Acceptance and commitment therapy (ACT) wordt gerekend tot de ‘derde generatie’ gedragstherapieën, na de pavloviaanse en skinneriaanse conditioneringsparadigma’s (de ‘eerste generatie’) en de ‘cognitieve revolutie’ van Ellis en Beck (de ‘tweede generatie’). ACT ontwikkelde zich uit Skinners paradigma van het operante leren. Steven Hayes, een leerling van Skinner en al vele jaren hoogleraar aan de universiteit van Nevada in Reno, is de bedenker van ACT. Skinner liep vast in zijn behavioristische taaltheorie. Hayes wist met aanzienlijk meer succes een empirisch gefundeerde operante taaltheorie te ontwerpen: de Relation frame theory (RFT), oftewel de theorie van het ‘relationeel kaderen’. Die theorie is voor Hayes de grondslag voor het verklaren en het therapeutisch bewerken van psychopathologie. Een belangrijke veroorzakende en in stand houdende factor van psychopathologie, ongeacht de aard of vorm, is volgens Hayes de ‘experiëntiële vermijding’: het krampachtig proberen te controleren van onaangename gevoelens, gedachten en herinneringen. Taal is bij uitstek het voertuig van de experiëntiële vermijding.

Het vermogen tot talige, verbale denkoperaties geeft de mens een onoverbrugbare evolutionaire voorsprong op andere levende wezens. De mens gebruikt taal en cognitie zowel om relationele verbanden tussen gebeurtenissen in de buitenwereld succesvol te kunnen beschrijven of te voorspellen als om te communiceren over ‘de binnenwereld’: over gevoelens en gedachten en over de relatie tussen deze ‘inwendige gedragingen’ enerzijds en gebeurtenissen in de buitenwereld anderzijds. Op dit tweede vlak vormt ons taalvermogen volgens Hayes dé bron van menselijk lijden. Mensen zijn geneigd om met hun innerlijke ervaringen om te gaan alsof het fysische objecten zijn, die beheerst en gemanipuleerd kunnen worden. ACT benadrukt de paradoxale uitwerking van pogingen om onaangename herinneringen, onlustgevoelens en belemmerende cognities uit te wissen of op zijn minst onder controle te krijgen: hoe sterker en hardnekkiger die pogingen tot uitwissen of beheersing, des te meer deze negatief gekleurde innerlijke ervaringen ons bewustzijn in de greep krijgen. Ongelukkigerwijs conditioneert onze cultuur ons in ‘taalconstructies’. Taalconstructies verwijzen naar de omgang met woorden en relaties tussen woorden als letterlijke weergave van onze innerlijke ervaringen. Die conditionering vindt ons hele leven plaats: door opvoeders, vrienden, de reclame, maar ook door zelfconditionering. Gaandeweg onze levensloop ontstaat een steeds sterkere fusie tussen (taal)symbolen enerzijds en cognities en emoties anderzijds, alsof de woorden en verbale uitspraken onze ervaringen zelf zijn. Een uitspraak als ‘Ik kan niet naar buiten omdat ik te bang ben’ heeft in onze cultuur dezelfde waarheidsstatus verworven als ‘Ik kan niet naar buiten omdat de deur op slot zit en ik geen sleutel heb’. Alleen de tweede uitspraak is een feitelijke vaststelling. De eerste uitspraak is evaluatief, subjectief en in wezen tautologisch: het binnenblijven van de fobicus definieert net zozeer de angst zelf als de angst het binnenblijven ‘verklaart’. In beschrijvende zin zou de fobicus hooguit kunnen zeggen dat hij binnenblijft (of niet naar buiten gaat) én bang is.

Waar tweede generatie gedragstherapieën meer (cognitieve) controle over gevoelens als de oplossing zien, daar ziet ACT het zoeken naar controle over de eigen binnenwereld juist als het probleem. De taalconstructies uit ACT zijn vergelijkbaar met de cognitieve schema’s uit de cognitieve gedragstherapieën. In de tweede generatie gedragstherapieën kregen cognities een causale status toegekend. ‘Anders denken’ leidt tot ‘anders voelen’. En: ‘anders voelen’ motiveert vervolgens tot ‘anders doen’. ACT wijkt fundamenteel af van dit uitgangspunt. ACT bestrijdt niet dat cognities het menselijk handelen (en voelen) sterk kunnen sturen, maar geeft cognities geen aparte causale status: cognities zijn net zo onderhevig aan conditionering als emoties en observeerbaar gedrag. Ze kunnen, afhankelijk van de context, oorzaak of gevolg zijn. ACT volgt een therapeutische benadering die haaks staat op die van de cognitieve gedragstherapieën. De tweede generatie gedragstherapieën moedigen patiënten aan de vorm en inhoud van hun ‘disfunctionele’ cognities te veranderen door ze te bevragen of uit te dagen. Daarmee sluiten cognitieve gedragstherapieën aan bij de in onze cultuur heersende lekenpsychologie, waarin waarneembaar gedrag bij voorkeur verklaard of begrepen wordt uit de redenen die iemand rapporteert voor zijn doen en laten. Zelfgerapporteerde redenen zijn echter meestal niet meer dan een rechtvaardiging achteraf. Gedrag kan doorgaans veel beter worden verklaard uit contextvariabelen en geconditioneerde gewoonten dan vanuit de cognities (redenen of motieven) die mensen zelf noemen.

