Deze twee recente boeken over trauma heb ik gelezen vanuit het perspectief: hoe traumagerelateerde problematiek goed te behandelen vanuit een psychoanalytisch en/of gedragstherapeutisch uitgangspunt? Volgensmij zijn beide invalshoeken steeds belangrijk bij traumabehandeling. Voor psychoanalytisch geïnspireerde therapeuten gaat trauma over verlies van bescherming en kinderlijke onschuld, over taboes, misbruik en incest, over zich het onvoorstelbare voorstellen. Het belang van rouwen kan hierbij moeilijk overschat worden; respectvol luisteren naar het lijden en een analyse van het verleden in het heden van de therapeutische sessie zijn het therapeutische uitgangspunt. Gedragstherapeuten baseren zich bij de behandeling van psychotrauma zowel op klassieke als op operante conditioneringsprincipes en bewerken vermijdingsgedrag en kernovertuigingen. Cognities over slachtofferschap, minderwaardigheid, overlevingsschuld enmachteloosheid hebben veel impact op de persoon. Cognitief-gedragstherapeutische traumabehandeling combineert leertheoretische (exposure) met cognitieve interventies (herziening, uitdaging, herstructurering).
Het psychoanalytisch geïnspireerde boek van de Canadese (Toronto) psycholoog Muller gaat over getraumatiseerden die onder de radar trachten te vliegen: ‘Het was allemaal niet zo erg’. Zij doen zich sterk en onkwetsbaar voor, zij minimaliseren huiselijk geweld en ouderlijke misdragingen worden goedgepraat of geïdealiseerd. Muller spreekt van ‘gehechtheidsvermijding’ als een vorm van coping: de getraumatiseerde weet bijna niets meer van zijn jeugdjaren en blijft liefst emotievrij praten over alles behalve trauma’s. Behandeling is bij zulke patiënten geen sinecure: verlies wordt geminimaliseerd en rouw vermeden, de patiënt is extreem vergevingsgezind en excessief bezig met andere dingen van het leven.
Een goede therapeutische band opbouwen is vanuit gehechtheidstheoretisch perspectief zeer belangrijk, maar tegelijkertijd voor de patiënt beladen met vrees voor nabijheid en afhankelijkheid. De therapeut moet patiënt veel tijd en ruimte geven: dit advies lijkt even eenvoudig als vanzelfsprekend, maar is het allerminst in deze tijd van ultrakorte behandelingen, beladen met afkortingen als RCT, DBC en DSM5. Muller waarschuwt ons om als therapeut te voorbarig bezig te zijnmet outcome of te goed te willen behandelen. Zich niet engageren of te passief blijven met een soort zelfvoldaan er-omheen-praten, ziet hij anderzijds als vormen van tegenoverdracht.
Een actieve therapeutische houding die veiligheid biedtmaar ook stilaan vermijding en ontkenning in vraag durft stellen, is volgensMuller noodzakelijk. De therapeut moet de inconsistenties in het gedrag en de hiaten in het verhaal van de patiënt bekijken. Therapeut en patiënt bouwen samen een psychoanalytisch werkverband op, gekenmerkt door overdracht en tegenoverdracht, waarbij de therapeut focust op de relatie tussen symptomen en problemen met hechting. Geleidelijk krijgt de patiënt zijn emoties duidelijker, stilaan kan hij ze verdragen en aanvaarden en kan hij emotionele verbanden leggen tussen recente en vroegkinderlijke verliezen.
Muller begeleidt als een bekwame gids ons psychotherapeutisch omgaan met lijden, met een kort overzicht van do’s and don’ts voor de clinicus na elk hoofdstuk. Hij beschrijft een casus in detail aan de hand van sessiefragmenten: we lezen over de kwetsbaarheid en afhankelijkheid van de patiënt, we krijgen momenten van alliantie en vermijding doorheen het therapeutisch contact kortmaar duidelijk in beeld. Muller illustreert hoe belangrijk de alomtegenwoordige therapeutische relatie is voor het verloop van de therapie, zeker bij deze patiënten, voor wie vertrouwen en intimiteit hete hangijzers zijn. Ook het belang van een duidelijke en uitvoerige terminatiefase komt in een laatste hoofdstuk aan bod. Het boek vanMuller is vooral een praktijkboek; de voorbeelden zijn sprekend en herkenbaar voor menig clinicus.
