, 2011).
Onlangs konden we in de media lezen dat in een uitgelekt conceptadvies van het College van Zorgverzekeraar voorgesteld werd bepaalde kostbare medicijnen voor patiënten met de ziekten van Pompe en Fabry niet langer te vergoeden, omdat de kosten niet in verhouding zouden staan tot de effectiviteit en gezondheidswinst. Dit is weliswaar een extreem voorbeeld, maar het maakt niettemin duidelijk dat er een spanningsveld kan bestaan tussen de economische belangen en maatschappelijke verantwoordelijkheid van een zorgverzekeraar enerzijds en de behoeften van een patiënt anderzijds. In de ggz zagen we enkele jaren geleden eenzelfde dilemma. Het schrappen van de aanpassingsstoornis door de minister in 2011 als verzekerde zorg, leidde tot soortgelijke discussies tussen hulpverleners en beleidmakers. Een gevaar is dat de indicatie voor e-mental health op basis van bedrijfsvoering wordt geïndiceerd en niet op zorginhoudelijke gronden. Kosteneffectiviteit van behandeling, hoe relevant ook, is feitelijk voor de patiënt vanwege het ontbreken van een prijs-kwaltiteitsverhouding geen echt kwaliteitsbeginsel van zorg. Het is een politiek en economisch probleem van de volksgezondheid en een middel om de concurrentiepositie van een zorgorganisatie te verstevigen, omdat de inkoopprijs voor de zorgverzekeraar verlaagd kan worden. Voor de zorginkoper daarentegen is kosteneffectiviteit juist wel een relevant kwaliteitscriterium.
Dit leidt tot een volgende vraag.Wat is kwaliteit? Niet alleen de academische wereld, ook financiers van zorg beklemtonen het belang van het uiteindelijke behandelresultaat, ofwel de effectiviteit van behandeling (doelmatigheid) als relevante uitkomstmaat. Effectiviteit is voor hen een belangrijk kwaliteitscriterium voor goede zorg, medebepalend of een zorgverlener wel of niet gecontracteerd wordt. In 2011 weigerde bijvoorbeeld zorgverzekeraar CZ vijf ziekenhuizen een contract voor de behandeling van borstkanker, omdat naar hun mening de zorg onder de maat zou zijn (Zorgvisie, 2011). Tot op heden zijn er in de geestelijke gezondheidszorg geen zorgaanbieders die om deze reden een contract met een verzekeraar is geweigerd, maar het is niet ondenkbaar dat dit in toekomst zal gaan gebeuren.
E-health zal dus effectieve zorg moeten zijn. Op het eerste gezicht lijkt de redenering terecht dat zorg niet door de zorgverzekeraar wordt gecontracteerd als die niet effectief is. Een probleem is echter dat er in psychotherapieland weinig consensus bestaat over de definitie van effectiviteit van behandeling. Dit is belangrijk omdat de keuzen van zorgaanbod en zorginnovatie door zorgaanbieders afhankelijk zijn van de beoogde doelstellingen van behandeling en de bereikte behandelresultaten een steeds prominentere rol in de onderhandelingen met de zorgverzekeraars zullen krijgen.
E-mental health sluit aan bij een psychotechnische visie, die geïnspireerd is door de experimentele psychologie met klachtreductie als voornaamste behandeldoel. Daar staat tegenover het persoonsgerichte paradigma, waarin het ontwikkelingsproces en zingevingvragen voorop staan (Colijn, Snijders, Thunnissen, Bögels & Trijsburg, 2009). De door GGZ Nederland en haar lidinstellingen in 2009 in het leven geroepen routine outcome monitoring (ROM) is niet voor niets onderwerp van hevige discussie en kritiek. Met ROMwordt onder andere beoogd de mate van verandering in klachten en de mate van verandering in kwaliteit van leven te bepalen. Benchmarking, het vergelijken van de prestaties van een organisatie met soortgelijke instellingen, wordt op het gebied van de effectiviteit in termen van symptoomreductie door ROM mogelijk geacht. Geopperde bezwaren tegen deze opvatting zijn dat het in de klinische praktijk niet alleen om symptoomreductie gaat maar vaak om symptoomacceptatie, wat met de huidige ROMniet gemeten kan worden (Van Os e.a., 2012). Bovendien kunnen de interpretaties van de scores op een monitorinstrument subjectief zijn. Ze zouden niet per se iets zeggen over de kwaliteit van een behandeling; hoge scores op monitorinstrumenten zijn niet noodzakelijk positief en andersom lage scores niet negatief (Hafkenscheid, 2012).
Symptoomreductie is dus niet automatisch het enige criterium voor de bepaling of een behandeling wel of niet effectief is. Het bepalen van de behandeleffectiviteit is vooral afhankelijk van vooraf geformuleerde behandeldoelstellingen. De mate waarin deze zijn bereikt, laat zien of de behandeling wel of niet effectief is. Vanzelfsprekend hoort symptoomreductie daarbij, maar wellicht is het verbeteren van kwaliteit van leven een even relevante of zelfs relevantere uitkomstmaat. Hier ligt een uitdaging voor programmaontwikkelaars om nieuwe vormen van e-mental health te maken.
