Stichting Centrum ’45 is een derdelijnsinstelling voor psychiatrische, psychosomatische en psychosociale gezondheidsproblemen die verband houden met traumatische ervaringen, zoals door oorlog en georganiseerd geweld. Er worden diverse doelgroepen behandeld: oorlogsgetroffenen als gevolg van de Tweede Wereldoorlog en de kinderen van deze groep (de naoorlogse generatie), oude en jonge generaties veteranen (ex-militairen die uitgezonden zijn geweest), vluchtelingen en hun kinderen en recenter ook cliënten met beroepsgerelateerde problematiek.
Steeds vaker melden zich cliënten aan met (trekken van) persoonlijkheidsproblemen. Niet alleen bij de naoorlogse generatie komt deze combinatie van problemen vaak voor, maar ook bij de jongere veteranen en vluchtelingen. In Centrum ’45 wordt gewerkt aan een integratieve visie op de comorbiditeit van trauma- en persoonlijkheidsproblemen. Die visie beïnvloedt de organisatie en inhoud van de diagnostiek, de behandeling en het onderzoek ernaar.
Bij cliënten die in Centrum ’45 in behandeling zijn, manifesteren psychotraumaklachten zich als PTSS (posttraumatische stressstoornis) en andere angststoornissen, stemmingsstoornissen, middelenmisbruik, problemen in de affectregulatie, dissociatieve verschijnselen, veranderingen in de perceptie van zichzelf en anderen en relaties met anderen, veranderingen in de perceptie van de eventuele dader, verandering in zingeving, problemen in werk, gezin en/of sociale omgeving en/of persoonlijkheidsproblematiek. Vaak gaat het om comorbiditeit van trauma- en persoonlijkheidsproblematiek (Jongedijk, 2009). Deze comorbiditeit kan ontstaan zijn door ernstige sequentiële traumatisering op jonge leeftijd en/of door het opgroeien in (gezins)omstandigheden die leiden tot stagnatie in de ontwikkeling. Een dergelijk breed scala aan klachten kan niet met één behandelmethode worden behandeld.
Dit artikel beschrijft de ontwikkeling van een behandelvisie die geënt is op trauma- én persoonlijkheidsproblematiek. Uitgangspunt is dat trauma- en persoonlijkheidsproblematiek elkaar wederzijds beïnvloeden bij zowel het ontstaan van klachten/symptomen als bij de behandelmogelijkheden. Deze wisselwerking leidt ertoe dat bij de indicatiestelling en behandeling soms meer vanuit het traumaperspectief en in een ander geval meer vanuit het persoonlijkheidsperspectief gedacht moet worden.
Eerst zal de behandeling van psychotrauma volgens het driefasemodel van Herman (1992) aan de orde komen. Dan volgt het door ons gekozen persoonlijkheidsmodel beschreven door Livesley (2003, 2007, 2009). Vervolgens besteden we aandacht aan de fasering in beide modellen en de consequenties daarvan. Op basis hiervan presenteren we een integratief werkmodel voor een op het individu gerichte indicatiestelling en behandeling.
Bij psychotraumaklachten en persoonlijkheidsproblematiek speelt gebrekkig mentaliseren vaak een rol. We gebruiken het begrip mentaliseren in onze bijdrage om de verbondenheid van beide probleemgebieden te onderstrepen. Met deze zienswijze gaan we een stap verder dan trauma- en persoonlijkheidsproblematiek alleen als comorbiditeit op elkaar te betrekken. Traumaproblematiek uit zich vaak in persoonlijkheidsproblematiek of, anders gesteld, persoonlijkheidsproblematiek is vaak traumaproblematiek.
Bij een combinatie van PTTS-klachten en persoonlijkheidsproblematiek spreekt men veelal van complexe PTTS of van een Disorder of extreme stress not otherwise specified (DES NOS). PTSS-klachten en persoonlijkheidsproblematiek worden dan samengevoegd tot één begrip. Deze benadering heeft een lange voorgeschiedenis van voor- en tegenstanders. Het is niet erg waarschijnlijk dat deze begrippen opgenomen zullen worden in de (nog te verschijnen) DSM V, omdat het te weinig eenduidige begrippen zijn (Jongedijk, 2009; Jongedijk, Carlier, Schreuder & Gersons, 1995). Zelf geven we er de voorkeur aan de PTSS-klachten en de persoonlijkheidsproblemen van elkaar te blijven onderscheiden en ze op een pragmatischer wijze te beschouwen met het door ons voorgestelde werkmodel.
Om onze gedachtegang te illustreren presenteren we een casus die we in de loop van ons verhaal regelmatig zullen laten terugkeren.
Cliënt is een 41-jarige man met traumatische ervaringen als militair. Hij is de oudste uit een gezin met een vijf jaar jongere halfbroer en zeven jaar jongere halfzus. Zijn moeder overleed toen hij drie jaar was, zijn vader hertrouwde twee jaar later. De laatste twee jaar van de basisschool zat hij op een internaat omdat hij nogal opstandig was. Na twee jaar LTS met doublures is hij gaan werken. In 1985 is hij in militaire dienst gegaan en uitgezonden naar Libanon. Hij heeft na thuiskomst niet of nauwelijks gesproken over wat hij daar meegemaakt had. Na zijn uitzending was hij werkzaam in de bouw. Hij is gestopt met dit werk toen hij last van zijn schouder kreeg en is vervolgens als vrachtwagenchauffeur gaan werken. Cliënt is gehuwd en heeft een dochter van tien en een zoon van acht jaar.
