De geschiedenis van de psychotherapie in Nederland kan zich niet verheugen in een grote aandacht. De Waal (1992) laat de geschiedenis van de psychotherapie beginnen rond 1965 met de opkomst van de wetenschappelijke gedragstherapie. Men hoeft geen kenner zijn om te beseffen dat de psychotherapie in Nederland eerder begonnen is.
Aan de bestudering van de lotgevallen van de psychoanalyse in Nederland is wel veel aandacht besteed, onder anderen door Bulhof (1983) en Brinkgreve (1984), respectievelijk vanuit een meer ideeënhistorisch en een sociologisch perspectief. Reijzer (1993) deed onderzoek naar de ontwikkeling van het beroep van psychotherapeut. Ook zijn er studies verricht naar afzonderlijke psychotherapierichtingen, zoals de cliëntgerichte psychotherapie (Brinkgreve, Onland & De Swaan, 1979; Swildens, 1980).
In dit artikel vraag ik aandacht voor de rol van Eugène Carp, hoogleraar psychiatrie in Leiden van 1930-1963, in de ontwikkeling van de psychotherapie in de jaren ’50 van de vorige eeuw. In de geschiedschrijving van de Nederlandse psychiatrie is nog betrekkelijk weinig aandacht besteed aan de bekende protagonisten, zoals Jelgersma, Rümke, Carp en Van der Horst.. Tevens wil ik laten zien dat er meer variëteit aan psychotherapie te vinden was voor de jaren ’60 dan veelal gedacht wordt. Na een korte schets van de psychologische behandelingen vanaf het begin van de 20ste eeuw, geef ik een globaal overzicht van de activiteiten van Carp. Daarna ga ik in op zijn werk op het gebied van de psychotherapie. Bij deze vroege geschiedenis moet men voor ogen houden dat het bedrijven van psychotherapie tot de jaren ’60 overwegend het werk was van psychiaters. In die tijd waren er nog weinig psychologen; die hielden zich voornamelijk bezig met diagnostiek en arbeidspsychologie (Reijzer, 1993; Eisenga, 1978).
Behandeling van psychische stoornissen met psychologische middelen is al heel oud. In de 19e eeuw domineerde de somatische richting in de psychiatrie. Freud bood met zijn psychoanalyse een psychologisch model. Naast de hoofdstroom van de psychoanalyse ontwikkelden Adler en Jung in de jaren ’20 en ’30 hun eigen theorie en therapeutische methode. Rond 1930 waren er naast de psychoanalyse enkele psychologische behandelingen beschikbaar die uit de 19e eeuw stammen: de hypnose en de suggestieve therapie.
In de eerste decennia van de 20ste eeuw ontstond grote belangstelling voor de lichtere psychische stoornissen, die beschreven werden onder verschillende namen, zoals nervositas en neurasthenie. Voor de opvang en behandeling van patiënten met deze stoornissen kwamen herstellingsoorden en sanatoria ter beschikking, die vaak los stonden van de grote ‘krankzinnigengestichten’ (Oosterhuis & Gijswijt-Hofstra, 2008). Naast medicamenten werden fysische therapieën toegepast, zoals de hydrotherapie en de elektrotherapie.
Voor de psychotherapie in Nederland is de oprichting van het ‘Instituut Liébeault’ door Frederik van Eeden en Van Renterghem in 1887 een markant moment. Deze artsen pasten aanvankelijk suggestieve therapie en hypnose toe. Van Renterghem ging zich later interesseren voor de psychoanalyse en werd de eerste voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Psychoanalyse in 1917. Op 21 juni 1930 werd de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie opgericht. Tot de eerste leden hoorden onder meer de hoogleraren Carp, Van der Horst, Jelgersma en de latere hoogleraar Rümke. Zij waren bijna allen ook lid van de Nederlandse Vereniging voor Psychoanalyse. De psychoanalyse werd vooral in de vrijgevestigde praktijk beoefend, door aanvankelijk slechts een twintigtal psychiaters. Deze methode was eigenlijk alleen toegankelijk voor welgestelde burgers, die de behandeling zelf konden betalen. Andere vormen van psychotherapie waren zeker tot de jaren ’50 schaars.
Na de Tweede Wereldoorlog kwamen andere psychotherapierichtingen op, met een expansieve groei in de jaren ’60 en ’70. De groei van de psychotherapie had niet alleen te maken met de psychoanalytische visie op de neurosen, maar ook met ideeën om de geestelijke volksgezondheid te bevorderen (De Goei, 2001). Vooral de Amsterdamse hoogleraar psychiatrie K.H. Bouman (1874-1947) heeft zich ingespannen voor de totstandkoming van een instituut voor psychotherapie voor de gewone bevolking. Hij was betrokken bij de oprichting van de Nederlandse Vereniging tot bevordering der Geestelijke Volksgezondheid in 1924. Bouman kreeg te maken met aanzienlijke weerstanden tegen de psychotherapie, vooral van de kerken. In kerkelijke kring was Freud al spoedig te boek komen te staan als atheïst. Bovendien gold de pastoor of de dominee als de eerst aangewezene voor de ‘zorg voor de ziel’ (Van der Grinten, 1987; Ter Meulen, 1988).
Door toedoen van Bouman lukte het uiteindelijk een ambulante voorziening voor psychotherapie in het leven te roepen: het instituut voor medische psychologie (IMP), opgericht op 15 mei 1940 te Amsterdam. Het beoogde ‘minvermogende patiënten die door oorlogsomstandigheden overstuur waren geraakt’ te helpen. In kringen van psychiaters leefde het idee dat de oorlog ontwrichtend zou kunnen werken. Men verwachtte een toevloed van patiënten, maar die bleef uit. Pas na de oorlog begon het instituut snel te groeien. Men veranderde toen de doelstelling van de behandeling in ‘de neurose der Amsterdamse bevolking’ (Brinkgreve, 1984). In 1946 werd het Psychoanalytisch Instituut in Amsterdam opgericht. De groei van voorzieningen voor psychotherapie in andere steden verliep minder voorspoedig (Reijzer, 1993).