In het midden latend of de huidige vorm van ROM-meting wel of niet zinvol is en aan de beoogde doelstellingen voldoet, laat de discussie zien dat het minder gemakkelijk is een goede definitie van de effectiviteit van een behandeling te geven dan vaak wordt gesuggereerd. Het initiatief voor ROMsluit in elk geval wel aan bij het streven de zorg transparanter te maken en de verplichting om prestatie-indicatoren aan patiënten en zorginkopende verzekeraars te leveren. Door de nieuwe concurrentie in de gezondheidszorg vindt er een verschuiving van aanbod- naar vraaggestuurde zorg plaats. Dit heeft ertoe geleid dat, naast de effectiviteit van behandeling, toegankelijkheid en kosteneffectiviteit van behandeling er als kwaliteitsparameters van zorg bij zijn gekomen (Daansen e.a., 2011).
Naast de effectiviteit is de verwachte kostenreductie door e-health een belangrijk argument voor de introductie ervan. Het aantal goede kosteneffectiviteitstudies is echter zeer beperkt. In een studie waarin gecomputeriseerde cognitieve gedragstherapie vergeleken werd met een controleconditie (treatment as usual via de huisarts) bleek computergestuurde cognitieve gedragstherapie iets kosteneffectiever te zijn (Gerhards e.a., 2009). Bij een vergelijking tussen internettherapie bij depressie en een wachtlijstcontrolegroep vinden de auteurs dat internettherapie een hoge mate aan waarschijnlijkheid heeft om kosteneffectief te zijn (Warmerdam, Smit, Van Straten, Riper & Cuijpers, 2010). Op de keper beschouwd is de kosteneffectiviteit van e-mental health tot op heden nog niet aangetoond.
De demand pull-theorie laat zien dat de consument aan de bron van vernieuwing staat als hij nieuwe behoeften ontwikkelt. Patiënten stellen tegenwoordig andere eisen aan het serviceconcept van de gezondheidszorg dan vroeger en initiëren daarmee nieuwe ontwikkelingen. Steeds vaker willen zij dat zorgaanbieders een gedeelte van hun dienstverlening online aanbieden (Wilson, Leitner & Moussalli, 2004). De gezondheidszorg heeft inmiddels aan die wens gehoor gegeven. Dankzij het internet is informatie over gezondheid en gezondheidsdiensten intussen gemakkelijk beschikbaar. Patiënten waarderen deze vorm van dienstverlening (Hommand, 2004). Ook vindt via dit medium daadwerkelijk behandeling plaats, die bovendien 24 uur per dag verkrijgbaar is. Online-behandeling stelt de patiënt centraal en verhoogt de empowerment (Eysenbach, 2001).
E-health wordt door gezondheidsverleners vooral ingezet om de efficiency van zorg te verhogen. Zorgorganisaties en zorgverzekeraars zien e-mental health vooral als middel om de kosten van zorg te reduceren. Nu al is te zien dat de grote ggz-instellingen e-health positioneren als (verplichte) eerste stap in een stepped care-model, zonder rekening te houden met de geschiktheid en gemotiveerdheid van de patiënt voor deze vorm van behandeling. Indien de patiënt het met de indicatie eens is en het programma aan de wensen van de patiënt voldoet, is daar niets mis mee. Maar om e-mental health daadwerkelijk tot een succes te maken, moet de patiënt een centrale rol krijgen.
Porter en Olmsted Teisberg (2006) hebben - analoog aan de waardeketen voor het bedrijfsleven - een care delivery value chain (CDVC) opgesteld, op grond waarvan gezondheidswinst bewerkstelligd kan worden. De keten loopt van monitoring, diagnostiek, voorbereiding en interventie naar herstel en opnieuw monitoring.De fase van monitoring impliceert een inventarisatie van de medische geschiedenis, screening en het identificeren van risicofactoren. Onder de diagnostiek valt de interpretatie van de data. In de voorbereidende fase worden alle voorbereidingen genomen die voor de uitvoering van de interventie nodig zijn. De interventie is het therapeutisch handelen zelf. Tot het herstel hoort het plannen van beëindiging van behandeling. Onder monitoring wordt het meten van de toestand van de patiënt gerekend en het bijhouden van de therapietrouw. De CDVC betekent voor de toepassing van e-mental health dat er, voorafgaand aan de online-behandeling, duidelijkheid moet zijn over de voorgeschiedenis, diagnose, geschiktheid en wellicht ook bereidheid tot het volgen van internetbehandeling, voordat deze vorm van behandeling geïndiceerd wordt (Daansen, 2011).
Gebeurt dat niet, dan zal de patiënt juist eerder afhaken en hulp bij een andere zorgaanbieder gaan zoeken. Dit kan de concurrentiepositie van de zorgverlener ten opzichte van zijn mededingers zelfs verzwakken in plaats van versterken, omdat niet alleen een patiënt voortijdig verloren gaat en daarmee een inkomstenbron, maar ook omdat drop-out en heraanmeldingen wellicht in toekomst een van de factoren zullen zijn die bij de benchmarking door verzekeraars een rol gaan spelen. Goede matching van behandelaanbod en behandelwens zal daarentegen de kans op acceptatie van deze vorm van behandeling verhogen.
