Cognitieve therapie (CT) voor persoonlijkheidsstoornissen is afgeleid van de standaard CT voor acute psychiatrische stoornissen. Hedendaagse CT definieert persoonlijkheid in termen van patronen van cognitief-affectieve, motivationele en sociale processen (Beck, Freeman, Davis & associates, 2004), waarbij wordt onderstreept dat CT niet langer de nadruk legt op alleen cognities. Niettemin wordt binnen CT algemeen aangenomen dat idiosyncratische cognitieve schema’s de belangrijkste determinanten van gedrag zijn. Volgens de theorie blijven schema’s die in de kindertijd – in de toenmalige omstandigheden – mogelijk adaptief waren behouden in het volwassen leven, zelfs nadat zij disfunctioneel zijn geworden. Disfunctionele schema’s hebben de neiging te overleven door strijdige informatie te vertekenen of te negeren, waardoor uitdoving van niet-adaptieve schema’s en ontwikkeling van adaptievere schema’s als gevolg van negatieve bekrachtiging uitblijft.

De combinatie van de laatste twee overtuigingen zou leiden tot een hoge mate van waakzaamheid en interpersoonlijk wantrouwen. Borderlinepathologie wordt daarnaast gekenmerkt door een zwak identiteitsgevoel en dichotoom denken, dat wil zeggen: de neiging om ervaringen te evalueren in termen van elkaar wederzijds uitsluitende categorieën als ‘goed’ en ‘slecht’.

Bovenmatige waakzaamheid, dichotoom denken en een zwak identiteitsgevoel zouden een zelfbestendigend effect hebben, in het bijzonder op interpersoonlijke relaties, en zijn om die reden belangrijke doelwitten van therapie (Beck en anderen, 2004). CT voor persoonlijkheidsstoornissen legt een sterk accent op de therapeutische relatie, die wordt gekenmerkt door samenwerking en geleide ontdekking, en die de bewerking van overdrachtsreacties (‘dat wil zeggen: emotionele reacties binnen het therapieproces’; Beck en anderen, 2004, p. 108), essentieel om het geheel van gedachten en overtuigingen van de patiënt te kunnen begrijpen, mogelijk maakt.

Een gecontroleerd gerandomiseerd onderzoek (RCT) van zuivere CT voor BPS is gaande (Davidson en anderen, 2006), maar resultaten zijn anno 2009 nog niet bekendgemaakt. Aangenomen wordt dat behandeling van een jaar effectief is in het reduceren van het grootste gedeelte van problematische gedragingen, maar veel BPS-patiënten zouden een langerdurende behandeling nodig hebben voor duurzaam herstel (Beck en anderen, 2004).

Schemagerichte therapie (Schema-focused therapy, SFT) werd ontwikkeld als een uitbreiding van Becks oorspronkelijke model en richt zich specifiek op de behandeling van patiënten met aanhoudende persoonlijkheidsproblemen (Young, 1999). In plaats van zich te concentreren op automatische gedachten en onderliggende aannamen focust SFT primair op het diepste niveau van cognitie, de schema’s. Het SFT-model definieert schema’s als ‘stabiele en blijvende thema’s die in de kindertijd ontstaan en zich gedurende het leven verder ontwikkelen, en die tot op zeker niveau disfunctioneel zijn’ (Young, 1999, p. 9). In tegenstelling tot onderliggende aannamen zijn schema’s, in het bijzonder vroege niet-adaptieve schema’s, zelfbestendigend en om die reden resistenter tegen verandering.

Een vijfde modus, de gezonde volwassene, zou de gezonde kant van de patiënt aanduiden.

De behandeling is verkennend en gericht op inzicht en benadrukt de therapeutische alliantie als een belangrijk middel om schema’s te modificeren en te herstructureren. Het is cruciaal voor de ontwikkeling en instandhouding van een werkrelatie met de BPS-patiënt om optimaal gebruik te maken van de gezonde-volwassenemodus (Young, 2002). Contact met het misbruikte en verlaten kind, dat het mogelijk maakt disfunctionele schema’s te corrigeren en dat de patiënt in staat stelt nieuwe schema’s te leren, is conditio sine qua non voor behandeling. Naast de cognitieve en gedragstechnieken die in de standaard cognitieve therapie worden gebruikt, werkt SFT met enkele specifieke technieken, zoals ‘beperkte reparenting’ en ‘empathische confrontatie’ (Young, 1999).

