Cognitive behavioral analysis system of psychotherapy (CBASP) is een psychotherapeutische benadering die zich specifiek richt op chronisch depressieve patiënten. CBASP is vooral bedoeld voor patiënten die met andersoortige depressiebehandelingen, zoals de cognitieve gedragstherapie voor depressie van Beck, onvoldoende geholpen zijn. Bij chronisch depressieve patiënten biedt het welbekende uitdagen van de logische houdbaarheid van ‘depressogene’ overtuigingen vaak weinig soelaas. Dat komt volgens McCullough omdat chronisch depressieve patiënten als gevolg van vroegkinderlijke verwaarlozing en verlieservaringen cognitief en emotioneel vaak zijn gestrand in het – in de terminologie van Piaget – ‘preoperationele’ ontwikkelingsstadium (2-7 jaar). Kenmerkend voor dat ontwikkelingsstadium zijn onder meer de nog instabiele en onrijpe logische denkoperaties, egocentrisme en gebrekkige objectconstantie.
Anders dan de naam suggereert, is CBASP dus geen variant van cognitieve gedragstherapie (Swan & Hull, 2007). Wel maakt CBASP gebruik van concepten uit de theorieën over klassieke en operante conditionering en over ‘sociaal leren’. Een belangrijk leertheoretisch concept in CBASP is ‘negatieve bekrachtiging’: het doorbreken van de ontmoedigende sociale bekrachtigingscontext waarin chronisch depressieve patiënten zichzelf en hun omgeving gevangen houden. ‘Stimuluswaarde’ is een ander aan de leertheorieën ontleend concept. Daarmee worden de reflexmatige gedragsreacties die persoonskenmerken van de therapeut bij de patiënt uitlokken (en omgekeerd) bedoeld.
CBASP leunt dicht aan tegen de Interpersoonlijke communicatietheorie en -therapie (ICT) van Kiesler (1996). McCullough is hoogleraar aan dezelfde Amerikaanse universiteit waar Kiesler tot zijn dood in 2007 onderzoek deed. Net als in de ICT probeert CBASP de patiënt ervan te doordringen dat hij als ‘zender’ van pathologische communicatieve boodschappen de gevoelsreacties en handelwijze van de ontvanger volgens voorspelbare patronen aversief bekrachtigt. En net als in de ICT is de Impact message inventory-circumplex (IMI-C; Hafkenscheid & Kiesler, 2007) in McCulloughs CBASP een essentieel diagnostisch hulpmiddel. Met de IMI-C kan de therapeut de disfunctionele communicatieve stijl die typerend is voor de patiënt voor zichzelf in kaart brengen aan de hand van positioneringen op de interpersoonlijke cirkel (de ‘Roos van Leary’). Die positioneringen zijn het uitgangspunt voor de therapeutische interventies. Patiënten die op de IMI-C ‘pieken’ in vijandig en volgzaam gedrag ontlokken anderen vijandig en dominant gedrag. Zo ontstaat een complementaire, zichzelf bevestigende disfunctionele interactieketen. De CBASP-therapeut probeert juist niet complementair te reageren. Hij reageert bijvoorbeeld met vriendelijk en dominant gedrag of onttrekt zich aan de disfunctionele interactieketen door zelfonthulling (‘Ik ervaar die opmerking van je als onvriendelijk, waar heb ik dat aan verdiend?’).
Een tweede diagnostisch uitgangspunt voor therapeutische interventies is de zogeheten ‘overdrachtshypothese’. Al in de eerste fase van de behandeling wordt een overdrachtshypothese gedistilleerd uit een nauwgezette inventarisatie van wat de patiënt geleerd heeft uit de (vaak negatief gekleurde) vroegkinderlijke emotionele relaties met sleutelfiguren. Voor een patiënt die vroeg leerde dat zijn verslaafde ouders zich nooit voor hem zouden interesseren, ongeacht wat zijn emotionele behoeften waren, zal bijvoorbeeld als overdrachtshypothese geformuleerd worden: ‘Zodra ik mijn behoeften of grenzen aan de therapeut uitspreek, zal hij mij belachelijk maken en mij de rug toe keren.’
