Sinds Bordin in 1979 zijn schooloverstijgende definitie van de therapeutische alliantie introduceerde, is door talrijke onderzoeken aangetoond dat de kwaliteit van de alliantie een robuuste voorspeller is van het therapieresultaat (Horvath & Symonds, 1991). Het verband tussen de alliantie en het therapieresultaat is al vroeg in de behandeling (eerste vijf sessies) duidelijk en is onafhankelijk van de behandelmodaliteit (Horvath & Bedi, 2002). Bovendien voorspelt een relatief negatieve beoordeling van de alliantie tot op zekere hoogte de eenzijdige beëindiging van de behandeling door de cliënt (Samstag, Batchelder, Muran, Safran & Winston, 1998; Muran en anderen, in druk). Een goede werkrelatie is dus van belang voor het behandelresultaat. Tegelijkertijd zijn negatieve processen, zoals directe of indirecte vijandigheid in de interactie tussen cliënt en therapeut, een veelvoorkomend onderdeel van behandelingen en kan het tot stand brengen van een goede werkrelatie voor zowel ervaren als relatief onervaren therapeuten dus moeilijker zijn dan op het eerste gezicht lijkt (Binder & Strupp, 1997).
De afgelopen twintig jaar hebben onderzoekers hun aandacht van de voorspellende waarde van de alliantie verlegd naar factoren die in positieve of negatieve zin bijdragen aan de alliantie, en naar stagnaties of ‘barsten’ in de therapeutische alliantie en het repareren ervan. Met dit artikel beogen we een overzicht te geven van dit zogenaamde ‘tweede-generatie alliantieonderzoek’. Eerst zullen de concepten ‘therapeutische alliantie’ en ‘stagnaties in de therapeutische alliantie’ nader worden uitgewerkt. Vervolgens zullen we ingaan op de signalering en reparatie van stagnaties in de therapeutische alliantie. Ten slotte zal aandacht worden besteed aan de mogelijke invloed van succesvolle reparatie van alliantieproblemen op het behandelresultaat en aan de meerwaarde van de toevoeging van methoden en technieken die gericht zijn op de signalering en reparatie van stagnaties in de therapeutische alliantie aan evidence-based behandelingen.
| 1 |
het doel van de behandeling (wat wil de cliënt bereiken);
|
| 2 |
de taak (hoe wil de cliënt het doel bereiken);
|
| 3 |
de relatie (band) tussen de cliënt en de therapeut.
|
De sterkte van de alliantie is niet alleen afhankelijk van de kwaliteit van de relatie, maar ook van de mate van overeenstemming over doelen en taken. Deze drie factoren beïnvloeden elkaar voortdurend. Wanneer een cliënt de relatie bijvoorbeeld als goed ervaart, zal sneller overeenstemming worden bereikt over het doel en de taak van de behandeling. Andersom zal de cliënt de relatie sneller als positief ervaren wanneer hij zich kan vinden in het doel en de taak. Ook zal hij zich eerder verbinden met therapeutische technieken wanneer het overeengekomen doel hem aanspreekt.
Bij de beoordeling van de kwaliteit van de alliantie komen het perspectief van de cliënt en dat van de therapeut lang niet altijd overeen. Van belang is de bevinding dat vooral het positieve oordeel van de cliënt samenhangt met behandelsucces (Horvath & Bedi, 2002) en het negatieve cliëntoordeel met eenzijdige beëindiging van de behandeling door de cliënt (Samstag en anderen, 1998). Als verklaring voor de veel voorkomende discrepantie in de beoordeling van de kwaliteit van de therapeutische relatie tussen cliënt en therapeut wordt bijvoorbeeld een verschil in referentiekader genoemd (Horvath, 2000). Therapeuten zouden geneigd zijn de werkrelatie met hun cliënt te vergelijken met een theoretisch ideale relatie. Cliënten zouden daarentegen de relatie vergelijken met voorgaande relationele ervaringen, zoals met naasten of met eerdere behandelaars. Een andere verklaring is dat sommige therapeuten de beleving van de therapeutische relatie door hun cliënt verkeerd beoordelen.