E.A.D.E. Carp (1985-1983) studeerde geneeskunde en specialiseerde zich bij Jelgersma, die in 1899 de eerste hoogleraar psychiatrie in Leiden werd. Jelgersma is vooral bekend geworden door zijn werk op het gebied van de hersenanatomie, maar ook doordat hij in 1914 in zijn rede ‘Ongeweten geestesleven’ een pleidooi hield voor de psychoanalyse (Jelgersma, 1914). In de 3e druk van zijn leerboek psychiatrie (Jelgersma, 1926) probeerde hij de psychiatrie te verbinden met de psychoanalyse. Jelgersma was zo voor de psychoanalytici een belangrijke pleitbezorger geworden. Met de benoeming van de katholieke Carp tot hoogleraar zou de psychoanalyse deze voorpost aan de universiteit hebben verloren, aldus Brinkgreve (1984, pp. 108-112). Elders (Wilschut, 2009b) heb ik betoogd dat deze interpretatie geen recht doet aan wat Carp tot stand heeft gebracht, juist in zijn verbinding van de psychiatrie met het psychoanalytische gedachtegoed. In zijn omvangrijke leerboek psychiatrie geeft hij een psychodynamische psychiatrie gestalte. Na de voltooiing van dat leerboek richtte hij zich op de bestudering en beoefening van andere vormen van psychotherapie. Dat resulteerde in de ‘De Leidse psychotherapeutische serie’. Hierin bracht Carp moderne psychotherapievormen die na de psychoanalyse van Freud ontwikkeld waren, voor het voetlicht. De reeks telde uiteindelijk tien delen, waarvan zeven van de hand van Carp. Ook schreef hij monografieën over Adler en Jung (Carp, 1938a; 1948). Hij organiseerde met zijn medewerkers een groot internationaal congres over psychotherapie (Carp, Fortanier & Plokker, 1952). Carp werd bekend met zijn ‘Leidse school’. Na zijn emeritaat in 1963 wijdde hij zich aan antropologisch-psychiatrische werken. Daarmee leverde hij een belangrijke bijdrage aan de toen in zwang zijnde antropologische psychiatrie.
Bij de motieven van Carp om zich te richten op de psychotherapie heeft de plaatselijke situatie waarschijnlijk een rol gespeeld. In zijn kliniek, het sanatorium Rhijngeest te Oegstgeest, werden vooral de ‘lichtere’ patiënten opgenomen. Psychotische patiënten die een gesloten opname nodig hadden, werden in het nabij gelegen ‘gesticht’ Endegeest geplaatst, waarover Carp niet veel te zeggen had. Naast zijn persoonlijke interesse dwongen de omstandigheden hem ertoe zich te richten op neurotische patiënten.
Aan Rhijngeest was een polikliniek verbonden waar diverse vormen van psychotherapie aangeboden werden (Rooijmans, 1998). Ook kon men er voor nazorg terecht. Deze polikliniek was kort voor de Tweede Wereldoorlog op haar hoogtepunt; door de economische omstandigheden na de oorlog duurde het jaren voordat de polikliniek weer op oude kracht kon draaien. Carps medewerker Fortanier deed een vorm van effectonderzoek, het zogenaamde katamnestisch onderzoek (Fortanier, 1940). Dat hield niet veel meer in dan dat systematisch werd nagegaan wat het effect van de therapie was geweest door na zes maanden navraag te doen over het beloop van de klachten en de manier van omgaan met de problemen. Fortanier noemt als vormen van therapie: catharthische psychotherapie, psychotherapie met ‘psychagogische’ gezichtspunten of ‘geleid door analytische gezichtspunten’, analyse volgens Stekel, individual-psychologische therapie en hypnose. De gemiddelde behandelduur bedroeg 32 uur per patiënt; de auteur geeft aan dat de analytische therapie wel 80 uur kon duren en dat bij hypnose 20 uur het maximum was.
Carps belangrijkste motief om onderzoek te doen naar andere vormen van psychotherapie was het beperkte toepassingsgebied van de psychoanalyse. Hoewel niet duidelijk is welke patiënten precies werden verwezen naar de Leidse psychiatrische universiteitspolikliniek, is het op grond van Carps casuïstische beschrijvingen aannemelijk dat deze uit alle lagen van de bevolking kwamen. Hij kwam zo in contact met mensen die – door de ernst van hun stoornis, matige begaafdheid of gebrek aan introspectief vermogen – niet geschikt waren voor een psychoanalyse. Het wekt dan ook geen verbazing dat hij ook suggestieve therapieën onderzocht.
| 1 |
de grondslagen van de psychotherapie en de therapeutische relatie;
|
| 2 |
de verhouding tussen mensbeschouwing en psychotherapeutische stelsels;
|
| 3 |
de methoden in engere zin.
|
Carp heeft zich vanaf zijn inaugurele rede over suggestie (1930) beziggehouden met de vraag hoe psychotherapie werkt, kortom met wat hij als ‘grondslagen’ aanduidt. Aanvankelijk komt dit vooral naar voren in zijn reflectie op de psychoanalyse en de rol van suggestie. Na de Tweede Wereldoorlog heeft hij in toenemende mate zijn aandacht op andere vormen van psychotherapie gericht. Dat hing samen met een aantal ontwikkelingen. De Leidse universitaire polikliniek kreeg steeds meer mensen te behandelen. De Goei (2001) laat zien dat de beweging voor de geestelijke volksgezondheid in de fase van wederopbouw nieuwe impulsen kreeg. In de maatschappij ontstond een sfeer van optimisme en daadkracht om de geestelijke gezondheid te bevorderen. Men maakte zich zorgen: de moderne mens was onzeker en had geen houvast meer. Het is niet vreemd dat men grote verwachtingen van de psychotherapie had. Op biologisch-psychiatrisch vlak waren immers geen bijzondere ontdekkingen gedaan, noch in fundamenteel, noch in therapeutisch opzicht. Tegen deze achtergrond is het te begrijpen dat Carp zocht naar fundamenten en basisprincipes van de psychotherapie als een betrekkelijk nieuwe, zich ontwikkelende methode.
