Een Balintgroep heeft als doel de huisarts (meer) inzicht te geven in de wisselwerking tussen arts en patiënt, en in haar persoonlijkemogelijkheden en beperkingen bij het huisartsenwerk. In het groepsgesprek kan de huisarts haar angsten, frustraties en onzekerheden over haar werkstijl met andere huisartsen delen en daarop reflecteren.

Michael Balint (1896–1970), zoon van een huisarts, studeerde aan de universiteit van Boedapest geneeskunde, wiskunde, scheikunde en biochemie. Tijdens zijn studie raakte hij geïnteresseerd in de psychoanalyse en hij besloot zich daarin te specialiseren. Omartsen te enthousiasmeren voor de psychoanalyse verzorgde hij scholing over het onbewuste, de overdracht en psychosomatiek. Daarnaast trachtte hij hen te helpen als arts beter te functioneren. Balint vluchtte in 1939 voor de nazi’s naar Engeland en werkte vanaf 1946 bij de Tavistock-kliniek in Londen. Hij publiceerde ongeveer zestig psychoanalytische artikelen en zeven boeken (zie voor een overzicht: Stewart, 2002). Hij leverde een belangrijke bijdrage aan de psychoanalytische theorievorming en behandeltechniek en is een van de grondleggers van de objectrelatietheorie.

Tijdens het consult kan een patiënt bij de huisarts verwarrende gevoelens oproepen die haar belemmeren omde patiënt te begrijpen en de juiste diagnose te stellen.

Ruim vijftig jaar geleden riepen dergelijke misverstanden bij Michael Balint, psychiater en psychoanalyticus in Londen, de vraag op waarom het contact tussen arts en patiënt ondanks goede bedoelingen van beide kanten soms zo onplezierig en onbevredigend verloopt. Deze vraag heeft aan actualiteit niet ingeboet. Zo blijkt uit een overzicht van empirisch onderzoek dat artsen tot 15% van de ontmoetingen met patiënten alsmoeilijk ervaren (Hinchey & Jackson, 2011).

Voor Balint vormde deze vraag de aanleiding omin Londenmet groepen huisartsen te praten over de emotionele aspecten van hun werk. Enkele jaren later werden deze Balintgroepen ook in Nederland en een groot aantal andere landen opgezet. In Nederland zijn er nu zo’n dertig Balintgroepen actief.

Een Balintgroep biedt de huisarts de mogelijkheid haar angsten, frustraties en onzekerhedenmet anderen te delen en daarop te reflecteren. Zij krijgt oog voor haar emotionele mogelijkheden en beperkingen en de invloed daarvan op het contactmet de patiënt. Vaak krijgt zij ook interesse in de emotionele belevingswereld van patiënten die zij daarvoor als lastig, vervelend of moeilijk beschouwde. Daardoor verandert haar houding van een ziektegerichte oriëntatie naar een patiëntgerichte houding. De psychotherapeut kan vanuit zijn ervaringmet de hantering van de therapeutische relatie en zijn kennis van psychopathologie een bijdrage leveren aan dit leerproces van de huisartsen.

Voordat ik deze bijdrage belicht, wordt het doel en de werkwijze van een Balintgroep beschreven en geïllustreerdmet een casus. Dit wordt gevolgd door een bespreking van Balints betekenis voor het huisartsenwerk. Aansluitend schets ik mijn rol als begeleider van Balintgroepen en vermeld ik de resultaten van empirisch onderzoek naar het effectiviteit van Balintgroepen. Tot slot bespreek ik de mogelijkheid voor de psychotherapeut de begeleiding van de intervisies van andere beroepsbeoefenaars op zich te nemen. In de bijlage beschrijf ik de ontwikkeling van de Balintgroepen in Nederland.

De centrale vraag bij elke casus is: wat is het inmij dat ik zo op deze patiënt (of situatie) reageer? De werkwijze is als volgt: een huisarts vertelt uit het hoofd over een casus. Daarna neemt zij buiten de kring plaats en luistert naar de spontane invallen van de groepsleden. Deze proberen zich in te leven in de positie van de huisarts of van de patiënt. Vervolgens reageert de inbrenger op de spontane invallen van de groepsleden. Aansluitend bespreekt zij wat zij daarmee in de praktijk kan doen. Een groepslid maakt een verslag en leest dit de volgende bijeenkomst voor. De inbrenger vertelt dan wat de bespreking voor haar betekent. Mocht zij de patiënt opnieuw gezien hebben dan vermeldt zij ook of de bespreking haar handelwijze heeft beïnvloed.

