Christel HesselsAdolescenten met persoonlijkheidsproblematiek stellen de vaardigheden en sensitiviteit van de psychotherapeut veelvuldig en intensief op de proef. De sterk wisselende emotionele reacties, de rigide denkwijzen en beperkte sociale en emotionele afstemming behorend bij de persoonlijkheidsproblematiek zullen alle hun intrede in de therapiekamer doen.
In dit artikel bespreken wij de werkzame factoren en valkuilen in de psychotherapeutische behandeling van jongeren met persoonlijkheidsproblematiek. In navolging van Kernberg (2000) en Bleiberg (2001) spreken wij van persoonlijkheidsproblematiek als jongeren rigide en onaangepaste patronen van waarneming, denken en omgaan met anderen vertonen en daardoor diepgaand in hun functioneren worden belemmerd en psychisch lijden ervaren. We hanteren hierbij de term ‘persoonlijkheidsproblematiek’, omdat we niet slechts willen uitgaan van de classificatie ‘persoonlijkheidsstoornis’ (DSM-IV-TR; American Psychiatric Association, 2000). Bij adolescenten is het vaak moeilijk om te differentiëren tussen specifieke classificaties van een persoonlijkheidsstoornis. In de praktijk zien wij veelal adolescenten met een combinatie van trekken uit cluster B of cluster C, dan wel uit beide clusters.
Eva, 15 jaar, is opgenomen in een klinische behandelgroep voor jongeren met persoonlijkheidsproblematiek. Zij legt in haar eerste gesprek aan de psychotherapeut uit dat ze geen psychotherapie wil. Ze heeft de nodige ervaring met therapie en zegt dat psychologen en psychiaters ‘het ergste soort mensen zijn, dat niet te vertrouwen is’. Ze concludeert dat ze het al gezien heeft, dat deze psychotherapeut er ‘ook zo één’ is. Als de therapeut aan het eind van het gesprek benoemt dat Eva teleurstellende ervaringen met hulpverleners heeft, dat ze niet meer zomaar iemand in vertrouwen zal nemen en oppert dat dit misschien niet het goede moment is om met individuele psychotherapie te starten, reageert ze woedend: ‘Ik moet toch ook verplicht naar al die andere therapieën, waarom krijg ik dan deze niet!’
Professionals in de geestelijke gezondheidszorg waren om diverse redenen lange tijd terughoudend met de classificatie persoonlijkheidsstoornis onder het achttiende levensjaar (Kernberg, 2000). Zo werden de nog niet volledig ontwikkelde persoonlijkheid van adolescenten en het stigma van een dergelijke diagnose als argumenten genoemd om een classificatie op as II uit te stellen of zelfs geheel achterwege te laten. Dit lijkt strijdig met een van de criteria van de classificatie van een persoonlijkheidsstoornis in de DSM-IV, namelijk dat het begin kan worden teruggevoerd naar ten minste de adolescentie of de vroege volwassenheid (American Psychiatric Association, 2000), een criterium waarmee het ontwikkelingspsychologisch perspectief op persoonlijkheidsstoornissen benadrukt wordt.
Op dit moment is er toenemende aandacht voor persoonlijkheidsproblematiek bij adolescenten en wordt in de literatuur bevestigd wat veel clinici al jarenlang constateren, namelijk dat persoonlijkheidsproblematiek al tijdens de adolescentie te herkennen en te diagnosticeren is. Uit diverse onderzoeken blijkt dat de prevalentie, betrouwbaarheid en validiteit van een diagnose borderlinepersoonlijkheidsstoornis bij adolescenten voldoende zijn en vergelijkbaar met die bij volwassenen (Miller, Muehlenkamp & Jacobson, 2009).
Hoewel de diagnostiek nog veel beperkingen kent, zijn er inmiddels diverse diagnostische instrumenten in ontwikkeling om persoonlijkheidsproblematiek bij adolescenten vast te stellen (onder meer Tromp & Koot, 2009). Er wordt steeds vaker voor gepleit om, ook bij adolescenten, een persoonlijkheidsstoornis te classificeren als aan de criteria hiervoor wordt voldaan (Hessels, Van Aken & Orobio de Castro, 2009). In de klinische praktijk lijkt de classificatie ‘persoonlijkheidsstoornis niet anderszins omschreven’ het meest geschikt voor deze leeftijdscategorie. Deze classificatie laat nog voldoende ruimte voor ontwikkeling, maar is ook passend omdat adolescenten vaak een combinatie van kenmerken uit verschillende classificaties of clusters van persoonlijkheidsstoornissen hebben.
