In de jaren ’70 stelde een groep Franse post-kleiniaanse auteurs (onder anderen Marty, De M’Uzan en Luquet) gebrekkig mentaliseren al aan de orde als een wezenlijk kenmerk van psychosomatische klachten. Zij brachten ook de relationele context van het gebrekkige vermogen tot mentaliseren onder de aandacht: gevoelsarme, lege, fantasieloze objectrelaties (relations blanches) zouden een negatieve invloed uitoefenen op de capaciteit tot mentaliseren, waardoor psychosomatische klachten ontstaan.

Onze patiënten hebben de neiging bepaalde lichaamssignalen buiten hun beleving te houden of onderkennen de mentale betekenis ervan onvoldoende. Deze bevinding komt overeen met onderzoek naar alexithymie (letterlijke betekenis: ‘zonder woorden voor emoties’; Sifneos, 1973) waaruit blijkt dat patiënten met onverklaarde lichamelijke klachten vooral moeite hebben met het herkennen van gevoelens en deze te onderscheiden van fysieke sensaties (De Gucht, Fischler & Heiser, 2004; Waller & Scheidt, 2006). Vaak komt het gebrekkig herkennen van emoties voort uit een psychologisch conflict, waarbij het lichaamssignaal gepaard gaat met sterke afkeer of pijnlijke gedachten, herinneringen of gevoelens. Een jonge vrouw met een achtergrond van ernstige affectieve en fysieke verwaarlozing reageert bijvoorbeeld op aanraking (of mogelijke aanraking) met ernstige tremoren over het gehele lichaam, maar zij is niet in staat de angst en afkeer die met aanraking en tremoren verbonden zijn te ervaren.

Het mentaliseren van lichamelijke verschijnselen beschouwen wij als het vermogen eigen en andermans lichaamssignalen waar te nemen, er ontvankelijk voor te zijn en verbinding te ervaren met onderliggende mentale toestanden (Spaans en anderen, 2009). Dit vermogen stelt mensen in staat onderscheid te maken tussen lichamelijke sensaties die horen bij een fysiek fenomeen en lichamelijke signalen die een uiting zijn van een mentaal verschijnsel. Bakal (1999) geeft het voorbeeld van de sensatie van koude handen, die kan worden geïnterpreteerd als een circulatieprobleem, een reactie op koude of een uiting van angst.

Mentaliseren van lichaamssignalen is meestal een impliciet, onbewust, intuïtief proces. Zonder erbij na te denken voelen mensen bijvoorbeeld aan dat iemands lichaamshouding angst uitstraalt. Maar bij patiënten met ernstige OLK die zijn vastgelopen in hun dagelijkse functioneren doordat zij lichaamssignalen niet aanvoelen en de taal van het eigen lichaam niet goed begrijpen, is het in de behandeling essentieel dat men expliciet en bewust leert lichaamssignalen te mentaliseren. Een lichaamsgerichte mentalisatiefocus is herkenbaar in tal van therapieën voor OLK, zoals bij focusing uit Gendlins Focusing-oriented psychotherapy (Gendlin, 1996).

Mentaliseren van lichamelijke verschijnselen is volgens ons sterk sociaal (en cultureel) bemiddeld. Het type gehechtheidsrelatie (zoals vermijdend of gepreoccupeerd) kan de aard en intensiteit van het mentaliseren van lichaamssignalen aanzienlijk bepalen (net als overigens de intensiteit van het mentaliseren van lichamelijke verschijnselen medebepalend is voor de aard van de gehechtheidsrelatie). Patiënten met een vermijdend-afwijzende stijl functioneren vaak in de ‘alsof-modus’, terwijl gepreoccupeerde patiënten vaak geen onderscheid kunnen maken tussen de lichamelijke sensatie en hun emoties en gedachten daarover (psychische equivalentie).