SFT is effectief gebleken in behandelingen voor een verscheidenheid van patiënten met as-I-stoornissen, zoals stemmings- en angststoornissen, middelenmisbruik en eetstoornissen (Young, 2002). Recentelijk liet een grootschalig onderzoek in Nederland zien dat drie jaar SFT voor BPS effectief was om psychopathologie te verminderen en de kwaliteit van leven te verbeteren (Giesen-Bloo en anderen, 2006).

Dialectische gedragstherapie (Dialectical behavior therapy, DBT) is gebaseerd op een biosociale theorie van de persoonlijkheid. Deze suggereert dat BPS primair een disfunctie is in het emotieregulatiesysteem, voortkomend uit biologische afwijkingen in combinatie met een invaliderende omgeving in de vroege kinderjaren (Linehan, 1993). Divergentie tussen de innerlijke ervaring en de invaliderende omgeving resulteert ook in twijfel over de soliditeit van de innerlijke ervaringen en de juistheid van de eigen interpretatie van gebeurtenissen.

DBT past directieve, probleemgeoriënteerde technieken, voornamelijk gebaseerd op gedragstherapie, toe en compenseert ze met steunende technieken (bijvoorbeeld: empathie, acceptatie) en technieken afkomstig uit het zenboeddhisme (Linehan, 1993). Aanvullend worden zogenaamde dialectische strategieën toegepast waarin probleemoplossen en validatie worden afgewisseld, acceptatie en verandering in evenwicht gehouden worden en paradoxen en metaforen worden gehanteerd.

De primaire focus van DBT is stabilisatie door patiënten te helpen controle op hun gedrag te krijgen (Linehan, 1993). Vooral in deze eerste fase van behandelen is het creëren van een positieve therapeutische alliantie cruciaal voor therapeutisch succes. Vermindering van suïcidaal en ander levensbedreigend of zelfbeschadigend gedrag heeft prioriteit boven de afname van gedragingen die interfereren met de behandeling of de kwaliteit van leven en boven de verwerving van gedragsvaardigheden op de gebieden van mindfulness (aandachtig zonder oordelend te zijn), interpersoonlijke effectiviteit, emotieregulatie, stresstolerantie en zelfmanagement.

Ten slotte worden intervisiebijeenkomsten gehouden voor het behoud van motivatie en vaardigheden bij therapeuten.

In vier RCT’s bleek DBT superieur aan reguliere behandeling (treatment-as-usual, TAU) in de vermindering van parasuïcidale gedragingen, medische risico’s van parasuïcide (zoals weefselschade), aantal dagen in het ziekenhuis, drop-out en boosheid (Linehan, Armstrong, Suarez, Allmon & Heard, 1991; Linehan, Heard & Armstrong, 1993; Linehan, Tutek, Heard & Armstrong, 1994; Koons en anderen, 2001; Linehan en anderen, 2006). Het grootste gedeelte van deze vooruitgang was bij follow-up na een jaar behouden gebleven (Shearin & Linehan, 1994; Linehan en anderen, 2006). Klinische behandeling met DBT met een duur van drie maanden voorafgaande aan langdurige poliklinische behandeling liet significante verbetering zien op het gebied van depressie, dissociatie, angst en algeheel lijden (Bohus en anderen, 2000). Tevens bleek een significante afname in het aantal parasuïcidale uitingen. Een gecontroleerd onderzoek heeft deze resultaten gerepliceerd (Bohus en anderen, 2004).

Een RCT waarin vrouwelijke borderlinepatiënten in Nederland gedurende 12 maanden DBT kregen, liet zien dat ze zichzelf minder beschadigden in vergelijking met TAU (Verheul en anderen, 2003). Zes maanden na afronding van de DBT bleek de therapeutische winst voor parasuïcidale en impulsieve gedragingen en alcoholgebruik behouden (Van den Bosch, Koeter, Stijnen, Verheul & Van den Brink, 2005).