Indien behandelvoorkeur van de patiënt en het behandelvoorstel van de instelling congruent zijn, zal de definitieve behandelindicatie in de meeste gevallen door de patiënt gewoon worden opgevolgd (Van Audenhove & Vertommen, 2000). Als er sprake is van discongruentie tussen behandelvoorkeur en behandelvoorstel, dan kan dat de therapietrouw negatief beïnvloeden (Veeninga & Hafkenscheid, 2004). Onderzoek laat zien dat de voorkeur van een patiënt voor de behandelvorm een wezenlijke bijdrage aan de therapietrouw en het behandelresultaat vormt (Swift & Callahan, 2009). Het is daarom belangrijk om de samenwerking van patiënten en therapeuten te bevorderen wat betreft beslissingen over de behandeling (Swift & Callahan, 2010; Hafkenscheid & Veeninga, 2011). Dit geldt zeker voor de acceptatie van e-mental health.
Vanuit het perspectief van de volksgezondheid is de toegankelijkheid relevant. Er kunnen mensen voor begeleiding of daadwerkelijke behandeling bereikt worden die om uiteenlopende redenen tot nu toe niet bereikt werden. Voorbeelden zijn familieleden van patiënten, maar ook mensen die ten onrechte nog geen behandeling krijgen. Nog steeds bestaat er een grote discrepantie tussen noodzaak tot behandeling en het daadwerkelijk in behandeling komen (Garcia-Lizana & Munoz-Mayorga, 2010). E-health kan helpen dit gat te dichten. Redenen voor onderbehandeling zijn onder andere toegangsbarrières, gebrek aan tijd en/of het niet weten waar men voor hulp moet zijn (Postel, De Haan & De Jong, 2008). Maar ook schaamte kan het zoeken van hulp belemmeren. Internet biedt mogelijkheden om de toegang tot therapeutische interventies te verhogen, zonder de genoemde drempels (Kaltenthaler, Parry & Beverly, 2004). Vooral de anonimiteit en de servicekwaliteit van online-behandeling bevorderen de toegankelijkheid. Mensen zijn daardoor eerder bereid persoonlijke informatie te geven en laten meer self disclosure zien bij computergemedieerde communicatie dan bij face to facecontacten (Joinson, 2001; Tidwell & Walther, 2002).
Toch kan die anonimiteit ook een nadeel zijn. Het ontbreken van een goede therapeutische relatie verhoogt de kans op drop-out (Sharf, Primarvera & Diener, 2010). Een goede therapeutische relatie is bij online-behandelingen moeilijker te bewerkstelligen dan bij face to face-behandelingen. Dat kan een belemmerende factor zijn. In een studie bij eetstoornispatiënten werd bij aanmelding gevraagd of zij online-behandeling wensten, dan wel een combinatie van online-behandeling en face to face-behandeling. Slechts een klein gedeelte van de ondervraagde patiënten had voorkeur voor volledige onlinebehandeling. De belangrijkste reden om geen volledige online-behandeling te willen, was dat patiënten dachten dat deze vorm van behandeling te onpersoonlijk zou zijn. Veel patiënten prefereerden daarom een combinatie van online- en face to face-behandeling, de hybride vorm van e-mental health (Daansen, 2011).
Bij volledige online-behandeling wordt de kans op drop-out groter, waardoor de kans klein is dat het beoogde kostenvoordeel voor een organisatie bereikt zal worden. Evenmin zal dat uiteindelijk voor de zorgaanbieder tot een versterking van de concurrentiepositie leiden. De mate waarin de verwachtingen overeenkomen met de daadwerkelijke zorg, bepaalt immers de mate van tevredenheid (Jackson, Chamberlin & Kroenke, 2001) en doet de kans stijgen dat een behandeling opgevolgd wordt (Grol, 2001). Het ontbreken van een gepersonaliseerd advies verhoogt daarentegen het aantal dropouts (Nijland, Van Gemert-Pijnen, Boer & Seydel, 2008).
Als we beleidsmakers moeten geloven, is e-health bijna het ei van Columbus voor de (financiële) problemen van de gezondheidszorg en heeft het een gouden toekomst. E-mental health lijkt even effectief te zijn als reguliere behandeling en kan immers de kosten van de zorg te reduceren en het zelfmanagement van de patiënt verhogen. Eigenlijk zitten we er allemaal op wachten. Een van de beginvragen was, waarom dit dan niet op grote schaal gebeurt. Wellicht worden de sterkten van e-mental health overschat en de zwakten onderschat.
Voordelen van internetbehandeling zijn het relatief gemakkelijke gebruik, de beschikbaarheid en de mogelijkheid om onafhankelijk van tijd en plaats informatie over gezondheid en daadwerkelijke behandeling te ondergaan (Beenkens, 2011; Grunwald & Wesemann, 2008). In vergelijking met traditionele face to face-behandelingen kent online-behandeling een grote reikwijdte en worden dit soort programma’s minder beperkt door de beschikbaarheid van behandelaren en profiteren patiënten van het wegvallen c.q. verkorten van wachttijden. E-health sluit in dat opzicht goed aan bij de behoefte van hedendaagse patiënten, waardoor er voldoende mogelijkheden voor een succesvolle implementatie zijn. Patiënten laten zich steeds meer leiden door hun welzijn en stellen steeds hogere eisen aan serviceverleners. E-health kan daaraan bijdragen.