Het pleidooi om de classificatie voor het achttiende levensjaar vast te stellen als aan de voorwaarden hiervoor wordt voldaan, heeft te maken met de recente ontwikkelingen op het gebied van behandeling van mensen met persoonlijkheidsstoornissen. Aanvankelijk werd de borderlinepersoonlijkheidsstoornis als niet of moeilijk behandelbaar beschouwd, maar uit de recente ontwikkelingen van behandelingen als Transference-focused therapy, Schema-focused therapy, Mentalisation-based treatment en Dialectische gedragstherapie blijkt dat persoonlijkheidsstoornissen wel degelijk behandelbaar zijn en een betere prognose hebben dan lange tijd werd gedacht (Eurelings, Verheul & Snellen, 2007). Van belang bij iedere vorm van behandeling lijkt te zijn dat deze ingekaderd is in een coherente theorie over aard en ontstaan van de stoornis. Uitgebreid onderzoek is nodig naar welke behandeling het best werkt voor wie (Koelen & Eurelings, 2008). Ook op het gebied van het voorkómen van persoonlijkheidsstoornissen bij kinderen door preventieprogramma’s is er reden tot optimisme (Prins, 2007).
Na een classificatie van de persoonlijkheidsproblematiek is een heldere, voor patiënt en betrokkenen herkenbare en begrijpelijke diagnostische omschrijving het startpunt van de behandeling (zie ook Feenstra & Hutsebaut, 2009). Een individueel psychiatrisch-psychotherapeutisch onderzoek van bij voorkeur drie gesprekken, een zorgvuldige ontwikkelingsanamnese, een gezinsonderzoek en een psychodiagnostisch onderzoek naar persoonlijkheidsproblematiek (en zo nodig naar het niveau van cognitief functioneren en/of neuropsychologische symptomen), aangevuld met een observatie door een vaktherapeut met een non-verbale invalshoek, leveren het materiaal voor de uiteindelijke formulering van problematiek en behandelrichting door een multidisciplinair samengesteld behandelteam.
In april 2008 is de Multidisciplinaire richtlijn persoonlijkheidsstoornissen verschenen (Trimbos-instituut, 2008) Deze richtlijn doet aanbevelingen en geeft handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering van diagnostiek en behandeling van patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. Dit gebeurt, voor zover mogelijk, op basis van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming door beroepsbeoefenaren en patiënten. In de richtlijn wordt opgemerkt dat de diagnose persoonlijkheidsstoornis voor het achttiende jaar gesteld kan worden, ook al is er nog weinig bekend over de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen in deze leeftijdscategorie. Er wordt dan ook terughoudendheid aanbevolen bij de toepassing van de richtlijn op jeugdigen, wegens gebrek aan wetenschappelijke onderbouwing. Bij gebrek aan wetenschappelijk onderzoek zijn de meeste indicaties en contra-indicaties die in de praktijk gebruikt worden, gebaseerd op klinische ervaring.
De behandeling van eerste keuze is psychotherapie. Farmacologische en psychosociale interventies kunnen een ondersteunende rol vervullen. De werkgroep multidisciplinaire richtlijn is van mening dat patiënten met een persoonlijkheidsstoornis in het algemeen gebaat zijn bij een psychotherapeutische behandeling met een relatief hoge frequentie. In ernstige gevallen gaat het om trajecten die jaren kunnen duren. In het algemeen geldt: hoe meer zittingen of hoe langer de therapieduur, des te hoger het herstelpercentage. In individuele gevallen kan de optimale dosering behoorlijk uiteenlopen.
Zonder de gehele richtlijn hier te behandelen, willen wij er een aantal aandachtspunten uitlichten, die in het bijzonder voor het werken met adolescenten belangrijk zijn. Zo gaat de richtlijn uit van zorg op maat: zo licht als mogelijk en zo intensief als nodig. Daarnaast noemt de werkgroep, behalve een hoge frequentie van therapie, een hoge mate van structuur en voldoende aandacht voor universeel werkzame factoren als motivatie, therapietrouw, consistente toepassing van een coherent theoretisch kader, de therapeutische alliantie en een actieve houding van de therapeut.