Deze laatste hypothese wordt ondersteund door onderzoeken die laten zien dat cliënten niet altijd geneigd zijn gevoelens van onvrede direct te uiten. Dit maakt het vervolgens lastig voor therapeuten om in te schatten hoe de cliënt zich werkelijk voelt over de verschillende aspecten van de therapeutische alliantie. Rennie (1994) interviewde veertien cliënten direct na hun therapiesessie en vroeg hun met behulp van video- of audiotapes aan te geven wanneer zij tijdens de sessie iets belangrijks of interessants dachten of voelden, maar dit niet kenbaar maakten. Uit kwalitatieve analyses kwam naar voren dat cliënten zich vaak conformeerden aan hun therapeut. Zij hadden bijvoorbeeld hun twijfels bij het doel en/of de gehanteerde technieken, maar waren niet bereid of in staat om kritiek te uiten uit angst het contact met de therapeut in gevaar te brengen of vonden dat ze niet in de positie waren om kritisch te zijn. Verder wilden ze voldoen aan de verwachtingen van de therapeut of vonden ze dat ze fouten of misverstanden moesten tolereren. In een ander onderzoek (Hill, Nutt-Williams, Heaton, Thompson & Rhodes, 1996) gaven 17 van de 26 deelnemende cliënten (65%) aan gedachten of gevoelens in de sessie onbesproken te hebben gelaten. Deze gedachten en gevoelens hadden vaker een negatieve dan een positieve lading. Slechts 27% van de behandelaars was desgevraagd in staat te raden wat er in hun cliënt omging.
Cliënten maken twijfels, ambivalenties en gevoelens van onvrede dus lang niet altijd direct kenbaar, waardoor deze vaak onbesproken blijven. Afhankelijk van de frequentie en de intensiteit zullen sommige negatieve gedachten of gevoelens buiten het bewustzijn blijven of vanzelf weer weggaan. In extremere situaties kunnen gevoelens van onvrede echter leiden tot ‘barsten’ of ‘breuken’ in de therapeutische relatie en voortijdige beëindiging van de behandeling.
| 1 |
een tekort in de samenwerking gericht op de taak van de behandeling;
|
| 2 |
een tekort in de samenwerking gericht op het doel van de behandeling;
|
| 3 |
problemen in de emotionele relatie (band) tussen de cliënt en de therapeut.
|
Aanvankelijk stond in de definitie ‘een gebrek aan overeenstemming’ in plaats van ‘een gebrek aan samenwerking’ (Safran & Muran, 2000) en werd evenveel gewicht gegeven aan de drie afzonderlijke onderdelen. De aanwezigheid van een van de drie punten was al voldoende om te spreken van een stagnatie in de therapeutische alliantie. Inmiddels hebben op basis van observaties van therapiesessies de emotionele relatie en de samenwerking tussen de cliënt en de therapeut in de definitie meer gewicht gekregen dan de overeenstemming over therapeutische taken en doelen als zodanig. In de praktijk bleek een gebrek aan overeenstemming over het doel en de taak namelijk niet altijd samen te gaan met een stagnatie in de therapeutische alliantie. Wanneer een cliënt bijvoorbeeld op assertieve wijze aangeeft andere wensen en behoeften te hebben (gebrek aan overeenstemming) en de cliënt en de therapeut dit op constructieve wijze bespreken (de samenwerking blijft goed), dan heeft de assertieve opstelling van de cliënt een positief effect op de therapeutische alliantie en daarmee op het effect van de behandeling. Ondanks een gebrek aan overeenstemming is er dus geen stagnatie in de therapeutische alliantie. Anderzijds kan een minder assertieve cliënt, in zijn poging conflicten te vermijden en de relatie goed te houden, trachten onvrede over taken en doelen verborgen te houden door juist (overdreven) in te stemmen met taken en doelen. In deze situatie is er wel een stagnatie in de therapeutische alliantie. De overeenstemming over taken en doelen en de samenwerking tussen cliënt en therapeut zijn namelijk ‘schijn’ en de inspanningen van de cliënt kunnen uiteindelijk ten koste gaan van het effect van de behandeling.
Stagnaties opsporen en bespreekbaar maken kan tot integraal onderdeel van de behandeling worden verheven. Een methode die steeds meer ingang vindt, is de standaardafname van een alliantievragenlijst waarmee de cliënt om feedback wordt gevraagd. In de volgende subparagraaf beschrijven we een alliantievragenlijst die routinematig wordt afgenomen na elke behandelsessie. Dit van oorsprong Amerikaanse instrument is sinds enkele jaren in het Nederlands beschikbaar1. Vervolgens geven we de resultaten weer van recente onderzoeken die zich hebben gericht op de beschrijving van verschillende soorten stagnaties en de herkenning van signalen die cliënten kunnen afgeven wanneer stagnaties zich voordoen.
De Session rating scale
Door cliënten na elk behandelcontact een korte vragenlijst te laten invullen, worden zij uitgenodigd om onvrede over de verschillende aspecten van de alliantie kenbaar te maken. De Session rating scale (SRS; Duncan en anderen, 2003) is de eerste ‘therapeutische alliantievragenlijst’ die speciaal is ontwikkeld voor het gebruik in de klinische praktijk. De SRS bestaat uit vier items waarop de cliënt na elke sessie op een visual analogue scale zijn gevoel over de sessie aangeeft. De items volgen de driedeling van Bordin. Ze hebben betrekking op (1) de relatie/het contact met de therapeut, (2) doelen waaraan is gewerkt en/of onderwerpen waarover is gepraat en (3) de aanpak en/of werkwijze. Er is een vierde item toegevoegd waarin de cliënt de sessie in globale, samenvattende zin beoordeelt.