Bij lichte problematiek is e-mental health bij veel stoornissen effectief gebleken, ondanks de genoemde methodologische kanttekeningen die de representativiteit van de onderzoeksgroep nadelig beïnvloeden. Zeker als symptoomreductie de belangrijkste therapeutische doelstelling is, kan het een goede eerste keuze van behandeling zijn. Het voldoet in deze gevallen aan de kwaliteitseis van doelmatigheid. Maar ook patiënten met meer complexe stoornissen (zoals alcoholproblematiek, seksuele problematiek of sommige vormen van PTSS) zijn bij uitstek geschikt voor online-behandeling, omdat zij zich er vaak voor schamen andere hulp te zoeken. E-mental health verlaagt de toegangsdrempel. Feitelijk wordt daarmee het oude adagium van de psychoanalyse - het ontbreken van oogcontact bevordert het therapeutisch proces - bij deze patiënten via e-mental health nieuw leven ingeblazen. De hoge mate van flexibiliteit en de lage toegangsdrempel betekenen dat bij e-mental health ook aan de kwaliteitseis van toegankelijkheid wordt voldaan.
Internetbehandelingen beogen bewezen effectieve psychotherapeutische behandeling (in casu protocollaire CGT) met kosteneffectiviteit en laagdrempeligheid te combineren. Het is een middel om de kloof tussen actuele en gewenste prestaties van een organisatie te dichten en daarmee de concurrentiepositie te versterken. De kosteneffectiviteit is weliswaar op dit moment nog niet aangetoond, maar het is te verwachten dat dit wel het geval zal zijn als er op grotere schaal gebruik van zal worden gemaakt, omdat ontwikkelings- en onderhoudskosten dan een relatief kleiner gedeelte van de daadwerkelijke kosten gaan uitmaken. Bovendien is te verwachten dat hulpverleners door meer ervaring met deze vorm van behandeling effectievere begeleiding zullen geven. Ook kunnen zeer waarschijnlijk kosten worden bespaard door verbetering van de zorgprocessen, zoals de overgang tussen hoog- en lager intensieve behandelfasen en inkorting van het aantal face to face-contacten doordat de patiënt zelfstandig modules of deelopdrachten tussen de zittingen kan uitvoeren. Feitelijk kan er door online-behandeling een win-winsituatie ontstaan voor alle spelers op de zorgmarkt: de patiënt krijgt goede zorg op een gebruikersvriendelijke wijze aangeboden en verzekeraars en zorgaanbieders kunnen de kosten verlagen. Mits deze vorm van behandeling op grote schaal door patiënten geaccepteerd gaat worden, en de behandeltijden bij gelijke effectiviteit als bij face to face-behandelingen verkort kunnen worden, zullen daardoor ook op macroniveau (de overheid) de gezondheidskosten in toom kunnen worden gehouden.
Het optimisme voor een succesvolle implementatie van e-mental health op grote schaal berust op talrijke veronderstellingen, maar nauwelijks op gedegen onderzoek. Zowel vanuit bedrijfskundig oogpunt (‘Wat wil de patiënt?’ ‘Hoe breng ik mijn boodschap aan de patiënt over?’) als vanuit psychotherapeutisch oogpunt (‘Is deze interventie voor deze patiënt geïndiceerd?’) zijn er enkele problemen die het gebruik van e-mental health door de patiënt onnodig belemmeren. Ten eerste is de huidige introductie van e-mental healthprogramma’s op grote schaal een schoolvoorbeeld van aanbodgerichte zorg en niet - zoals overal gepropageerd - van vraaggestuurde zorg. De belangen van overheid en zorginstellingen staan voorop: verhogen van de efficiency. Gezien de enorme problemen waarmee de gezondheidszorg en ook de geestelijke gezondheidszorg geconfronteerd worden, is dit geen onterecht streven. Kosteneffectiviteit is echter tot op heden niet wetenschappelijk aangetoond. Ongetwijfeld kan e-mental health in theorie helpen de gezondheidszorgkosten terug te dringen door het aantal face to face-contacten te reduceren. Maar men rekent buiten de waard. Dit doel kan alleen bereikt worden als de patiënt deze vorm van zorg aanneemt. Een succesvolle implementatie van e-health berust op een klinische noodzaak tot behandeling: eerst wordt een behoefte geïdentificeerd en dan pas de e-health-oplossing gezocht die past bij de behoefte (Zanni, 2011). Helaas hebben beleidsmakers en zorginstellingen nagenoeg geen zicht op de daadwerkelijke patiëntbehoefte op dit gebied en vooral oog voor de mogelijke kostenbesparing. Men gelooft te gemakkelijk dat de veronderstelde voordelen (anonimiteit en 24 uur bereikbaarheid) van e-health voor de patiënt voldoende reden zijn om van deze behandelvorm gebruik te gaan maken. Feitelijk bestaat er op dit terrein een communicatieprobleem tussen zorgaanbieder en patiënt. De patiënt wordt onvoldoende geïnformeerd over de mogelijkheden van e-mental health.
Een tweede probleem bij veel internetbehandelingen is het hoge aantal drop-outs (Eysenbach, 2005; Daansen, 2008). Dit kan het beeld van de effectiviteit vertekenen. Drop-out kan verschillende oorzaken hebben. Er kan sprake zijn van ontevredenheid over de hulp (disenchantment discontinuance) en de neiging van internetgebruikers om weg te klikken (replacement discontinuance; Eysenbach, 2005). Drop-out, zeker vroege drop-out, wijst op ontevredenheid over de hulp. Een te lage conversie (conversie geeft het aantal bezoekers van de site aan dat tot aankoop van de aangeboden dienst overgaat) is een indicatie voor de disenchantment discontinuance. Dit gebeurt als de verwachtingen van de patiënt over de dienstverlening niet door de website worden bevredigd. Daaraan kan de factor bereidheid van patiënten om met internetbehandeling te starten toegevoegd worden. Dit zal vooral het geval zijn als de patiënt het idee heeft dat e-mental health onvoldoende kwaliteit heeft. De kans daarop neemt toe als de interventie niet berust op goede diagnostiek. Indien dit het geval is of de daadwerkelijke ontevredenheid over de behandeling voorop staat, heeft de internetbehandeling ontoereikend toevoegende waarde voor de patiënt. Bij het meten van de effectiviteit van e-mental health wordt eigenlijk nooit rekening gehouden met aantal drop-outs.