Er is de laatste jaren veel onderzoek gedaan naar de relatie tussen OLK en onveilige gehechtheid. Onderzoek bij patiënten met somatoforme stoornissen laat zien dat velen van hen onveilig gehecht zijn (75-100%) (Waller, Scheidt & Hartmann, 2004; 2008; Kozlowska & Williams, 2009; Neumann, Nowacki & Kruse, 2009). De afwijzende stijl bleek in het onderzoek van Waller aanwezig in bijna de helft van de gevallen (48,6%), terwijl in het onderzoek van Pedrosa de vermijdende stijl in meer dan de helft van de gevallen voorkwam (61%). Kozlowska en Williams onderzochten 28 kinderen met een conversie- of pijnstoornis en troffen vermijdende en gepreoccupeerde stijlen in gelijke mate aan. Neumann onderzocht patiënten met een somatoforme pijnstoornis, van wie het merendeel zelfs een gedesorganiseerde gehechtheidsstijl bleek te hebben. Ook onder patiënten met allerlei verschillende vormen van OLK – dus niet alleen somatoforme stoornis – bleken veel personen een onveilige gehechtheidsstijl te hebben (34,5%; Taylor, Mann, White & Goldberg, 2000). Ook vonden Ciechanowski, Walker, Katon & Russo (2002) verbanden tussen OLK en zowel de angstig-vermijdende als de angstig-ambivalente stijlen, maar niet tussen OLK en de afwijzende stijl. Wallin (2007) wijst erop dat het vooral bij patiënten met een vermijdende stijl belangrijk is te letten op hun non-verbale communicatie en lichaamssignalen, omdat zij hebben geleerd hun gehechtheidssysteem te deactiveren. En bij gepreoccupeerde patiënten is het veelal van belang ruimte te creëren voor de ontwikkeling van een gedifferentieerdere binnenwereld. Zo worden zij weerbaarder voor interne en externe druk (Wallin, 2007).

Een lichaamsgerichte mentalisatiefocus kan onderdeel zijn van allerlei behandelvormen voor OLK. Onze ervaring ligt vooral in de intensieve klinische en deeltijdbehandeling. Onze behandeling is transdiagnostisch in de zin dat zij betrekking heeft op verschillende soorten ernstige OLK: (in DSM-IV-termen) op pijnstoornissen, conversiestoornissen, somatisatiestoornissen en ongedifferentieerde somatoforme stoornissen. De klachten zijn ernstig in de zin van frequente, heftige en veelvoudige symptomen, een chronisch beloop, comorbiditeit, veel lichamelijke, psychische en sociale beperkingen en matige of geen respons op eerdere behandelingen.

Maria Schuit, 47 jaar, meldde zich aan bij Altrecht psychosomatiek vanwege ernstige vermoeidheidsklachten, pijnklachten in nek, schouders en rug en krampen in haar buik. De klachten bestonden al negen jaar. Zij werd doorverwezen omdat de behandeling op afdeling psychiatrie van een algemeen ziekenhuis stagneerde. Ze vertelde onder meer dat ze als kind vaak een vaag gevoel had dat er iets zou misgaan met haar ouders, maar ze sprak er niet over. Toen ze twee was, kreeg vader een hersenbloeding, raakte verlamd en werd afgekeurd. Moeder verzorgde hem. Daarbij waren er vaak ruzies en een gespannen sfeer. De kleine Maria probeerde haar ouders en een oudere zus niet tot last te zijn. Ze trok zich daarom regelmatig terug of ze stelde zich dienstbaar op om moeder zo veel mogelijk te helpen. Anderen hadden haar nodig. Wat zij zelf verlangde, ervaarde zij als negatief. Zij leerde leven met het besef zelf niets of niemand nodig te hebben: ‘Liefde is voor mij altijd alles geven aan de ander’. Bij lichamelijk onderzoek vallen haar gespannen spieren op, vooral in haar nek, schouders en buik. Hierbij is het frappant dat de overige spieren vrij ontspannen zijn. Op aanraking reageert zij met toename van spierspanning en afweren (wil het onderzoek beëindigen). Haar houding is gebogen. Zij wekt bij de onderzoeker de indruk het liefst fysieke afstand te bewaren. Verder blijkt dat zij bij lichamelijke klachten zo haar eigen manieren heeft dit op te lossen: lang douchen, ontspannende medicatie, slapen op de bank. Opvallend is vooral dat zij nooit om hulp of nabijheid van anderen vraagt, zoals die van haar partner. Als wordt gevraagd naar wat zij innerlijk bij haar pijnklachten ervaart, geeft ze wijdlopige, emotieloze antwoorden die vooral gaan over het bereiken van een snelle praktische oplossing. Dit geeft de indruk dat zij moeite heeft met mentaliseren.