De werkgroep beveelt verder aan om de voortgang van de behandeling, in het bijzonder bij langdurige behandeltrajecten, regelmatig te evalueren, zodat eventuele stagnaties tijdig worden gesignaleerd en zo nodig tot herziening van de indicatiestelling kan worden besloten. Dit laatste is zeker in psychotherapie met adolescenten van belang. Bij adolescenten is de ontwikkeling van de werkrelatie minder goed in te schatten dan bij volwassenen en vaak hebben ze al verschillende vormen van behandeling gehad en meerdere therapeuten gezien. Vanwege de ambivalentie over afhankelijkheid die in psychotherapie met adolescenten altijd een rol speelt, is de kans gering dat adolescenten wekelijks voor een sessie blijven komen als de therapie niet goed aansluit bij hun hulpvraag of motivatie. De richtlijn signaleert dat patiënten met persoonlijkheidsproblematiek vaak een behandeling vragen voor klachten die men op as I zou beschrijven, zoals somberheid, angst of slaapproblemen. Als de therapeut de indruk heeft dat de persoonlijkheidsproblematiek ten grondslag ligt aan ontstaan of instandhouding van deze klachten, moet hij proberen dit bespreekbaar te maken.
Een aanbeveling is dat ‘het voor de werkzaamheid van een behandeling belangrijk is dat de therapeut kiest voor een begrijpelijk, coherent en eenduidig therapiemodel en dit consistent toepast. Helaas is er is op dit moment geen evidentie voorhanden dat het ene therapiemodel superieur is aan het andere’ (Trimbos-instituut, 2008, p. 80). De richtlijn benadrukt het belang van motiverende gesprekstechnieken en diagnostische interventies in het voortraject van behandeling en de waarde van aanvullende systeemtheoretische interventies.
In de Multidisciplinaire richtlijn persoonlijkheidsstoornissen wordt benadrukt dat aandacht voor het systeem van de patiënt essentieel is bij de behandeling van een patiënt met een persoonlijkheidsstoornis. Dit geldt zeker voor een adolescent, die vaak nog bij zijn of haar ouders woont, en op emotioneel, praktisch, financieel en juridisch vlak afhankelijk is van ouders. Jongeren met persoonlijkheidsproblematiek roepen veel en heftige reacties op in hun omgeving. Dit geldt bij as-II-problematiek sterker dan bijvoorbeeld bij een angststoornis of depressieve stoornis. Adolescenten met persoonlijkheidsproblematiek hebben dus niet alleen zelf last van de beperkingen in hun functioneren, maar bezorgen ook anderen, vooral hun naasten, op allerlei manieren last. Caspi (geciteerd in Kernberg, Weiner & Bardenstein, 2000) beschrijft de constante interactie tussen omgeving en persoonlijkheidsontwikkeling. Hij definieert persoonlijkheidstrekken als de neerslag van interactiepatronen die reacties van anderen uitlokken en onderscheidt daarin drie typen interactiepatronen. Evocatieve interacties zijn de manieren waarop een persoon een bepaalde respons bij anderen oproept. Als reactieve interacties benoemt Caspi de manieren waarop een jongere een situatie waarneemt, interpreteert en hierop reageert. Verschillende jongeren kunnen dezelfde situatie anders interpreteren en bovendien anders reageren. Terwijl de ene jongere kan relativeren als hij teleurgesteld is in een vriendschap, kan dezelfde situatie voor een andere jongere de bevestiging zijn dat anderen niet te vertrouwen zijn of hem willen benadelen. Proactieve interacties verwijzen bij Caspi naar het verschijnsel dat een individu de situatie creëert of opzoekt die past bij zijn persoonlijkheid of interactiestijl. Jongeren sluiten zich vaak aan bij een peer group die dezelfde kledingstijl, muzieksmaak, of opvattingen heeft. Deze patronen laten zien hoe persoonlijkheidstrekken constant in interactie zijn met de omgeving. De omgeving is dan ook een belangrijke factor in de ontwikkeling van de persoonlijkheid en daarom een belangrijk aandachtspunt in de behandeling.