Ter illustratie een casus:

De groepsleden vertellen na enkele informerende vragen hun invallen. Deze zijn gericht op erkenning en inzicht. Erkenning: ‘Drie terminale patiënten tegelijk begeleiden is erg zwaar. Dat hoef je niet van jezelf te vragen. Het gaat om heftige gebeurtenissen die onomkeerbaar zijn’. En: ‘Je onzekerheid is begrijpelijk: in de opleiding leer je volgens het boekje handelen bij stervenden, maar in de praktijk mis je de ervaring en is het vallen en opstaan.’ Inzicht: ‘Kan het zijn dat je te snel praktisch hebt willen handelen? En dat je daarbij te veel de nadruk hebt gelegd op de medische aspecten? Mensen begrijpen wel degelijk dat ze dood gaan, maar ze hebben tijd nodig omde boodschap te laten bezinken. Pas dan kan er ruimte ontstaan om over de dood en het stervensproces te praten.’

Als begeleider vraag ik me hardop af hoe S zich voelde toen ze ons de casus voorlegde. Ik breng in herinnering dat zij in een eerdere sessie heeft verteld dat haar moeder onverwachts overleed, voordat zij afscheid van haar had kunnen nemen. S was toen 19 jaar oud. Het kan zijn dat S het bij de begeleiding van de patiënten zo goed moet doen om haar verdriet over het gemiste afscheid niet te voelen. Mogelijk wil S de patiënten het afscheid geven dat zij gemist heeft. Maar soms blijft een stervende patiënt de dood ontkennen.

S reageert als volgt op de invallen: ‘De onrust en ontkenning van de patiënten gaven me het idee dat ik het niet goed deed. Ik ging toen nog harder werken. Het plotselinge overlijden vanmijnmoeder speelt een rol. Ik wilde dat de patiënten de tijd namen omafscheid te nemen, omdat ik wist hoe belangrijk dat voor mij was. Maar ik kanmijn eigen ervaringen niet opleggen aan een ander. Ik moet accepteren datmensen op hun eigen manier met ziekte en dood omgaan. Ik liet de gevoelens van angst en verdriet niet toe, en was zo drukmet dingen regelen. Mijn gevoel (verdriet) stond los van mijn werk. Dat is waarschijnlijk een beschermingsmechanisme. Bij de laatste terminale patiënt had ik wel contact metmijn gevoel, en dat was erg fijn.’

De Balintvraag van S (‘Wat is het inmij dat ik deze terminale zorg zo goed wil doen?’) wordt met de bespreking beantwoord. S wilde dat haar patiënten goed afscheid namen van hun geliefden, het afscheid dat zij zo graag met haar moeder had willen beleven. Ze realiseert zich dat ze haar patiënten geen tijd gunde om hun naderende dood onder ogen te zien en erin te berusten. Daardoor kon ze geen contactmet hen krijgen.

Tijdens het consult kan de huisarts volledig in beslag worden genomen door haar reacties op de patiënt en het medisch handelen. Zij zit in de beleving van dat moment en reflecteert daar niet op. Zo regelt S veel voor de terminale patiënten. In eerste instantie gaat zij ervan uit dat haar vermoeidheid en preoccupatiemet deze patiënten daaruit voortkomt. In de Balintsessie kan S reflecteren op haar angst voor haar verdriet over de dood van haar moeder en op de wijze waarop zij deze afweerde door een overactieve houding. De reflectie leidt tot een emotioneel inzicht in demanier waarop zij haar terminale patiënten ervoer.

Deze persoonlijke reflectie is erop gericht zich bewust te worden van de emotionele ervaringen bij het klinisch handelen en bij de interactiemet de patiënten en de collegae. Deze reflectie vormt een aanvulling op de wetenschappelijke reflectie van de arts die gericht is op de klinische beoordeling en op een afweging van bevindingen uit de literatuur, en die tot doel heeft een zo goed mogelijke, op wetenschappelijk onderzoek gefundeerde (evidencebased) klinische beslissing te nemen (Aukes, 2008).