Hij maakte een dodelijk verkeersongeval in de buurt mee (er werd een kind aangereden in zijn straat) waarna zijn psychische klachten toenamen. Hij heeft zich toen ziek gemeld. Cliënt heeft last van agressieve buien, is snel geïrriteerd, is zowel angstig als somber, slaapt slecht, heeft nachtmerries, drinkt te veel en is wantrouwend. Dit alles leidt tot relatieproblemen en problemen in de opvoeding van zijn kinderen. Hij wordt steeds rigider, stelt de regels en kan zich slecht inleven in zijn partner en kinderen. Later in de therapie blijkt dat het voor hem van levensbelang is overzicht te houden in een voor hem niet te vertrouwen buitenwereld en te voorkomen dat zijn dierbaren iets aangedaan wordt.
De standard of care voor (complexe) traumabehandeling is het driefasemodel, voor het eerst beschreven door Herman (1992), en vervolgens op diverse manieren uitgewerkt. In fase 1 gaat het om stabilisatie en symptoomreductie. In de tweede fase staat de behandeling van traumatische ervaringen centraal en in de derde en laatste fase de betekenisgeving. Deze drie fasen van traumabehandeling worden veel gehanteerd als vuistregel; de nadere invulling ervan is echter voortdurend in ontwikkeling. Zo hebben in de loop van de tijd diverse nieuwe exposuretechnieken hun intrede gedaan. In het geval van persoonlijkheidsproblematiek is het belangrijk om methoden als cognitieve therapie, schemagerichte therapie en mentalisatie-bevorderende technieken op te nemen in deze fasen van psychotraumabehandeling (Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ, 2008). Om drie fasen van psychotraumabehandeling te kunnen relateren aan het nog te bespreken persoonlijkheidsmodel gaan we eerst kort op iedere fase in. We maken hierbij gebruik van de beschrijving van Van der Hart en Nijenhuis (1999).
In deze fase staan twee thema’s centraal: een werkrelatie vestigen en cliënt verder motiveren voor de behandeling. Het gaat in de behandeling vooral om algemeen steunende en klachtgerichte interventies. In deze fase zijn instellen op medicatie en psycho-educatie ook een belangrijk onderdeel. Het is onze ervaring in de kliniek en dagkliniek1 dat in deze fase met de reactivatie van het trauma nog zeer voorzichtig omgegaan moet worden omdat de herinneringen nog in het geheel niet geïntegreerd kunnen worden en de cliënt door de reactivatie ernstig uit balans kan raken. Over het tijdstip van de inzetbaarheid van exposuretechnieken zijn de meningen verdeeld. Er zijn geen eenduidige criteria voorhanden die de overgang van stabilisatie naar confrontatie markeren.
In deze fase ligt het accent op verwerking van de traumatische ervaring, waarbij exposure technieken als EMDR (Eye movement desensitization reprocessing), KEP (Korte eclectische psychotherapie voor PTSS; Gersons & Olff, 2005) en NET (Narrative exposure therapy) ingezet kunnen worden. De ervaringen verliezen hierdoor iets van hun sensomotorische karakter en herinneringen kunnen onder woorden gebracht worden. De cliënt kan dan vertellen over zijn ervaringen zonder deze opnieuw te beleven. Ook kunnen de ervaringen weer in verband gebracht worden met andere ervaringen in het leven van cliënt.
In de derde fase staat betekenisgeving centraal. Inbedding en relatering aan andere gebeurtenissen zal in deze fase vooral in het teken staan van meer vertrouwen ontwikkelen in zowel zichzelf als in anderen. Dit maakt relatievorming (hechting) weer beter mogelijk. Persoonlijkheidsproblematiek, doorgaans gerelateerd aan onveilige of traumatische hechting, vraagt in deze fase extra aandacht.
De behandeling van persoonlijkheidsproblemen en -stoornissen kent een groeiende belangstelling. Werden de persoonlijkheidsstoornissen volgens DSM-IV-criteria lang onveranderbaar geacht, recent onderzoek toont aan dat deze hardnekkige en chronische problemen beïnvloedbaar zijn (onder meer Verheul & Kamphuis, 2007). Over het algemeen wordt persoonlijkheid beschouwd als ‘een patroon van diep ingesleten en breed gemanifesteerde cognitieve, affectieve en openlijke (‘overte’) gedragstrekken, die over langere tijd blijven bestaan’ (Sprey, 2002, p. 26). De persoonlijkheid is de resultante van een ingewikkeld samenspel tussen biologische disposities (temperament) en leerervaringen (sociaal leren). Leren door ervaring gebeurt in de context van hoe het individu omgaat met de eisen van de omgeving en wat iemand in huis heeft om deze uitdagingen het hoofd te bieden. Deze opvatting ligt ten grondslag aan de definitie van persoonlijkheidsstoornissen in de DSM IV (Sprey, 2002).