Samenvattend wordt DBT gezien als een werkzame behandeling voor hoog risicogedrag bij patiënten met BPS, terwijl de behandeling mogelijk niet effectief is in de verandering van de persoonlijkheidsstoornis als zodanig (zie bijvoorbeeld: Scheel, 2000).

Cognitief-analytische therapie (CAT) integreert ideeën uit de cognitieve psychologie en therapie, object-relatietheorie en Vygotsky’s model van de sociale vorming en dialogische structuur van zelfprocessen (Ryle & Kerr, 2002). Het kernconcept van CAT is de wederkerige rolprocedure, waarin rollen worden gedefinieerd als ‘combinaties van geheugen, affect en actie, georganiseerd in verband met het zoeken naar of de ervaring van wederkerigheid’ (Ryle, 1997, p. 27). Wederkerige rolprocedures ontwikkelen zich op basis van vroege ouder/verzorger-kindinteracties. Voortgaande interacties leveren complementaire rollen op (zelf en ander) en zetten het zich ontwikkelende kind aan tot de creatie van een eigen repertoire van wederkerige rolprocedures.

Geleidelijk ontwikkelt dit repertoire zich tot een geïntegreerd complex van procedures dat geactiveerd kan worden in specifieke contexten. CAT suggereert dat de integratie van procedures verstoord kan worden als kinderen geconfronteerd worden met inconsistenties of overweldigende traumatische ervaringen (Ryle, 1997). Dit leidt tot een structurele dissociatie van zelfprocessen waardoor onder andere de zelfreflectie ontwricht raakt (Ryle & Marlow, 1995).

Het eerste doel van CAT is het bevorderen van integratie en het mobiliseren van het vermogen van de patiënt tot zelfreflectie en zelfcontrole (Ryle, 1997). Om dit te bereiken legt CAT veel nadruk op de kerntechniek van ‘descriptieve herformulering’, dat wil zeggen: het gezamenlijk creëren van verbale en schematisch heldere beschrijvingen van problematische rolprocedures en egotoestanden. Een ‘herformuleringsbrief’ wordt geschreven waarin de oorsprong en manifestaties van problematische rolprocedures in de persoonlijke geschiedenis van de patiënt, levenservaringen en huidige relaties, inclusief de zich ontwikkelende therapeutische relatie, worden beschreven. Daarbij worden diagrammen opgesteld die egotoestanden en verschuivingen daarin traceren (Ryle & Kerr, 2002).

Vergelijking van CAT-herformuleringen met formuleringen van hetzelfde sessiemateriaal ondersteunde de validiteit van het herformuleringproces in CAT (Bennett & Parry, 1998). De resultaten van een pilot study (Ryle & Beard, 1993) suggereerden dat meer dan de helft van de patiënten met BPS zich openstelde voor CAT en in staat was ermee te werken en dat in enkele gevallen verdere behandeling niet meer nodig was. Een naturalistisch onderzoek van 24 sessies CAT liet verbetering zien in borderlinepathologie: ruim 50% van de patiënten voldeed na afloop van de behandeling niet langer aan de BPS-criteria. Bij follow-up na 18 maanden trad zelfs verdere verbetering op (Ryle & Golynkina, 2000). Momenteel wordt de specifieke effectiviteit van CAT onderzocht in een RCT (Ryle, persoonlijke mededeling; helaas valt hier anno 2009 nog niet méér over te melden).

Het gebrek aan interventies gericht op vermindering van zelfverwonding, acting out en hospitalisatie bij BPS-patiënten zette een groep onderzoekers aan tot de ontwikkeling van de Systems training for emotional predictability and problem solving (STEPPS: Blum, Pfohl, St. John, Monahan & Black, 2002). Dit is een aanpassing en aanvulling op het psycho-educatieve programma beschreven in A systems approach to treatment: The borderline personality disorder skills training manual (Bartels & Crotty, 1998). In Nederland is STEPPS beter bekend als de Vaardigheidstraining emotieregulatiestoornis (VERS).

In de VERS staat de onderliggende gedachte centraal dat BPS vooral het tekortschieten weerspiegelt van de innerlijke vaardigheid om de emotionele intensiteit te reguleren. Dit onvermogen zou ten grondslag liggen aan veel borderlinesymptomen, zoals frequente stemmingswisselingen, automutilatie, woede-uitbarstingen of ontwrichte relaties (Van Wel en anderen, 2006).

