Recentelijk heeft het College van Zorgverzekeringen (CVZ) besloten de klassieke psychoanalyse uit het basispakket te schrappen, omdat ‘er onvoldoende kwalitatief adequate studies over de effectiviteit in de praktijk te vinden zijn.’ Langdurige psychoanalytische psychotherapie blijft voor het CVZ wel in aanmerking komen voor dekking in het basispakket, omdat ‘er voldoende studies (…) zijn waaruit blijkt dat de effecten niet verschillen van andere behandelingen.’1
Ik ben zelf geen psychoanalytisch georiënteerd psychotherapeut, maar ik onderken beslist de waarde van het psychoanalytische gedachtegoed. De psychoanalyse heeft de psychotherapie verrijkt met het uitermate belangrijke ontwikkelingspsychologische perspectief op psychopathologie. Dit perspectief ontbreekt in de gedragstherapie en de cliëntgerichte psychotherapie. Ik ken diverse competente psychoanalytische collega’s, aan wie ik mijn zielennood eerder zou toevertrouwen dan aan sommige therapeuten van mijn eigen (gedragstherapeutische en cliëntgerichte) achtergrond. Net als veel andere hulpvragers kijk ik liever naar de persoonlijke kwaliteiten van mijn collega’s dan naar de verwantschap in ‘bloedgroep’.
Als zorgverzekerde kan ik het besluit van het CVB echter wel billijken. In de (geestelijke) gezondheidszorg zijn de ernst en chroniciteit van de aandoening bepalend voor de intensiteit (frequentie van behandelcontacten) en duur van behandeling. Hoe ernstiger, invaliderender en hardnekkiger de aandoening, des te groter de kans dat de behandeling frequenter, langduriger en (dus) kostbaarder zal (moeten) zijn. Bij de psychoanalyse ligt dat geheel anders. De psychoanalyse is de enige vorm van psychotherapie waarvan de hoge frequentie (vier tot vijf dagen per week op de divan) van de behandelcontacten en de lange duur van de behandeling (vier tot tien jaar) integraal onderdeel zijn van (en noodzakelijke voorwaarde voor) de behandelmethodiek (vrije associatie, doorwerken van een overdrachtsneurose). Om voor psychoanalyse in aanmerking te komen moet de patiënt weliswaar van voldoende lijdensdruk blijk geven, maar moet deze tegelijkertijd behoorlijk psychisch gezond zijn en in een stabiele leefomgeving functioneren. Dat impliceert dat de intensiefste, langdurigste en kostbaarste vorm van psychotherapie is voorbehouden aan de binnen de geestelijke gezondheidszorg verhoudingsgewijs minst kwetsbare groep mensen. Het is legitiem om bij de rechtvaardigheid daarvan ethische vraagtekens te zetten. Psychoanalytici zullen tegenwerpen dat psychoanalyse veel meer biedt dan andere geestelijke gezondheidszorg, namelijk structurele persoonlijkheidsverandering en persoonlijke groei. Nog daargelaten of die pretenties kunnen worden waar gemaakt en of zij exclusief voor de psychoanalyse gelden, is het de vraag of de geestelijke gezondheidszorg en het zorgstelsel daarvoor zijn bedoeld (Vlaminck, 2004). Analysanten krijgen naar mijn mening een niet te verdedigen voorkeursbehandeling en laten andere verzekerden voor de kosten van klassieke psychoanalyse opdraaien. Ik vind dat dit argument veel meer de doorslag zou moeten geven om de psychoanalyse uit het basispakket te schrappen dan het argument van het CVZ. Ook als er wel voldoende ‘kwalitatief adequate studies over de effectiviteit’ te vinden zouden zijn geweest zou de vraag moeten zijn of de kosten en de inzet van schaarse middelen zo’n dure behandelvorm rechtvaardigen.
Thijs de Wolf, lid van de Raad van Bestuur van het Nederlands Psychoanalytisch Instituut en hoofdredacteur van dit tijdschrift, suggereert in zijn column in het vorige nummer van dit tijdschrift (De Wolf, 2010) dat het besluit van het CVZ de voorbode is van wat patiënten en therapeuten aan misère te wachten staat: uitsluitend ‘bewezen werkzame’, kortdurende behandelinterventies zullen straks nog worden vergoed in het basispakket. Dat zou inderdaad een onacceptabele ontwikkeling zijn, omdat het de patiënten met ernstige en hardnekkige psychische problematiek (overigens in de regel juist niet de patiëntencategorie die voor psychoanalyse in aanmerking komt) zou duperen. In de somatische geneeskunde zouden maatregelen van de zorgverzekeraars om de vergoeding van de behandelduur bij ernstige of chronische aandoeningen vooraf te limiteren terecht op groot verzet stuiten bij patiënten en hun behandelaars. Zou De Wolf zich er wel in kunnen vinden als het geld dat vrij komt door de psychoanalyse uit het basispakket te schrappen aan zwakkere patiëntengroepen wordt besteed?