De reflectie op de grondslagen paste in het wijsgerige klimaat van de eerste helft van de 20ste eeuw (Wilschut, 2009 a). In zijn ‘Grondslagen van psychotherapie’ (1946), het eerste deel van de Leidse Psychotherapeutische serie, vat Carp zijn gedachten over de essentie van psychotherapie samen, uitgaande van door hem beoefende richtingen in de psychotherapie: de suggestieve therapieën, de individual-psychologische methode en de psychoanalyse. Hij ziet psychotherapie als een belangrijk onderdeel van de geneeskunst in brede zin en noemt deze één van de basale vaardigheden van de algemene arts. Het is niet per se een specialisme; er is geen tegenstelling tussen somatische therapie en psychotherapie: ‘[E]r bestaat slechts therapie, als een ongescheiden complex van te onderscheiden vormen.’ (Carp, 1946, p. 9) De achtergrond van deze visie is dat geneeskunde zich richt op ‘de zieke mens als een totaliteit, een geestelijk-stoffelijk wezen, en bovenal: als een Mens in nood’ (Carp, p. 9)). Uit dit citaat blijkt de existentieel-antropologische inzet van Carp en zijn personalistische visie: de mens gezien als ‘unitas multiplex’. Deze term is ontleend aan het personalisme van William Stern (1871-1938), dat voor Carp de basis vormde van zijn mensvisie. Deze mensvisie kan samengevat worden met de termen: zelfbehoud, zelfontplooiing, zelfvervolmaking en zelfovergave (voor een uitwerking hiervan, zie Wilschut, 2009a). Therapie sluit aan bij de drang tot zelfontplooiing, ondersteunt deze en is daarmee verwant aan opvoeding. Het ultieme doel van therapie is bevrijding. Dat begrip vatte Carp ruim op: niet alleen genezing, maar ook aanvaarding van lijden of handicaps en verzoening met het einde van het leven vallen eronder. Hij sluit hier aan bij de existentiële therapeut Viktor Frankl (1905-1997).
Carp vooronderstelt primair dat geneeskunde, en dus ook psychotherapie, haar oorsprong vindt in de verhouding van hulpzoekende tot helper. Pas in de tweede plaats is geneeskunde het zoeken naar rationele geneeswijzen. Vandaar dat Carp hier wijst op de magisch-priesterlijke rol van de arts casu quo de psychotherapeut.
Een tweede pijler in Carps beschouwing van de grondslagen van de psychotherapie betreft het verband tussen psychotherapie enerzijds en mensvisie en wereldbeschouwing anderzijds. Carp stelt pregnant: ‘Dat psychotherapie en wereldbeschouwing met elkaar samenhangen en zelfs moeten samenhangen, ontgaat nog menige psychotherapeut, die in zijn medemens slechts een vertegenwoordiger der hogere zoogdieren en in de psychotherapie slechts een kwestie van techniek kan zien.’ (Carp, 1947, p. 430) Carp stelt dat iedere mens een wereldbeschouwing heeft, al is die vaak vaag en niet gearticuleerd; ieder mens streeft naar een bepaalde oriëntatie van zichzelf te midden van de wereld. Dat is niet eenvoudig, want de mens is er tegelijk bang voor zichzelf – in zijn verhouding tot de wereld en tot zichzelf – te kennen, een steeds terugkerend motief in Carps werk. Door ‘diepste’ zelfkennis komt de mens tot zelfbevrijding en dat wil volgens Carp zeggen: tot een religieuze houding.
Voor de psychotherapeut is het van belang zich te bezinnen op zijn eigen visie op de mens. De mens is volgens Carp een geestelijk, spiritueel wezen. Een materialistische en ook een biologistische mensvisie hebben een zekere waarde, maar kunnen de mens niet volledig karakteriseren. Daarmee levert Carp tevens kritiek op de geneeskunde als geheel. Er bestaat naast lichamelijk en psychisch lijden ook een geestelijk, existentieel lijden. De taak van de arts of psychiater/psychotherapeut is enerzijds dit existentieel lijden te ontdekken, ook als het verhuld is in de vorm van een neurose, anderzijds te bevorderen dat de hulpvrager zijn existentie aanvaart.
Het spirituele mensbeeld dat Carp schetst en waarvan de psychotherapeut zich zou moeten bedienen, wordt gekarakteriseerd door de termen vrijheid, verantwoordelijkheid en waarden. Het begrip ‘waarde’ is verbonden met zedelijkheid, met moraliteit. Carp meent dat de waarde van het goede een objectieve geldigheid heeft, ondanks het gegeven dat mensen verschillen in de waarden die ze nastreven. De mens is een zedelijk wezen en die zedelijkheid mag niet gereduceerd worden tot een cultuurproduct. De religieuze mens hoort in het geweten de stem van God. De mens is niet een wezen dat primair naar lust streeft, maar naar de vervulling van waarden. Bij Carp is een waardenhiërarchie te herkennen. Als spiritueel wezen is de mens volgens Carp schepper van de hoogste waarden: schoonheid, vrijheid en waarheid. Op het fysische niveau zijn de corresponderende waarden seksualiteit en macht, op het biologische niveau zijn dat veiligheid en zekerheid.
Deze mensvisie en visie op waarden is volgens Carp een passend vertrekpunt voor het therapeutische handelen. De therapeut moet rekening houden met het mensbeeld en de wereldbeschouwing van zijn patiënt. Carp stelt dat de ‘wereldbeschouwing’ van de mens een projectie is van zijn ‘zijnsbeschouwing’. Het gaat volgens Carp bij projectie om een onbewust proces, waarbij in de bewuste beleving steeds al waardebepalingen meespelen. De therapeut dient vooral te letten op de belevingskwaliteit om de wereldbeschouwing van de patiënt te ontdekken. Juist een ‘verstarde’ of ‘onechte’ wereldbeschouwing kan een aangrijpingspunt zijn voor therapeutisch handelen.
