Ondanks de grote toename aan evidence-based benaderingen blijft het aantal cliënten dat niet of onvoldoende profiteert van behandeling groot. De recentste cijfers van grote GGZ-instellingen laten zien dat veel patiënten voortijdig afhaken of dat hun behandeling met onvoldoende resultaat wordt afgesloten (GGZ Nederland, 2009). Hun behandeling stagneert. De algemene indruk is dat de kans op stagnatie toeneemt naarmate de werkrelatie tussen cliënt en hulpverlener meer te wensen overlaat. Boeckhorst, Blokzijl, Op ’t Roodt, Van Roy en Walterbos (2005) vonden dat stagnaties van behandelingen vaak niet goed worden begrepen. Zeker bij een crisis valt op dat alle aandacht naar de actualiteit van de crisis of stremming gaat waardoor herhalingspatronen in de behandeling nauwelijks worden opgemerkt. Stagnaties maken de zorg inefficiënt en kostbaar. Bovendien wordt verondersteld dat stagnaties bijdragen tot demoralisatie, afname van (zelf)vertrouwen en de mate van empowerment van de cliënt. Keijsers, Hoogduin & Schaap (1994) en Keijsers, Kampman & Hoogduin (2001) hebben aannemelijk gemaakt dat as 1 en as 4 van de DSM IV nauwelijks voorspellende waarde hebben voor de uitkomst van behandeling. De traditionelere behandelvariabelen, zoals motivatie van de cliënt en de kwaliteit van de therapeutische relatie, blijken het behandelresultaat beter te voorspellen. Maar ook hier zijn de resultaten verre van eenduidig. Mosterman, Eurelings-Bontekoe en Hofstee (2008) concluderen dat gebrek aan behandelresultaat nauwelijks voorspeld kan worden. Volgens Orlinsky (geciteerd in Mosterman en anderen, 2008) blijkt eigenlijk tot nu toe alleen de opstelling van de cliënt een goede voorspeller van het behandelresultaat. Daaronder wordt verstaan: ‘de samenwerkingsstijl’, de werkrelatie en de betrokkenheid van de cliënt. Veeninga en Hafkenscheid (2004) voegen daar de verwachtingen van de cliënt aan toe. Boeckhorst brengt in navolging van Fisch, Weakland en Segal (1982) deze aspecten samen in het begrip ‘cliëntpositie’. ‘Cliëntpositionering’ verwijst volgens hen naar de opvattingen, overtuigingen, waarden en attitudes van de cliënt betreffende de mogelijkheid om zijn probleem te beïnvloeden en op te lossen. De cliëntpositie geeft aan hoe de cliënt naar zijn klachten kijkt, wat hij van therapie verwacht, hoe hij samenwerkt, suggesties wel of niet aanneemt en therapeutische directieven opvolgt. De positionering van een cliënt bepaalt de therapeutische manoeuvreerruimte, dat wil zeggen: de ruimte die de therapeut krijgt om het probleem vanuit verschillende invalshoeken te onderzoeken en te herdefiniëren, en om acties voor verandering te ontwerpen.

De Shazer (1985) kwam in zijn oplossingsgerichte therapie tot een omschrijving van drie typen cliëntposities: de klant, de klager en de bezoeker. Het klanttype: ‘Cliënt en hulpverlener zijn samen in staat het probleem vast te stellen en kunnen een idee/oplossing formuleren om naar toe te werken. De cliënt ziet zichzelf als deel van de oplossing en is bereid iets aan het probleem te doen. De cliënt heeft er zelf voor gekozen hulp te zoeken, heeft nagedacht over dat wat hij uit zijn inspanningen wil halen en realiseert zich dat dit een inspanning van hemzelf zal vragen’ (De Shazer, 1985, p. 89). Het klagertype wordt gedefinieerd als: ‘Cliënt en hulpverlener zijn in staat samen een probleem vast te stellen, maar niet in staat om een oplossing te formuleren voor de cliënt. De cliënt beschrijft het probleem vaak in detail en onderstreept het belang van het vinden van een oplossing. Cliënt ziet echter niet in dat hij onderdeel uitmaakt van de oplossing. In plaats daarvan gelooft de cliënt meestal dat de oplossing veranderingen zal vereisen van een ander. Vaak verlangt de cliënt instructies hoe die ander te veranderen of wil hij enkel uitdrukking geven aan frustraties over de ander en wil hij enkel dat de hulpverlener luistert’ (p. 88). Het bezoekertype wordt ten slotte gedefinieerd als: ‘Cliënt en hulpverlener zijn niet in staat een gezamenlijk probleem of doel vast te stellen. De cliënt ziet geen probleem waar hij aan wil werken of vindt dat iemand anders een probleem heeft’ (p. 87).