Ten slotte kan genoemd worden dat niet alle patiënten anonimiteit appreciëren, maar een voorkeur voor persoonlijk contact hebben. Zij verwachten dat behandeling via het internet onpersoonlijk zal zijn. Het ontbreken van een gepersonaliseerd advies verhoogt het aantal drop-outs (Nijland, Van Gemert- Pijnen, Boer & Seydel, 2008). In de praktijk valt dit mee. Patiënten die een behandeling afronden, zijn bijna altijd tevreden over de therapeutische relatie. Feitelijk berusten de zwakten van e-mental health op een diagnostisch en een marketingprobleem.
Uit het voorgaande kan geconcludeerd worden dat er een verschil bestaat tussen e-health in het algemeen en e-mental health in het bijzonder. E-health bevredigt in belangrijke mate een patiëntbehoefte naar beter en gemakkelijkere voorlichting, zelfdiagnostiek of lotgenotencontact. E-health in het algemeen berust dus op een demand pull. Het aanbieden van e-mental health-behandelingen is echter primair geïndiceerd door de overheid, zorgverzekeraars en zorgaanbieders, waarbij bedrijfsmatige argumenten de belangrijkste drijfveer zijn. Deze programma’s berusten op een technology push. De patiënt is vergeten en laat het dan ook gedeeltelijk afweten. De ogenschijnlijke voordelen, namelijk beperking van reis- en wachttijden en zelf het tijdstip kunnen bepalen wanneer men een sessie wil, wegen op dit moment niet op tegen de nadelen. E-mental health wordt in veel gevallen als onpersoonlijk ervaren, wat de nagestreefde toegankelijkheid niet bevordert.
E-mental health is zeker geen passe-partout voor alle patiënten, maar zal steeds doelgroepgericht moeten worden ingezet, waarvoor er eerst een patiënt- en marktanalyse gedaan zal moeten worden.Wie kan van online-behandeling profiteren en wie niet? In hoeverre e-mental health effectief is bij complexe problematiek en vooral bij meervoudige problematiek, is tot op heden niet bekend. Er zijn weinig argumenten te verzinnen om e-mental health niet ook versterkt bij complexe problematiek in te zetten. Maar op basis van de CDVC kan aanbevolen worden om, voordat tot een indicatie voor e-mental health wordt overgegaan, eerst voorgeschiedenis, aard en ernst van de klacht, de aanwezigheid van een steunkader en hulpvraag te analyseren en niet standaard aan te bieden. Dit geldt ook voor eventueel zelfstandige modules als deze professionele begeleiding vereisen. Deelbehandelingen via modules (bijvoorbeeld digitale G-training) kunnen het beste, indien het een reguliere ggz-behandeling betreft, vanwege de hoge kans op drop-out pas na indicatiestelling worden aangeboden.
Ook lijkt het zinvol om de wijze van aanbieding van e-mental health flexibel te maken. Sommige patiënten zullen de voorkeur hebben voor anonieme behandeling. Indien uit een goede screening blijkt dat de patiënt van een online-behandeling voldoende kan profiteren, is dat eerste keuze. Indien dat echter niet het geval is, of de patiënt heeft wel behoefte aan face to face-contact, is een hybride vorm van hulpverlening of volledige face to face-behandeling geïndiceerd. De keuze voor een van de twee opties en het vaststellen van het benodigde aantal face to face-contacten bij de hybride online-behandeling is echter (opnieuw) afhankelijk van de individuele patiënt en moet niet vooraf via een fixed ratio door de zorgaanbieder worden bepaald. De intensiteit van de face to face-contacten kan per patiënt of patiëntengroep verschillen. Bij sommige patiënten zullen de face to face-contacten de online-behandeling ondersteunen, bij andere patiënten zal dat juist omgekeerd zijn. Factoren als draagkracht, voorgeschiedenis en ernst van de klachten spelen ook daarbij een rol bij de beoordeling. Andere patiënten kunnen meer profiteren van ondersteuning via begeleide of onbegeleide chats met lotgenoten, zeker in het kader van terugvalprogramma’s of motivatiemodules. Kortom: het behandelen via internetbehandeling moet primair door patiëntfactoren worden bepaald en niet door bedrijfskundige factoren. De inhoud is leidend. Ook e-mental health kan zorg op maat zijn.
Dit betekent ook dat specifieke e-marketing op deze doelgroep,waarbij de voordelen van deze vorm van behandeling goed wordt gecommuniceerd, zeker geen overbodige luxe is. Maar helaas ontbreekt dit grotendeels (Daansen, 2011). De patiënt moet het gevoel hebben de beste behandeling te krijgen en niet de goedkoopste. Ook moet aandacht worden besteed aan eventuele weerstanden bij de behandelaren. Vooral zij die voorkeur hebben voor een persoonsgerichte visie, zijn vaak van mening dat onder de klachten vaak existentiële thema’s verscholen gaan die een meer exploratieve behandeling vereisen dan een klachtgerichte (Takens, 2008). De huidige e-mental health-programma’s voldoen daar niet aan. Hulpverleners die enthousiast over de mogelijkheden van e-mental health zijn, zullen deze eerder aanbevelen dan hulpverleners die daar niet in geloven.