Haar klachten ontstonden in de tijd dat er een heftig conflict met de buren was over de aanbouw van een keuken. Ze verergerden toen een auto achterop haar auto reed. Maria probeerde ondanks de klachten haar normale leven voort te zetten want verschillende familieleden hadden haar hulp hard nodig. Kinderen en man hadden gezondheidsproblemen. Ook met vader ging het slecht vanwege plotselinge ernstige hartklachten. Als ze maar een beetje energie voelde, probeerde ze, teruggekomen van haar werk in het ziekenhuis, iedereen zo veel mogelijk te helpen.

Haar opvallende hulpvaardigheid kwam ook goed van pas in haar werk in de verpleging. Op de afdeling neurologie waren verschillende conflicten en reorganisaties. Maria probeerde zich hier verre van te houden en te helpen om de afdeling zo goed mogelijk te laten doordraaien. Zij deed vaak de nachtdiensten en verzorgde daarnaast man en twee dochters, tot de klachten begonnen en ze niet meer in staat was te werken. De huisarts schreef ontspannende medicijnen voor en ze ging naar de fysiotherapeut. Haar toestand verergerde. Ze werd steeds somberder. Verschillende therapeuten onder wie psychologen werden bezocht. Toen dit onvoldoende hielp, werd ze verwezen naar de polikliniek van een revalidatiecentrum en later naar de afdeling psychiatrie van een algemeen ziekenhuis. Ze kreeg ontspanningstherapie en leerde haar gedachten te veranderen, zoals de gedachte: ‘Ik moet andermans problemen oplossen anders faal ik’. De therapie bleef echter zonder duidelijk resultaat. Dit stelde haar erg teleur, omdat zij zoals zij het zelf stelde ‘ik toch zo goed mijn best deed’.

Maria Schuit volgde zes maanden klinische behandeling en ervoer daarbij vermindering van lichamelijke klachten en verbetering van stemming. De eerste zes weken stelde zij zich zeer gereserveerd op. Kenmerken van een vermijdende gehechtheidsstijl bleken ook uit de verhalen van gezinsleden tijdens de systeemtherapie. Tijdens de eerste behandelplanbespreking stelt het team haar voor bewuster stil te staan bij welke therapeuten zij zich veilig voelt en dit met hen te bespreken. Zij bleek zich vooral veilig en ontspannen te voelen bij de fysiotherapeut en bij de psychologe. Doordat zij erop ging letten bij wie zij zich veilig voelde en bij wie niet verdiepte het contact met verschillende therapeuten en kon zij verdere therapeutische stappen zetten.

Interventies gericht op mentaliseren hadden een gunstige invloed. Dit bleek ook uit de evaluatie die Maria aan het einde van de behandeling schreef:

‘Er is mij een spiegel voorgehouden. Een lichamelijke spiegel en een psychische spiegel. Heel confronterend was dat, maar ik weet nu weer wie ik ben, wat ik wil en dat ik mijn lichaam hierbij mag vertrouwen.’

Dat verschillende therapeuten haar met dezelfde gerichtheid op mentaliseren begeleidden was essentieel.

‘Ik voelde me erg gezien door iedereen. Het ademde hier een sfeer van “Wat jij denkt en wat jij voelt mag er zijn, je bent niet gek”. Dat merkte ik bij alle therapieën, net zo goed in de psychomotorische therapie als in een dagopening bij de verpleging.’

Uitleg over mentaliseren (voorlichting geven, zie boven) aan het begin van de behandeling maakte indruk op Maria. Van belang was dat zij zich herkende in de gegeven informatie:

‘Ik dacht toen: “Dit gaat over mij, dat ben ik”. Ik sta ook nooit stil bij wat ik zelf eigenlijk voel of wat ik zelf eigenlijk wil. Anderen komen automatisch op de eerste plaats. Dat heb ik altijd zo gedaan. Ik hoorde dat je in behandeling gaat leren aandacht te richten op je eigen lichaam en op je eigen geest. Dus werd ik bang: “Wat gaat er dadelijk gebeuren als ik van alles ga voelen en als anderen dat zien?”’

Voor Maria bleek het van cruciaal belang dat er niet aan haar beleving van klachten werd getwijfeld, vooral niet door de arts van de afdeling (werkelijkheidswaarde geven). Deze ging aan het begin van de behandeling iedere week uitgebreid in op haar klachtenbeleving.