Voor de behandeling van persoonlijkheidsproblemen is de optiek van Livesley (2003, 2007) aantrekkelijk omdat hij een integratie van verschillende theorieën en methodieken voorstaat. Andere benaderingen zijn doorgaans selectief in wat gezien wordt als de kern van persoonlijkheidsproblematiek, terwijl we met Livesley menen dat persoonlijkheidsproblemen juist gekenmerkt worden door verschillende kerngebieden. Uit onderzoek (De Groot, Verheul & Trijsburg, 2009; Livesley, 2003, 2007) blijkt bovendien dat de empirische steun voor al deze specifieke theorieën en methoden gering is: het percentage verklaarde variantie door andere factoren dan de specifieke methodegebonden factoren is groter. Verder blijkt dat de verschillen in de effecten tussen de diverse specifieke methoden onderling ook nog eens te verwaarlozen zijn. Het effect (succes) van een methode blijkt vooral afhankelijk te zijn van waar een methode zich op richt, dat wil zeggen: op welke component(en) van de persoonlijkheid.
| • |
de omgevingsfactoren;
|
| • |
het gedrag (de symptomen);
|
| • |
de emotieregulatie;
|
| • |
de cognitieve structuur (zelfbeeld en beeld van de ander)2;
|
| • |
de aangeboren aanleg.
|
Ook in het model van Livesley is de behandeling gefaseerd. De componenten worden in principe van boven naar beneden aangesproken omdat in deze volgorde de beïnvloedbaarheid in therapeutische zin afneemt. Afhankelijk van de fase van de behandeling wordt een specifieke methode ingezet.
| • |
emotionele ontregeling;
|
| • |
dissociaal gedrag3;
|
| • |
inhibitie;
|
| • |
compulsiviteit.
|
Deze vier dimensies zijn traits, al in aanleg aanwezige factoren, die in samenspel met latere omgevingsfactoren al dan niet leiden tot een persoonlijkheidsstoornis of trekken daarvan (Livesley, 2009, pp. 55-62).
| • |
een werkrelatie vormen met de cliënt (vertrouwen).
|
| • |
consistentie van het behandelproces (vooral van belang bij een multidisciplinair behandelaanbod).
|
| • |
valideren: de legitimiteit van de ervaringen van de cliënt herkennen en bevestigen.
|
| • |
de cliënt motiveren opdat deze zich committeert aan de behandeling.
|
Specifieke interventies vanuit verschillende therapeutische benaderingen kunnen vervolgens worden toegevoegd om specifieke klachten of problemen aan te pakken. Na het vestigen van een werkrelatie en het creëren van voldoende veiligheid volgt in eerste instantie een specifieke symptoomgerichte benadering. Daarbij gaat het onder meer om het reguleren van ongewenst, egodystoon beleefd gedrag. Deze behandeling zal ook invloed hebben op de andere componenten van de persoonlijkheid, maar niet expliciet. Om tot meer dan alleen klachtenvermindering /symptoombestrijding te komen (met het risico van eindeloos behandelen en recidive) zal vervolgens in de behandeling expliciet aandacht gegeven moeten worden aan de andere componenten (de emotieregulatie en de cognitieve structuur). Hier zien we, net als bij traumabehandeling, de fasering in de behandeling terug. De specifieke benaderingen die in onze instelling gebruikt worden voor de behandeling van persoonlijkheidsproblematiek zijn: de Schemagerichte therapie van Young (Young, Klosko & Weishaar, 2005), de Dialectische gedragstherapie (DGT) van Linehan (1993) en de Mentalisatiebevorderende therapie (Mentalization-based treatment; Bateman en Fonagy, 2007). Het blijft van belang om gedurende de hele behandeling voldoende aandacht te blijven besteden aan de algemene strategieën, omdat die nodig zijn voor het vertrouwen van de cliënt in de behandeling en de consistentie van de behandeling. De algemene strategieën zijn daarom een eerste voorwaarde om de specifiekere strategieën effectief in te kunnen zetten.
Het besproken persoonlijkheidsmodel is goed te combineren met het fasegerichte model voor traumaverwerking. De drie eerdergenoemde fasen voor traumaverwerking zijn op de volgende wijze te relateren aan de besproken fasen/componenten van het persoonlijkheidsmodel:
Fase 1: Stabilisatie en symptoomvermindering
Deze fase komt sterk overeen met het in het persoonlijkheidsmodel genoemde algemene behandelaanbod met de besproken kenmerken: werkrelatie/vertrouwen, consistentie, validatie en motivatie. Het algemene aanbod schept de voorwaarden voor de latere, specifiekere fasen en blijft van belang. Fase 1 betreft verder in het bijzonder de componenten ‘omgevingsfactoren’ en ‘waarneembaar gedrag’ van het persoonlijkheidsmodel.
Fase 2: Behandeling van traumatische ervaringen
Deze fase komt overeen met het specifieke aanbod van Livesleys model en betreft in het bijzonder de component waarneembaar gedrag. De verwerking van een trauma raakt ook de component ‘emotieregulatie’ omdat de emotiedisregulatie van een cliënt de verwerking van een traumatische ervaring kan belemmeren.
Fase 3: Betekenisgeving (persoonlijkheidsreïntegratie en rehabilitatie)
Ook deze fase past in het specifieke aanbod in het persoonlijkheidsmodel van Livesley. Het betreft hier met name de component ‘cognitieve structuur’.