Op basis van de verkregen feedback kan de therapeutische aanpak zo nodig worden bijgestuurd. Het klinisch handelen wordt zo niet alleen bepaald door technieken die zijn voorgeschreven in richtlijnen en protocollen (evidence-based practice), maar ook door de ervaringen van de cliënt en de therapeut (practice-based evidence). De lijst is getest bij zowel individuele als partnerrelatiebehandelingen (Hafkenscheid, 2009, 2009; Hafkenscheid, Duncan & Miller, in druk). Systematisch feedback verstrekken blijkt de effectiviteit van zowel individuele als partnerrelatiebehandelingen aanmerkelijk te versterken (Anker, Duncan & Sparks, in druk).
Signalen van de cliënt herkennen
Een andere ontwikkeling komt voort uit opvattingen en inzichten van onderzoekers uit de ‘relationele’ of ‘interpersoonlijke school’ (Safran & Muran, 2000). Zij gaan ervan uit dat barsten inherent zijn aan het interpersoonlijke contact tussen de cliënt en de therapeut. Deze school ziet stagnaties niet alleen als bedreiging voor de voortgang en het effect van behandelingen, maar ook als mogelijkheid om de relatie te versterken en eventueel belangrijke, onderliggende thema’s bespreekbaar te maken. Een voorwaarde is uiteraard dat therapeuten de signalen die duiden op alliantieproblemen herkennen. De afgelopen jaren heeft onderzoek zich dan ook gericht op het onderscheiden en opsporen van verschillende soorten barsten in de therapeutische alliantie.
| 1 |
zich terug te trekken uit het contact of afstand te nemen van hun eigen ervaring, of
|
| 2 |
|
Terugtrekken |
|
|
Ontkennen |
Cliënt ontkent een gemoedstoestand die duidelijk zichtbaar is, of de cliënt ontkent het belang van een interpersoonlijke relatie of gebeurtenis (bijvoorbeeld: rationalisatie). Dit is niet gelijk aan ‘ontkennen’ als afweermechanisme. |
|
Minimale reacties |
Cliënt geeft minimale of geen reactie(s) op pogingen van de therapeut om ervaringen van de cliënt te exploreren en te begrijpen (bijvoorbeeld: korte, gesloten antwoorden op open, explorerende vragen). |
|
Abstracte communicatie |
Cliënt probeert bij het praten over moeilijke interpersoonlijke situaties pijnlijke of negatieve gevoelens te vermijden (voorbeelden: rationalisering, complexe terminologie, vage of globale uitdrukkingen) door abstract taalgebruik. |
|
Verhalen vertellen en/of het onderwerp veranderen |
Cliënt vertelt verhalen en/of verandert van onderwerp in een poging om directe communicatie over emotioneel beladen situaties of gebeurtenissen te vermijden (bijvoorbeeld: lange, vermakelijke of gedetailleerde verhalen). Ook praten over reacties van ‘anderen’ of ‘mensen in het algemeen’ behoort tot deze categorie. |
|
Conformeren |
Cliënt is overdreven volgzaam. |
|
Splitsen inhoud/gevoel |
De inhoud van het verhaal van de cliënt komt niet overeen met zijn affectieve uitingen. |
|
Zelfkritiek en/of hopeloosheid |
Cliënt trekt zich terug uit het contact met de therapeut doordat hij geheel in beslag wordt genomen door zelfkritiek en/of hopeloosheid. Hierdoor sluit hij elke mogelijkheid dat de therapeut of de behandeling kan helpen uit. |
|
Confrontaties |
|
|
Klachten/zorgen over de therapeut |
Betreft klachten/zorgen over de therapeut als persoon: de cliënt uit negatieve gevoelens naar of over de therapeut. Cliënt is bijvoorbeeld boos, ongeduldig, wantrouwend, gekwetst of hij voelt zich beoordeeld, gecontroleerd of afgewezen. Ook klachten/zorgen over de competentie van de therapeut passen in deze categorie. |
|
Cliënt wijst formuleringen, interpretaties of interventies van de therapeut af op een manier die niet gericht is op samenwerking. |
Cliënt wijst de visie, interpretatie of interventie van de therapeut af. De afwijzing moet de werkrelatie duidelijk in de weg staan (bijvoorbeeld: de cliënt is vijandig of neerbuigend). |
|
Klachten/zorgen over de activiteiten van de behandeling. |