‘Ik zei eerst: “Ik weet niet hoe ik het beleef, het doet gewoon pijn en ik baal ervan”. Maar de arts nam dat heel serieus. Dat was heel fijn. Zij begreep mij en ik kreeg het gevoel “Hier wordt je serieus genomen, hier twijfelt niemand aan je”. Ik durfde daarom verder te gaan dan in mijn vorige therapieën en mezelf te onderzoeken.’

Bij de fysiotherapeut werd al snel duidelijk dat zij voortdurend geneigd was haar aandacht weg te houden van pijnlijke lichaamsdelen. Zij werd geholpen, stapje voor stapje haar aandacht daarop te richten (aandacht richten op lichaam en geest en actief exploreren).

‘Zij vroeg steeds: “Wat voel je in je nek?” Ik wist het niet. Maar ze vroeg me om mijn aandacht toch te richten op de pijn in mijn nek. Dan werden mijn spieren daar heel gespannen. Waarom? Ik had geen flauw idee.’

Belangrijk onderdeel van een lichaamsgerichte mentalisatiebenadering zijn daadwerkelijke fysieke ervaringen (fysiek ervaren). Maria had een belangrijke emotionele doorbraak toen ze werd aangeraakt door de fysiotherapeute.

‘Toen ze mijn pijnlijke nek en schouders aanraakte vroeg ze: “Wat gebeurt er nu met je?” Toen brak ik. Ik moest erg huilen. Maar wist niet waarom.’

Het spiegelen van deze emotionele reactie (spiegelen) was een eerste stap naar verdere bewustwording.

‘Ze zei: “Ik zie dat je verdrietig bent”. Dat was heel fijn om te merken dat de ander ziet wat er met je gebeurt. Ik voelde me toen heel veilig en gezien.’

Later kwam de betekenisgeving van het verdriet en de pijn aan bod, eerst via het symboliseren en daarna ook via woorden (symboliseren en woorden geven).

‘De kunstzinnig therapeute zei: “Laat die pijn en dat verdriet er nu maar even zijn en teken maar eens op dit papier wat er door je heen gaat”. Toen kwam die tekening van dat kleine meisje, dat naast dat grote huis staat. Eerst dacht ik: “Wat betekent dit nou weer?” Later keken we naar die tekening en vroeg ze: “Welke woorden komen in je op als je je tekening ziet?” Toen kwam een zin naar boven: “Ik ben in de steek gelaten”. En zo was het ook. Er viel weer een kwartje. Ik voel me heel vaak diep van binnen in de steek gelaten, net als vroeger thuis. En ik heb het idee: “Mijn lichaam is niet belangrijk, ik mag er niet op letten, ik moet hard werken en anderen helpen”.’

De behandeling is grotendeels groepsgericht. Patiënten leren lichaamsgerichte mentalisatie door ervaringen uit te wisselen van eigen en andermans lichamelijke en innerlijke ervaringen (wederkerigheid stimuleren).

‘In de gespreksgroep en de psychomotore groep kreeg ik veel feedback van de andere groepsleden. Ze zeiden heel eerlijk hoe ik lichamelijk overkom en wat er door hen heen gaat als ze aan mij denken. Mijn gebogen houding is hen opgevallen. “Het is net alsof het leed van de hele wereld op je schouders rust,” zei men. En iemand zei: “Ik krijg het idee dat je jezelf klein probeert te maken, zodat je niet opvalt.” Dat klopte wel. Maar in deze groep hebben ze me ervan overtuigd dat ik wel degelijk van waarde ben. Dat ik mag laten zien wie ik ben en op mijn lichaam mag vertrouwen.’

Het idee dat anderen haar lichaamssignalen onbelangrijk vinden, bleek echter hardnekkig en kwam ook in individuele gesprekken bij de psychotherapeut aan de orde (somatische overdracht bewerken).

‘Toen ik over die ellendige vermoeidheid zat te praten zei ze ineens dat ze slaperig en loom werd en dat haar aandacht verslapte. Ik dacht: “Zie je nou wel, ze vindt mij niet belangrijk, mijn lichaamssignalen doen er voor haar ook niet toe. Dat heb ik altijd al gedacht”. Maar ik kon het toch wel van haar hebben, ze had het goede met mij voor. We hebben het heel open met elkaar bespoken en ik heb ingezien dat het niet zo is, het zat in mijn eigen hoofd. Ik ben het wel degelijk waard dat men op mijn lichaamssignalen let en naar mijn emoties luistert. En dat ik ze zelf serieus neem.’