De Wolf bindt in zijn column de strijd aan met Pim Cuijpers, hoogleraar klinische psychologie aan de Vrije Universiteit. Cuijpers en collega’s voerden meta-analyses uit naar de effecten van psychotherapie bij depressie en concludeerden dat vergelijkende effect studies de werkzaamheid van psychotherapie systematisch overschatten, onder meer door publicatiebias. De Wolf verwijt Cuijpers dat hij psychotherapeuten de verantwoordelijkheid voor die overschatting in de schoenen schuift, terwijl het de onderzoekers zelf zijn die de zaken te mooi voorstellen.
Het onderzoek van Cuijpers en collega’s is er ondubbelzinnig over: juist bij cognitieve gedragstherapie (CGT), de aartsrivaal van de klassieke psychoanalyse, blijkt overschatting van de werkzaamheid bij depressie groot door publicatiebias. Ik begrijp de aanval van mijn hoofdredacteur op Cuijpers daarom niet zo goed. Dat Cuijpers waarschijnlijk gewoon verkeerd is geciteerd (hij bedoelde niet alleen therapeuten maar ook onderzoekers) vind ik betrekkelijk triviaal. De conclusies van Cuijpers en collega’s daarentegen vind ik uitermate belangwekkend. Hun onderzoek laat zien dat zeer uiteenlopende vormen psychotherapie – dus niet alleen CGT maar ook interpersoonlijke psychotherapie, gedragsactivering en zelfs non-directieve ondersteunende therapie (Cuijpers, Van Straten, Van Oppen & Anderson, 2010) – werkzaam kunnen zijn als behandelmethode bij depressies. Tegelijkertijd stellen de auteurs vast dat geen enkele behandelmethode tot nu toe aanspraak kan maken op al te grote succesclaims.
Tegen dergelijke genuanceerde en goed onderbouwde conclusies kan De Wolf toch weinig bezwaar hebben? Mogelijk ergert het hem dat psychoanalytische behandeling in het rijtje (redelijk) werkzame behandelingen bij depressies ontbreekt. Dat kan Cuijpers en collega’s echter niet worden aangerekend. Zij hebben klaarblijkelijk gewoon geen vergelijkende effect studies naar psychoanalytische behandelingen in de onderzoeksliteratuur gevonden. Daarmee is geenszins gezegd dat psychoanalytische behandelingen niet werkzaam zouden zijn. Ik voorspel dat ook psychoanalyse de vergelijking met andere bona fide therapievormen redelijk zou doorstaan wanneer psychoanalyse zich in gecontroleerd effectonderzoek zou laten toetsen.
Dat valt des te meer te verwachten wanneer de persoon van de therapeut als variabele wordt meegenomen in de analyses, iets wat in gecontroleerd vergelijkend effectiviteitsonderzoek tot dusverre meestal werd verzuimd. Kim, Wampold en Bolt (2006) heranalyseerden de resultaten van het beroemde, door het National Institute of Mental Health (NIMH) opgezette, vergelijkende effectonderzoek naar de werkzaamheid van interpersoonlijke psychotherapie in vergelijking met cognitieve gedragstherapie. Zij onderzochten de uitkomstvariantie die aan specifieke therapeuteffecten is toe te schrijven. Wanneer zij de persoon van de therapeut als werkzame variabele ‘isoleerden’, werd elk verschil dat kon worden toegeschreven aan de specifieke behandelmethode gereduceerd tot nul. Verschillen in werkzaamheid tussen therapeuten (in plaats van behandelmethoden) bleken groter naarmate de ernst van de depressie bij aanvang sterker was.
Wat voor psychotherapeuten werd gevonden, kon bij de nadere analyse van de NIMH-uitkomsten ook worden vastgesteld voor psychiaters, zij het iets minder rigoureus (McKay, Imel & Wampold, 2006): verschillen in uitkomstvariantie tussen een antidepressivum (de ‘actieve’ behandeling) en een placebopil waren niet volledig toe te schrijven aan de persoon van de voorschrijvende psychiater. Niettemin verklaarde de persoon van de psychiater een aanzienlijk deel van de uitkomstvariantie.