Hoe is het ultieme doel van psychotherapie, bevrijding, te bereiken? De behoeften van de hulpvrager zouden uitgangspunt voor psychotherapie moeten zijn. De psychotherapie ‘dient een inzicht te hebben verkregen in het zó-zijn en zó geworden zijn van deze Mens; zij dient hem te volgen op zijn dwaalwegen; zij dient zijn mislukte pogingen tot verwerkelijking van eigen zijn en tot zelfrechtvaardiging te begrijpen en invoelend te verstaan; kortom, zij dient inzicht te verkrijgen in zijn strijd om een wereldbeschouwing en levensvervulling overeenkomstig zijn geaardheid. Eerst na vervulling van deze voorwaarden zal psychotherapie werkelijk in staat zijn de medemens te brengen tot een plastische en harmonische aanpassing aan zijn wereld, waarin hij een taak heeft te vervullen.’ (Carp, 1953, p. 57) Het doel is dus ook te formuleren als ‘aanpassing’. In Carps visie moet daar een gerichtheid op waarden bijkomen, maar het is niet de bedoeling dat de therapeut de patiënt zijn eigen waarden opdringt. In de therapie gaat het dus om ‘zelfverwerkelijking van zelfontdekte levens- en zijnswaarden’ (Carp, 1953, p. 62).
Het doel, de methode van psychotherapie en het mensbeeld hangen met elkaar samen. Bij elke methodiek past een bepaald mensbeeld. De suggestieve therapie richt zich alleen op de mens als reagerend wezen en doet geen direct beroep op diens vrijheid. De openleggende therapievormen – de psychocatharsis, de psychoanalyse, de Individualpsychologie – zijn gebaseerd op een vitalistisch mensbeeld: de mens blijft gebonden aan zijn driften en strevingen. Volgens Carp doen alleen de analytische psychotherapie van Jung en de zogenaamde psychagogische psychotherapie recht aan de dimensie van de vrijheid.
Ik ga hier slechts kort in op de contra-indicaties voor psychotherapie, zoals Carp die ziet. Belangrijk voor een succesvolle therapie is het vermogen tot samenwerking; mensen die daartoe niet in staat zijn, zoals narcisten, kunnen weinig profiteren van psychotherapie. Mensen die blijven steken in de overdracht beschikken meestal over een gering vermogen tot werkelijk liefhebben – we kunnen dit lezen als: vermogen tot een wederzijdse relatie.
Een andersoortige begrenzing ligt in de ontwikkelingsfase of het levensperspectief. Zelfinzicht veronderstelt al een zekere ontwikkeling. Of psychotherapie weerklank vindt, hangt af van de wens en de mogelijkheid tot een ander levensperspectief te komen. Psychotherapie moet zich aanpassen aan de levensfase en de therapeut moet zich dan ook kunnen inleven in de problematiek van die fase, anders wordt het contact met de patiënt een schijncontact. Hierin schuilt juist de ‘kunst’ van psychotherapie.
Carp heeft in zijn werk veel aandacht besteed aan de therapeutische relatie. Daarbij legt hij veel nadruk op het suggestieve element van die relatie. Suggestie was een van de psychotherapievormen die rond 1930 werden toegepast (Carp, 1930; 1939). Suggestie verklaart hij met behulp van het begrippenapparaat van de psychoanalyse. Het ervaringsfeit dat suggestie vaak zonder openlijke weerstand verloopt, is te begrijpen als men aanneemt dat de suggestie het Ik van de ‘ontvanger’ omzeilt en aangrijpt op de periferie van het bewustzijn. Daarnaast benadrukt Carp dat suggestie in de arts-patiëntrelatie werkt door primitieve, magische middelen. Het vertrouwen dat de patiënt stelt in de arts en zijn behoefte aan steun en hulp maken hem daarvoor ontvankelijk. Vaak verwijst hij naar Stekel, die van mening was dat niet de methode maar de arts de genezende factor is (Es heilt nicht die Methode, sondern der Arzt).
Dit impliceert dat suggestie een ingrediënt is in elke therapie, dus ook in de psychoanalyse en de cathartische methoden. Suggestie is niet wezenlijk voor de laatstgenoemde methoden, maar is wel een essentiële factor bij de hypnose; daarbij is identificatie met de suggererende persoonlijkheid een voorwaarde. Op grond daarvan veronderstelt Carp dat identificatie altijd een werkzaam mechanisme is bij suggestie. De kracht van de suggestie hangt af van de betekenis die de suggererende persoon heeft voor de ander, van het zelfvertrouwen van die persoon en van de weerklank die de gegeven suggestie vindt in het voorbewuste of onbewuste van de gesuggereerde persoonlijkheid. Een neutrale houding – die volgens Freud nodig is voor de psychoanalyticus – bestaat volgens Carp eigenlijk niet.
Carp bood met zijn beschouwing over suggestie een theorie van de werkzaamheid van psychotherapie in het algemeen. De arts-patiëntrelatie was voor hem fundamenteel. Daarmee ging hij duidelijk in tegen de orthodoxe psychoanalytische behandeltheorie, volgens welke uitsluitend de overdrachtsrelatie en de interpretatie van de overdracht de primair werkzame elementen van de behandeling zijn. Ook in zijn analyse van nieuwe psychotherapievormen bleef Carp wijzen op de kracht van de suggestie in het kader van een positieve werkrelatie met de therapeut.
Nadat Carp (1946) het belangrijkste had uitgewerkt over de therapeutische relatie ging hij in de jaren daarna een aantal psychotherapiemethoden beschrijven en analyseren. Zijn grote inzet voor de bevordering van psychotherapie is opmerkelijk, omdat in de jaren na de oorlog psychotherapie nog geen grote bekendheid genoot en er vanuit de kerken nog steeds een zekere huiver voor was. Een aantal factoren maakte niettemin dat de aandacht voor psychotherapie ging groeien.