De therapie in ons centrum is multidisciplinair en interdisciplinair. Meestal werken ten minste twee, maar vaak meer disciplines samen: artsen, psychiaters, psychologen, fysiotherapeuten, psychomotorisch therapeuten, kunstzinnige therapeuten, verpleegkundigen en maatschappelijk werkenden. Wij streven naar een maximale therapeutische integratie op verschillende niveaus, zoals psychologisch en somatisch, verbaal en non-verbaal; individueel en met familie en andere direct betrokkenen. Als er ernstige comorbide ziektebeelden zijn die het mentaliseren van lichaamssignalen onderdrukken zoals ernstige depressie, psychose, middelenverslaving of ondergewicht kan worden overwogen deze eerst te behandelen.

Het uiteindelijke doel van de behandeling is dat patiënten beter kunnen omgaan met hun lichamelijke klachten doordat zij meer verbinding ervaren tussen innerlijke ervaringen en lichaamssignalen. De behandeling gaat ervan uit dat het niet kunnen mentaliseren van lichamelijke verschijnselen nauw samenhangt met andere pathogenetische aspecten zoals een problematische lichaamswaarneming, geringe acceptatie van klachten en beperkingen, inadequate gedragingen en cognities, en negatieve systeeminvloeden. In hun onderlinge samenhang versterken deze aspecten elkaar en belemmeren zo het herstel. De bedoeling is dat de behandeling op al deze aspecten en hun onderlinge wisselwerking invloed uitoefent. Patiënten leren behalve beter mentaliseren ook hun situatie beter accepteren, komen tot verandering van primaire lichaamsrepresentaties en leren allerlei klachtversterkende reacties en invloeden terug te dringen.

Wij gaan ervan uit dat de beleving van affectieve relaties zoals van gehechtheidsrelaties sterke invloed heeft op het vermogen tot het mentaliseren van lichamelijke fenomenen. Er is daarom speciale aandacht voor de gehechtheidsstijl, de kwaliteit van de relaties en de kwaliteit van het contact tussen therapeut en de patiënt. De bedoeling is optimale emotionele veiligheid na te streven door een holding environment te bieden (zie onder meer Winnicott, 1960; Bühring & Lether, 2003), inclusief duidelijke grenzen, containment, groeibevorderende factoren en voorspelbaarheid. Eigen en andermans lichaamssignalen en innerlijke toestanden worden vooral ervaren op momenten van echt contact (‘moments of meeting’: Stern en anderen, 1998). Dit vraagt van therapeuten dat zij zich bewust zijn van de mate van contact die zij ervaren met patiënten.

De behandeling wil mentaliseren in het algemeen en mentaliseren van lichaamssignalen in het bijzonder bevorderen. Stafleden zijn geschoold in de belangrijkste uitgangspunten van de gehechtheidstheorie en het mentaliseren. Zij ervaren lichaamsgerichte mentalisatie-bevordering als een betekenisvolle ‘rode draad’ die helpt om tot een aandachtige, sensitieve, reflectieve, flexibele en realistische omgang met patiënten te komen. De behandeling verloopt gefaseerd. Patiënten leren eerst lichaamssignalen waar te nemen, het verband te ervaren met onderliggende mentale toestanden en dit te aanvaarden. Daarna richt behandeling zich op gedragsveranderingen die aansluiten bij het toegenomen realistische besef van lichaamssignalen en de eigen innerlijke wereld.

Omdat patiënten veel lichamelijke hinder ervaren en belang hechten aan een medische oplossing, nemen eerst vooral de arts of fysiotherapeut de beleving van de lichamelijke klachten heel serieus. Zij creëren een sfeer van acceptatie. Hierdoor aanvaarden patiënten de eigen innerlijke beleving van lichaamssignalen en die van anderen meer. Verschillende therapeuten gebruiken vervolgens allerlei interventies (zie paragraaf ‘Therapeutische categorieën’) om het mentaliseren van lichamelijke verschijnselen te versterken. Zij letten erop welke gehechtheidsrepresentaties er in verschillende therapieën bij patiënten worden geactiveerd. Zij gaan na of het gehechtheidssysteem van patiënten voldoende wordt geactiveerd en houden daarbij het optimale niveau van arousal in de gaten, omdat overactivatie het mentaliseren blokkeert. Toename van lichamelijke klachten wordt gezien als een mogelijke uiting van ongementaliseerde hyperarousal die patiënten niet anders kunnen uiten. Op den duur kan de focus van de therapie verschuiven van lichaamsgericht naar emotiegericht en gedragsgericht, van non-verbaal naar verbaal of van impliciet (voorbewust) naar bewust.