Anders dan de cognitieve gedragstherapieën is ACT niet primair geïnteresseerd in de evenwichtigheid of de logische houdbaarheid van wat en hoe de patiënt denkt. ACT hecht uitsluitend waarde aan de functionele betekenis van cognities. Problematische cognities hoeven niet naar de vorm en inhoud veranderd te worden, maar moeten gewoon minder centraal worden gemaakt in het leven van de patiënt. De cognities die de patiënt in zijn leven hinderen, zijn meestal niet meer dan conditioneringserfenissen: gedateerde normen, regels en overtuigingen die niet uit het geheugen te wissen zijn en die de patiënt dus altijd kunnen blijven achtervolgen. Met onder meer metaforisch taalgebruik helpt de ACT-therapeut de patiënt om taalconstructies minder serieus te nemen en de aandacht meer te richten op wat het hier en nu vraagt. Doelbewust is de afkorting ACT zo gekozen dat deze identiek is aan het Engelse werkwoord voor ‘handelen’.

Leer ACT! Vaardigheden voor therapeuten is een uit het Amerikaans vertaald praktijkboek, waarin de principes en uitgangspunten van ACT worden uitgewerkt aan de hand van een scala aan therapeutische procedures, technieken en gestructureerde oefeningen. De werking ervan wordt geïllustreerd aan de hand van talrijke klinische vignetten. De titels van de hoofdstukken 2 tot en met 7 vatten de zes principes en uitgangspunten van ACT samen: bereidheid/acceptatie ontwikkelen (H2), cognitieve fusie ondermijnen (H3), in contact komen met het hier en nu (H4), onderscheid maken tussen het geconceptualiseerde zelf en het zelf als context (H5), richtinggevende waarden vaststellen (H6) en patronen van toegewijd handelen opbouwen (H7). Twee voorbeeldinterventies, een uit H4 en een uit H5, geven een idee van de werkwijze. Volgens de auteurs zijn taalconstructies vaak evaluatief over het verleden en de geanticipeerde toekomst. Om van negatief beoordeelde ervaringen af te komen leggen patiënten zich er bovenmatig op toe om hun verleden te onderzoeken en te begrijpen. Ook verspillen ze veel tijd met zich zorgen te maken over de toekomst. In hoofdstuk 4 reageert de therapeut als volgt op de patiënt die van het pijnlijke onderwerp afwijkt omdat de patiënt zich stom voelt als hij in huilen zou uitbarsten: ‘Ik vraag me af of je die gedachten zou kunnen opmerken … stom, dom… en toch aanwezig kan zijn bij wat er op dit moment gebeurt, bij je gevoelens’. Als de patiënt vervolgens begint te huilen reageert de therapeut met: ‘Het enige wat ik wil dat je doet is deze ervaring opmerken zoals die nu is. [Stilte] Wat voel je in je lijf? Neem even een rustig moment om te kijken. Kijk en merk precies waar je het voelt.’ De therapeutische relatie in ACT dient om de psychologische flexibiliteit van de patiënt te vergroten. De therapeut dient effectief te reageren op uitingen van psychologische inflexibiliteit van de patiënt zoals die zich openbaren in het therapeutische contact zelf.

Zoals we in onze cultuur leren om ons gevoelsleven verbaal en rationeel te controleren, zo leren we om ons zelfbeeld te fixeren in onbetwijfelde uitspraken over wie we zijn. Tegenover dit verstarrende ‘zelf als inhoud’ (of: geconceptualiseerde zelf) stelt ACT het flexibeler ‘zelf als context’. Met de filmcamera als metafoor wordt het zelf in ACT procesmatig (‘zelf als context’) in plaats van substantieel (‘zelf als inhoud’) gedefinieerd. Het ‘zelf’ is slechts onveranderlijk in de zin dat de waarnemer of filmcamera steeds dezelfde blijven. De waarnemer is de constante; dat wat wordt waargenomen en ervaren verandert bij voortduring. De therapeut probeert de patiënt te helpen om het starre zelfbeeld te contextualiseren. In hoofdstuk 5 wordt de experiëntiële oefening van het observerende zelf beschreven. De patiënt wordt uitgenodigd om met gesloten ogen herinnering na herinnering van een gebeurtenis eerder op de dag (bijvoorbeeld: ontbijten) op te roepen. Bij elke herinnering wordt de patiënt tevens uitgenodigd om de aandacht te richten op degene die opmerkt welke herinnering wordt opgemerkt: ‘Merk op dat er een ‘jij’ is die observeert en opmerkt dat jij deze herinnering hebt.’