In de naoorlogse jaren werd de scheiding tussen de gestichtspsychiatrie en de ambulante psychiatrie steeds duidelijker zichtbaar en kwam er meer behoefte aan een grotere diversiteit van behandelvormen. In de tweede plaats kreeg de beweging voor de geestelijke volksgezondheid, uitgedragen door de in 1934 opgerichte koepelorganisatie Nationale Federatie voor Geestelijke Volksgezondheid (NFGV), een meer beleidssturende rol. Ze bepleitte het overbrengen van het ‘krankzinnigenwezen’ van het ministerie van Binnenlandse Zaken naar dat van Sociale Zaken. Dat leidde ertoe, overigens na een jarenlang parlementair debat, dat de financiering voor de psychiatrische zorg veranderd werd.
De Goei (2001) signaleert een omslag in de ideologie van deze beweging. Tot na de oorlog werd gewaarschuwd voor het verval der maatschappij, maar vanaf 1948 werd de toon optimistischer. Men zag een glijdende overgang tussen ziek en gezond, en de psychosociale factoren kregen een grote betekenis toegekend in de etiologie van psychische stoornissen.
De bloei van de beweging valt samen met de nadagen van Carp. Psychotherapie was in Nederland tot aan de jaren ’60 het werk van psychiaters/zenuwartsen. Pas met de losmaking van de psychologie als academische discipline van de wijsbegeerte wordt de psychopathologie en de psychotherapie een van de domeinen van de psychologie. Na 1965 begeven de psychologen zich op grotere schaal in het veld van de psychotherapie (Reijzer, 1993).
Aandacht voor psychotherapie was er in Carps kliniek altijd al geweest. Het uitgangspunt was daarbij: ‘Alle vormen van psychotherapie hebben (…) hun waarde, indien het resultaat controleerbaar is voor elke onbevooroordeelde onderzoeker’ en Carp voegde eraan toe dat de vorm noch onderschat, noch overschat moest worden (Carp, 1937, p. 6). Hij heeft verschillende psychotherapievormen in zijn kliniek ingevoerd en in de praktijk getoetst.
Carp streefde in het kader van de opleiding van de arts-assistenten ernaar dat deze methoden zo zuiver mogelijk werden aangeleerd en toegepast. Hij vond dat in de eerste plaats een kwestie van wetenschappelijkheid. Verder dacht hij dat het ten goede zou komen aan de overtuigingskracht en het effect van therapie, als de therapeut een methode toepaste waarin deze zelf geloofde. Carp vond het van belang dat de aanstaande therapeut zich bewust werd van zichzelf als persoon. Hij was dan ook een voorstander van een persoonlijke vorming van de arts/psychotherapeut – door Carp liever leersynthese dan leeranalyse genoemd. Hij achtte hiervoor de analytische psychologie van Jung erg geschikt, omdat ze zich meer richt op de individuatie.
Carps streven was niet alleen psychotherapie voor poliklinische doeleinden te ontwikkelen maar haar ook toe te passen op klinische patiënten. Voor de psychotherapie met succes in de kliniek kon worden ingevoerd, moest de attitude van het verplegend personeel veranderen van een verzorgende houding naar een houding waarin men ging wijzen op de eigen verantwoordelijkheid. Dat was lastig in een kliniek waar ook regelmatig biologische methoden werden ingezet, zoals de insuline-comatherapie en de electroconvulsieve therapie. Carp was niet erg gelukkig met deze ‘verpleegpatiënten’ en streefde ernaar steeds meer patiënten op te nemen die geschikt zouden zijn voor een vorm van psychotherapie.
Zijn hart lag bij de therapeutische relatie. Hoe hij zelf therapie bedreef, wordt uit zijn werk niet duidelijk. Zijn terughoudendheid op dit punt weerspiegelde zijn overtuiging dat psychotherapie zeer persoonlijk is. ‘Hoe meer de psychotherapie een persoonlijk stempel verkrijgt, hoe beter de uitkomsten zullen worden en hoe moeilijker vergelijkbaar deze uitkomsten zullen zijn’ (Carp, 1938b, p. 976). De psychotherapie diende ook volledig te zijn toegesneden op het individu, wat paste bij Carps personalistische uitgangspunten. ‘Individualiseren is het grondbeginsel van psychotherapie.’ (Carp, 1947, p. 423) Bovendien heeft de patiënt zelf het belangrijkste aandeel in het ‘genezingsproces’ en, ter relativering van de psychotherapeut en de methode, is de tijd de beste psychotherapeut. Uitgaande van zijn visie op psychotherapie kunnen we aannemen dat Carp in zijn eigen praktijk eclectisch omging met psychotherapiemethoden.
Hieronder sta ik stil bij enkele van de door Carp beschreven methoden, namelijk psychodrama, groepstherapie en sociotherapie.
Het psychodrama is ontwikkeld door Jakob Levi Moreno (1889-1974). Hij begon in Wenen met een spontaan spel door kinderen, dat hij ‘impromptu-theater’ noemde. Later, na zijn emigratie naar de Verenigde Staten, ontwikkelde hij deze toneelvorm verder. Carp verbindt zijn visie op de grondslagen van psychotherapie met het psychodrama (Carp, 1949). De mens streeft in zijn drang tot zelfverwerkelijking ook naar uitbeelding, die zelfbevrijdend kan werken. Het onbewuste wil zich in beelden uitspreken; deze uiting werkt bevrijdend. In aansluiting op Jung stelt Carp dat de neuroticus onvoldoende geïndividueerd is. Dit gaat gepaard met een ‘remming van het instinctief uitdrukkingsvermogen’ (Carp, 1949, p. 4) en aan een tekort aan individuele uitbeeldingskracht. Daardoor speelt de neuroticus in het dagelijkse leven een soort rollenspel. Daaraan voegt Carp toe dat de ‘doorsneemens’ al een masker – persona in de terminologie van Jung – heeft.