Het eerste doel van VERS was een geïntegreerd sociaal en professioneel steunsysteem te ontwikkelen en patiënten te leren hoe deze zo effectief mogelijk te gebruiken (Blum en anderen, 2002). Deze systeemcomponent van de behandeling bestaat uit bijeenkomsten met het systeem van de BPS-patiënten (familieleden, partner, zorg/hulpverleners) om hun psycho-educatie te geven over BPS en hen te motiveren deel te nemen aan het programma. In tweede instantie werd een gedetailleerd behandelprotocol ontwikkeld om training van hulpverleners te vereenvoudigen en om de trouw aan het programma te bewaken (Black, Blum, Pfohl & St. John, 2004).

De behandeling stelt zich allereerst ten doel het besef van de stoornis bij de patiënt te vergroten. Omdat VERS ervan uitgaat dat bij BPS het kerngebrek de innerlijke vaardigheid van een patiënt tot emotieregulatie is, legt de behandeling het accent bij cognitief-gedragsmatige technieken en vaardigheidstraining om patiënten te helpen specifieke emotie- (bijvoorbeeld: afstand nemen, afleiding zoeken) en gedragsmanagementvaardigheden (bijvoorbeeld: doelen stellen, misbruik vermijden) te ontwikkelen. Als aanvulling werd een onderhoudsprogramma genaamd STAIRWAYS ontwikkeld om het geleerde te behouden en om nieuwe vaardigheden aan te leren.

Een verkennend onderzoek naar de effectiviteit van het VERS-programma suggereerde een vermindering van negatief gedrag en affect, maar er werd geen significante verbetering van positief gedrag en affect gevonden (Blum en anderen, 2002). Een recente RCT waarin VERS en TAU werden vergeleken toonde verbetering op de domeinen affectiviteit, cognitie, interpersoonlijk functioneren en impulsiviteit (Blum en anderen, 2008). Er was tevens meer verbetering op maten van impulsiviteit, negatief affect, stemming en het algeheel functioneren dan bij TAU alleen. Verbeteringen werden behouden of namen toe bij follow-up van een jaar. De drop-out bedroeg echter 31%. Uit een RCT met vergelijkbare opzet in Nederland bleek dat er bij VERS een grotere vermindering van symptomen en een grotere verbetering van de kwaliteit van leven bereikt werden dan bij TAU alleen (Van Wel en anderen, 2009). Eerder onderzoek in Nederland toonde al een significante verbetering op maten van depressie, angst en interpersoonlijke sensitiviteit. Die ging echter gepaard met een hoge drop-out van 34% (Freije, Dietz & Appelo, 2002).

Transference-focused psychotherapy (TFP) is gebaseerd op de egopsychologie, object-relatietheorie en moderne hechtingstheorieën. Het voornaamste idee van TFP is dat denken, voelen en gedrag geleid worden door basale schemata: representaties van zelf en belangrijke anderen of ‘objecten’. Volgens de object-relatietheorie zijn zelf- en objectrepresentaties verbonden met specifieke affecten, resulterend in object-relatiedyaden (Yeomans, Clarkin & Kernberg, 2002). Dit zijn de primaire eenheden van het psychisch leven.

Vanuit TFP worden gebrekkig gedefinieerde en gefragmenteerde in plaats van geïntegreerde zelf- en objectrepresentaties als het kernprobleem gezien van patiënten met een borderlinepersoonlijkheidsorganisatie (inclusief BPS; zie ook Kernberg, 1980). Gebrekkige definitie en fragmentatie van zelf- en objectrepresentaties resulteert in identiteitsdiffusie. Tevens worden deze patiënten gekarakteriseerd door het gebruik van primitieve afweermechanismen (bijvoorbeeld projectieve identificatie, ontkenning, grootheidswanen) en een in essentie intacte maar kwetsbare realiteitstoetsing (Yeomans en anderen, 2002).

In TFP wordt een belangrijk onderscheid gemaakt tussen de fase van het opstellen van het behandelcontract en de werkelijke behandeling.