Wanneer de cliëntpositie op gedegen wijze getaxeerd wordt, kunnen de therapeutische acties en de houding van de behandelaar hierop worden afgestemd. Zo dient men bijvoorbeeld bij het klagertype op de klacht te blijven focussen door deze gedetailleerd te onderzoeken met behulp van monitoring en huiswerk en kan men daardoor het eigenlijke dilemma van de cliënt boven tafel krijgen. Dit vraagt van de behandelaar dat hij voldoende tijd neemt, niet te snel overgaat op oplossingsgericht (be)handelen en de beperkte therapeutische manoeuvreerruimte weet te hanteren. Een ander voorbeeld: een cliënt van het bezoekertype wordt geïnformeerd, en krijgt uitleg, en met hem wordt onderhandeld om hem te motiveren tot verandering. Hierbij is het wenselijk de omgeving in te schakelen. Het thematiseren van de werkrelatie vraagt in zo’n geval veel tijd en geduld van de behandelaar. Het voert nu overigens te ver voor elk van de typen een beschrijving te geven van therapeutische acties, maar bovenstaande geeft wellicht een indruk van de verschillende interventies en houdingsaspecten van de behandelaar afgestemd op het cliënttype.

Ter verduidelijking van de beschreven dimensies een casus uit eigen praktijk:

Aan de psychometrische pilot study namen 24 jonge vrouwen deel. Zij werden behandeld voor een eetstoornis, borderlineproblematiek, psychotische klachten of milde neurotische klachten. Drie getrainde beoordelaars scoorden de door de cliënten ingevulde vragenlijsten. De globale betrouwbaarheid van de lijst was goed. De betrouwbaarheid van de onderliggende acht dimensies was wisselend. Bij drie van de acht dimensies (‘klacht’, ‘gedrag’ en ‘initiatief’) was de betrouwbaarheid matig, terwijl die van de andere vijf dimensies redelijk tot zeer goed was (‘hulpvraag’, ‘geloof in zichzelf’, ‘verandering’, ‘verwachting’ en ‘doel’). We concludeerden dat de dimensies ‘klacht’, ‘gedrag’ en ‘initiatief’ in de vragenlijst en het scoringsmodel verder geoptimaliseerd moeten worden. Dit met het op oog op verdere toename van de interbeoordelaarbetrouwbaarheid.

Kenmerkend voor dit onderzoek is de uitbreiding van het aantal cliëntposities. Er werd gescoord op zes posities in plaats van op de traditionele drie: de klant, klager en bezoeker. Daarbij werd duidelijk dat de helft van alle respondenten getypeerd kon worden als klant-klant. Bij de andere helft van de cliënten, die zich dus niet binnen de klant-klantpositie bevonden, zou de cliëntpositie verhelderd moeten worden voordat de behandeling begint. We vermoeden dat vooral bij deze groep cliënten de kans op drop-out groot is. Voorts bevestigde dit onderzoek dat de relatie tussen de DSM-classificatie en cliëntpositie niet eenduidig is.

De gepresenteerde resultaten moeten met enige terughoudendheid worden geïnterpreteerd, want het onderzoek kent een aantal manco’s. Het eerste betreft de selectie van respondenten: een kleine steekproef die homogeen is in leeftijdscategorie, levensfase en geslacht; de fase waarin behandeling van de respondenten zich bevond, verschilde. Omdat variabelen als tijd, duur van behandeling, maar ook soort behandeling niet werden meegenomen in het onderzoek is het onduidelijk hoe deze factoren zich verhouden tot de uitkomsten. De resultaten geven niet meer dan een eerste indruk van de mogelijke verbanden tussen diagnosegroepen en cliënttypen. Vervolgonderzoek met een voldoende grote en gevarieerde onderzoeksgroep zal antwoord moeten geven op de werkelijke verbanden.