Zo mogelijk is er een snelle en gerichte aanpak van de PTSS-klachten, maar ook van andere klachten zoals depressie en verslaving. Een versnelde aanpak van de persoonlijkheidsproblematiek kan echter belangrijk zijn als deze problematiek de traumaverwerking te veel in de weg staat. Er moet dan, voorafgaand aan de fasen van traumaverwerking, eerst meer aandacht besteed worden aan een of meerdere componenten van het persoonlijkheidsmodel. Soms moet bijvoorbeeld in de behandeling eerst expliciet aandacht gegeven worden aan de component emotieregulatie wegens het gebrekkig mentaliseren van de cliënt en kan pas daarna met de verwerking (met bijvoorbeeld een EMDR-behandeling van PTSS-klachten) begonnen worden. Soms is het ook nodig terug te keren naar een eerdere fase in de behandeling, bijvoorbeeld wanneer de situatie thuis (component omgevingsfactoren) opnieuw hevig ontregeld is en in de behandeling weer even alle aandacht vraagt. Of er doet zich het geval voor dat terugkerende nachtmerries en herbelevingen tijdelijk meer aandacht nodig hebben dan de betekenisgeving. De fasering in de behandeling valt zo voor iedere cliënt weer anders uit. Een stepped care-benadering – dat wil zeggen: een stapsgewijze benadering in de vorm van een eenduidige en al vooraf vastgelegde fasering in de behandeling – is dus niet mogelijk. Liever gaan we daarom bij de casusconceptualisatie uit van matched care (een behandeling toegesneden op iedere cliënt afzonderlijk), waarbij we de fasen van traumabehandeling en de fasen van de behandeling van de persoonlijkheidsproblematiek zo goed mogelijk op elkaar afstemmen. Hiervoor gebruiken we een werkmodel in de vorm van een (zoek)schema.
| • |
aan de fasen van traumabehandeling de vijf persoonlijkheidscomponenten van het model van Livesley toegevoegd kunnen worden
in het geval van comorbide persoonlijkheidsproblematiek. Daarmee krijgen de specifieke methoden voor de aanpak van persoonlijkheidsproblematiek
een plaats in het fasemodel van traumabehandeling. Het behandelen van de persoonlijkheidsproblematiek is noodzakelijk voor
een goede verwerking en betekenisgeving.
|
| • |
een op het individu toegesneden indicatiestelling en behandeling noodzakelijk is, omdat de fasen in de behandeling voor iedere
cliënt weer anders zijn. Het werkmodel dient daarbij als zoekschema. In de verschillende cellen van het schema komen de behandelmodules
te staan die voor een bepaalde cliënt geïndiceerd zijn. Modules definiëren we in dit verband als aan tijd gebonden behandeltrajecten
die toegevoegd kunnen worden aan het basisprogramma. De modules volgen elkaar in de loop van de behandeling op, maar het kan
ook zijn dat een cliënt meerdere modules tegelijk volgt. Met het werkmodel wordt het gehele geplande behandeltraject weergegeven.
Dit traject wordt in de loop van de behandeling steeds weer bijgesteld.
|
|
Fasen van traumabehandeling |
|||
|---|---|---|---|
|
Componenten persoonlijkheid (5x) |
Fase 1: stabilisatie en symptoomreductie |
Fase 2: verwerking |
Fase 3: betekenisgeving |
|
1. Omgevingsfactoren: vestigen van een veilige werkrelatie, stabilisatie van systeem en omgeving |
|||
|
2. Gedrag: symptoomreductie PTSS, depressie, agressie, verslaving |
|||
|
3. Emotieregulatie: heeft invloed op verwerking / fase 2 |
|||
|
4. Cognitieve structuur (zelfbeeld en beeld van de ander): gefragmenteerde/gedesintegreerde schema’s staan de betekenisgeving / fase 3 in de weg |
|||
|
5. Aanleg: 4 x traits: emotionele ontregeling, inhibitie, dissociaal en compulsiviteit |
|||
Het op elkaar betrekken van het fasemodel en het persoonlijkheidsmodel laat zich met de casus als volgt illustreren:
Uit de casus blijkt zowel comorbiditeit op as I als comorbiditeit met as II. Een aantal klachten die deze cliënt vertoont, past bij zowel traumagerelateerde klachten als bij zijn persoonlijkheidsproblematiek. De ervaringen tijdens de uitzending naar Libanon vielen op een basis van onvoldoende veilige hechting (overlijden van moeder op driejarige leeftijd), waardoor de totstandkoming van een goede behandelrelatie extra aandacht/tijd vereiste. Bij de deeltijdbehandeling van Centrum ’45 is gebleken dat de behandelmethoden voor persoonlijkheidsproblematiek en traumabehandeling gelijktijdig ingezet konden worden en elkaar vlot hebben kunnen trekken. Dit heeft voor cliënt afname van klachten opgeleverd. De gezinsleden ervaren een minder geïrriteerde, minder rigide en meer ontspannen partner en vader die weer in staat is plezier te maken.