Een psychotherapeut kan aan de ontwikkeling van de persoonlijke reflectie van de huisarts bijdragen door zijn ervaring met de hantering van de therapeutische relatie. Deze relatie kenmerkt zich door talrijke vaagheden en onduidelijk afgebakende problemen (Binder, 2004). Onzekerheden, instabiele factoren enmogelijke waardeoordelen spelen daarin een rol. De patiënt komt met een mengeling van problemen en probleemgebieden die het de therapeut lastigmaken te beslissen op welk gebied hij zijn interventies zal richten. Bovendien zullen de unieke eigenschappen van de therapeut-patiëntrelatie ook van invloed zijn op de betekenis die de patiënt toekent aan de interventies van de therapeut, en dientengevolge aan de invloed van deze interventies. Omin deze complexe situatie met onvoorspelbare eigenschappen te opereren is een aantal cognitieve vaardigheden noodzakelijk: herkenning van interpersoonlijke patronen, gericht gebruik van nieuwsgierigheid, gezond verstand en reflectie op zichzelf en op de ander (Binder, 2004). De huisarts leert deze cognitieve vaardigheden ook door de groepsbesprekingen en de interventies van de psychotherapeut. Zij krijgt oog voor terugkerende valkuilen in haar wijze van denken, voelen en handelen en in haar relationeel functioneren, en zij leert deze hanteren.

De apostolische functie komt tot uiting in de casus van huisarts S, die van oordeel is dat haar terminale patiënten goed afscheid moeten nemen. S krijgt bij de Balintbespreking inzicht in de emotionele achtergrond van haar normatieve houding.

‘De dokter als medicijn’ en het ‘loven en bieden’worden geïllustreerd in de volgende casus:

Deze casus illustreert het loven en bieden: K komtmet een ‘bod’ – de pijn in de borst – en J doet een uitspraak over kanker, diemevrouw K op datmoment niet verdraagt. Met andere woorden: J overbiedt haar. In de Balintbespreking brengt J zijn onmacht naar voren: hij vermoedt dat K kanker heeft, en toch kan hij ‘niets’. Hij realiseert zich dat hij demogelijke diagnoseminder voorzichtig heeft gebracht dan hij gebruikelijk doet. De groep moedigt J aan aandacht te besteden aan het contact met K. Ikmerk op dat K vermoedelijk veel angstiger is dan ze kan voelen. Haar angst voor kanker gaat mogelijk schuil achter haar ontkennende, intuïtieve houding. Deze ontkenning brengt bij J gevoelens van angst enmachteloosheid teweeg. Deze (tegenoverdracht) gevoelens komen tot uiting in de dwingende en geforceerde wijze waarop hij de diagnose kanker ter sprake brengt. Misschien helpt het om als reactie op haar vragen naar technische details te informeren naar haar angstige ideeën bij de ziekte. De bespreking helpt J zijn eigen tempo te volgen en beter af te stemmen op de angst en onzekerheid van de patiënte. J’s begrip werkt als ‘medicijn’: Mevrouw K voelt zich nu begrepen, onderkent de ernst van de symptomen en geeft zich over aan het diagnostisch onderzoek en de behandeling.

Bij de Balintbespreking wordt de vraag gesteld wie nu het beleid bepaalt bij deze suïcidale patiënt: de huisarts, de relatietherapeut of de psychiater? L besluit daarover een afspraak te makenmet de twee andere behandelaars.

In 2002 en 2003 zijn twee door mij begeleide Balintgroepen opgezet op initiatief van een aantal huisartsen die gezamenlijk de huisartsenopleiding volgden en daarna enkele jaren als huisarts praktiseerden. Ongeveer de helft van de deelnemers van het eerste uur participeert nog in de groepen. In de eerste twee jaren stond in beide groepen op de voorgrond hoezeer de beginnende huisartsen zich verantwoordelijk voelden voor de behandeling (en impliciet de genezing) van de patiënt. Als patiënten door een chronische of terminale ziekte niet herstelden, resulteerde dit bij de huisarts vaak in gevoelens van onmacht, van schuld en van falen: zij voldeden niet in de ogen van hun collegae, van hun patiënten en hun familie of van zichzelf. Reflectie op de hoge eisen en overmatige verantwoordelijkheden die zij zich toedichtten en die zij projecteerden op anderen, hielp hen oog te krijgen voor hun mogelijkheden en hun beperkingen als arts en deze te accepteren. VolgensMyers en Gabbard (2008) zijn perfectionisme, onzekerheid en overmatige verantwoordelijkheidgevoelens veel voorkomende verschijnselen bij studenten en afgestudeerden in de geneeskunde. In de opleiding tot arts worden perfectionisme en de verantwoordelijkheid voor de genezing van de patiënt sterk aangemoedigd.