Een verkennend onderzoek naar TFP liet verminderingen zien in suïcidepogingen, medische risico’s en ernst van medische condities na zelfbeschadigend gedrag, hospitalisatiecijfers en het aantal dagen van psychiatrische opname vergeleken met het jaar voorafgaand aan de behandeling (Clarkin en anderen, 2001). In een recente RCT, waarin TFP vergeleken werd met SFT, toonde TFP zich effectief in het verminderen van borderlinepsychopathologie en verbetering van de kwaliteit van leven, hoewel in mindere mate dan SFT (Giesen-Bloo en anderen, 2006). Uit een onderzoek waarin TFP met DBT vergeleken werd, bleek dat beide interventies zorgen voor een verandering ten goede in depressie, angst, algeheel functioneren, sociale aanpassing en suïcidaliteit, en dat een voor TFP specifieke verbetering optrad in suïcidaliteit, boosheid en impulsiviteit (Clarking, Levy, Lenzenweger & Kernberg, 2007).

Mentalisatie bevorderende therapie (Mentalisation-based treatment, MBT) werd in het afgelopen decennium ontwikkeld en is gebaseerd op hechtingstheorieën. MBT omvat aspecten van zowel cognitief als psychodynamisch geöriënteerde therapieën (Bateman & Fonagy, 2003a). Deze behandeling richt zich op het vermogen tot mentaliseren, dat wil zeggen: in staat zijn zich te richten op mentale toestanden (overtuigingen, wensen, gevoelens, gedachten, etc.) in zichzelf én in anderen, vooral in verklaringen van gedrag, met andere woorden: beschikken over een theory of mind (Fonagy & Target, 1997). De theorie die aan MBT ten grondslag ligt, suggereert dat dit vermogen zich ontwikkelt doordat het jonge kind zichzelf ziet in de ogen van de ander in een gehechtheidsrelatie; dit is meestal een veilige en speelse ouder-kindrelatie (Bateman & Fonagy, 2004).

Vanuit het perspectief van de gehechtheidstheorieën stelt MBT dat het affectieve cluster (ongepaste en intense woede, affectinstabiliteit, instabiele en intense relaties), het cluster identiteitssymptomen (identiteitsstoornis, leegte, angst voor verlating en paranoïde vertekeningen) en het cluster met impulsieve borderlinepathologie (automutilatie, suïcidaliteit en roekeloosheid) alle voortkomen uit instabiliteit van de zelfstructuur (Bateman & Fonagy, 2003a). Personen met aangeboren kwetsbaarheden die een ontwikkelingstrauma ervaren in een gehechtheidsrelatie waarin de emotionele ervaring niet adequaat wordt gespiegeld door de verzorger, worden in latere gehechtheidscontexten psychologisch kwetsbaar door deze instabiliteit van de zelf. In een poging hiermee om te gaan zal het individu de eigen mentale toestand loskoppelen van die van anderen (het mentalisatievermogen wordt geremd) en vertrouwen op vroegere psychologische mechanismen om ervaringen te organiseren.

Doel van de behandeling is stabilisatie van de zelfstructuur door de ontwikkeling van stabiele interne representaties, vorming van een samenhangend beeld van het zelf en ontwikkeling van het vermogen om veilige relaties te creëren (Bateman & Fonagy, 2004). Om dit te bereiken dient de behandeling zich te richten op verhoging van het vermogen tot mentaliseren, vooral in hechtingscontexten. Een versterkt vermogen tot mentaliseren, dat zal resulteren in een verbeterde affectregulatie, kan alleen tot stand komen wanneer de behandelsetting betrekkelijk veilig en niet-straffend is (Bateman & Fonagy, 2003a).