Cliënt uit onvrede over taken en doelen van de behandeling op een manier die niet gericht is op samenwerking. Cliënt begrijpt bijvoorbeeld niet wat er van hem wordt verwacht, waarom hij iets moet doen en hoe hij iets moet doen. Of de cliënt vindt dat hij helemaal geen behandeling nodig heeft. |
|
Klachten/zorgen over de parameters van de behandeling. |
Betreft klachten over de tijden, lengte of frequentie van de afspraken. |
|
Klachten/zorgen over de vooruitgang. |
Cliënt twijfelt over de vooruitgang die hij kan maken of die hij heeft gemaakt met de behandeling. |
|
Cliënt verdedigt zichzelf tegenover de therapeut. |
Cliënt verdedigt zijn gedachten, gevoelens of gedrag omdat hij gedrag of opmerkingen van de therapeut heeft opgevat als kritiek of een veroordeling. |
|
Pogingen om de therapeut onder druk te zetten |
Cliënt probeert de therapeut te controleren (bijvoorbeeld: cliënt vertelt wat de therapeut moet doen, zegt dat zijn problemen snel moeten worden opgelost). |
|
Andere categorie |
|
|
Ongepast gedrag |
Cliënt flirt of gedraagt zich overmatig informeel. |
Hoewel het voor therapeuten zinvol kan zijn om stagnaties in de werkrelatie (eerder) te herkennen, hoeft dit niet altijd te leiden tot een verbetering in de kwaliteit van de alliantie. Afhankelijk van de aard van de therapeut-cliëntinteractie, kan het relatief eenvoudig of juist heel lastig zijn om constructief om te gaan met stagnaties. Bepaalde interventies zullen bijdragen tot succesvolle reparatie van barsten, terwijl andere interventies een tegengesteld effect hebben en zelfs kunnen leiden tot onherstelbare breuken.
In een overzichtsartikel naar gedrag van therapeuten dat leidt tot het ontstaan of vergroten van barsten in de therapeutische alliantie concluderen Ackerman en Hilsenroth (2001) dat therapeuten ofwel actief iets doen wat de cliënt niet wil (bijvoorbeeld: kritiek uiten, ongewenst advies geven) ofwel actief iets nalaten waar de cliënt op dat moment juist wel behoefte aan heeft (bijvoorbeeld te weinig aandacht hebben voor iets wat voor de cliënt van belang is). Barsten kunnen resulteren in breuken wanneer therapeuten bij stagnaties niet flexibel weten in te spelen op de verlangens of grenzen van de cliënt en rigide blijven vasthouden aan hun eigen agenda of het behandelprotocol.
Castonguay, Goldfried, Wiser, Raue en Hayes (1996) onderzochten de relatie tussen enerzijds verschillende gemeenschappelijke en voor de therapievorm specifieke factoren en anderzijds het behandeleffect van Cognitieve therapie voor depressie. Bij het analyseren van de resultaten stuitten de onderzoekers onverwacht op een negatieve correlatie tussen ‘de focus op disfunctionele cognities’ (een belangrijk kenmerk van Cognitieve therapie) en het behandelresultaat. Bij nadere analyses werd een interactie-effect tussen de werkzaamheid van voor de therapievorm specifieke interventies en de kwaliteit van de alliantie gevonden. Wanneer cliënten signalen afgaven die duidden op alliantieproblemen (bijvoorbeeld: vermijding van taken, minimale reacties op interventies of direct uiten van negatieve gevoelens) richtten therapeuten van cliënten die de alliantie relatief ongunstig beoordeelden en een minder goed behandelresultaat behaalden zich extra op het cognitieve model. In de groep cliënten die de alliantie gunstig beoordeelden en met een goed behandelresultaat was de verbondenheid met de taak sterker. Overeenkomstige resultaten werden gevonden in een onderzoek bij een psychodynamische behandeling (Piper en anderen, 1999). Bij een analyse van de sessies die voorafgingen aan de eenzijdige beëindiging van de behandeling door cliënten was een duidelijk patroon te zien: ervaren therapeuten reageerden met overdrachtsinterpretaties op onvrede die door cliënten werd aangegeven. Ondanks weerstand van de cliënt hield de therapeut vast aan de interpretaties, waarna cliënten niet meer naar de vervolgafspraak kwamen. Stagnaties in de therapeutische relatie lijken dus te worden versterkt wanneer therapeuten met stagnaties omgaan door zich nog meer te richten op de specifieke behandeltechnieken in plaats van op het interactieproces.