Een tweede kanttekening betreft de beperktheid van het psychometrische onderzoek. Uitsluitend de interbeoordelaarbetrouwbaarheid is bepaald. Over de stabiliteit (test-hertestbetrouwbaarheid) van cliëntposities is geen informatie verzameld. Ook de validiteit van de vragenlijst is niet onderzocht. Het betreft een zelfrapportagelijst, met de bekende voor- en nadelen, zoals problemen van ontkenning en sociale wenselijkheid, terwijl bovendien niet bekend is in hoeverre de lijst werkelijk voorspellende waarde heeft voor de behandeluitkomst.

De vraag rijst in hoeverre de lijst ook bruikbaar is voor andere typen cliënten, zoals ouderen, maar ook allochtonen en minder begaafde cliënten. Opvallend is de tendens die cliënten met anorexia nervosa laten zien richting het klant-klanttype – een uitkomst die men niet zou verwachten op basis van eerder onderzoek naar de behandeling van deze cliënten. Er is bekend dat bij de behandeling van eetstoornissen in slechts 47% van de gevallen gesproken kan worden van volledig herstel en dat het om zeer hardnekkige problematiek gaat die moeilijk behandelbaar blijkt (Steinhausen, 2002). De hier gevonden relatief gunstige cliëntpositionering van anorexiapatiënten duidt er in het ongunstigste geval op dat het ontwikkelde instrument niet bruikbaar is voor het bepalen van de cliëntpositie van cliënten met anorexia nervosa. Een mogelijke verklaring zou de ‘ongrijpbaarheid’ van cliënten met anorexia nervosa kunnen zijn – ongrijpbaar voor het instrument en mogelijk ongrijpbaar voor zichzelf en de behandelaar. Daardoor kan de werkrelatie en behandeling moeizaam tot stand komen en wordt onvoldoende behandelresultaat geboekt (Vandereycken, 2005). Vervolgonderzoek naar de validiteit van het instrument zal moeten uitwijzen in hoeverre de vragenlijst werkelijk meet wat deze geacht wordt te meten en voor welke cliënten het instrument toepasbaar is in de praktijk.

Verder heeft een aantal cliënten aangegeven de vragenlijst moeilijk te vinden en kost het cliënten behoorlijk wat tijd om de lijst in te vullen. In hoeverre is het verantwoord cliënten te vragen een dusdanig inspannende taak, het invullen van deze lijst, uit te voeren? De oorspronkelijke vragenlijst is in dit onderzoek teruggebracht van 56 tot 32 items. Het in de toekomst verder optimaliseren van de lijst, zoals de inkorting ervan, zou de gebruiksvriendelijkheid van het instrument kunnen verhogen.

Tot slot de kanttekening dat geen van de patiënten in dit onderzoek werd geclassificeerd als ‘bezoeker-bezoeker’, dit type cliënt kwam simpelweg niet voor in ons onderzoek. Een mogelijke verklaring hiervoor is de zogenaamde self-selecting bias. De cliënten van het type bezoeker-bezoeker zijn tot dusver niet te motiveren voor deelname aan wetenschappelijk onderzoek of haken voortijdig af. Het is aannemelijk dat juist deze zogenaamde afhakers tot de categorie bezoeker of klager of een combinatietype behoort.

Voor eventueel vervolgonderzoek is het interessant om de ontwikkeling van de cliëntpositie gedurende de behandeling te volgen. Verschuift deze positionering? En onder invloed van welke factoren treedt de verschuiving op? Welke consequenties heeft die voor het behandelresultaat? Maar geldt deze verschuiving mogelijk ook voor de ontwikkeling van de cliënt, bijvoorbeeld wat betreft de persoonlijkheidsstructuur of de mate van individuatie, separatie en de autonomieontwikkeling? Misschien nog wel belangrijker: hoe kan de positie van de behandelaar worden getaxeerd, welke rol speelt deze en welke factoren zijn daarin bepalend? Het betreft tenslotte in alle gevallen een interactiecomponent tussen cliënt en behandelaar: mensenwerk!