In een RCT waarin mentalisatie bevorderende dagklinische behandeling voor BPS werd vergeleken met reguliere psychiatrische zorg, toonde MBT zich superieur aan TAU in het verminderen van automutilerend gedrag, klinische opnames en het gebruik van psychotrope medicatie. Het onderzoek liet tevens significante verbetering zien in zelfrapportagemetingen van depressie, angst, algehele lijdensdruk, interpersoonlijk functioneren en sociale aanpassing (Bateman & Fonagy, 1999). Een tweede onderzoek toonde aan dat de verbeteringen beklijfden, ook in follow-up na 18 maanden (Bateman & Fonagy, 2001). Bij follow-up onderzoek na 8 jaar bleken de patiënten die MBT hadden ontvangen beter te functioneren dan patiënten in de TAU-conditie, hoewel hun algemeen sociaal functioneren nog gebrekkig was (Bateman & Fonagy, 2009). Een analyse van de consumptie van gezondheidszorg liet zien dat dagklinische behandeling van BPS met MBT even duur is als algemene psychiatrische zorg en dat de therapie na afloop van de behandeling aanzienlijke besparing op de kosten oplevert (Bateman & Fonagy, 2003b).

Interpersoonlijke reconstructieve therapie (IRT) is ontwikkeld vanuit interpersoonlijke theorieën, in het bijzonder Allports persoonlijkheidstheorie en de interpersoonlijke modellen van Henry Murray, Timothy Leary, Earl Schaefer en Harry Stack Sullivan. De fundamentele gedachte achter IRT is dat ‘probleemgedrag en daarmee samenhangende symptomen scheefgegroeide hechting representeren’ (Benjamin, 2003, p. v, cursivering in origineel). Dit idee berust op de aanname dat imitatie, evenals hechting, een basale determinant van gedrag is die zichzelf bijvoorbeeld uit in de hardnekkigheid van transgenerationeel misbruik, zelfs wanneer die door objectieve observatoren als niet-adaptief wordt beschouwd.

De Structurele analyse van sociaal gedrag (SASG), een methode voor de operationalisatie van interpersoonlijke en intrapsychische concepten die relevant zijn voor therapie, beroept zich op Sullivans hypothese dat het zelfconcept direct voortkomt uit interpersoonlijke ervaringen met mensen uit de omgeving (Benjamin, 1996). In de SASG-methode wordt voor iedere patiënt een individuele casusformulering ontwikkeld. Deze formuleringen worden gebruikt als een vergrootglas om met DSM-symptomen samenhangende sleutelpatronen op te sporen en voorspellende principes vast te stellen die patronen verbinden met belangrijke personen in het verleden en heden van de patiënt (Benjamin, persoonlijke mededeling).

De IRT-casusformulering is een methode waarmee aanwezige problemen verbonden kunnen worden met sociaal leren en de sociale context. Zij preciseert voor elke individuele patiënt welke doelen de behandeling moet nastreven. Een consequente toepassing van de methode optimaliseert interventies op ieder moment van de behandeling en helpt patiënten de aard en het doel van hun interactieve patronen te bepalen (Benjamin, persoonlijke mededeling). Gelijktijdig met de ontwikkeling van cognitief en affectief begrip van de oorsprong en doelen van zijn interactieve patronen, moet de patiënt geleidelijk de vraag onder ogen zien in hoeverre hij oude adaptaties wil opgeven (Benjamin, 1996).

Voorlopige onderzoeksgegevens over de effectiviteit van IRT laten een afname van suïcidaal gedrag, opnameduur en aantal hospitalisaties zien. Hoewel deze dataset ‘nauwelijks een formele klinische trial vormt’ (Benjamin, 2003, p. 343), bestaat er wel degelijk empirisch bewijs voor de effectiviteit van de genoemde vijf categorieën ‘correcte behandeling’ (Benjamin & Pugh, 2001). Nieuw onderzoek, bestaande uit RCT’s en valideringsonderzoek, is reeds gepland.

De literatuur laat zien dat geen enkele behandelmethode voor persoonlijkheidsstoornissen, of voor BPS in het bijzonder, als effectiefste boven de andere uitsteekt (Livesley, 2004), hoewel er aanwijzingen zijn dat sommige behandelmethoden effectiever zijn in het behandelen van specifieke problemen – en daarmee in het behandelen van individuele BPS-patiënten – dan andere. Zelfbeschadigend gedrag en verhoogde impulsiviteit lijken bijvoorbeeld het meest te reageren op cognitieve en gedragsmatige technieken (Linehan en anderen, 1991), terwijl disfunctionele patronen van interpersoonlijk gedrag waarschijnlijk het best behandeld kunnen worden door interpersoonlijke en psychodynamische technieken (Livesley, 2007). In aanmerking genomen dat verschillende behandelmethoden lijken te delen in gemeenschappelijke factoren die samenhangen met succesvolle behandelresultaten, bevelen wij een eclectische en geïntegreerde benadering van behandeling aan. Een dergelijke benadering combineert effectieve en werkzame technieken van verschillende behandelmethoden in een kader dat gemeenschappelijke factoren van behandeling accentueert.