Als begeleidend psychotherapeut richt ik mij op het functioneren als huisarts en niet op diens privéfunctioneren. Ik probeer hen een andere wijze van kijken en luisteren te leren, naar zichzelf en hun patiënten en attendeer hen op persoonlijke valkuilen door casussen die zij in eerdere sessies bespraken aan te halen en de parallellen in hun reacties te laten zien. Zo kan blijken dat een huisarts een apostolische rol inneemt tegenover de patiënt en zich normatief opstelt of dat een huisarts door haar angst geen aardige dokter te zijn te meegaand is in het contactmet de patiënt. Bovendien reik ik hun een aantal psychologische begrippen aan die de ervaringen die zij opdoen in het contactmet de patiënt begrijpelijk kunnenmaken. Ik wijs hen op overdracht- en tegenoverdrachtverschijnselen of op het mechanisme van de projectieve identificatie. Patiënten die niet in staat zijn angstwekkende (traumatische) gevoelens te hanteren gebruiken dit laatste, onbewuste mechanisme. De patiënt splitst die gevoelens af en brengt ze onder bij de huisarts. Vervolgens dwingt hij de huisarts zich naar deze belevingen te gedragen.

Ik opper dat Q een rol krijgt opgedrongen waaraan op datmoment geen ontsnappenmogelijk is. Mogelijk ismevrouw Z seksueel getraumatiseerd en herhaalt zij met Q het trauma door hem te overweldigen en het seksueel misbruikte gevoel af te splitsen en bij Q onder te brengen. Bij deze casus blijkt dat het gedrag van de patiënt en de wijze waarop zij -middels het afweermechanisme van de projectieve identificatie- haar gevoelens afweert in belangrijke mate de interactiemet de huisarts bepaalt.

Het contact kan ook beïnvloed worden door de wijze waarop een patiënt (onbewuste) angst-, schuld- en schaamtegevoelens afweert. In dat verband werp ik, als tegenhanger van de Balintvraag (‘Wat is het in mij dat…’), de vraag op: ‘Waarom heeft de patiënt het nodig zo te doen?’ Een voorbeeld:

Waarom stelde A deze vraag? Mogelijk ervoer hij het onderzoek als vernederend en schaamde hij zich. Om de vernedering niet te voelen, draaide hij de rollen om, en onderwierp hij R aan een onderzoek.

De vraag ‘Waarom heeft de patiënt het nodig zo te doen?’ helpt de huisarts om oog te krijgen voor de beleving van de patiënt, en los te komen van de beoordelende positie. De vraag sluit aan bij het uitgangspunt van de objectrelatietheorie dat het kind de behoefte heeft een relatie aan te gaan met de primaire verzorger (ouder). Tijdens de ontwikkeling daarvan vormen ouder en kind een innerlijk beeld van de gedachten en gevoelswereld (theory of mind) van elkaar. Zo kan de ouder begrijpen waarom zijn kind zo angstig is of kan het kind aanvoelen waarom de ouder het nodig heeft opeens zo ongeduldig te reageren.

Als de ingewikkelde interactie tussen de huisarts en de patiëntmede veroorzaakt lijkt door een psychische stoornis bij de patiënt geef ik uitleg over de aard van de problematiek en de tegenoverdrachtgevoelens die daarmee gepaard kunnen gaan. Zo voelt een huisarts zich persoonlijk afgewezen na confrontatie met een patiëntmet narcistische trekken en verdraagt zij het niet als een ding behandeld te worden.

Als begeleider ervaar ik ook zelf regelmatig tegenoverdrachtgevoelens bij de bespreking van casus.

Vanuit mijn tegenoverdracht ervoer ik, naastmachteloosheid, ook woede op de moeder, die haar zoon in de steek liet. De groepsleden ervoeren soortgelijke tegenoverdrachtgevoelens. Dit leidde tot vragen als: hoeveel is er gesprokenmet de zoon, met de vader, en welke rol had demoeder in het gezin voor haar ziekte. Het groepsgesprek hielp de huisarts bij de afweging en bespreking van het euthanasieverzoek.