Vaak komen de eerste signalen dat behandeling nodig is uit de omgeving van de jongere. Ouders rapporteren dat ze hun greep verliezen op hun kind en niet meer weten wat er in hem omgaat. Aan persoonlijkheidsproblematiek ten grondslag liggende stoornissen in de gehechtheid kunnen grilligheid in het contact veroorzaken. Het eerste doel van de behandeling is om ouders te helpen om duidelijk en consequent grenzen te stellen en hun rol als ouder (weer) op te nemen. Veranderingen in de interpersoonlijke context zijn, naast interne verandering, nodig (Bleiberg, 2001). Een belangrijk ander doel is de veiligheid in het gezinsklimaat te bevorderen. Alleen dan is het mogelijk om holding te bieden, dat wil zeggen: een omgeving waarin aan de fysieke en psychologische behoeften van de jongere tegemoet kan worden gekomen. Als ouders de betekenis van het gedrag van hun kind leren begrijpen, kunnen ze hun reacties daarop beter afstemmen. Deze betekenis wordt bepaald door de leeftijdsfase van de jongere en de daarbij behorende ontwikkelingstaken, maar ook door zijn pathologie. Met ouders samen zoeken naar de mogelijke betekenis en hoe hiermee om te gaan kan de jongere helpen zijn gevoelens te hanteren. Om de adolescent ruimte te geven voor zijn individuatieproces heeft het de voorkeur dat een andere behandelaar dan de individueel psychotherapeut de gesprekken met ouders voert in het kader van ouderbegeleiding of systeemtherapie. De ouderbegeleider of gezinstherapeut onderhoudt ook de contacten met school, omdat de jongere daar vaak problemen heeft én geeft.
Een basisvoorwaarde voor het slagen van de psychotherapie is dat deze geïntegreerd is in een multidisciplinaire behandeling, waar altijd de ouders bij betrokken zijn. Zowel Bleiberg (2001) als Kernberg (2000) pleit voor gezinstherapie naast een individuele psychotherapie, al dan niet in combinatie met groepstherapie. De systeemtherapeutische behandeling kan systemische ouderbegeleiding zijn, maar vaker is gezinstherapie geïndiceerd, waarin met het gehele gezin of wisselende combinaties van subsystemen gewerkt wordt. In individuele psychotherapie wordt vanuit een psychodynamisch, cliëntgericht of cognitief gedragstherapeutisch kader gewerkt. Voor de Dialectische gedragstherapie is een aanpassing voor jeugdigen verschenen (Hutsebaut, Catthoor, Op ’t Veld & Hartman, 2007) en voor Mentalisation-based treatment en Schema-focused therapy zijn bijstellingen in ontwikkeling.
In groepstherapie staan over het algemeen ervaringsgerichte elementen centraal in combinatie met oefenmogelijkheden voor ander gedrag. Groepstherapie kan worden aangeboden als (vak)therapieën drama, beeldende, psychomotorische of puur verbale therapie. Soms is deze meer trainingsgericht, zoals de emotieregulatietraining (Van Gemert, Ringrose & Schuppert, 2009) of een sociale-vaardigheidstraining. Medicatie als een nuttige of noodzakelijke aanvulling op het behandelaanbod moet in overweging genomen worden.
Wij stellen vier voorwaarden voor het multidisciplinaire werken met jongeren met persoonlijkheidsproblematiek. De eerste voorwaarde is dat de psychotherapeut met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid kan voorzien dat de behandeling als geheel kan worden afgerond. Jongeren met een problematische gehechtheidsgeschiedenis die vaak zonder het gewenste resultaat al meerdere therapieën vroegtijdig hebben afgebroken, lopen immers het risico dat negatieve hechtingspatronen uit het verleden bevestigd worden. Hierdoor kan een vroegtijdig afgebroken psychotherapie vaak eerder schade opleveren dan werkzaam zijn. Om deze reden pleiten wij ervoor dat de psychotherapie alleen plaatsvindt in een instelling waar de behandeling, indien nodig, langdurig kan en mag zijn.
De tweede voorwaarde is dat behandelaars van verschillende disciplines een gemeenschappelijke taal spreken over psychopathologie en waardering hebben voor elkaars behandelvorm (Geertjens, Dijkhuizen & Blom, 2009). Een dergelijke taal bevat zowel professionele als subjectieve elementen. Meerdere therapieën naast elkaar volgen betekent dat een adolescent gelijktijdig met meerdere therapeuten een werkrelatie aangaat. Dit roept bij de adolescent zowel gezonde, bij de leeftijd passende, als ongezonde splitting-fenomenen op. Bij adolescenten met persoonlijkheidsproblematiek is de kans hierop groot.