De behandelgeschiedenis van cliënt is kort samengevat de volgende:
In 2005-2006: individuele gesprekken (ongeveer 20) die de klachten volgens cliënt deden verergeren. In 2007 sloeg een EMDR-behandeling niet aan (na twee keer werd de behandeling gestopt). Hierna volgde een traumacursus en werd cliënt ingesteld op een antidepressivum.
Eind 2007: verwijzing naar Centrum ’45. Daar startte cliënt in januari 2008 met de dagbehandeling voor veteranen (groepspsychotherapie, psychomotorische therapie, sociotherapie, antidepressivum; later ook weer groepsgezinsgesprekken en EMDR toegevoegd). In juni 2008 kwam daar de module Grip op agressie bij en in 2009 zal hij de module Emotieregulatie gaan volgen.
Bij aanvang van zijn behandeling in Centrum ’45 werd hij als volgt gediagnosticeerd: depressieve stoornis, partiële posttraumatische stressstoornis, partnerrelatieproblemen, alcoholmisbruik en persoonlijkheidsproblematiek (afhankelijke trekken, geremdheid, emotiedisregulatie).
Als we Schema 1 gebruiken bij deze casus, dan ziet het er als volgt uit:
Fase 2 en component 2: individuele gesprekken (20x in 2005/2006). EMDR in 2007 lijkt te vroeg ingezet te zijn; de werkrelatie met de therapeut had waarschijnlijk nog onvoldoende vertrouwensbasis, de depressieve en angstklachten waren nog te sterk en cliënt was nog onvoldoende in staat te mentaliseren om van deze behandeling te kunnen profiteren.
Fase 1 en componenten 1 & 2: 2007 traumacursus, antidepressivum.
Fase 1 en componenten 1 & 2: januari 2008 start dagbehandeling veteranen.
Fase 1 en component 2: juni 2008 module Grip op agressie.
Nu er een goede werkrelatie is, de klachten beter hanteerbaar zijn (depressie en voortdurend aanwezige angst en nachtmerries afgenomen, alcoholgebruik gestopt) en cliënt beter kan mentaliseren en daardoor verwoorden wat er in hem omgaat, is wél succesvol gestart met specifieke traumabehandeling.
Fase 2 en component 2: eind 2008 ligt de nadruk op het vertellen over de traumatische ervaringen; module EMDR ingezet.
Fase 3 en componenten 3 & 4: 2009 module Emotieregulatie. Er zal naar integratie en afronding worden toegewerkt. De betekenisgeving staat centraal en in deze fase zullen we nog extra aandacht besteden aan het mentaliserend vermogen van cliënt met de module emotieregulatie.
Mentaliseren is het kunnen denken over het gedrag van zichzelf en anderen in veronderstelde mentale toestanden; dit wordt het mentaliserend vermogen genoemd. Bij adequaat mentaliseren hoort ook onderling kunnen en mogen verschillen in denken en voelen en handelen, en daarmee ook kunnen en mogen verschillen van de ander in perspectief. Goede handboeken voor de toepassing van mentaliseren in de therapeutische praktijk zijn die van Bateman en Fonagy (2007) en Allen, Fonagy en Bateman (2008).
Met behulp van het begrip mentaliseren willen we een stap verder gaan dan trauma- en persoonlijkheidsproblematiek alleen als comorbiditeit op elkaar te betrekken. Traumaproblematiek en persoonlijkheidsproblematiek hangen sterk met elkaar samen. Deze gemeenschappelijkheid komt vaak duidelijk naar voren in het gebrekkige mentaliserend vermogen van een cliënt. Mentalisatiebevorderende therapie (MBT) is een belangrijke methode voor de behandeling van zowel trauma als persoonlijkheidsproblematiek.
We gaan nu eerst kort in op mentaliseren in relatie tot de persoonlijkheidsontwikkeling en mentaliseren bij traumatische ervaringen, om vervolgens te besluiten met het belang van deze vaardigheid voor ons betoog.
Een kind ontwikkelt in de eerste vier levensjaren het vermogen tot mentaliseren. Een veilige hechtingsrelatie is een voorwaarde voor deze ontwikkeling. In deze periode komt het tot een integratie van de equivalence mode (de modus van ‘psychische equivalentie’) en de pretend mode. De equivalence mode is een vorm van concreet begrijpen. In deze modus is voor de cliënt een gedachte of een gevoel ook de realiteit. De pretend mode is een vorm van pseudomentaliseren. In deze modus staat wat iemand begrijpt/ervaart los van de buitenwereld, de externe werkelijkheid. Integratie van deze modi leidt tot adequaat mentaliseren, dat wil zeggen: een goede afstemming van binnen- en buitenwereld. Deze integratie is ook een belangrijke voorwaarde voor een goede emotieregulatie. Belangrijk voor de ontwikkeling van het vermogen tot mentaliseren is ook de teleologische modus (ontwikkeling al in de tweede helft van het eerste levensjaar), waarin het kind het gedrag van zichzelf en van anderen als doelgericht gaat zien. In deze modus worden veranderingen in de mentale toestanden (de binnenwereld) alleen gezien als ze worden bevestigd door waarneembaar gedrag (de buitenwereld).