Carp gaat bij de bespreking van het psychodrama uit van de vorm die Moreno had ontworpen. De patiënt beeldt te midden van andere patiënten een scène uit, ontleend aan zijn eigen leven. De ‘leider’ van het psychodrama, een psychotherapeut, wordt geholpen door auxiliary ego’s uit de behandelstaf, maar soms ook door medepatiënten. Volgens Carp is de leidende gedachte bij Moreno dat spontaan spel een therapeutische kracht heeft. Ondanks de kritiek die Carp had op de theoretische uitgangspunten van Moreno – hij vond zijn theorie over de therapeutische werkzaamheid te simplistisch – begon hij het psychodrama vanaf 1948 toe te passen in zijn kliniek. De ervaringen van Carp kwamen Moreno ter ore en die vatte de Leidse universitaire kliniek op als een propagandacentrum van zijn methode, wat zeker niet zo was. Carp ging creatief en vrij om met de toepassing van het psychodrama. In één behandeling sloot hij expliciet aan bij de creatieve talenten van de patiënt. Hij liet een patiënt een sprookje schrijven, dat hij vervolgens analytisch duidde. Het werd de patiënt duidelijk dat zowel het arme jongetje als de prins in zijn sprookje een weerspiegeling van hemzelf was. Vervolgens kreeg de patiënt het verzoek om op basis van dit sprookje een toneelspel te schrijven. De patiënt voerde dit stuk op samen met medepatiënten. Daarna moest hij proberen het verhaal een andere, meer verzachtende wending te geven. Ook liet Carp patiënten een gedramatiseerde versie van Schuld en boete van Dostojewski opvoeren (Carp, 1951). In moderne terminologie heet deze werkwijze ‘dramatherapie’. De patiënt kan zich in therapeutische zin ontwikkelen door het doorleven van een voorgeschreven rol.
Carp beschrijft ook voorbeelden van wat hij ‘sociodrama’ noemde. De leider bepaalt welke conflictsituatie uitgebeeld moet worden en kiest de spelers, op basis van hun persoonlijkheidsstructuur. De spelsituaties die Carp als voorbeeld geeft, zouden tegenwoordig juist als psychodrama worden gezien omdat ze uitgaan van een kernprobleem van de protagonist, de hoofdrolspeler. Tegenwoordig wordt meer overgelaten aan de spontane actie van de spelers, die zo mee profiteren van hun deelname aan het spel en aan de nabespreking daarvan. Carp noemt als winstpunten van sociodrama dat de collectieve betekenis van een conflict duidelijk wordt en dat door de aanwezigheid van anderen vaak verzwakking van neurotisch schuldgevoel tot stand komt. Tevens leidt de uitbeelding ertoe dat de patiënt afstand neemt van zijn problematiek en dat het isolement wordt doorbroken. Carp vond de onechte, gekunstelde situatie een bezwaar. Zijn conclusie is dat de dramatiserende therapie kan dienen als voorbereiding voor individuele therapie en als suggestieve therapie kan worden opgevat.
Toch was Carp aarzelend en de belangrijkste reden voor zijn aarzelende houding lijkt te zijn dat hij Moreno’s verklaring van de psychotherapeutische methodiek niet kon onderschrijven. Psychodrama is een vorm van groepstherapie. Voor het groepsproces had Carp toen nog weinig oog. Zijn uitgangspunt was de individuele therapie; in het optimale geval moest de individuele therapeut de patiënt inzicht ‘geven’. De arts/psychotherapeut en patiënt beschouwde hij nog als uitgesproken ongelijkwaardig. Het was voor Carp eigenlijk ondenkbaar dat de patiënt het therapeutische werk in feite zelf moest doen en dat medepatiënten daarbij wezenlijk zouden kunnen helpen, al dacht hij daar dus theoretisch anders over.
Carp kreeg gaandeweg meer oog voor de specifieke kenmerken van de groep. Als voorzitter van het internationale congres voor psychotherapie dat in september 1951 in Leiden werd gehouden, had hij de gelegenheid uitgebreid kennis te maken met toepassingen van groepstherapie (Carp en anderen, 1952). Hij deed waarschijnlijk zelf weinig ervaring op en liet de groepstherapie over aan zijn medewerkers. In Problemen der groepspsychotherapie (Carp, Stokvis & De Groot, 1953) schreef hij over groepsvorming, groepsselectie en overdracht in de groep.
Een groep definieert hij als een veel-eenheid, die door bepaalde waarden gedurende korte of langere tijd in stand wordt gehouden. De groep heeft een taak en daarom is in een groep een activiteitsaspect te onderkennen. Groepsvorming is gericht op het opwekken van dat activiteitsbewustzijn. Daarmee hangt het groepsgeweten samen, dat berust op het doorgeven van bepaalde waarden in de groep. De groep blijft dynamisch door de steeds wisselende interacties van de leden. Volgens Carp speelt zowel actieve als passieve aanpassing een rol; zonder actieve aanpassing is een groep ten dode gedoemd.
Carp onderscheidt groepskern en groepssfeer. De groepskern bestaat uit de leden die de verandering bewerkstelligen; de groepssfeer wordt bepaald door de navolgers die nog weinig geïndividueerd zijn. Daarin wordt de spanning tussen ‘individualiteit’ en ‘collectiviteit’ voelbaar. Carp gaat in die tijd relaties beschrijven in termen als ontmoeting, geïnspireerd door denkers als Buber en Binswanger. Ontmoeting veronderstelt een zekere individualiteit en vindt vooral plaats tussen de leden van de groepskern. In een therapeutische groep wordt ook een zekere kameraadschappelijkheid vereist. De groep wordt gekenmerkt door ambivalenties en conflicten en kan als een ‘persoonlijkheid’ in overdrachtelijke zin gezien worden. Uitvoerig staat Carp stil bij het (informele) leiderschap binnen een groep. Terecht stelt hij vast dat door het bij elkaar plaatsen van patiënten nog geen ‘groep’ is ontstaan. Daarom tilde hij zwaar aan de samenstelling van een groep. Voor groepsselectie gebruikte hij de typologie van (de nu vrijwel vergeten) Szondi en van Jung.