Rhodes, Hill, Thompson en Elliott (1994) omschrijven de reparatie van barsten in de therapeutische alliantie als ‘een proces dat leidt tot een nieuwe verbintenis met de behandeling’. De therapie wordt zó aangepast dat de interactie van de therapeut en de cliënt weer gericht is op samenwerking (Aspland, Llewelyn, Hardy, Barkham & Stiles, 2009). Rhodes en anderen (1994) lieten negentien therapeuten terugkijken op momenten in hun leertherapie waarop ze zich ernstig onbegrepen voelden door hun therapeut. De onderzoekers onderscheidden alliantieproblemen die wel en niet waren gerepareerd. Uit kwalitatieve analyses kwam naar voren dat een succesvolle reparatie de uitkomst was van het vermogen en de bereidheid van (een van) beiden om een aanpassing te maken. Therapeuten namen bijvoorbeeld verantwoordelijkheid voor de barst, boden hun excuses aan of wijzigden simpelweg de aard van de interventies of bejegening. Cliënten kwamen bijvoorbeeld tot de conclusie dat ze zich bij nader inzien toch konden vinden in het perspectief van de therapeut of dat ze het incident achter zich konden laten. Uit een ander onderzoek naar de reparatie van stagnaties in een Cognitief-gedragstherapeutische behandeling van angst- en stemmingsklachten bleek dat stagnaties ontstonden doordat therapeuten hun eigen agenda volgden, waardoor de cliënt niet toekwam aan voor hem belangrijke onderwerpen en zich dus niet gehoord voelde. Bij succesvolle reparaties veranderde de therapeut zijn aanpak. Door exploratie en validatie (de beleving van de cliënt herkennen en erkennen) werd de cliënt uitgenodigd om voor hem belangrijke onderwerpen te bespreken en werd hij daarbij eventueel ondersteund. Het was voldoende dat de therapeut zijn aanpak veranderde. Het was niet per se nodig dat de barst expliciet werd erkend en besproken (Aspland en anderen, 2008).
Op basis van theoretische inzichten, klinische ervaring en therapieprocesonderzoek hebben Eubanks-Carter en anderen (2009) verschillende interventies die gericht zijn op de reparatie van barsten in de therapeutische alliantie in kaart gebracht en (verder) ontwikkeld: zie tabel 2. De auteurs maken bij reparaties veelvuldig gebruik van metacommunicatieve technieken: de therapeut koppelt zijn innerlijke relationele ervaring terug naar de cliënt. De interventies kunnen op verschillende dimensies worden ingedeeld (Safran & Muran, 2000). Stagnaties kunnen direct of indirect aangepakt worden. Verder kan het aandachtspunt van de interventies aan de oppervlakte liggen of gericht zijn op onderliggende thema’s. Wanneer een cliënt bijvoorbeeld de relevantie van de exploratie van zijn emoties in twijfel trekt, kan de therapeut een rationale geven (directe interventie aan de oppervlakte), de taak wijzigen (indirecte interventie aan de oppervlakte) of een interpretatie geven gericht op de interpersoonlijke betekenis van het gedrag van de cliënt (indirecte interventie gericht op onderliggend thema).
|
Reparatiestrategie |
Voorbeeld(en) |
|
De therapeut richt de aandacht van de cliënt op een probleem in de relatie. |
T1: ‘Volgens mij hebben we een gedeeld dilemma. Ik heb het gevoel dat we allebei hard ons best doen, maar op de een of andere manier zitten we vast.’C1: ‘Nou, heb jij niet het idee dat we vorige week onze tijd hebben verspild?’T1: ‘Het is duidelijk dat jij niet tevreden bent over vorige week en dat is van belang. Ben je bereid om me meer te vertellen over hoe je vorige week hebt ervaren als “verspilde tijd”?’T2: ‘Het is vandaag moeilijk voor me om je te volgen. Ik weet niet of het aan mijn concentratie ligt of je vertelt me een gecompliceerd verhaal.’C2: ‘Misschien een gecompliceerd verhaal...’T2: ‘Ik weet niet precies wat er aan de hand is. Ik heb het gevoel dat ik niet helemaal snap wat je zegt, ik bedoel, wat is het belang van wat je me vertelt?’ |
|
De therapeut en de cliënt verhelderen een misverstand. |
T: ‘Ik keek net op mijn horloge omdat ik er zeker van wil zijn dat we voldoende tijd kunnen besteden aan dit onderwerp.’C: ‘Oh, ik dacht al: ben ik zo saai?’T: ’Integendeel…’ |
|
De therapeut verandert taken en/of doelen of herformuleert de betekenis van taken en/of doelen in reactie op klachten of bezwaren van de cliënt. |
C1: ‘Ik heb niet het idee dat dit nut heeft.’T1: ‘Ik ben bereid om jou te volgen. Welke weg zou jij willen inslaan?’C2: ‘Ik weet niet of ik het uitbreiden van sociale contacten wel zie zitten.’T2: ‘Het gaat mij erom dat je je gaat blootstellen aan situaties die angst oproepen zodat we kunnen onderzoeken wat voor gedachten je dan hebt.’C2: ‘Oh, oké.’ |