Studies naar kosteneffectiviteit moeten directe en indirecte kosten van patiënten, zorgaanbieders en de maatschappij als geheel berekenen (McLaren, Yellowless & Wootton, 2003). Tot op heden wordt bij de kostenanalyse geen rekening gehouden met het aantal drop-outs, de ontwikkelingsen de onderhoudskosten.
Dit laat onverlet dat e-mental health binnen de bedrijfsstrategie van een organisatie moet passen. Gespecialiseerde e-mental health aanbieders of universiteiten hebben ongetwijfeld een andere doelgroep voor ogen dan tweedelijns- of derdelijnszorgaanbieders. Het e-mental health-aanbod moet daarop afgestemd zijn. Begeleide hulp verdient daarbij de voorkeur boven onbegeleide. Onafhankelijk van de aangeboden vorm van e-mental health (guided self help of flexibel hybride), dient de online-behandeling in elk geval door een professionele hulpverlener begeleid te worden.
Om e-mental health langdurig tot een succes te maken, is meer en beter onderzoek vereist. Er is behoefte aan meer kennis over het nut, de effectiviteit en de kosteneffectiviteit van e-mental health en de factoren die de acceptatie van e-health door de patiënt bevorderen. Voorlopig blijft het gissen. Naturalistische cohortstudies of gerandomiseerde vergelijkende effectstudies kunnen helpen antwoorden op deze vragen te vinden. Aan e-health mogen en moeten dezelfde eisen gesteld worden als aan de traditionele psychotherapeutische hulpverlening. E-health moet de patiënt helpen beter te functioneren en zijn kwaliteit van leven bevorderen. E-mental health is derhalve geen aparte vorm van hulpverlening, maar dient de traditionele hulpverlening te ondersteunen. Het is dan ook te hopen dat we in toekomst niet meer van e-mental health spreken, maar gewoon van geestelijke gezondheidszorg die vanzelfsprekend ook gebruikmaakt van nieuwe communicatiemiddelen en serviceconcepten.
Literatuur
Andersson, G., Bergstöm, J., Hollandere, F., Carlbring, P., Kaldo-Sandstöm V. & Eksselius, L. (2005). Internet-based self-help
for depression: a randomized controlled trial. British Journal of Psychiatry, 187,456-461.
|
| Audenhove, C. van & Vertommen, H. (2000). A negotiation approach to intake and psychotherapy choice. Journal of PsychotherapyIntegration, 10,287-299. |
| Beenkens, F.H.C. (2011). Acceptance of e-health technology: a patient perspective. Dissertatie.Delft: Technische Universiteit. |
| Breuer, J. & Freud, S. (1895). Studien über Hysterie. Wien: Franz Deuticke. |
| Carlbring, P., Nilsson-Ihrfelt, E., Waara, J., Kollenstam, C., Buhrman, M., Kaldo, V., Söderberg, M., Ekselius, L. & Andersson,
G. (2005). Treatment of panic disorder: life therapy vs. self-help via the internet. Behavioral Research and Therapy, 43,1321-1333.
|
| Carrard, I., Fernandez-Aranda, F., Lam, T., Nevonen, L., Liwowsky, I., Volkart, e.a. (2011). Evaluation of a guided internet
self-treatment programme for bulimia nervosa in several European countries. European Eating Disorders Review, 19,138-149.
|
| Colijn, S., Daansen, P., Baars, J., Vanaerschot, G. & Boerwinkel, A. (2009). Psychotherapie als de richtlijnen geen oplossing bieden. In S. Colijn, H. Snijders, M. Thunnissen, S. Bögels & W. Trijsburg (red.), Leerboek psychotherapie (pp. 787-799). Utrecht: De Tijdstroom. |
| Colijn, S., Snijders, H., Thunnissen, M., Bögels, S. & Trijsburg, W. (2009). Psychotherapie, het beste van vele werelden. In S. Colijn, H. Snijders, M. Thunnissen, S. Bögels & W. Trijsburg (red.), Leerboek psychotherapie (p. 13-24). Utrecht: De Tijdstroom. |
| Croonen, H. (2011). Succesvol werken met e-health. Medisch Contact, 66,77-80. |
Cuijpers, P., Donker, T., Straten, A. van & Andersson, G. (2010). Is guided self-help as effective as face-to-face psychotherapy
for depression and anxiety disorders.? A systematich review and meta-analysis of comparative outcome studies. Psychological Medicine, 40,1943-1957.
|
Daansen, P. J. (2008). Boulimiadebaas: behandeling via het internet. PsychoPraxis, 10,39-44.
|
| Daansen, P. J. (2011). Mind the gap. Patiënten en e-mental health acceptatie. Rotterdam: Erasmus Universiteit. |
| Daansen, P.J., Hartings, R.C.P., Schilt, J.C.P.M. van & Spaargaren, J. (2011). Van aanbodnaar vraagregulering. Marktwerking
in de curatieve GGZ. Tijdschrift voor Psychotherapie, 37,84-99.
|
| Dirkx, J. (2008). De aantrekkelijke, maar illusoire autonomie van een eenzijdig verklaringsmodel voor de psychopathologie.