Persoonlijkheidsproblematiek wordt vaak gekenmerkt door slecht mentaliseren als gevolg van een slechte integratie van deze modi en het vastzitten of terugvallen in een van deze afzonderlijke modi. Een cliënt valt bijvoorbeeld terug in alleen concreet begrijpen: wat hij/zij voelt is ook gewoon zo en een cliënt heeft op dat moment niet het vermogen (of de wil) om een onderscheid te maken tussen iets ervaren en de concrete werkelijkheid. ‘Als de cliënt denkt dat de ander kwaad is, is dat ook zo, ook al zegt de ander niet kwaad te zijn.’ (Ten Kate & Muller, 2007, p. 322). Over een terugval in de modus van pseudomentaliseren zeggen zij: ‘Cliënten kunnen belevingen vaak goed verwoorden, zonder dat ze in staat zijn de werkelijke beleving te ervaren (…) Men kan wel nadenken over de innerlijke wereld van de ander, maar dat heeft geen invloed op eigen ervaringen of belevingen.’ (pp. 322/3). In het geval van terugvallen in de teleologische modus schakelt de cliënt het waarneembare gedrag gelijk met iemands intentie. Manifestaties van deze modus kunnen overlappen met concreet begrijpen (de vakantie van de therapeut staat voor de cliënt gelijk met in de steek gelaten worden), maar kan ook leiden tot destructieve pseudomentalisatie, dat wil zeggen: misbruik van mentalisatie om controle over anderen te krijgen door het mentaliseren van anderen te ondermijnen (van het vervormen van de gevoelens van een ander tot schelden of dreigen). Misbruik van mentalisatie kan zich ook richten tegen de eigen persoon, in de vorm van automutilatie of een suïcidepoging als een uiting van emotionele pijn. Het denken wordt op deze wijze gestopt en de zelfbeschadigende acties creëren een angstaanjagend alien self in de ander (de therapeut, een vriend of de ouder) die zo de drager wordt van wat emotioneel onverdraaglijk is voor de cliënt (Allen en anderen, 2008, p. 279).
Het mentaliserend vermogen heeft een duidelijke relatie met getraumatiseerd zijn. Zo worden herbelevingen vaak beleefd in de equivalente modus. Herbelevingen worden in deze modus als zeer beangstigend ervaren. De herbeleving is in deze modus nog meer ‘net echt’, omdat de cliënt geen onderscheid kan maken tussen wat deze ervaart en wat er feitelijk gebeurt.
De pretend mode is vaak aanwezig bij dissociatie. In deze modus kan men zich op deze wijze in extreme mate aan de realiteit onttrekken. Bij traumatisering kunnen deze twee modi elkaar ook afwisselen en dit wordt de dual mode genoemd.
Bij getraumatiseerde cliënten is het mentaliseren dikwijls maar gedeeltelijk verstoord. Niet goed kunnen mentaliseren is dan beperkt tot bepaalde gedachten, gevoelens en situaties die gerelateerd zijn aan de traumatische gebeurtenis. Een verbetering van het mentaliseren kan dan de verwerking op gang helpen. ‘Wat wel als desensitisatie voor herinneringen aan het trauma wordt omschreven, kan bijvoorbeeld net zo goed of misschien zelfs beter worden beschouwd als helpen met het omzetten van ongementaliseerde beelden in gementaliseerde traumatische ervaringen.’ (Bateman & Fonagy, 2007, p. 25)
Gebrekkig mentaliseren is nogal eens te herleiden tot een onveilige hechting in de vroege jeugd. Wanneer het mentaliseringsvermogen slecht ontwikkeld is, kan dit vervolgens leiden tot een grotere kwetsbaarheid bij een latere traumatische gebeurtenis. Maar dit is maar één van de mogelijkheden in de complexe relatie tussen persoonlijkheidsproblematiek en traumatisering. Zo is de persoonlijkheid van militairen die op jonge leeftijd worden uitgezonden (zoals in onze casus) nog zeer kwetsbaar en traumatische ervaringen kunnen dan extra invloed hebben op zowel de zich ontwikkelende persoonlijkheid als het mentaliserend vermogen. Soms ziet men de persoonlijkheidsproblematiek ook weer afnemen bij een vermindering van de PTSS-klachten. Dat er een relatie bestaat tussen traumatisering en persoonlijkheidsproblematiek is duidelijk; dat ze elkaar kunnen versterken en elkaar bij de behandeling in de weg kunnen zitten ook. Maar hoe deze relatie bij het individu precies (geweest) is, is vaak niet meer te achterhalen. Dit alles compliceert de discussie over wat eerst te behandelen.
De complexiteit van de behandeling van trauma- en persoonlijkheidsproblematiek en de vraag wat eerst te behandelen maken het nodig om theoretische referentiekaders flexibel te hanteren, niet te denken in rigide en eenduidig vast te leggen gefaseerde vormen van behandeling en ook goed te letten op waar de cliënt zelf voor kiest om zo aan te kunnen sluiten bij de veranderingstheorie van de cliënt zelf. We pleiten om deze redenen voor een op het individu gerichte aanpak.