|
De therapeut licht een taak toe of geeft een rationale. |
T: ‘Ik wil graag onderzoeken wat er nu precies gebeurt tussen ons op dit moment. Ik hoop dat dit je misschien aanwijzingen geeft over wat er gebeurt in de relatie tussen jou en andere mensen, buiten de therapie.’ |
|
De therapeut nodigt de cliënt uit om negatieve of kwetsbare gevoelens over de therapeut of de behandeling (direct) te uiten. Vaak uit de cliënt deze gevoelens al op indirecte of ambigue wijze. |
C: ‘Ik ben gewoon een beetje geïrriteerd, maar het is verder niet zo belangrijk.’T: ‘Ik begrijp dat je je onzeker voelt over hoe belangrijk je gevoelens van irritatie zijn. Maar ik zou er wel graag meer over willen horen. Zie je het zitten om er nu wat meer naar te kijken?' |
|
De therapeut erkent zijn verantwoordelijkheid voor het problem in de relatie. |
T: ‘Ik snap dat dit frustrerend voor je is. Jij vraagt om een direct antwoord en ik blijf jou maar vragen stellen.’ |
|
De therapeut onthult bij een stagnatie zijn innerlijke ervaring over de relatie. |
T: ‘Ik probeer je een antwoord te geven, maar ik heb het gevoel dat er op dit moment niets is wat ik kan zeggen, waarmee je echt tevreden zou kunnen zijn. Ik ben bezorgd dat alles wat ik zeg je alleen maar meer geïrriteerd zal maken.' |
|
De therapeut verbindt de stagnatie aan een patroon tussen de therapeut en de cliënt. |
Het kost de cliënt moeite om aan te geven waar hij zich in de sessie op wil richten. Hij noemt zichzelf ‘verward’ en ‘ongeorganiseerd’. De therapeut merkt op dat de cliënt de neiging heeft om zichzelf kritisch te beoordelen en verwijst daarbij ook naar soortgelijke uitlatingen die de cliënt eerder deed over het contact tussen hem en de therapeut. |
|
De therapeut verbindt de stagnatie aan een patroon tussen de cliënt en andere relaties. |
De cliënt vindt het moeilijk om te vragen of de volgende afspraak verplaatst kan worden. De therapeut verbindt deze situatie aan de weinig assertieve opstelling van cliënt tegenover collega’s en familieleden. |
|
De therapeut rechtvaardigt/valideert de defensieve houding van de cliënt. |
Als reactie op zijn tranen begint de cliënt op een afstandelijke manier tegen de therapeut te praten. De therapeut geeft de cliënt terug dat hij ziet dat cliënt afstand neemt van zijn pijn en dat hij begrijpt dat cliënt dat op dit moment nodig heeft om verder te kunnen. |
Op basis van vele onderzoeken wordt de bijdrage van specifieke technieken aan de uitkomst van psychotherapie op slechts de helft van de bijdrage van gemeenschappelijke factoren (zoals de therapeutische alliantie) geschat: respectievelijk 15% en 30% (Lambert & Barley, 2002). Ook in een meer technische (‘specifieke’) dan relationele (‘aspecifieke’) opvatting kan de therapeutische alliantie gezien worden als doorslaggevend voor de effectiviteit van specifieke behandeltechnieken. In de technische opvatting van psychotherapie moeten stagnaties in de alliantie zoveel mogelijk voorkomen worden omdat stagnaties de werkzaamheid van ‘specifieke’ behandeltechnieken doorkruisen. In de meer relationele opvatting van psychotherapie zijn stagnaties niet per se ‘ruis’. Integendeel, succesvolle reparaties van barsten in de therapeutische relatie is volgens deze opvatting zelfs een essentieel veranderingsmechanisme in de behandeling. Zo zou succesvolle reparatie van barsten in de therapeutische alliantie kunnen leiden tot ontkrachting van ‘disfunctionele interpersoonlijke schema’s’ en tot een ‘correctieve interpersoonlijke ervaring’ (Grosse Holvorth & Castonguay, 2005; Safran, Muran, Samstag & Stevens, 2001; Safran en anderen, 1990), wat met een klassieke Cognitieve gedragstherapie – waarin technieken de boventoon voeren en een goede werkrelatie vooral ‘voorwaardescheppend’ is – veel moeilijker bereikt kan worden.
Hoewel de rol van de succesvolle reparatie van barsten als specifieke factor plausibel lijkt, is onderzoek hiernaar schaars. Dit komt vooral doordat valide instrumenten om stagnaties en reparaties te objectiveren lange tijd ontbraken. Recentelijk zijn betere meetinstrumenten ontwikkeld en onderzoek naar de invloed van succesvolle reparaties op de behandeling is momenteel volop aan de gang. Deze onderzoeken richten zich op de relatie tussen enerzijds succesvolle reparaties van stagnaties en anderzijds de kwaliteit van de alliantie en het behandelresultaat (het aantal eenzijdige beëndigingen van de behandeling door de cliënt en de vermindering van symptomen).