Tijdschrift voor Psychiatrie, 50,405-415.
|
| Edwards Demning, W. (2000). Out of the crisis. Cambridge, MA: MIT Press. |
| Eysenbach, G. (2001). What is e-health? Journal of Medical Internet Research, 3, e20.
|
| Eysenbach, G. (2005). The law of attrition. Journal of Medical Internet Research, 7, e11.
|
| Fitzsimmonds, J. A. & Fitzsimmonds, A. (2008). Service management. New York: McGraw Hill. |
| Flynn, D., Gregory, P., Makki, H. & Gabbay, M. (2009). Expectations and experiences of ehealth in primary care. A qualitative
practiced-based investigation. International Journal of Medical Informatics, 78,588-604.
|
| Freud, S. (1913/2000). Schriften zurBehandlungstechnik. Frankfurt am Main: Fischer. |
| Garcia-Lizana, F. & Munoz-Mayorga, I. (2010). What about telepsychiatry? A systematic review. Primary care companion to journal. Clinical Psychiatry. DOI 10.4088. |
| Gerhards, S. A. H., Graaf, L. E. de, Jacobs, L. E., Severens, J.L., Huibers, M. J. H., Arntz, A., e.a. (2009). Economic evaluation
of online computerized cognitive behavioural therapy without support for depression in primary care: a randomized trial. British Journal of Psychiatry, 196, 310-318.
|
| GGZ Nederland (2010). Zorg werkt! Internet: www.ggznederland.nl.. |
| Grol, R. (2001). Improving quality of medical care. Journal of the American Medical Association, 286,2578-2587.
|
| Grunwald, M. & Wesemann, D. (2006). Individual use of online-consulting for persons affected with eating disorders and their
relatives- evaluation of an online consulting service. European Eating Disorder Review, 14,218-225.
|
| Hafkenscheid, A. (2012). Subjectiviteit bij de interpretatie van het grafisch scoreverloop op monitorinstrumenten. Tijdschrift voor Psychiatrie, 54,129-134.
|
| Hafkenscheid, A. & Veeninga A. (2011). Een eenvoudige methoden om te meten of de behoeften van een patiënt worden vervuld. Tijdschrift voor Psychotherapie, 37,117-126. |
| Hommand, Q. (2004). Healthcare satisfaction study final report. Harris Interactive/Aria marketing report. Internet: www.harrisinteractive.com/new/downloads/ harisariahcsatrpt.pdf. |
| Interapy (2012). Jaardocument maatschappelijke verantwoording 2011. Voor psychische klachten die niet kunnen wachten. Amsterdam: Interapy. |
| Jackson, J.C., Chamberlin, J. & Kroenke, K. (2001). Predictions of patient satisfaction. Social Science and Medicine, 52, 609-621.
|
| Joinson, A.N. (2001). Self-disclosure in computer-mediated communication: the role of self-awareness and visual anonymity.
European Journal ofSocial Psychology, 31, 177-192.
|
| Kaltenthaler, E., Parry, G. & Beverly, C. (2004). Computerized cognitive behaviour therapy: a systematic review. Behavior and Cognitive Psychotherapy, 32,31-55.
|
| Keijsers, G., Minnen, A. van & Hoogduin, K. (2011). Toepassing van protocollaire behandelingen bij psychische stoornissen. In G. Keijsers, A. van Minnen & K. Hoogduin (red.), Protocollaire behandelingen voor volwassenen met psychische klachten, deel 1 (pp. 13-34). Amsterdam: Uitgeverij Boom. |
| Khalifa, M. & Liu, V. (2007). Online consumer retention: contingent effects of online shopping habit and online shopping experience.
European Journal of Information Systems, 16,780-792.
|
| Kypri, K., Saunders, J.B., Williams, S.M., McGee, R.O., Langley, J.D., Cattel-Smith, M.L., e.a. (2004). Web-based screening
and brief intervention for hazardous drinking: a double-blind randomised control trial. Addiction, 99, 1410-1417.
|
| Lange, A., Rietdijk, D., Hudcovicova, M., Ven, J.-P. van de, Schrieken, S. & Emmelkamp, P.M.G. (2003). Interapy. A controlled
randomized trial of the standardized treatment of posttraumatic stress through the internet. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71,901-909.
|
| Lange, A., Schrieken, B., Ven, J.-P. van de, Bredeweg, B., Emmelkamp, P. M.G., Kolk, J., e.a. (2000). 'Interapy': the effects of a short protocolled treatment of posttraumatic stress and pathological grief through the internet. Behavior and Cognitive Psychotherapy, 28,175-92. |
| McLaren, P., Yellowness, P. & Wootton, R. (2003). Conclusions. In R. Wooton, P. Yellowness & P. McLaren (Eds.), Telepsychiatry and e-mental health (p. 249-354). London: Royal Society Medicine Press. |
| Ministerie van VWS (2011). Brief aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten Generaal, januari 2011. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. |
| Moneghan, S. & Blaszcynski, A. (2009). Internet therapy for problem gambling. A literature review and environmental scan. Final report prepared for the Ontario Problem Gambling Research Centre. Geuelph, Ontario. |
| Mulder, C. L., Gaag, M. van der, Bruggeman, R., Cahn, W., Delespaul, P.A. E., Dries, P., e.a. (2010). Routine outcome monitoring
voor patiënten met ernstige psychiatrische aandoeningen; een consensusdocument. Tijdschrift voor Psychiatrie, 52,169-179.