Door ‘gedisciplineerde persoonlijke betrokkenheid’ maakt McCullough volop gebruik van de therapeutische context zelf. Gedisciplineerde persoonlijke betrokkenheid houdt in dat de therapeut de traditionele therapeutische neutraliteit loslaat en bereid is de patiënt feedback te geven over zijn directe gevoelsreacties op patiëntengedrag. Het gedisciplineerde verwijst naar de zorgvuldigheid en de timing waarmee die feedback gegeven wordt: soms confronterend, maar altijd respectvol, zodat de therapeut geen eigen frustraties of unfinished business uitageert. McCullough heeft een heel trainingsprogramma ontwikkeld om therapeuten de moeilijke vaardigheid van de gedisciplineerde betrokkenheid, waarin veel therapeuten eigenlijk nooit zijn opgeleid, bij te brengen. De gedisciplineerde persoonlijke betrokkenheid is gewoon menselijk-oprecht, maar wordt binnen CBASP ook strategisch ingezet door de therapeut.
De therapeut past systematisch subjectieve en soms ook objectieve zelfonthulling toe. Met subjectieve zelfonthulling wordt bedoeld dat de therapeut uitspreekt hoe de verbale en non-verbale boodschappen van de patiënt door hem worden ontvangen. Dat doet de therapeut niet alleen in concluderende zin, maar vooral ook (retorisch) vragenderwijs. Bijvoorbeeld: ‘Hoe denk jij dat het voor mij is om van jou te horen dat er niemand in jouw leven iets om je geeft, terwijl ik dacht dat wij vanuit een wederzijds gevoel van sympathie en betrokkenheid met elkaar samenwerken?’ Objectieve zelfonthulling betekent dat de therapeut de patiënt deelgenoot maakt van eigen levenservaringen, wanneer dat passend is. McCullough is met zelfonthullingen over het eigen leven van de therapeut duidelijk terughoudend. Zijn boek geeft echter een aantal voorbeelden van situaties waarin objectieve zelfonthulling helpend blijkt. Bijvoorbeeld de therapeut en de patiënt die bepaalde levenservaringen delen: allebei weduwnaar en (ex-)kankerpatiënt. In de voorbeelddialogen waarin de therapeut objectieve zelfonthulling gebruikt, richt de therapeut de aandacht weer zo snel mogelijk op de problematiek van de patiënt.
Chronisch depressieve patiënten hebben er vaak geen notie van hoe desastreus hun stemming en gedrag op hun sociale omgeving uitwerken. Door het onmiddellijke effect van het communicatieve gedrag van de patiënt op de therapeut voortdurend onder diens aandacht te brengen leert de depressieve patiënt dat hij, gewild of ongewild, invloed heeft op zijn omgeving. Bewustwording van de sterke invloed die chronisch depressieve patiënten met hun moedeloosheid, hulpeloosheid en negatieve zelfuitspraken op anderen uitoefenen is in eerste instantie uiteraard voor hen zeer onprettig. Toch is het onder de aandacht brengen van die negatieve uitwerking op anderen de eerste noodzakelijke stap tot verandering bij deze categorie patiënten. Het besef negatieve invloed uit te oefenen is namelijk antagonistisch aan het voor chronisch depressieve patiënten zo kenmerkende gevoel van machteloosheid en hulpeloosheid. Bewustwording van de invloed op anderen werkt volgens McCullough het krachtigst in de directe therapeutische interactie. Het is de bedoeling dat de bewustwording van contingentie de patiënt geleidelijk tot constructievere communicatie beweegt. Wanneer de patiënt constructievere boodschappen gaat uitzenden, verhoogt hij ook de kans op positieve reacties, waarmee de negativistische vicieuze cirkel doorbroken wordt. Signalen van constructievere communicatie, hoe miniem ook, probeert de therapeut positief te bekrachtigen. In een van de besproken casussen staat de therapeut zelfs op om voor een patiënt die moed heeft getoond te applaudisseren.