De derde voorwaarde is dat de verschillende therapeuten elkaars rollen en posities kennen, zodat duidelijk is welk aandeel ieder zal leveren. Doelstellingen voor de behandeling als totaal en de vertaling daarvan in subdoelen per therapievorm worden vastgelegd in een behandelplan. Dit behandelplan en het verloop van de behandeling in de verschillende therapieën worden regelmatig geëvalueerd en eventueel bijgesteld. Tussen de verschillende therapeuten is, naast een goede onderlinge communicatie, een open attitude zonder angst om elkaar te bevragen belangrijk voor een succesvolle multidisciplinaire behandeling. Alleen op deze manier zal het voor de adolescent (en diens systeem) duidelijk zijn dat de gezinstherapeut en de groeps- en/of individuele therapeut op een constructief-kritische manier loyaal aan elkaar blijven.
De vierde voorwaarde is dat de adolescent en diens ouders weten hoe er tussen behandelaars gecommuniceerd wordt. Een behandeling begint met uitleg over het aandeel van iedere behandelaar en met een kennismaking door zowel ouders als adolescent met degenen die de behandeling gezamenlijk zullen uitvoeren. Daarbij worden onder andere afspraken gemaakt over hoe om te gaan met privacy.
Sander, 16 jaar oud, heeft een jaar individuele psychotherapie wegens angstklachten en schoolweigering. Zijn ouders hebben ouderbegeleiding bij een collega-behandelaar van dezelfde instelling. Sander wil alleen met de psychotherapeut in zee op voorwaarde dat zijn ouders geen informatie krijgen over de inhoud van de gesprekken. De beginnende psychotherapeut stemt hiermee in. Na een jaar wordt de behandeling afgebroken, omdat zowel Sander als zijn ouders geen vooruitgang zien.
Een centraal thema in iedere psychotherapie, en bij uitstek bij deze doelgroep, is het tot stand brengen van een werkrelatie. Volgens de klassieke definitie van psychotherapie is de relatie tussen patiënt en therapeut de basis van en het dragende element in de therapie. Zonder een goede werkrelatie zal psychotherapie, in welke vorm dan ook, geen kans van slagen hebben. Een adolescent die in psychotherapie gaat, heeft ambivalente gevoelens; enerzijds heeft hij het besef dat hij hulp nodig heeft om uit zijn problemen te komen, anderzijds kan hij het nauwelijks verdragen zich afhankelijk te voelen van een volwassene. Hij bevindt zich between yes and no (Anthony, 1975). Nu eens zal hij laten merken waar hij het moeilijk mee heeft, dan weer zal hij zich verbaasd afvragen waarom de therapeut denkt dat hij ergens problemen mee heeft. Een adolescent zal zelden zonder reserves geneigd zijn om zich toe te vertrouwen aan een volwassene. Soms zal de adolescent geneigd zijn de psychotherapeut te zien als een verlengstuk van zijn ouders. Hij verwacht dat de psychotherapeut hem zal willen opvoeden en meent te weten wat goed voor hem is. Ondanks avonturenzin en dadendrang is een adolescent ook bang voor het onbekende en zal hij allerlei verwachtingen en ideeën hebben, nog voordat de psychotherapeut en de jongeren elkaar ontmoet hebben. Begrip en empathie van een volwassene kunnen gevoelens van autonomieverlies oproepen. De therapeut zal zijn empathie daarom zorgvuldig doseren en zich realiseren dat twijfel over het voortzetten van de therapie bij de jongere op ieder moment de kop op kan steken. Veel patiënten met een persoonlijkheidsstoornis missen de relationele vaardigheden om samen te werken (Livesley, 2007).
Livesley (2007) noemt in de dynamiek van persoonlijkheidsproblematiek een combinatie van vriendelijke (gentle) confrontatie, realiteitstoetsing en steun de effectiefste manier om een werkrelatie in stand te houden. De psychotherapeut zal een zeer actief aandeel hebben: hij moet zich steeds afvragen wat de verwachtingen van de adolescent zouden kunnen zijn en hoeveel afstand of nabijheid te verdragen is. De basishouding van de psychotherapeut wordt gekenmerkt door oprechte belangstelling en aan naïviteit grenzende ontvankelijkheid. Hij moet zorgvuldig nagaan wat op ieder moment de betekenis is van wat de jongere met én zonder woorden communiceert.