Ter wille van onderzoek naar overdracht en tegenoverdracht heeft Carp gewerkt met een kleine groep van drie opgenomen klinische patiënten, die hij een slaapkamer liet delen. Hij liet het bij een klein aantal omdat hij ervan uitging dat de therapeut bij alle patiënten individuele duidingen moest doen in de groep. Dagelijks vond groepspsychotherapie plaats; daarnaast waren de leden in individuele psychotherapie. Waarschijnlijk twijfelde Carp eraan of groepstherapie enig effect kon hebben. Hij stelde verder de vraag of gelijktijdige individuele therapie en de groepstherapie door dezelfde therapeut niet een ‘kunstfout’ was, vanwege de complicaties die de verschillende situaties hebben voor de overdracht. Zijn conclusie was echter dat de overdracht in de groep snel tot stand komt en dat de hele overdrachtssituatie doorzichtiger is dan verwacht.
Carp noemt twee vormen van groepstherapie, een langdurige en een korte groepstherapie. In de langdurige groep – bedoeld is zes à zeven maanden – gebruikte de therapeut inzichtgevende technieken. De groep omvatte vier patiënten; per week werden drie sessies van een uur gehouden. Gaandeweg bleek dat maar weinig patiënten echt geschikt waren voor de openleggende vormen. Ook bleek een strikt ‘orthodoxe analytische’ houding in deze groepen niet vol te houden. De therapeut moest actiever worden en meer individuele duidingen doen. De kortdurende groepen waren meer suggestief-psychagogisch van karakter; ook psychodrama werd hierin gebruikt.
In een latere publicatie noemt Carp (1963) als een veel voorkomend effect van groepstherapie dat het isolement wordt doorbroken. Hij bleef experimenteren met groepstherapie maar vond haar uiteindelijk een onvoldoende diepgaande methode; ze diende altijd aangevuld te worden met individuele therapie.
Ik kan in het bestek van dit artikel niet ingaan op de geschiedenis van het begrip sociotherapie en van de therapeutische gemeenschap. Onder invloed van de existentiële antropologie, maar zeker onder invloed van de milieutherapie werd al in de jaren ’50 anders tegen de psychiatrische patiënt aangekeken: hij werd mens onder de mensen, en daarmee werden ook de dokter en de therapeut gewoner. Heel geleidelijk ging men inzien dat de psychiatrische patiënt ook een gewoon leven en gezonde kanten had. Rond 1950 werd van hem activiteit gevraagd; sport en spel werden aanbevolen.
Carp (1954) behandelt ook de sociotherapie vanuit zijn visie op de grondslagen van psychotherapie. Daarbij komt de tegenstelling tussen individualiteit en collectiviteit regelmatig aan de orde. Collectiviteit wordt geassocieerd met het gezelschapsleven, dat een zekere uniformiteit van zijn leden verwacht. Originaliteit en individualiteit staan op gespannen voet met collectiviteit. Bij individualiteit verwijst Carp regelmatig naar het individuatiebegrip van Jung. De aanpassing aan de collectiviteit is een passieve in tegenstelling tot de actieve aanpassing; alleen in de actieve aanpassing verwerkelijkt men zichzelf en juist daardoor kan men zich in dienst stellen van de gemeenschap. Sociotherapie wordt door Carp opgevat als ‘actieve aanpassingstherapie’. In het samen-zijn staat de noodzaak tot activiteit ten dienste van de ander. Sociotherapie is erop gericht ‘de geesteszieke te brengen tot een volwaardig samen-zijn met de ander in een doen “met” en “voor” de ander.’ (Carp, 1954, p. 25) Sociotherapie moet op het juiste ontwikkelingsniveau aansluiten. Al in een spelvorm kan contact worden aangeboden. Bij een ernstig defect is de sociotherapie erop gericht dat de patiënt zichzelf leert verdragen.
Carp blijkt sociotherapie als een omvattend begrip te zien, waaronder activerende en non-verbale therapieën en zelfs groepstherapie kunnen worden begrepen. Elk van deze vormen moet de therapeut zo aanbieden dat aansluiting wordt gevonden en individuatie wordt bevorderd. Sociotherapie doet een beroep op verantwoordelijkheid en vraagt om een persoonlijk antwoord.
In de Jelgersmakliniek – Carp had in 1950 Rhijngeest genoemd naar zijn voorganger – werd vanaf 1952 geëxperimenteerd met de sociotherapie. Dat leidde tot een doorbreking van de klassenverpleging, maar ook van de oude praktijk van de arbeidstherapie. Met de invoering van de sociotherapie werden vijf zaalgroepen samengesteld, waaronder drie qua geslacht gemengde. De leiding van de sociotherapie lag in handen van een arts-assistent die al gevorderd was in zijn opleiding tot psychiater; deze coördineerde besprekingen met verpleging, activiteitenbegeleiders en patiënten. Geleidelijk deden ook vormen van creatieve therapie hun intrede. Eenmaal per week kwamen alle groepen samen onder leiding van een patiëntenraad, samengesteld uit vertegenwoordigers van alle zaalgroepen. Nieuwe patiënten werden verwelkomd en vragen over de dagindeling werden beantwoord.
De raad had eenmaal per week overleg met de ‘leider der kliniek’, zoals Carp zichzelf in jaarverslagen betitelt. De patiëntenraad werd als een aparte therapeutische groep behandeld, met de bedoeling dat deze, als groepskern binnen de grote groep, de waarden van verantwoordelijkheid en vrijheid als het ware kon doorgeven aan de andere patiënten. Van een terugkoppeling naar de ‘zaalgemeenschap’ kwam echter niet altijd veel terecht.