Naast de gedisciplineerde persoonlijke betrokkenheid, die als een rode draad door de hele behandeling (en door dit boek) heenloopt, wordt CBASP gekenmerkt door twee therapeutische technieken: de situatieanalyse en de interpersoonlijke discriminatieoefening. In de situatieanalyse worden van patiënten de stimuluskenmerken en de interactiestijl die hun depressieve positie bevestigen nauwkeurig onderzocht aan de hand van onbevredigende sociale situaties die zich voordeden in de week voorafgaand aan de behandelsessies. De therapeut neemt de patiënt via een pedagogische aanpak bij de hand om sociale situaties – in Piagets terminologie – meer formeel-operationeel te benaderen. Samen met de patiënt bedenkt de CBASP-therapeut oplossingsstrategieën om soortgelijke sociale situaties beter het hoofd te bieden. In de interpersoonlijke discriminatieoefening wordt patiënten gevraagd de (meestal opbouwende) reacties van de therapeut op hun gedrag expliciet te vergelijken met de toenmalige (meestal destructieve) reacties van sleutelfiguren op soortgelijk gedrag. Het doel is onder meer om patiënten te laten inzien dat aangeleerde psychologische overlevingsmechanismen in reactie op verwaarlozende of mishandelende sleutelfiguren gedateerd zijn.
CBASP bestaat inmiddels zo’n dertig jaar. De werkzaamheid van CBASP is uitgebreid getest in een omvangrijk gecontroleerd en gerandomiseerd effectonderzoek met meer dan 500 patiënten (voor een samenvatting van de uitkomsten: zie Swan & Hull, 2007). Die studie had drie onderzoekscondities: (1) CBASP zonder antidepressivum, (2) nefazodone (Dutonin®, een inmiddels uit de markt gehaald antidepressivum) zonder psychologische behandeling en (3) een combinatie van CBASP en nefazodone. Bij bijna driekwart van de patiënten die met de combinatie van CBASP en pillen behandeld werden bleken de depressieve klachten op te klaren. In beide andere onderzoekscondities klaarde niet meer dan ongeveer de helft van de patiënten op. In de condities waarin CBASP was opgenomen verbeterde het psychosociale functioneren, uitgedrukt in een afname van sociaal-vermijdingsgedrag en een toename van planmatig probleemoplossend gedrag. Er loopt momenteel een tweede vergelijkend effectonderzoek naar CBASP, met meer dan 800 patiënten. Dat onderzoek is wenselijk om de meerwaarde van CBASP boven andere psychologische behandelvormen (in dit geval kortdurende steunende psychotherapie) te bestuderen.
Zo gedisciplineerd als McCullough zijn persoonlijke betrokkenheid bij chronisch depressieve patiënten invult, zo gedisciplineerd heeft hij dit boek geschreven. Zijn schrijfwijze is uitermate zorgvuldig, de vele casuspresentaties maken een realistische indruk en McCullough blijkt een meester in het kort maar krachtig formuleren van zijn therapeutische interventies. CBASP is zeker innovatief in zijn toepassing bij chronisch depressieve patiënten. In de psychotherapeutische behandeling van persoonlijkheidsproblematiek (waarmee chronische depressiviteit uiteraard deels overlapt) zijn interpersoonlijke behandelmodellen natuurlijk al veel meer ingeburgerd. McCullough reserveert zijn CBASP, in zijn bescheidenheid, voor de therapeutische aanpak van chronische depressiviteit en hij claimt geen werkzaamheid bij andere psychiatrische problematiek. Ten onrechte: dit boek is een aanrader voor alle therapeuten die interpersoonlijk willen werken, in het bijzonder op het terrein van persoonlijkheidsproblematiek.