Om een werkrelatie aan te gaan, zal er overeenstemming moeten zijn over wat psychotherapie inhoudt. Voor veel jongeren is privacy hierbij een belangrijk aspect. Het lijkt in eerste instantie prettig om in een psychotherapie alles wat je wilt te kunnen vertellen tegen iemand die zegt niets te zullen doorvertellen. Maar juist de afspraak dat belangrijke zaken die in de therapie aan de orde komen, ofwel door de jongere zelf of door de psychotherapeut via de gezinstherapeut met ouders besproken zullen worden, biedt het kader dat nodig is om een werkrelatie te kunnen vormgeven. Expliciet wordt in het begin van de behandeling afgesproken dat ouders zullen worden geïnformeerd over zwaarwegende kwesties, waarbij bijvoorbeeld gevaar voor de jongere of anderen op de loer ligt. Psychotherapeut en adolescent bedenken samen wat anderen zouden moeten weten en hoe en wanneer dit besproken zal worden. De adolescent krijgt de garantie dat er niet achter zijn rug om informatie over hem wordt doorgegeven en kan zich zo voldoende vrij voelen om vertrouwelijke zaken te bespreken.
Afstand en nabijheid
Het is goed zich te realiseren dat de adolescent, hoe weinig de psychotherapeut zelf ook verwijderd mag zijn van deze leeftijdsfase, hem ziet als een volwassene. De psychotherapeut zal zich daarvan bewust moeten zijn. Hij moet bekend zijn met de belevings- en leefwereld van adolescenten, zonder alles daarvan te weten en te begrijpen of het taalgebruik van de jongere over te nemen. Veel nabijheid kan ertoe leiden dat de vertrouwelijkheid te groot wordt. Het risico bestaat dat de adolescent al snel veel over zichzelf gaat vertellen en zich laat meeslepen in een veel intiemere relatie dan hij zou willen. Hij krijgt daar achteraf spijt van. Er zijn bijna geen andere manieren om de schaamte hierover ongedaan te maken dan weg te blijven uit de psychotherapie.
Pedagogische interventies
Als adolescenten vertellen over situaties waarin ze over de schreef gingen of zich onverantwoordelijk gedroegen, is de kans groot om in de rol van opvoedende ouder terecht te komen. Om in de psychotherapie naast de adolescent te kunnen blijven staan, is het van belang dat de psychotherapeut geen opvoedkundig oordeel uitspreekt over wat er buiten de psychotherapie gebeurt. Alleen op deze manier zullen adolescenten de vrijheid houden om over onderwerpen te vertellen waar ze over twijfelen of angstig over zijn. Dit blijft altijd een wankel evenwicht, waarin zowel de waarden, normen en grenzen van de psychotherapeut als die van de jongere en zijn gezin meewegen. Gedrag tijdens de therapie dat niet door de beugel kan, moet natuurlijk wel besproken en begrensd worden. Het probleemgedrag bespreken bevordert de veiligheid van de therapiesetting en draagt bij aan de holding.
Emoties
In een individuele psychotherapie zijn zowel de reële als de geïnternaliseerde ouders onderwerp van gesprek. Soms willen adolescenten de therapeut doen geloven dat ze ouders hebben die op veel punten niet deugen, onredelijk zijn of hen niet begrijpen. Hoe graag adolescenten soms ook de indruk wekken dat hun ouders er niet toe doen, toch zijn ze in veel opzichten van hen afhankelijk en loyaal aan hen. Wanneer de therapeut beide polen van deze ambivalentie kan respecteren en bespreken, zal de adolescent zich veilig genoeg voelen om alle facetten van de relatie met zijn ouders te onderzoeken, inclusief positieve en negatieve eigenschappen van ouders.
Schaamte, de ‘barometer van het zelfgevoel’ (Heuves, 2006), is een centrale emotie in deze leeftijdsfase. Het gewicht daarvan is soms pas merkbaar als de adolescent zich ten diepste aangetast voelt in wie hij is. Te confronterende opmerkingen van de psychotherapeut kunnen deze schaamte mobiliseren. Een van de weinige manieren om deze hevige emoties te hanteren is door zich terug te trekken uit het contact, tijdens het gesprek, maar ook door niet meer te verschijnen op de volgende afspraak. De psychotherapeut zal gezichtsverlies voor de jongere proberen te voorkomen.