Naast de inzet van MBT als onderdeel van het specifieke behandelaanbod kiezen we ook voor MBT bij het algemene behandelaanbod. In het algemene behandelaanbod is dat zichtbaar in de op MBT gebaseerde basishouding van alle behandelaars tegenover de cliënten in plaats van een directievere houding gericht op handhaving van algemeen geldende regels. De basishouding van de MBT-benadering past ook goed bij een op het individu gerichte benadering omdat de therapeut bij deze methode/benadering interpretaties vanuit een eigen referentiekader zo veel mogelijk achterwege laat om zo veel mogelijk aan te sluiten bij het referentiekader en het perspectief van de cliënt zelf.
Cliënt vertoonde al vóór zijn uitzending bepaalde kwetsbaarheden en problematisch gedrag. Hij heeft nu na zijn uitzending een persoonlijkheidsstoornis met afhankelijke en borderlinetrekken. De vraag is (en zal blijven) of hij die (of mogelijk een andere) persoonlijkheidsstoornis ontwikkeld zou hebben als hij de uitzending naar Libanon niet had meegemaakt4.
In een casusconceptualisatie worden theorie en praktijk bijeengebracht. Op welke wijze leveren het werkmodel (schema 1) en de theorie van het mentaliseren nu de ideeën voor de behandeling van de besproken casus?
Na de oriëntatiefase werd onze cliënt verwezen naar de deeltijdbehandeling voor veteranen van de dagkliniek. Het basisprogramma van deze behandeling bestaat uit: sociotherapie, psychomotorische therapie en groepspsychotherapie en zo nodig individuele gesprekken met een psychotherapeut. Bij het vaststellen van behandeldoelen wordt gekeken naar de indicatiecriteria van het zorgprogramma voor veteranen: PTSS/andere angstklachten, depressie, verslaving, agressieproblematiek, emotieregulatie, functioneren gezinssysteem en maatschappelijk functioneren. Bij het formuleren van de behandeldoelen wordt in samenspraak met de cliënt gekeken naar de prioriteit en de fase van de behandeling. Aan de hand van het besproken schema benoemt de behandelaar welke modules voor deze cliënt geïndiceerd zijn en wordt samen met de cliënt besloten welke modules op welk moment aan het basisprogramma toegevoegd worden. Zo kan de cliënt eerder behoefte hebben aan partnerrelatiegesprekken in verband met de thuissituatie dan aan exposure in verband met zijn nachtmerries, of andersom.
|
Fasen van traumabehandeling |
|||
|---|---|---|---|
|
Componenten persoonlijkheid (5x) |
Fase 1: stabilisatie en symptoomreductie |
Fase 2: verwerking |
Fase 3: betekenisgeving |
|
1. Omgevingsfactoren |
PRT |
||
|
2. Gedrag/symptomen |
TEV, GA |
EMDR |
|
|
3. Emotieregulatie |
ER1 |
ER1 + ER2 |
ER2 |
|
4. Cognitieve structuur |
ST |
||
|
5. Aanleg |
|||
Cliënt heeft de modules EMDR, Trauma en verslaving (TEV) en Grip op agressie (GA) al gevolgd. Er zijn partnerrelatiegesprekken (PRT) gehouden en die zijn ook in de toekomst nog nodig. Wat nog in het verschiet ligt, zijn de modules Emotieregulatie deel 1 (met het accent op MBT en dialectische gedragstherapie) en emotieregulatie deel 2 (met het accent op cognitieve therapie in combinatie met psychomotorische therapie). Mogelijk zal daar nog als vervolg de module schemagerichte therapie (ST) aan worden toegevoegd. Er is dus eerst gefaseerd aan de stabilisatie van de thuissituatie en symptoomreductie (depressie, verslaving en agressie) gewerkt, vervolgens aan de verwerking (EMDR). In de groepspsychotherapie (het basisprogramma) kreeg het mentaliseren al aandacht om de verwerking van traumatische ervaringen beter mogelijk te maken. In de nog te volgen module Emotieregulatie zal daar met gerichte oefeningen een vervolg aan gegeven worden.
Centrum ’45 kent vijf zorgprogramma’s voor verschillende doelgroepen: voor ouderen, de naoorlogse generatie, veteranen, vluchtelingen en kinderen. Hoe zit het nu met de geldigheid van het model voor vluchtelingen en de kinderen (voornamelijk van vluchtelingen)?
De ontwikkeling van een persoonlijkheidsstoornis is voor een deel genetisch bepaald (Livesley, 2009). Uit onderzoek naar de geldigheid van de gehechtheidstheorie voor andere culturen blijkt dat ook daar de drie basale gehechtheidsstrategieën worden aangetroffen (Van Ee, Mooren & Kleber, 2009; Van IJzendoorn & Sagi, 1999). Dit gecombineerd met de duidelijke relatie tussen de gehechtheidsstrategieën en het mentaliserend vermogen van kinderen en volwassenen (Deben-Mager, 2005), zijn redenen om te veronderstellen dat westerse en niet-westerse culturen het nodige gemeen hebben als het gaat om de ontwikkeling van persoonlijkheidsproblematiek. Maar er zijn ook aanwijzingen voor verschillen, bijvoorbeeld voor explicieter mentaliseren in de westerse cultuur en implicieter mentaliseren in niet-westerse culturen en verschillen in de uiteindelijke inhoud van de kerncognities.