Niet alleen bij depressie, maar ook bij andere syndromen, zoals de posttraumatische stressstoornis (Benish, Imel & Wampold, 2008), is vastgesteld dat heel uiteenlopende methoden en technieken ongeveer even werkzaam zijn bij de behandeling van die syndromen. Het uitgangspunt van de Randomized clinical trial of RCT is dat er specifieke behandelinterventies gevonden kunnen worden die duidelijk verschillen in werkzaamheid. Kritische meta-analyses van de uitkomsten van RCT’s, zoals die van Cuijpers en collega’s, zullen naar ik verwacht echter steeds vaker tot de ironische conclusie leiden dat het belang van specifieke behandelmethoden en -technieken juist sterk gerelativeerd moet worden. Of liever gezegd: dat methoden en technieken nooit los zijn te zien van de therapeut die ze hanteert.
De forse publicatiebias (vooral bij CGT) en de substantiële overschatting van de werkzaamheid van psychotherapie bij depressies (slechts 1 op de 8 patiënten knapt echt op) die Cuijpers en collega’s vaststelden, roepen in elk geval de vraag op welke waarde het heeft om CGT (en die andere ‘bewezen effectieve’ behandelingen) als ‘voorkeursbehandeling’ aan te bevelen in richtlijnen en handleidingen.
Cuijpers spreekt in zijn antwoord aan De Wolf herhaaldelijk over de gebleken effectiviteit van psychotherapeutische interventies bij depressie, en niet van de gebleken werkzaamheid. Anders dan de verwarring of Cuijpers onderzoekers of therapeuten verantwoordelijk houdt voor publicatiebias acht ik dit verschil in woordkeus relevant. Meer dan welke andere onderzoeksstrategie is de RCT geschikt om vast te stellen wat de relatieve effecten zijn van een behandelprotocol in vergelijking met een of meer andere behandelprotocollen (en/of eventueel een ‘placebobehandeling’), onder streng gecontroleerde omstandigheden. De RCT stelt de werkzaamheid van therapeutische interventies vast en niet de effectiviteit. De effectiviteit van behandeling moet blijken in de klinische praktijk. En daar blijken behandelingen waarvan de werkzaamheid is vastgesteld door allerlei ‘storende invloeden’ (zoals sociale problemen die de psychopathologie compliceren of ‘meervoudige diagnoses’) lang niet altijd effectieve behandelingen. De almaar weer opduikende vervaging in terminologie (‘werkzaamheid’ en ‘effectiviteit’ als synoniemen gebruikt) is kenmerkend voor de neiging om clinici te willen dwingen conform de uitkomsten van RCT’s te behandelen. Ook Cuijpers bezondigt zich aan die neiging, wanneer hij een vergelijking maakt met de huisartspatiënt: ‘Wie wil er nu van zijn huisarts een behandeling krijgen waarvan niet duidelijk is of die werkt, terwijl er een andere behandeling is waarvan het zeker is dat die wel werkt…?’ (Cuijpers, 2010, p. 264) Dit is een slappe vorm van retoriek die afbreuk doet aan zijn overigens zo zorgvuldige wetenschappelijke vertoog.
Cuijpers ziet wetenschappelijk (lees: gerandomiseerd en gecontroleerd vergelijkend effect)onderzoek als de beste bescherming van de (wetenschappelijk gefundeerde) psychotherapie tegen alternatieve ‘behandelinterventies’, zoals de oerschreeuwtherapie, rebirthing en familieopstellingen. Ik deel zijn moeite met deze obscure vormen van hulpverlening. Ik betwijfel evenwel of zijn optimisme over de zuiverende werking van wetenschappelijk onderzoek in de vorm van RCT’s terecht is. Ik denk dat we eerder blij mogen zijn dat deze alternatieve power therapies tot nu toe altijd geweigerd hebben (en er niet voor uitgenodigd worden) om hun kracht met reguliere therapeutische interventies in RCT’s te meten. Power therapies kapitaliseren op emotionele catharsis. Mits mensen er neutraal of positief tegenover staan (een voorwaarde die in vergelijkbare mate noodzakelijk is om reguliere behandelinterventies werkzaam te kunnen laten zijn) worden ze op de korte termijn vaak als uitermate werkzaam ervaren. Ik vrees daarom dat power therapies in werkzaamheid op korte termijn niet eens slecht zullen afsteken tegen bona fide behandelinterventies. De RCT biedt power therapies optimaal de kans om zich te bewijzen, juist omdat de RCT niet de effectiviteit van therapeutische interventies onderzoekt, maar zich beperkt tot de werkzaamheid.