Onderkenning van deze verschillende modi is daarom voor de behandeling van vitaal belang. Non-verbale kenmerken van gebrekkig mentaliseren van lichaamssignalen zijn bijvoorbeeld: incongruent reageren; een hyperalerte, gespannen of onrustige houding; zich overdreven fysiek afkeren of juist de fysieke nabijheid zoeken van de ander; geagiteerde bewegingen; afwerende bewegingen; hogere spierspanning; oppervlakkige ademhaling; hoge of opvallend lage arousal; sterk wisselende spiertonus; geen of juist extreme non-verbale expressie. Wij onderscheiden daarnaast ook een aantal categorieën van veelvoorkomende verbale kenmerken (voor meer informatie, zie Spaans en anderen, 2009).

Net als bij MBT voor de borderlinepersoonlijkheidsstoornis en andere op mentalisatie gerichte therapieën is de kern van onze behandeling de therapeutische houding: een ongedwongen reflectieve opstelling. De therapeut is geen alwetende deskundige. Hij is veel meer een meelevende, ‘niet-wetende’ betrokkene die openstaat voor de innerlijke beleving van anderen en van zichzelf. Hij is een transparant model door hardop te denken, eerlijk te zijn en open te staan voor feedback en uiteenlopende gezichtspunten. Daarbij is de therapeut lichaamsgericht. Hij neemt lichaamssignalen van de patiënt heel serieus en gaat na of deze een uiting zijn van een innerlijke beleving dan wel fysieke oorzaken hebben. De eigen lichaamssignalen van de therapeut zijn onderdeel van het therapeutische proces: ’Word ik moe?’ of ‘Wil ik bewegen?’ Hij reflecteert wat deze signalen zeggen over de problematiek, de patiënt, de therapeutische relatie of zijn eigen achtergrond. De therapeut onderzoekt ook steeds hoe eigen lichaamsvorm, houding, beweging, expressie invloed uitoefenen op de patiënt en vice versa. Hij vraagt bijvoorbeeld: ‘Hoe ervaar je mijn gebogen houding?’ of gaat na hoe de gebalde vuist van een patiënt hem beïnvloedt. Op een niet-dwingende manier helpt hij patiënten de aandacht te richten op problematische fysieke ervaringen. Daarbij onderkent hij lichaamssignalen (van de patiënt en van zichzelf) die aangeven dat emoties en afstand of nabijheid onverdraaglijk worden.

De therapeut is er sensitief voor dat vroegere interpersoonlijke traumata van de patiënt kunnen doorwerken in de huidige therapeutische relatie. Hij houdt er rekening mee dat een heftige lichamelijke reactie het gevolg kan zijn als de patiënt een emotioneel of fysiek trauma niet verwoordt. Deze onuitgesproken fysiek-emotionele reactie kan ongemerkt sterke invloed uitoefenen op de therapeut en bij hem allerlei gevoeligheden oproepen. De therapeut staat hier voor open en is bereid hierover te reflecteren, in het hier en nu van de therapie of in intervisie met collega’s.

Hieronder staan categorieën van interventies die in de lichaamsgerichte mentalisatie-bevorderende therapie bij Altrecht psychosomatiek kunnen worden onderscheiden. Enerzijds geeft dit overzicht een voorkeursvolgorde van werken aan (zoals eerst ‘voorlichting geven’ en ‘aandacht richten op lichaam en geest’, en later pas ‘richten op gehechtheidsfiguren’); anderzijds is de keuze van interventie ook afhankelijk van hechtingsstijl, het vermogen tot mentaliseren, de aard van het contact, mate van spanning of ervaren veiligheid en de leerstijl van de patiënt. De hieronder beschreven categorieën kunnen elkaar overlappen.