|
| Myers, T. C., Swan-Kremeier, L., Wonderlich, S., Lancaster, K. & Mitchell, J. E. (2003). The use of alternative delivery systems and new technologies in the treatment of patients with eating disorders. Wiley Interscience, 36,123-143. |
| Nederlandse Zorgautoriteit (2009). De curatieveggz in 2009. Ontwikkelingen in aanbod en volume. Utrecht: Nza. |
| Niamat, S. (2011). Impact of e-mental health:a quantitative analysis. Amsterdam: Vrije Universiteit. |
| Nijland, N., Gemert-Pijnen, J. van, Boer, H. & Seydel, E.R. (2008). Evaluation of internet-based technology for supporting
self-care: problems encountered by patients and caregivers when using self-care applications. Journal Medical Internet Research, 10, e13.
|
| Os, J. van, Kahn, R., Denys, D., Schoevers, R. A., Beekman, A.T. F. & Hoogendijk, A.M.(2012). ROM: gedragsnorm of dwangmaatregel.?
Overwegingen bij het themanummer over routine outcome monitoring. Tijdschrift voor Psychiatrie, 54,245-253.
|
| Porter, M. E. & Olmsted Teisberg, E. (2006). Redefining health care. Creating value based competition on results. Cambridge, Ma: Harvard Business Press. |
| Postel, M.G., Haan, H. de & Jong, C.A.J. de (2008). E-therapy for mental health problems:A systematic review. Telemedicine and E-health, 14,707-714
|
| Recupero, J.D. & Rainey, S. E. (2005). Informed consent to e-therapy. American Journal of Psychotherapy, 59,319-331. |
| Riper, H., Amir, F., Zanden, R. Van Der, Conijn, B., Kramer, J. & Mutsaers, K. (2007).E-mental health-high tech, high touch, high trust. Programmastudie e-mental health. Utrecht: Trimbos-Instituut. |
| Sharf, J., Primarvera, L.H. & Diener, M.J. (2010). Dropout and the therapeutic alliance: ahmeta-analysis of adult individual
psychotherapy. Psychotherapy, 47,637-645.
|
| Shortliffe, E.H. (2005). Strategic action in health information technology. Health Affairs, 24,1222-1233.
|
| Smits, J. P. J.M., Droomers, M. & Westert, G. P. (2002). Sociaaleconomische status van toegankelijkheid in de zorg. Bilthoven: RIVM |
| Swift, J. K. & Callahan, J. L. (2009). The impact of client treatment preferences on outcome.A meta-analysis.Journal ofClinical Psychology, 65,368-381.
|
| Swift, J. K. & Callahan, J. L. (2010). A comparison of client preferences for intervention. Empirical support versus common
therapy variables. Journal of Clinical Psychology, 66,1-15.
|
| Takens, R. J. (2008). Fasering van het therapeutisch proces: In G. Lietaer, G.Vanaerschot, J. A. Snijders & R.J. Takens (red.), Handboek gesprekstherapie. De persoonsgerichte experiëntië le benadering (pp. 301-321). Utrecht: De Tijdstroom. |
| Tidwell, L.C. & Walther, J. B. (2002). Computer-mediated communication effects on disclosure, impressions, and interpersonal
evaluations: getting to know one another a bit at a time. Human Communication Research, 28,317-348.
|
| Trott, P. (2008). Innovation management and newproduct development (4th ed.). Harlow: FT Prentice Hall. |
| Veeninga, A.T. & Hafkenscheid, A.J.P.M. (2004). Verwachtingen van cliënten bij aanvang van de psychotherapie: Voorspellers
van drop-out? Tijdschrift voor Psychotherapie, 30,187-195.
|
| Wantland, D.J., Portillo, C.J., Holzemer, W.L., Slaugher, R. & McGhee, E.E.M. (2005). The effectiveness of web-based vs. non web-based interventions: a meta-analysis of beha- vioural change outcomes. Journal ofMedical Internet Research, 64, e40. |
| Warmerdam, L., Smit, F., Straten, A. van, Riper, H. & Cuijpers, P. (2010). Cost-utility and cost-effectiveness of internet-based
treatment for adults with depressive symptoms: randomized trial. Journal of Medical Internet Research, 12, e53.
|
| Wilson, E.V. & Lankton, N. K. (2004). Modeling patients' acceptance of provider-delivered e-health. Journal of the American Medical Information Association, 11,241-248.
|
| Wilson, P., Leitner, C. & Moussalli, A. (2004). Mapping thepotential of ehealth: empowering the citizen through ehealth tools and services. Maastricht: European Institute of Public Administration/Institut européen d'administration publique. |
| Wittson, C.L. & Benschoter, R. (1972). Two-way television: helping the medical center reach out. American Journal of Psychiatry, 129,136-139. |
| Zanden, R. van de, Kramer, J., Gerrits, R. & Cuijpers, P. (2012). Effectiveness of an online group course for depression in
adolescents and young adults: a randomized trial. Journal of Medical Internet Research, 14, e86.
|
| Zanni, G. (2011). Telemedicine: sorting out the benefits and obstacles. Consultant Pharmacist, 26,810-824.
|
| Zorgvisie (2011). Vijf ziekenhuizen op zwarte lijst CZ. Internet: www.zorgvisie.nl/kwaliteit/12394/vijf-ziekenhuizen-op-zwarte-lijst-cz.htm. |
