Voor wie het nog niet wist: sinds 2006 kent Nederland een landelijk expertisecentrum dat zich richt op de gevolgen van vroegkinderlijk, chronisch trauma: het LCVT. Het centrum ontwikkelt richtlijnen voor behandeling en diagnostiek, biedt scholing aan professionals en doet onderzoek. Zo hoopt men te bevorderen dat vroeg en chronisch getraumatiseerde cliënten, zowel kinderen als volwassenen, een passende behandeling aangeboden krijgen in de GGZ. Hieraan ontbreekt het vooralsnog, volgens de LCVT-initiatiefnemers: wie ernstig mishandeld, misbruikt of verwaarloosd is in de kindertijd zwerft vaak jarenlang door de hulpverlening zonder adequate aandacht voor deze traumatische voorgeschiedenis. Om mogelijkheden voor passende behandeling te bevorderen zijn inmiddels veertien GGZ-instellingen als zogeheten ‘topreferente traumacentra’ aangesloten bij het LCVT. Naar verwachting groeit dit aantal binnenkort uit tot twintig, zo werd trots aangekondigd bij de opening van dit eerste LCVT-congres.
Wat ís dat ‘topreferente’ van deze traumacentra nu eigenlijk precies, vraagt dagvoorzitter Arend Jan Heerma van Voss zich kritisch af in zijn inleidende toespraak. Hij blijft het antwoord schuldig en schetst hoe het LCVT zich profileert met termen waar in het huidige klimaat goed mee aan te komen valt: topreferent, richtlijnen, evidence-based. Tegelijkertijd druist het LCVT-initatief volgens hem juist tegen de tijdgeest in, omdat men zich expliciet richt op een doelgroep die in veel hedendaags effectonderzoek buiten beschouwing blijft. Chronisch getraumatiseerden knappen immers vaak onvoldoende op van de korte klachtgerichte behandelingen die in zwang zijn en zij vormen een weerbarstiger doelgroep dan de strak geselecteerde onderzoekspopulaties van veel effectiviteitsonderzoek.
Tijdens het congres zal deze boodschap nog in vele toonaarden klinken: de LCVT-populatie heeft een aanpak nodig die ‘anders’ is. Daarbij gaat het om relatief lange behandelingen met veel nadruk op de therapeutische relatie. De therapeutische relatie, het thema van deze studiedag, is immers al snel het strijdtoneel waarop de destructieve interpersoonlijke gevolgen van traumatisering voelbaar worden. Zo moet de therapeut ertegen kunnen om als dader beleefd en gewantrouwd te worden. Maar behalve strijdtoneel is de therapeutische relatie hopelijk bron van herstel. Vroeg getraumatiseerde cliënten, dikwijls geschonden in hun mogelijkheden tot gehechtheid, moeten de kans krijgen zich te leren hechten in het contact met hun therapeut. Want chronische traumatisering is, zo klinkt het later op de dag, meestal relationele traumatisering, en daarom niet alleen op te vatten als angststoornis maar ook als relationele stoornis. Met deze nadruk op gehechtheid lijkt het LCVT overigens wél weer volledig aan te sluiten bij de tijdgeest.
De kritische toehoorder kan zich op dit punt afvragen of de LCVT-populatie wel zo’n ‘andere’ aanpak behoeft. Zijn bovengenoemde uitgangspunten wel zo specifiek, is er niet veel overeenkomst met de behandeling van persoonlijkheidsproblematiek? En hoe verhoudt de ‘trauma-invalshoek’ zich dan tot die van de ‘persoonlijkheidsinvalshoek’ bij de behandelingen die het LCVT voorstaat?
Hoe het ook zij, dat trauma een wrange factor van belang is, wordt voelbaar bij het zien van de korte film ‘Het Zusje’ (regie Marco van Geffen). De congresganger wordt zo herinnerd aan waar het om begonnen is vandaag: onveiligheid en geweld in een kinderleven. Die narigheid wordt in deze film indirect gesuggereerd, meer dan getoond, wat de beelden des te aangrijpender maakt.
Marcel Schmeets, kinder- en jeugdpsychiater en psychoanalyticus, wijst er in dit verband op dat niet alleen direct slachtofferschap, maar ook het getuige zijn van geweld invloed heeft op de ontwikkeling van het jonge kinderbrein. ‘Zien’ heeft evenzeer effect als ‘ondergaan’, mede onder invloed van spiegelneuronen. Schmeets zet deze en andere inzichten helder uiteen in zijn bijdrage over de psychobiologische aspecten van vroeg trauma. Aan de orde komt hoe gebeurtenissen in het leven van een jong kind, zowel positieve als negatieve, de structuur en functie van het brein beïnvloeden. Dat een teveel aan cortisol het functioneren in tal van opzichten doet verminderen. Hoe ook de sinusknoop en de ademhaling beïnvloed worden door stressfactoren, zoals het getuige zijn van conflicten tussen ouders. Sociale pijn hangt dus, zo benadrukt Schmeets, direct samen met de fysieke ontwikkeling. Bij dat alles speelt de kwaliteit van de gehechtheidsrelaties een grote rol: in beschermende, dan wel in belastende zin. Hechting is immers cruciaal voor de ontwikkeling van affectregulatie. De kwaliteit van ouderlijke zorg beïnvloedt onder andere de aanmaak van het aantal GABA-receptoren en het al dan niet vrijkomen van oxytocine als ‘verzachtende’ stof.