Een kader dat overeenstemt met de door ons voorgestelde aanpak is Livesleys geïntegreerde behandeling van persoonlijkheidsstoornissen (Livesley, 2004). Zijn benadering is gebaseerd op de overtuiging dat een alomvattende behandeling van persoonlijkheidsstoornissen eclectisch moet zijn, dat wil zeggen: een geïntegreerde selectie van interventies uit verschillende therapeutische modellen moet aanbieden, die gebaseerd is op empirische kennis over de oorsprong en structuur van persoonlijkheidsstoornissen en over werkzame interventies (Livesley, 2003, 2004, 2007). Deze aanpak omvat algemene, paradigma-overstijgende interventies die zijn ontworpen om niet-specifieke componenten van therapie – in de eerste plaats de therapeutische alliantie – te optimaliseren teneinde de kernpathologie aan te kunnen pakken met specifiekere interventies.

Deze geïntegreerde behandeling is gebaseerd op drie principes, waarvan de eerste het onderscheid is tussen algemene en specifieke interventies. Hierbij geldt dat specifieke interventies alleen worden ingezet wanneer voldaan is aan de voorwaarden die met algemene interventies zijn opgesteld (Livesley, 2003). De algemene interventies zijn op maat gemaakt voor de behandeling volgens vier strategieën: de samenwerking opbouwen, consistentie in de behandeling behouden, valideren van de ervaring(en) van de patiënt en de motivatie voor verandering vergroten (Livesley, 2005, 2007).

In de eerste fasen en/of stadia voeren gestructureerde gedragsmatige en cognitieve interventies, mogelijk in combinatie met medicatie, de boventoon. Later in de behandeling, zullen minder gestructureerde aanvullende psychodynamische, interpersoonlijke en constructivistische strategieën worden gebruikt (Livesley, 2005).

Op theoretisch niveau belooft een geïntegreerde behandeling zoals hierboven beschreven heel wat. De praktische uitvoering ervan is daarentegen nog niet zo makkelijk. Daarnaast suggereren enkele auteurs dat de consequente toepassing van een coherente theorie (en daarbij passende technieken) in een behandeling een van de noodzakelijke ingrediënten is van een effectieve therapie (Bateman & Fonagy, 2000). In dat geval zou het gebruik van één begrijpelijk (zij het wellicht onvolmaakt) behandelmodel de voorkeur verdienen boven het gebruik van verschillende elementen uit verschillende modellen. Om die reden resteert de essentiële vraag: overtreffen de voordelen van een geïntegreerde benadering die van specifieke modellen? Helaas kan deze vraag door middel van dit artikel niet beantwoord worden.

Onderzoek naar de effectiviteit van BPS-behandelingen was in de afgelopen decennia meestal gericht op de vergelijking van één specifieke behandelmethode met een andere therapie of met TAU. Wat echter in dit, hoewel hoopvolle en veelbelovende, plaatje ontbreekt, is een contrastanalyse, die mogelijk aanwijzingen geeft over welke behandeling de meeste impact heeft op BPS-patiëntsubgroepen in termen van specifieke domeinen van borderlinepsychopathologie (zie bijvoorbeeld Clarkin, Levy, Lenzenweger & Kernberg, 2004).

Anders gezegd: ‘What are the specific effects of specific aspects of the models?’ (Bateman, Ryle, Fonagy & Kerr, 2007, p. 61). Door louter verschillende behandelmethoden te vergelijken zal deze vraag hoogstwaarschijnlijk niet kunnen worden beantwoord. Aan ons de taak om te bepalen welke interventies en technieken effectief zijn voor verschillende domeinen van BPS-psychopathologie. ‘Only this is what is going to advance the field, not comparisons of different models as if each were a comprehensive way to treat the disorder’ (Livesley, persoonlijke mededeling).