Voor de Nederlandse psychologen Stöfsel en Mooren is psychotrauma ten gevolge van vervolging, oorlog en geweld het vertrekpunt van hun cognitief-gedragstherapeutische interventies. Hun behandelvisie wil tegelijkertijd ontwrichtende ervaringen (trauma’s) behandelen én persoonlijkheidsproblematiek. Traumatische ervaringen kunnen schadelijk zijn voor de ontwikkeling van de persoonlijkheid, anderzijds kan een kwetsbare persoonlijkheid een luxerende factor zijn voor de ontwikkeling van psychotraumaklachten. Deze comorbiditeit komt vaak voort uit ernstige, meervoudige en chronische traumatisering in combinatie met gezinsomstandigheden die leiden tot ontwikkelingsstagnatie. Allerlei traumatische reacties duiken op bij de patiënt: beschadigde kerncognities, herbeleving en vermijding, sombere stemming, relatieproblemen en een algehele malaise.
De auteurs gaan bij hun behandeling uit van het in traumabehandelingen inmiddels algemeen aanvaarde driefasenmodel: stabilisatie, verwerking en integratie. De stabilisatiefase wil een veilige therapeutische relatie bieden omnadien verdere bespreking van het traumamogelijk temaken. De therapeut geeft uitleg over de kenmerken van PTSS: in deze fase wordt stilgestaan bij kwetsbaarheid, het verschil en de gelijkenis tussen toen en nu. Het wordt de patiënt duidelijk waarom kleine aanleidingen in het hier-en-nu buitensporige angst- of agressiereacties kunnen uitlokken. Zelfzorg, slaaphygiëne, grounding (de aandacht terug naar het hier en nu brengen) en relaxatieoefeningen worden aangewend als controletechnieken. Omhet gevoel van veiligheid te vergroten gaat de therapeut samen met de patiënt nauwkeurig inventariseren welke triggers verwijzen naar het trauma. Overspoelende, nare gevoelens als gevolg van herbelevingen gaan ze te lijf met verschillende gedragstherapeutische technieken en oefeningen. Ik noem er twee diemij wel inspireerden: enerzijds het leren gebruiken van voorwerpen die als een talisman een symbolische veiligheid vertegenwoordigen en anderzijds ankeroefeningen waarin een eenvoudig gebaar, een anker, een positieve betekenis krijgt en in moeilijke situaties gebruikt wordt. Zo kan bijvoorbeeld aan de aanraking van je linkerduim en -wijsvinger een positief gevoel gekoppeld worden. Deze technieken vind ik wel bruikbaar maar ze zijn allesbehalve nieuw of vernieuwend, bijna zo oud als demensheid, durf ik stellen.
De verwerkingsfase bestaat uit een geleidelijke aanpassing of herstelling van cognitieve schema’s. Blootstelling aan de traumatische herinneringen is daarbij nodig opdat beelden en betekenissen van het trauma ingebed worden in het geheugen en daarmee ontdaan worden van hun dominante lading. Het ‘toen’mag het ‘nu’ nietmeer beheersen; het ‘detail’ van het traumamoet onderdeel van het ‘levensverhaal’worden.
Vooral de specifieke traumaverwerkingstechnieken, zoals exposure en desensitisatie (EMDR), worden in dit boek goed uitgewerkt en toegelicht. Exposure of blootstelling laat patiënt het trauma imaginair herbeleven, waarbij in een tiental sessies alle pijnlijke details meer en meer bovenkomen. Bij EMDR krijgt de patiënt gedurende een aantal sessies een afleidende stimulus aangeboden die wordt gekoppeld aan traumatische ervaringen.