Aan de hand van filmfragmenten wordt weer eens geïllustreerd hoe een baby direct ontregeld raakt als de moeder haar gezicht strak houdt. Nu onomstotelijk vaststaat wat gehechtheid betekent voor het algehele functioneren, is volgens Schmeets des te evidenter dat in psychotherapie vooral ingezet moet worden op de relatie. Hij voorspelt dan ook een toenemende integratie tussen psychoanalyse en cognitieve gedragstherapie, in een hernieuwde nadruk op de therapeutische relatie.
Nel Draijer, bij velen bekend als deskundige op het gebied van vroeg trauma, sluit in haar lezing over de therapeutische relatie impliciet aan bij deze conclusie. Vanuit welk referentiekader je als therapeut ook werkt , zo meent Draijer, je loopt aan tegen specifieke patronen in het contact met vroeg getraumatiseerden. Volwassenen die als kind ‘Alle hoeken van de kamer’ (de titel van haar lezing) hebben gezien, laten hun behandelaar vaak iets soortgelijks ervaren. Therapeuten reageren hierop veelal met improductief gedrag. Zij werpen zich op als ‘betere ouder’ en slaan aan het redden, waardoor agressie ondergronds gaat. Of zij houden veel afstand door de cliënt slechts weinig te zien of snel te verwijzen. De overdracht-tegenoverdrachtconstellaties die Draijer beschrijft, zijn waarschijnlijk bekende kost voor de congresgangers, grotendeels zelf werkzaam als behandelaar. Haar aanbevelingen – vooral geïnspireerd door Kernbergs Transference-focused benadering – zijn mogelijk even vertrouwd, maar daarom niet minder relevant. Waar het volgens Draijer vooral op aankomt, is: erkennen en benoemen wat een cliënt beleeft in het contact met jou als behandelaar – niet in de laatste plaats óók de negatieve gevoelens – en zodoende splitsing verminderen en integratie bevorderen. Als therapeut moet je dus een goede ouder kunnen zijn, maar ook kunnen verdragen dat je tot ‘dader’ gemaakt wordt – een niet geringe opgave voor de goedbedoelende of narcistisch gedreven hulpverlener, zoveel is duidelijk.
Na de plenaire lezingen volgen twee workshoprondes. Uiteenlopende invalshoeken en referentiekaders zijn daarin vertegenwoordigd. Aan bod komen bijvoorbeeld schemagerichte therapie, behandeling van kinderen en jeugdigen, lichaamsgerichte interventies, Agnes van Minnen en haar visie op exposure, en de dissociatieve identiteitsstoornis. Het LCVT geeft hiermee blijk van een brede, schooloverstijgende oriëntatie. Over slechts twee workshops kan ik uit de eerste hand iets zeggen. Allereerst die van psychiater-psychoanalytica Nelleke Nicolai. Evenals Nel Draijer reflecteert zij op de re-enactments in het behandelcontact met vroeg getraumatiseerden. Nicolai spreekt daarbij vooral vanuit de mentalisatie-bevorderende benadering (MBT). Niet-mentaliseren is bij ernstig trauma een manier om te overleven, aldus Nicolai. Het is adaptief om je niet in te leven in degene die jou naar het leven staat. En veel ernstig getraumatiseerde cliënten missen zelf de ervaring goed gespiegeld te zijn. Projectieve identificatie is, zo stelt Nicolai, te zien als wanhopige poging van cliënten om alsnog gespiegeld te worden. Als therapeut heb je de taak om actief te mentaliseren, te verwerken en terug te geven wat op je afkomt. Wat je niet begrijpt, moet je ‘eerst koken en pas opdienen als het afgekoeld is’. Nicolai maakt daarbij gebruik van drie oefeningen: de mier, de helikopter en de choreograaf. ‘De mier’ staat voor een nauwkeurige registratie van alle subtiele reacties in de therapeut: wat zijn mijn lichaamssignalen, mijn fantasieën, word ik boos gemaakt, of moe? Vanuit het ‘helikopterperspectief’ wordt de interactie op metaniveau bekeken. Wie heeft welke rol, waar gaat het nooit over, is er een metafoor of uitdrukking die weergeeft wat er gebeurt? De ‘choreograaf’ ten slotte betreft de beweging tussen cliënt en therapeut: botsen, najagen, zich afkeren, stilstand enzovoort. De deelnemers aan de workshop worden uitgenodigd om met behulp van deze oefeningen te reflecteren op de cliënt die hen het meest bezighoudt. Dit brengt een levendige uitwisseling teweeg, die overigens ook duidelijk maakt dat de aanwezige therapeuten heel wat te verstouwen krijgen in hun dagelijks werk.