De evidentie in ons onderzoek is ofwel descriptief ofwel kwalitatief, en berust meer op de mening van deskundigen dan op gecontroleerd, kwantitatief onderzoek. Het concentreert zich op overzichten van therapiehandleidingen en/of overzichtsartikelen van psychotherapeutische behandelmethoden voor BPS in plaats van, bijvoorbeeld, op vragenlijsten waarmee behandelaars de toepassing van specifieke technieken scoorden (zoals Sharp en anderen deden, 2005). Om de objectiviteit van de scores zoveel als mogelijk veilig te stellen, hebben we een expert van elke van de besproken behandelingen benaderd om onze scores te verifiëren en een consensus te bereiken. Op deze manier bevoordeelden we geen enkele behandeling boven de andere.

We hebben getracht alle belangrijke elementen in onze vergelijking van de verschillende behandelingen op te nemen. Toch worden sommige aspecten die van belang kunnen worden geacht voor psychotherapeutische behandeling van BPS niet genoemd in de tabellen (bijvoorbeeld: een empathische en actieve therapeutische houding, aanmoediging van een krachtige gehechtheidsrelatie; zie onder meer Bateman & Fonagy, 2000). De reden hiervan is dat deze aspecten niet zonder vertekening gescoord konden worden.

Waar het de vergelijking van psychotherapeutische technieken betreft, zijn in het verleden al enkele instrumenten voor een systematische vergelijking van behandelingen ontwikkeld. Bijvoorbeeld: de Psychotherapy process Q-set (PQS) biedt een ordeningsprocedure voor de beschrijving van de therapeut-patiëntinteractie (zie onder meer Jones & Pulos, 1993; Ablon & Jones, 1999). Andere voorbeelden zijn de Collaborative study psychotherapy rating scale (CSPRS: Hill, O’Grady & Elkin, 1992) die zich richt op behandelintegriteit, de Coding system of therapeutic focus (CSTF: Goldfried, Castonguay, Hayes, Drozd & Shapiro, 1997) die zich richt op de behandelfocus en de Verbal response mode taxonomy (VRM: Stiles, Shapiro & Firth-Cozens, 1988). Deze instrumenten pasten echter niet in het doel van dit artikel, omdat zij geen overzicht van behandeltechnieken bieden dat in één oogopslag te begrijpen is. Om het relatieve belang van therapeutische technieken in de verschillende behandelmethoden voor BPS te vergelijken hebben wij de CPIRS (Trijsburg en anderen, 2002) aangepast, teneinde deze lijst van technieken zo begrijpelijk mogelijk te houden.

De overeenkomsten tussen psychotherapeutische behandelmethoden voor BPS in de frequentie van formele behandelkenmerken en het belang van therapeutische technieken zijn duidelijk talrijker dan de verschillen. Dit suggereert dat behandelmethoden gemeenschappelijke elementen (en technieken) hebben die samenhangen met hun behandelsucces, ook al verdienen specifieke behandelmethoden of specifieke behandeltechnieken soms de voorkeur om specifieke domeinen van psychopathologie aan te pakken.

We bevelen een eclectische en geïntegreerde benadering van behandeling voor BPS (of elke andere persoonlijkheidsstoornis) aan waarin effectieve technieken van verschillende behandelmodellen gecombineerd worden in een kader dat de gemeenschappelijke elementen van behandeling accentueert. Algemene interventies die zijn ontworpen om niet-specifieke componenten van therapie te maximaliseren moeten worden toegepast om de kernpathologie met specifiekere interventies aan te pakken (zie bijvoorbeeld Livesley, 2007). Waar eerder onderzoek zich heeft gericht op de effectiviteit van verschillende behandelmethoden in vergelijking met andere, dient toekomstig onderzoek zich toe te leggen op de vraag welke specifieke behandeltechnieken effectief zijn in het behandelen van specifieke problemen of probleemdomeinen. Zoals al eerder is gezegd: ‘What we need to know is what kind of intervention works with what kind of problem and with what kind of patient’ (Livesley, 2004, pp. 190-191).