De drie resterende hoofdstukken zijn gewijd aan casusconceptualisatie vanuit het ACT-model (H8), de therapeutische attitude van de ACT-therapeut (H9) en de integratie van de afzonderlijke ACT-processen (H10). In de bijgevoegde Engelstalige DVD (zonder Nederlandse ondertiteling) worden de afzonderlijke ACT-processen afwisselend door een van de drie auteurs gedemonstreerd met korte fragmenten van nagespeelde, maar behoorlijk levensechte therapiesituaties. Elke typische ACT-interventie wordt gecontrasteerd met een therapeutreactie die niet (helemaal) voldoet aan de ACT-filosofie, om de kijker via dat contrast gevoel te laten ontwikkelen voor het specifieke van de ACT-benadering. Een voorbeeld van een zo’n contrastfragment is de therapeut die de experiëntiële vermijding van de patiënt subtiel bekrachtigt door een troostende, supportieve houding.

ACT is in de Vereniging voor gedragstherapie en cognitieve therapie (VGCT) de laatste jaren uitgegroeid tot een ware hype, zeker sinds er mindfulness aan is toegevoegd. Wie de VGCT-Najaarscongressen van de laatste paar jaar heeft bezocht, zal hebben gemerkt dat de vele lezingen en workshops over ACT niet altijd uitblinken door theoretische diepgang. In de congrespresentaties domineren de afzonderlijke standaardoefeningen uit ACT. Deze oefeningen worden met veel aplomb aan de man gebracht, veelal ontdaan van hun theoretische inbedding. Daarmee dreigt ACT te worden gereduceerd tot een karikaturale verzameling therapeutische trucjes, die de ACT-benadering tekort doen. De auteurs van dit boek benadrukken dat ACT een open referentiekader is, waarin gekozen doelen en waarden belangrijker zijn dan precieze gekozen middelen en technieken. Afzonderlijke therapeutische procedures en oefeningen zijn secundair aan de existentiële uitgangspunten van ACT en aan een authentieke therapeutische relatie, waarin van patiënt en therapeut in principe dezelfde levensmoed wordt gevraagd.

Sommige psychotherapeuten doen ACT af als oude wijn in nieuwe zakken of als ervaringsgerichte therapie in een leertheoretisch jasje. Op uitvoeringsniveau is inderdaad de vraag gerechtvaardigd of ACT wel zo’n nieuwe behandelvorm is. ACT bevat elementen uit de existentiële psychotherapie, de ervaringsgerichte therapievormen, de oplossingsgerichte psychotherapie, de directieve therapie en de meer relationele psychotherapieën. In ACT zijn ook elementen van motivational interviewing terug te vinden. Op uitvoeringsniveau grijpt ACT dus veelal terug op behandeltechnieken uit andere ‘scholen’. Desondanks biedt ACT een origineel en coherent leertheoretisch kader om de bruikbaarheid en de werkzaamheid van deze behandeltechnieken te kunnen begrijpen en te onderbouwen.

Leer ACT! Vaardigheden voor therapeuten is opvallend goed uit het Amerikaans naar het Nederlands vertaald. Dat sommige zinnen een Amerikaanse nasmaak houden en de vertaling van een enkele andere zin ronduit lelijk is, doet daar niets aan af. Elk hoofdstuk (op het eerste na) eindigt met praktische oefeningen, waarin de lezer meestal gevraagd wordt om, aan de hand van fragmenten therapeutische dialoog, zelf therapeutreacties te bedenken. Die kunnen vervolgens vergeleken worden met interventies van de auteurs. Irritant is de infantiele wijze waarop de lezer bij die oefeningen wordt toegesproken: tutoyerend en met zinnetjes als ‘Houd vol en na enige oefening zal het een stuk vlotter gaan’. Soms is het boek aan de breedvoerige kant. Maar deze kritiekpunten zijn ondergeschikt. Dit boek is gewoon een aanrader voor psychotherapeuten, gedragstherapeutisch dan wel anders geschoold, die zich in ACT willen bekwamen.