Gevoelens van twijfel over of afkeer van de therapeut en de therapeutische setting kunnen een bedreiging zijn voor de werkrelatie. De psychotherapeut moet ze zelf aan de orde stellen. Daarnaast krijgt de adolescent de ruimte zijn gevoelens te exploreren, om zo mentale processen beter te begrijpen en te hanteren. Ook positieve gevoelens voor de therapeut kunnen een bedreiging zijn voor de werkrelatie; ze versterken het gevoel van afhankelijkheid of roepen, zeker wanneer deze gevoelens intens zijn, schaamte op. Hiermee omgaan vraagt grote zorgvuldigheid van de psychotherapeut.
Livesley (2007) noemt voor psychotherapie met volwassenen met een persoonlijkheidsstoornis, ongeacht het referentiekader van de therapeut, drie therapeutische doelen, die naar onze mening ook voor adolescenten gelden. De eerste doelstelling is meer zelfkennis en zelfbegrip ontwikkelen. Door meer begrip en inzicht in de eigen problematiek en de gevoelens en gedachten die hiermee gepaard gaan, leert een patiënt zijn probleemgedrag beter te herkennen en er anders mee om te gaan. Meer zelfinzicht leidt niet alleen tot ander gedrag, maar ook tot een gevoel invloed en controle te hebben, wat mogelijkheden tot verdere verandering met zich meebrengt. Het tweede doel is dat er in de therapeutische relatie nieuwe ervaringen kunnen worden opgedaan. In een psychotherapeutische behandeling is het van belang om een behandelklimaat te creëren waarin herhaaldelijk correctieve ervaringen opgedaan kunnen worden. Door deze correctieve ervaringen worden de ideeën over de geschiedenis van de patiënt uitgedaagd, zoals de overtuiging in de steek gelaten of afgewezen te worden. Het derde doel dat Livesley (2007) noemt, is leerervaringen stimuleren, in en buiten de therapie, om anders om te gaan met situaties die voorheen angst of zelfs overspoelende emoties konden oproepen. Een specifiek doel bij de behandeling van adolescenten is de sociale en emotionele ontwikkeling stimuleren in leeftijdsadequate richting, dan wel verdere stagnatie en deviatie tegengaan. Of dit doel gehaald wordt, zal blijken uit een toenemende verbetering in het functioneren in de drie milieus: gezin, school en leeftijdgenoten/vrije tijd.
Vaak zal in de loop van de behandeling als aanvullende doelstelling ‘rouwverwerking’ op de voorgrond komen te staan; de adolescent moet accepteren dat hij is zoals hij is, dat het functioneren in het dagelijks leven hem vaak meer moeite kost dan anderen en dat hij niet degene zal worden die hij hoopte te zijn.
Mentalisation-based treatment (MBT: Allen, Fonagy & Bateman, 2009) biedt een denk- en handelingskader waarin de bovengenoemde doelstellingen geïntegreerd worden. Tekorten in het mentaliserend vermogen vormen de kern van persoonlijkheidsproblematiek. Door de ontwikkelingspsychologische beschrijving van persoonlijkheidsproblematiek en de basis in de gehechtsheidstheorie sluit MBT goed aan bij het werken met adolescenten (Bleiberg, 2001; Verheugt, Schmeets & Zevalkink, 2005).
Het mentaliserend vermogen is het vermogen te reflecteren op eigen en andermans gevoelens, intenties en gedrag. Zowel het vermogen tot mentaliseren als het vermogen tot affectregulatie ontwikkelt zich in een gehechtheidsrelatie met een veilige ander. In de psychotherapeutische relatie worden hechtingspatronen gereactiveerd en daardoor ook beïnvloedbaar. In psychotherapie kan een adolescent dan ook experimenteren met controle krijgen over zijn gedrag en emoties, het ervaren van een stabiel en coherent zelfgevoel en het onderzoeken van de eigen binnenwereld en die van anderen.