Terug naar De Wolf. Ongeveer zeven jaar geleden verbonden de overheid en de zorgverzekeraars de vergoeding voor psychotherapie aan een maximale behandelduur van 25 (voor ‘lichtere’ gevallen) en 50 behandelsessies (voor ‘zwaardere’ gevallen). Alleen de psychoanalyse kreeg het toentertijd voor elkaar om de dekking voor een ongelimiteerde behandelduur te behouden. Toen al kon worden voorzien dat deze bevoorrechting, waarnaar door psychotherapeuten uit andere therapeutische richtingen destijds met afgunst werd gekeken, een molensteen om de nek van de psychoanalyse zou gaan worden (Hafkenscheid, 2004). Die voorkeurspositie verplichtte de duurste maar empirisch minst onderbouwde richting onder de therapeutische stromingen om nu eindelijk met ‘harde feiten’ te laten zien dat die positie ook werkelijk verdiend was. En die ‘harde feiten’ zouden a priori alleen te leveren zijn geweest met behulp van RCT’s, waaruit de meerwaarde van psychoanalyse boven andere, goedkopere therapievormen ondubbelzinnig had moeten blijken. Een RCT naar psychoanalyse is er sindsdien nooit gekomen. Samen met de Erasmus-universiteit diende het Nederlands Psychoanalytisch Instituut in 2004 bij ZonMW een onderzoeksvoorstel in om de psychoanalyse in een RCT te toetsen. Dat onderzoeksvoorstel werd door ZonMW afgewezen, omdat alleen onderzoek dat binnen vier jaar resultaten kon laten zien voor financiering in aanmerking kwam (De Wolf, persoonlijke mededeling, 21 mei 2010).
Gomperts (2004) zag destijds al in dat de RCT geen haalbare kaart zou zijn voor de bij voorbaat zeer langdurige en slecht protocolliseerbare psychoanalyse. Wijselijk pleitte hij ervoor om de psychoanalyse aan het wetenschappelijk veel lichtere cohortonderzoek te onderwerpen. Dit type onderzoek omzeilt rechtstreekse vergelijkingen met concurrerende behandelmodellen. Gomperts is net als De Wolf een belangrijke vertegenwoordiger van het Nederlands Psychoanalytisch Instituut. Natuurlijk verplicht dit De Wolf niet om het met Gomperts eens te zijn. Toch lijkt hij zelf ambivalent over de waarde van de RCT als onderzoeksstrategie voor de toetsing van de werkzaamheid van psychoanalyse. De Wolf (2010, p. 211) spreekt over ‘de heilig verklaarde onderzoeksmal van de RCT’, waarin de psychoanalyse zich had moeten persen wanneer ZonMW bereid zou zijn geweest om een RCT van meer dan drie jaar te financieren. De verontwaardiging van De Wolf over de kans die de psychoanalyse wordt ontnomen om zich door middel van een RCT te bewijzen overtuigt mij daarom niet. De Wolf laadt op zijn minst de schijn op zich dat de psychoanalyse zich uiteindelijk in paniek aan de RCT wilde committeren als uitstel van executie: in elk geval gedurende de lange looptijd van de RCT had de psychoanalyse in het basispakket kunnen blijven. Dat zou een vorm van conservatisme en koopmansgeest zijn die de psychoanalyse onwaardig is. De psychoanalyse zelf heeft vele vernieuwers voortgebracht, die bereid waren het analytisch gedachtegoed geschikt te maken voor nieuwe, moeilijker patiëntengroepen en die begrepen dat kortere en minder tijdsintensieve analytische behandelingen in effectiviteit niet hoeven onder te doen voor de klassieke psychoanalyse. De langdurige (maar veel minder tijdsintensieve) psychoanalytische psychotherapie is een van de vruchten van die vernieuwing. Die blijft gewoon in het basispakket en wordt dus vergoed.
Het zou dus niet fair zijn om te doen alsof de maatregel van het CVZ de hele psychoanalyse de nek om draait of de genadeslag toebrengt. Zelfs de klassieke psychoanalyse voor de unhappy few (Möring, 2010) kan gewoon beschikbaar blijven, mits de analysant bereid is die zelf te betalen en mits de klassieke psychoanalyticus, volgens de beginselen van de marktwerking, bereid is de dienst tegen een betaalbaar tarief aan te bieden.
Literatuur
| 1 | De uitspraken van de CVZ zijn te vinden op http://www.cvz.nl 28016678 (2010043894), p. 13. |