In drie verschillende onderzoeken werd gekeken naar het beloop van de therapeutische alliantie gedurende de behandeling. De onderzoekers vonden zowel (stijgende) lineaire, stabiele, U-vormige als V-vormige patronen (Kivlighan & Shaugnessy, 2000; Stiles en anderen, 2004; Strauss en anderen, 2006). De U-vormige en V-vormige patronen, die duiden op stagnaties en reparatie, blijken samen te hangen met een beter behandelresultaat dan de patronen zonder stagnaties (de alliantie blijft gedurende de behandeling goed of wordt steeds beter). De onderzoekers zien dit als aanwijzing dat de succesvolle reparatie van barsten mogelijk een positieve, specifieke bijdrage levert aan het uiteindelijke behandelresultaat.
Een zwakte van deze analyses van scorepatronen is echter dat stagnaties in de therapeutische alliantie en de reparaties in deze onderzoeken werden gedefinieerd op grond van gemiddelde scores die de cliënt op verschillende momenten in de behandeling aan de kwaliteit van de alliantie toekende. Deze indirecte manier van meten bemoeilijkt een eenduidige interpretatie van deze scorepatronen. Muran en anderen (in druk) gebruikten daarom een vragenlijst die gericht vroeg naar stagnaties en de mate waarin eventuele stagnaties waren opgelost. Cliënten met een cluster-C-persoonlijkheidsstoornis of een persoonlijkheidsstoornis NAO werden aan verschillende gelimiteerde (dertig sessies) behandelingen toegewezen. Na elke sessie vulden cliënten en therapeuten onafhankelijk van elkaar de vragenlijst in. Uit de resultaten bleek dat cliënten en therapeuten de alliantie en de kwaliteit van de behandeling positiever beoordelen wanneer stagnaties minder intens waren en beter werden gerepareerd. Succesvolle reparaties correleerden dus met een hogere kwaliteit van de alliantie. Verder bleken succesvolle reparaties samen te hangen met minder eenzijdige beëndigingen van de behandeling door de cliënt. In tegenstelling tot de hierboven beschreven onderzoeken werd in dit onderzoek geen relatie gevonden tussen de reparatie van barsten in de therapeutische relatie en uitkomstmaten.
Verschillende onderzoeken wijzen dus op een verband tussen enerzijds succesvolle reparaties van stagnaties in de therapeutische alliantie en anderzijds het behandelproces en het behandelresultaat. Het is echter nog niet mogelijk om conclusies te trekken over een mogelijk specifiek effect van het repareren van stagnaties op de behandeling. De resultaten van de verschillende onderzoeken zijn door methodologische verschillen moeilijk met elkaar te vergelijken, de meetmethoden zijn beperkt, evenals het aantal onderzoeken. Een methodologische beperking is bijvoorbeeld het gebruik van vragenlijsten om stagnaties en reparaties te objectiveren. Vragenlijsten leiden mogelijk tot onderraportage doordat cliënten en therapeuten zich niet bewust zijn van stagnaties of ze niet willen erkennen. Om deze reden hebben Eubanks-Carter en anderen (2009) recentelijk een observatie-instrument ontwikkeld (zie tabellen 1 en 2) waarmee derden aan de hand van video-opnamen van therapiesessies stagnaties en reparaties kunnen objectiveren. Toekomstig onderzoek zal moeten uitwijzen of dit instrument meer duidelijkheid geeft over de rol van stagnaties en reparaties in behandelingen.
Met de ontwikkeling van richtlijnen en protocollen is er sinds de jaren ’90 veel aandacht geweest voor de technische aspecten van evidence-based behandelingen. Hoewel deze behandelingen voor sommige cliënten effectief zijn in de vermindering van symptomen, is er een aanzienlijk aantal cliënten dat niet profiteert, voortijdig de behandeling beëindigt of na de behandeling terugvalt (Moras, 2006). Extra aandacht voor de therapeutische alliantie en de signalering en reparatie van eventuele stagnaties zou de effectiviteit van bestaande evidence-based behandelingen kunnen verbeteren (Norcross, 2002).
Deze gedachte wordt ondersteund door een onderzoek naar het effect van de toevoeging van technieken die gericht zijn op de opsporing en reparatie van barsten in de therapeutische alliantie aan een evidence-based behandeling voor cliënten met een depressie (Constantino en anderen, 2008). In dit onderzoek werden 22 cliënten volgens een toevalsprocedure toegewezen aan alleen een Cognitieve therapie (CT) of een ‘Geïntegreerde cognitieve therapie’ (GCT). In de geïntegreerde behandeling werden de therapeuten getraind om in het contact met de cliënt alert te zijn op markers die duidden op eventuele stagnaties in de therapeutische alliantie. Ook werd in die conditie na elke sessie een empathievragenlijst afgenomen. Een verlaagde empathiescore werd eveneens gezien als een marker. Wanneer zich markers voordeden, weken therapeuten af van het protocol om eventuele stagnaties te exploreren en zo nodig reparatiestrategieën toe te passen. De therapeuten in de cognitieve conditie werden daarentegen getraind om eventuele negatieve reacties van cliënten op empathische wijze te onderzoeken en gerelateerde disfunctionele overtuigingen uit te dagen volgens het cognitieve model.