Ook maakten de patiënten een eigen maandelijks tijdschrift. Deelname aan sport- en dansavonden, excursies en het bijwonen van concerten werd gestimuleerd, evenals lezen en het houden van voordrachten. Nieuw was ook een systeem van patronage, waarbij patiënten een andere patiënt onder hun hoede kregen. Deze veranderingen gingen natuurlijk niet zonder moeilijkheden. Patiënten moesten zich veel zelfstandiger en actiever leren gedragen en de verpleging moest uit de verzorgende rol stappen. Dat vereiste scholing van het verplegend personeel. Ook het vormen van goede groepen was een probleem. De sociotherapie diende samen te gaan met een therapie op dieptepsychologische beginselen. Deze twee vulden elkaar aan.
Carp was met de sociotherapie binnen de universitaire wereld en binnen de inrichtingspsychiatrie zijn tijd vooruit. Zijn eigen rol was hierin die van organisator van het grote geheel. Carp slaagde er in een aantal jaren in zijn kliniek om te vormen tot een psychotherapeutische kliniek, een van de eerste academische neuroseklinieken in Europa. Carps leerling Jongerius werkte het thema sociotherapie in zijn proefschrift en in zijn verdere werk in De Viersprong uit (Jongerius, 1963). De klinische psychotherapie in Nederland kwam daar pas echt van de grond, maar is zonder het ontginnende werk van Carp niet goed te denken.
Carps werk in de ontwikkeling van de psychotherapie kan onderscheiden worden in een doordenking van het begrip psychotherapie, zijn analyse van onderscheiden psychotherapiemethoden en de toepassing van psychotherapie in de praktijk. Hij onderstreepte het belang van psychotherapeutische factoren in de algemene geneeskundige praktijk. Parallel daaraan gaf hij veel aandacht aan factoren in de psychotherapie die nu bekend staan als ‘non-specifiek’ of ‘universeel’. Hij was in dat opzicht zijn tijd vooruit. Zijn doordenking van het belang van de therapeutische relatie vertoont veel overeenkomst met het werk van Jerome Frank (1973). Deze stelde het begrip demoralisatie centraal en liet de overeenkomsten zien tussen traditionele vormen van hulp en de moderne psychotherapie.
Historisch gezien is Carps grootste bijdrage dat hij een klimaat schiep waarin de psychotherapie zich kon ontwikkelen en dat hij een groot artsenpubliek kennis liet nemen van nieuwe psychotherapiemethoden, onder meer door de ‘Leidse psychotherapeutische serie’. Carp heeft een voortrekkersrol gespeeld bij de introductie van een groot aantal psychotherapievormen, zoals het psychodrama en de groepstherapie. Hij was de eerste die aan het begrip sociotherapie in Nederland een monografie wijdde. Hij slaagde er bovendien als een van de eersten in Europa in een universiteitskliniek op sociotherapeutische leest te schoeien en was daarmee in Nederland een pionier in de klinische psychotherapie. Een aanzienlijk aantal assistenten kwam hierdoor in contact met een andere vorm van psychiatrie dan de in de grote instellingen gangbare vorm van behandeling en bejegening. Sociotherapie is een begrip geworden binnen de psychiatrische verpleegkunde, vooral in de context van klinische en dagklinische psychotherapie zoals die nog steeds in veel instituten bedreven wordt. De overtuiging dat het milieu en de activiteiten in de kliniek therapeutisch werkzame factoren zijn, is nog steeds bepalend voor de vormgeving van de psychiatrische en psychotherapeutische zorg.
Carp bevorderde ook de adleriaanse psychotherapie en deze is, zij het op beperkte schaal, tot op heden in stand gebleven in Nederland. In zijn tijd en te midden van zijn collega’s was Carp degene die het meest bijdroeg aan de verspreiding van psychoanalytische concepten onder studenten, assistenten en het algemene artsenpubliek. Zij leerden een vorm van psychiatrie waarin de inhoud en de subjectieve beleving van de patiënt centraal stond.
Als we Carps werk overzien, kunnen we concluderen dat hij, meer dan een voorbeeld of leermeester, vooral een stimulator en promotor van de psychotherapie is geweest. Maar hij is ondanks deze belangrijke verdiensten in vergetelheid geraakt. Daarvoor zijn een aantal factoren aan te wijzen: de veranderingen in het mensbeeld en in de sociale verhoudingen, de secularisatie en ontwikkelingen aan de universiteiten. In de eerste plaats veranderde in de jaren ’60 het mensbeeld radicaal. De verhoudingen in de samenleving werden meer egalitair en daarmee werd ook de psychotherapeut gewoner. De psychiater kreeg concurrentie. Grote aantallen psychologen maakten van de psychotherapie hun beroep. Het idee van de maakbaarheid van de mens paste bij de gedragstherapie, die relatief snel en eenvoudig in staat lijkt gedragsmodificaties tot stand te brengen. Ook de secularisatie en de ontzuiling droegen ertoe bij dat het werk van Carp spoedig gedateerd raakte, door diens plechtige stijl, zijn nadruk op de helperpositie van de therapeut, zijn appèl aan de verantwoordelijkheid van de mens en zijn idee dat de mens een religieuze kern heeft.
Een andere factor die ertoe zal hebben bijgedragen dat Carps werk werd vergeten, is de opleving van de psychoanalyse in Nederland in de jaren ’60. Aan de meeste medische faculteiten werd een psychoanalyticus tot hoogleraar psychiatrie benoemd (De Waardt, 2005). Carp had vanaf zijn benoeming de naam gekregen geen voorstander van de psychoanalyse te zijn, hoewel dat op grond van zijn werk genuanceerd dient te worden (Wilschut, 2009b). Met het in de jaren ’60 dominante psychoanalytische model verdween de aandacht voor de diversiteit aan methoden, die Carp voorstond.
Overigens bleef de diversiteit aan methoden in de Leidse polikliniek wel gehandhaafd en zouden de medewerkers van de Leidse polikliniek later een grote rol spelen bij de ontwikkeling van de directieve therapie. Zijn opvolger als hoogleraar, Bastiaans, een psychoanalyticus, sloeg een geheel eigen weg in. Dat in Leiden al zo veel was geprobeerd, zij het op kleine schaal, raakte vergeten.