Voor het concrete behandelaanbod betekent dit dat een aanpassing van de vorm van de modules soms noodzakelijk zal zijn. Voor vluchtelingen die al langer in Nederland zijn en de taal redelijk goed spreken blijken enkele modules (zoals de module Emotieregulatie) ook in de huidige vorm goed te werken. Voor vluchtelingen hebben deze modules vaak een onbedoeld neveneffect: de kennismaking met de westerse (of beter: Nederlandse) manier van omgaan met emoties (Mooren & Stuyling de Lange, 2007).
In het geval van persoonlijkheidsproblematiek schiet het gangbare fasemodel voor traumaverwerking (Van der Hart & Nijenhuis, 1999; Herman, 1992) te kort omdat het te veel van alleen van as I van DSM IV uitgaat. In het geval van persoonlijkheidsproblematiek is voor een nadere definiëring van deze fasen meer nodig. In dit artikel hebben we daarom het fasemodel voor traumaverwerking en het persoonlijkheidsmodel van Livesley geïntegreerd en een werkmodel voor diagnostiek en behandeling voorgesteld. Het werkmodel dient in de eerste plaats een praktisch doel: wat is voor deze cliënt nodig in een bepaalde fase van de behandeling. We hebben voor deze pragmatischer benadering gekozen en het omstreden begrip ‘complexe PTSS’ buiten beschouwing gelaten.
Het werkmodel is ook een heuristisch model om de meervoudige problemen na ingrijpende ervaringen door oorlog en geweld, die verweven zijn geraakt met de ontwikkeling van de persoonlijkheid, beter te kunnen operationaliseren. Hiervoor is nader onderzoek nodig. Wat is de precieze relatie tussen verwerking van traumatische ervaringen en het mentaliserend vermogen van een cliënt? In welke fase van de behandeling is met welke interventies het mentaliserend vermogen het best te verbeteren? Welke benadering spreekt de cliënt zelf het meeste aan en welke invloed heeft dit op de effectiviteit van de behandeling? Op welke wijze speelt een andere culturele achtergrond een rol? Deze onderzoeksvragen kunnen een bijdrage leveren aan de toetsing van de interactie tussen deze thema’s om het belang ervan voor de behandeling na te gaan.
Juist omdat de gevolgen van een trauma zo veel verschillende en samengestelde symptomatologie laten zien, is een ordeningsschema nodig voor de diagnostiek en de geëigende interventies. Het hier gepresenteerde werkmodel biedt de mogelijkheid om alle relevante symptomatologie onder te brengen. Zo hebben we laten zien dat naast PTTS en persoonlijkheidsproblematiek, ook depressieve klachten en verslavingsproblematiek als gevolg van traumatische ervaringen te plaatsen zijn in dit model.
De meningen in het onderzoeksveld en in de klinische praktijk verschillen onderling nogal over wat eerst te behandelen, de PTSS-klachten of de persoonlijkheidsproblematiek. De volgorde lijkt sterk bepaald te worden door de theoriekeuze en de eigen selectie en interpretatie van wetenschappelijk onderzoek. Persoonlijkheidsproblematiek en traumagerelateerde klachten beïnvloeden elkaar wederzijds. Wij pleiten daarom voor een op het individu gerichte aanpak waarbij de behandelaar met zijn expertise en de cliënt met zijn hulpvraag de behandeling samen vorm geven. In de praktische uitvoering verschaft mentaliseren vervolgens de basis om het herstellend vermogen te verstevigen en de wond te helen.
Literatuur
| 1 | In de kliniek zijn cliënten vijf tot zeven dagen per week opgenomen; in de dagkliniek gaat het om deeltijdbehandelingen van een of twee dagen per week. In beide gevallen betreft het multidisciplinaire behandelingen: individuele en groepspsychotherapie, systeemtherapie, creatieve therapie, psychomotorische therapie, sociotherapie, maatschappelijk werk en medicamenteuze behandeling. |
| 2 | Deze component wordt door Livesley aangeduid met het moeilijk te vertalen begrip construct system, dat het self system en interpersonal system omvat (Livesley, 2003, pp. 21-31), maar ook met de begrippen cognitive structure en self and interpersonal schemata (Livesley, 2007, pp. 229-231). Het zelfbeeld ontwikkelt zich door een samenhangend netwerk van schema’s ‘… culminating in an overarching self-view or autobiographical self’. (p. 231) Op dezelfde wijze ontstaat het beeld van de ander door een samenhangend netwerk van interpersoonlijke schema’s. ‘Schemata are categories used to organize information, interpret experience, and guide action.’ (p. 229) |
| 3 | Bij het begrip dissociaal ligt het accent meer op het deficit in het gedrag dan op het exces in antisociale gedragingen (Cootjans & Verhavert, 2007, p. 19). |
| 4 | De opvatting dat een persoonlijkheidsstoornis zich alleen in de vroege jeugd kan ontwikkelen en blijvend van aard is, staat steeds meer ter discussie. Ook gaan er steeds meer stemmen op om as II van de DSM maar helemaal op te heffen en de diagnose persoonlijkheidsstoornis ook op as I te plaatsen (Verheul & Kamphuis, 2007). |
| 5 | In Centrum ’45 is een nota over Trauma en verslaving opgesteld met richtlijnen voor de behandeling van comorbide verslavingsproblematiek (Nerad, Stuyling de Lange, Poen & Zandvliet, 2005). |