Uit de beschrijvende resultaten blijkt dat zich in 51% van de behandelcontacten in de geïntegreerde conditie markers voordeden. Driekwart van de markers werd gesignaleerd met behulp van de vragenlijst en de overige 25% werd in het contact zelf opgepikt. In 12% van het totale aantal GCT-sessies erkenden de cliënten dat zij stagnaties ervoeren en werden de barsten succesvol gerepareerd. Doordat in meer dan de helft van de behandelcontacten werd afgeweken van het protocol en er in 12% van de sessies succesvolle reparaties plaatsvonden, onderscheidde de GCT-behandeling zich duidelijk van de CT-behandeling. Cliënten in de GCT-conditie beoordeelden de alliantie beter en de mate van empathie hoger dan de cliënten in de CT-conditie. In de GCT-conditie was er minder eenzijdige beëndiging van de behandeling door de cliënt (0%) dan in de CT-conditie (27%). Beide behandelingen leidden tot een significante afname van de klachten aan het einde van de behandeling. De vermindering van klachten was wat groter in de GCT-behandeling dan in de CT-behandeling (kleine tot middelmatige effectgroottes). Vanwege de kleine steekproef en het feit dat beide behandelingen al leidden tot een significante afname van klachten werd het verschil in klachtenafname tussen de twee behandelingen niet getoetst op significantie. Ook werd niet gekeken naar eventuele verschillen in de mate van terugval tussen de twee behandelingen.
De integratie van enerzijds cognitieve technieken met anderzijds methoden en interventies om stagnaties op te sporen en te repareren hing in dit onderzoek dus samen met een hogere kwaliteit van de alliantie en een lager drop-outpercentage. Dit resultaat ondersteunt de opvatting dat een integratieve benadering van psychotherapie, waarin technische aspecten en aandacht voor de therapeutische alliantie zoveel mogelijk samengaan, de werkzaamheid van behandelingen kan verbeteren.
De therapeutische alliantie is een cruciale factor in behandelingen. Afhankelijk van de aard van de problematiek van de cliënt en de unieke cliënt-therapeutinteractie kan het voor therapeuten lastig zijn om een goede werkrelatie op te bouwen en te behouden. De resultaten van therapieprocesonderzoek kunnen in de klinische praktijk een waardevolle bijdrage leveren aan het verbeteren van de alliantie en daarmee hopelijk een werkzaam therapeutisch proces bevorderen en het effect van behandelingen verhogen. Zo laten onderzoeken naar de toegevoegde waarde van het systematisch vragen van feedback aan cliënten op het effect van de behandeling veelbelovende resultaten zien. Verder heeft extra aandacht voor de therapeutische alliantie tijdens het behandelcontact, door alert te zijn op signalen die duiden op barsten en door zo nodig reparatietechnieken toe te passen, een positieve invloed op de kwaliteit van de alliantie. De kans op voortijdige beëindiging van het contact door de cliënt wordt daarmee verkleind. Ten slotte zijn er enkele resultaten die wijzen op de mogelijke specifieke rol van succesvolle repareratie van barsten als veranderingsmechanisme in behandelingen en de meerwaarde van de integratie van technieken uit evidence-based behandelingen met methoden en technieken gericht op de signalering en reparatie van stagnaties in de therapeutische alliantie.
Onderzoeken naar het optreden en repareren van barsten in de therapeutische alliantie hebben zich tot nu toe vooral gericht op cliënten met alleen een as-I-stoornis (vaak angst- en stemmingsstoornissen) of cliënten met een cluster-C-persoonlijkheidsstoornis of een persoonlijkheidsstoornis NAO, al of niet in combinatie met as-I-problematiek. Het is daardoor onduidelijk in hoeverre de resultaten van deze onderzoeken van toepassing zijn op relationeel meer beschadigde cliënten. Zo zijn er slechts enkele onderzoeken gedaan naar alliantieproblemen bij cliënten met bijvoorbeeld een cluster-B-persoonlijkheidsstoornis (Bennett, Parry & Ryle, 2006) en cliënten met ernstige psychiatrische stoornissen (Tyrell, Dozier, Teague & Fallot, 1999). Omdat juist bij relationeel meer beschadigde cliënten het contact grillig kan verlopen en de drop-outpercentages relatief hoog zijn, is het van belang dat alliantieonderzoek zich in de toekomst meer gaat richten op cliënten met wie het extra lastig is om een stabiele werkrelatie op te bouwen en te behouden.
Literatuur
| 1 | De Nederlandse versie is kosteloos verkrijgbaar bij de tweede auteur van dit artikel (via a.hafkenscheid@sinaicentrum.nl). |