De tweede workshop die ik bijwoon, is die van Chris Koopmans, hoofd van het topreferente traumacentrum in Leeuwarden. Aan de orde is hoe een specifiek traumagericht behandelklimaat vorm kan krijgen op alle niveaus: dat van cliënt, multidisciplinair team, afdeling en instelling. Monitoring van de werkrelatie op al deze behandelniveaus staat in Koopmans’ visie centraal. Tijdens de workshop worden checklists uitgedeeld, die kunnen worden ingezet om breuken in het contact te signaleren en herstellen. Wie naar Koopmans luistert, hoort inzichten uit vele hoeken de revue passeren: Linehan, MBT, McCullough, Safran. Dat maakt nieuwsgierig. Maar het lijkt alsof Koopmans te weinig tijd heeft om te beschrijven hoe dit integratieve model nu concreet uitgewerkt is in de alledaagse Friese praktijk. Misschien iets voor een volgend congres?
Het klapstuk van de dag wordt door menigeen verwacht na de workshops, als Judith Herman geprogrammeerd staat. Deze Amerikaanse autoriteit op het gebied van fasegerichte traumabehandeling blijkt echter niet live aanwezig, maar via het scherm. In een interview met Nel Draijer toont Herman zich enthousiast over het LCVT als een instelling waar expertise gebundeld wordt, zowel per locatie als landelijk. Behandelinhoudelijk komen opnieuw de complexe tegenoverdrachtsreacties aan de orde, die deze dag al eerder benoemd werden. Hoe sterk de neiging van therapeuten ook is om leed te compenseren en confrontaties uit de weg te gaan, uiteindelijk draait het erom dat cliënten verantwoordelijkheid leren nemen voor zichzelf, zo benadrukt Herman. Het goede en tegelijk slechte nieuws is: de cliënt is in charge. Herman gaat ervan uit dat een langdurige, psychoanalytische manier van werken nodig is bij de populatie van het LCVT. Maar zij sluit niet helemaal uit dat het op termijn korter en simpeler kan, en onderkent dat een interventie als EMDR een belangrijke aanvulling kan zijn. Maar, zo beschrijft Herman, bij vroeg getraumatiseerden zijn dikwijls het ‘zelf’ en de relationele mogelijkheden aangetast. Cliënten ervaren sterke schaamte, dissociatie en desintegratie. Er is, kortom, meer aan de hand dan bij een angststoornis. Herman betwijfelt dan ook of de behandeling van vroeg getraumatiseerden ooit kort zal kunnen zijn.
Ook Heerma van Voss agendeert nog eens dit heikele punt, de behandelduur, in een afsluitend gesprek met Nel Draijer: ‘Wanneer denk je bij die red-mij-maar-donder-op-mensen, nu is het een goede behandeling geweest?’ En wanneer is lang te lang?’ Dit gesprek komt niet meer echt op gang. Draijer is optimistisch over de behandelresultaten, ook al na één jaar, maar zorgelijk over het College van Zorgverzekeraars. Daarmee is genoeg gezegd.
Het wordt tijd om luchtig af te sluiten, en wel zingend. Jan Kortie, bekend om zijn vermogen groepen aan het zingen te krijgen, is uitgenodigd om de dag te besluiten. Op humoristische wijze zoekt Kortie aansluiting bij zijn publiek, met verwijzingen naar de wereld van therapie en trauma. Niet iedereen laat zich verleiden tot deelname, maar een groot deel van het publiek zingt ten slotte met veel plezier door tot de borrel. Daar wordt vervolgens druk nagepraat. Congresdeelnemers vragen zich af hoe het LCVT zich in de toekomst gaat profileren. Richtlijnen voor diagnostiek zijn al beschikbaar, maar voor welke koers zal gekozen worden in de behandelrichtlijnen? Lijkt het zo of worden de LCVT-behandelinstellingen vooral bezocht door een deelpopulatie met dissociatieve (identiteits)stoornissen? En, zoals hierboven al opgemerkt, hoe verhoudt het LCVT zich, bij alle nadruk op trauma, tot de vigerende modellen voor de behandeling van persoonlijkheidsproblematiek? Ook het onderzoeksproject van het LCVT, met de klinkende naam ‘Dutch chronic trauma studies’, roept vragen op. Hoe zal effectiviteitsonderzoek naar langdurige, complexe behandelingen daar precies vorm krijgen?
Er zijn kortom nog veel ontwikkelingen af te wachten. Maar de indruk die overheerst, is dat het LCVT zich vandaag op de kaart heeft gezet als een fris, schooloverstijgend initiatief. Inspirerend is alleen al het feit dat deskundigen vanuit verschillende referentiekaders bij elkaar gebracht zijn om te reflecteren op de specifieke uitdagingen van een kwetsbare populatie. De effecten van chronisch trauma zijn tot op heden moeilijk te vertalen in de dwingende structuur van DSM- en DBC-categorieën, omdat de symptomen vaak zowel as I als as II betreffen. Ook de druk om kort en klachtgericht te behandelen maakt de hulpverlening veelal verlegen met vroeg trauma. Dat het LCVT toch nieuwe wegen probeert te vinden om vroeg getraumatiseerde cliënten een optimale behandeling te bieden verdient waardering.