Bij de Balintorganisaties bestaat meer dan voorheen aandacht voor wetenschappelijk onderzoek naar het effect van deelname aan een Balintgroep. Een positieve aanzet die aan methodologische eisen voldoet, vormt de studie van Kjeldman (2006). In dit onderzoek zijn 20 deelnemers aan Balintgroepen (Balinters) vergeleken met 21 huisartsen die onder ongeveer gelijke omstandigheden (omvang van de praktijk, in de stad of op het platteland, soort dienstverband) in Zweden werkzaam zijn (niet-Balinters). Bij de Balinters is daarnaast onderscheid gemaakt tussen hen die op dat moment minder of meer dan 1,5 jaar aan de groep deelnamen (de keuze van deze periode licht de auteur niet toe). Demeting werd uitgevoerdmet een vragenlijstmet 49 items, onderverdeeld in de categorieën: werkdruk, gevoel van controle, mate waarin het werk als bevredigend en als stimulerend werd beleefd, inschatting van de geleverde kwaliteit van het werk, samenwerking en ondersteuning, gevolgde training en opleiding, en omgangmet psychosomatische patiënten. De ervaren Balinters (> 1,5 jaar; N = 12) scoordenmet uitzondering van de categorie werkdruk bij alle categorieën significant hoger dan de niet-Balinters. Bovendien bleek dat de ervaren Balinters in vergelijking met niet-Balinters de vraag: ‘Geeft u patiënten soms onnodig een verwijzing of neemt u onnodige tests af om het consult te kunnen beëindigen?’ significant vaker met ‘Nee’ beantwoordden. Verder kwamen de gemiddelde scores van de minder ervaren Balinters en de niet-Balinters overeen, terwijl die van de ervaren Balinters significant van beide groepen verschilden. Hieruit kan worden geconcludeerd dat een leereffect van deelname aan de Balintgroep pas na anderhalf jaar zichtbaar wordt.

Kjeldman (2006) onderzocht tevens of de Balinters in vergelijking met de niet-Balinters een meer patiëntgerichte attitude hadden. Dat bleek het geval te zijn: de Balinters vonden het belangrijk omsamen met de patiënt tot overeenstemming over de diagnose en het beleid te komen, en streefden er bovendien naar dat de patiënt zich begrepen voelde en beter geïnformeerd raakte over zijn probleem. De niet-Balinters waren tevreden als zij de juiste diagnose stelden en hetmedische probleem konden oplossen. Patiëntenmet vage klachten of patiënten die het beleid zelf al hadden bepaald, ervoeren zij als lastig.

Bij deze onderzoeken zijn Balinters en niet-Balinters niet at random toegewezen. Deelnemers die kiezen voor een Balintgroep kunnen voor aanvang van de groep al op bovenstaande eigenschappen (reflectief, patiëntgericht) verschillen van niet-Balinters. Voor zover bekend is geen wetenschappelijk onderzoek verricht naar het effect van deelname aan de Balintgroep op de kwaliteit van het artsenwerk en op de tevredenheid en kwaliteit van leven van hun patiënten.

Uit een evaluatieonderzoek (zonder controlegroep) van Vinokur in 2003 bij acht Balintgroepen voor huisartsen, psychiaters, psychologen en leraren in Rusland bleek dat de huisartsen namaximaal drie jaar deelname minder last hadden van burn-outklachten, meer werkplezier vermeldden, beter in staat waren gebruik temaken van ondersteuning en een verhoogd gevoel van eigenwaarde hadden. Bovendien vermeldden zij op een vragenlijst voor conflictmanagement een significante afname van wedijver en toename van samenwerking (geciteerd in Van Trier, 2010).

Voor de psychotherapeut kan de begeleiding van Balintgroepen een nuttig werkveld vormen naast zijn behandeltaak. Hij kan zijn kennis en kunde ook in dienst stellen van groepen die bestaan uit andere beroepbeoefenaars, zoalsmedisch specialisten, organisatieadviseurs, rechters, advocaten, verpleegkundigen en leraren. Ook zij worden geconfronteerdmet talrijke vaagheden en onduidelijk afgebakende problemen in de samenwerking (Binder, 2004). De therapeut kan de deelnemers leren (meer) te reflecteren op zichzelf, op de ander en op de onderlinge wisselwerking. Dit helpt de deelnemer minder angstig en onzeker te worden en beter zijn positie te bepalen. Problemen in het contact maken plaats voor begrip, interesse en een betere samenwerking.

dr. q.d. van dam, klinisch psycholoog en psychoanalyticus, is werkzaam als hoofd afdeling volwassenen bij het NPI en in eigen psychotherapiepraktijk in Leiden. Hij is docent bij de RINO NH in Amsterdam.

Correspondentieadres: quinvandam@zonnet.nl

Het belangrijkste is niet aan welke ziekte de patiënt lijdt, maar wie de patiënt is die lijdt

Hippokrates