De integratiefase focust op de beëindiging van de behandeling en op de toekomst. Nu de patiënt zover is dat hij zich weer kan gaan richten op een leven waarin traumatische ervaringen niet meer alles domineren en bepalen, kan hij – intenser en krachtiger dan tevoren – een zelfgekozen richting inslaan. Interessant in dit verband vond ik de term ‘posttraumatische groei’: als er enige stabiliteit en harmonie in het leven hervonden is, kan voor sommige patiënten een besef van verrijking ontstaan. De getraumatiseerde patiënt heeft iets belangrijks overwonnen en wordt sadder but wiser in zijn omgangmet anderen en zichzelf.
In het afsluitende hoofdstuk over overdracht en tegenoverdracht staan de auteurs stil bij de emotionele belasting die het werkenmet getraumatiseerdenmet zich meebrengt. Dit boek over complex trauma is een zeer gestructureerd, praktijkgericht en didactisch werk. De herhalingen zijn soms wat schools en storend, maar wellicht gedragstherapeutisch te verstaan als een soort inoefening van technieken en inzichten. Voor mensen die werkenmet oorlogsslachtoffers of vluchtelingen is dit boek een rijke bron van voorbeelden, nuances, adviezen en kennis. Stöfsel enMooren vermelden tot slot nog heel wat websites van psychotraumacentra en traumaverenigingen in de bijlage.
Lezing van deze twee boeken doet mij (nog) duidelijker niet kiezen en eerder opteren voor een integratie van de twee behandelvormen. Zowel qua thematiek als qua techniek vullen deze werken elkaar aan. Mocht Muller ons te fel richten op het familiale trauma, Stöfsel enMooren focussen ons op oorlog en geweld. Muller gaat vooral in op intrapsychische processen, Stöfsel en Mooren hebben eerder oog voor bruikbare gedragstechnieken.
Psychoanalyse ismeer dan focussen op het intrapsychische; daarom richtMuller onze klinische blik herhaaldelijk op de vermijdingsstrategieën, op het interactionele en op de therapeutische relatie in al haar facetten. Gedragstherapie gaat ook zeker niet enkel over prikkels en gedragsreacties. Het gepresenteerde en goed uitgewerkte driefasenmodel, met veel oog voor overdracht en tegenoverdracht, is daarvan een sprekend voorbeeld.
In beide boeken mis ik een verwijzing naar de mentalisatie-bevorderende behandeling van Bateman en Fonagy. Niet goed kunnenmentaliseren, nadenken over hoe mijn denken en dat van anderen werkt, is bij getraumatiseerden de regel. Stöfsel en Mooren noemen MBT als een behandelmodel, maar daar blijft het bij. In een recent artikel van onder anderenMooren komt deze visie en behandelvorm wel expliciet aan bod en noemen zijmentaliseren de basis om het herstellend vermogen te verstevigen en de wonden te helen (Stuyling de Lange, Dashorst & Mooren, 2009). Ook Mullers boek zou ik veel bruikbaarder en hedendaagser vinden wanneer de mentalisatievisie erin verwerkt zat. Die visie is volgensmij essentieel om gehechtheidsproblemen te diagnosticeren en te behandelen. Duidelijke gegevens over behandelduur en -frequentie ontbreken eveneens in dit boek.
Het boek van Stöfsel enMooren is zeker geen confectiepak, biedt behandeling op maat, maar is toch eerder een cursus: gefragmenteerd en overgestructureerd. Als ik goed heb geteld omvat hetmaar liefst 88 hoofdstukken! Het boek vanMuller is een monolytisch verhaal over veiligheid en hechting, maar leest dan weer zo vlot dat het gevaar bestaat dat de therapeut te eenzijdig gaat diagnosticeren en behandelen.
guy verbruggen, klinisch psycholoog en psychoanalytisch psychotherapeut, werkt in PZ ‘Sancta Maria’ te Sint-Truiden en in privépraktijk te Hasselt en Tongeren en is opleider postgraduaat psychoanalytische psychotherapie (KU Leuven).
Literatuur
Stuyling de Lange, J., Dashorst, P. & Mooren, T. (2009). Trauma en persoonlijkheidsproblematiek. De toepassing van een integratief
model. Tijdschrift voor Psychotherapie, 35, 396–412.
|