Jan, 16 jaar oud, komt op aandringen van zijn moeder praten met de psychotherapeut omdat hij zich geregeld somber voelt, veel conflicten met zijn moeder heeft en op school vastloopt. In het diagnostiektraject geeft hij toe dat hij het moeilijk heeft, maar twijfelt erg of hij iets aan behandeling kan hebben. De psychotherapeut schat in dat een goed therapeutisch contact mogelijk is, maar dat Jan daar erg tegen opziet. Hij stelt daarom voor om drie gesprekken te hebben om elkaar te leren kennen, de problemen te inventariseren en Jan de gelegenheid te geven om zijn ideeën over de behandeling te vormen. Na die gesprekken blijkt steeds duidelijker zijn afhankelijke persoonlijkheidsproblematiek. Jan weet nog niet zeker of hij wel in behandeling wil, maar kan akkoord gaan met een voorstel om nogmaals drie gesprekken af te spreken en daarna te bekijken of hij al dan niet verder wil. Deze constructie wordt daarna nog tweemaal herhaald. Als de psychotherapeut Jan na enkele maanden voorlegt hoe het zou zijn om door te gaan zonder een vast aantal afgesproken keren, waarbij hij vanzelfsprekend op ieder moment kan zeggen dat hij de behandeling wil beëindigen, vindt Jan dat een goed plan.
Masja laat tijdens haar psychotherapie in toenemende mate haar wrevel merken. Ze kijkt weg, reageert kortaf, geeft soms helemaal geen reactie op een opmerking van de therapeut, pakt de ene na de andere tissue en scheurt deze in zo klein mogelijke stukjes. Als de therapeut voorzichtig iets over haar gedrag opmerkt, ontkent ze elke tegenzin en zegt ze dat ze graag wil blijven komen. In een van de volgende sessies laat ze zich ontvallen dat ze niet weet of ze het ‘nog lang kan volhouden’. Bij doorvragen blijkt ze tijdens het eerste gesprek met haar ouders, ouderbegeleider en individuele psychotherapeut begrepen te hebben dat de therapie exact een jaar zal duren. Dit lijkt haar zo ontzettend lang dat ze bijna alleen nog maar daaraan kan denken. Wanneer besproken is dat het einde van de behandeling in onderling overleg bepaald wordt en zal afhangen van wat zij wil en vindt, ontspant ze en wordt het mogelijk om belangrijke onderwerpen aan te snijden.
Het optimale eindpunt van een behandeling is moeilijk aan te geven. Wanneer de doelstellingen van de individuele psychotherapie, de gezinstherapie en de eventuele groepstherapie zijn behaald, zal er in gezamenlijk overleg met de jongere en zijn ouders worden toegewerkt naar een afronding. In de individuele psychotherapie zal er over een afronding nagedacht worden als de afgesproken doelen thuis, op school en in de contacten met leeftijdgenoten zijn bereikt, de jongere meer inzicht heeft in zijn problematiek en zijn mentaliserend vermogen zich heeft ontwikkeld. Bij beëindiging van de behandeling zal in de eerste plaats het verdwijnen van symptomen een toetsingscriterium zijn: kan de adolescent zijn heftige emoties en impulsen beter reguleren, heeft hij een aantal stabiele sociale contacten, is er geen automutilatie of middelenmisbruik meer en gaan jongere en ouders beter met elkaar om. Op intrapsychisch niveau zal dit als volgt zichtbaar zijn: de adolescent is beter in staat spanning te verdragen en met zijn kwetsbaarheid om te gaan, hij kan grenzen en bescherming, hulp en advies accepteren van belangrijke volwassenen, hij is op leeftijdsniveau geïndividueerd en gesepareerd en kan wederkerige relaties hebben.
Bij jongeren met persoonlijkheidsproblematiek is het belangrijk aandacht te hebben voor de afsluiting van de behandeling, omdat zij in het verleden vaak verlies- en destructieve separatie-ervaringen hebben gehad (Paris, 2003). Een herhaling van deze ervaringen door een onzorgvuldige beëindiging van de therapie kan leiden tot terugval in oude gedragspatronen, zoals een inadequate omgang met gevoelens en een daarmee gepaard gaande afname van het mentaliserend vermogen. Hierdoor kunnen het sociale en interpersoonlijke functioneren ernstig belemmerd worden (Allen, Fonagy & Bateman, 2009) en wordt het negatieve beeld van zichzelf en anderen bevestigd.
Omdat adolescenten – ook zonder psychopathologie – nog in ontwikkeling zijn, is het eindpunt zelden eenduidig aan te geven. Er moet ook rekening mee gehouden worden dat in neurobiologisch en ontwikkelingspsychologisch opzicht de volwassenheid pas rond het 23e jaar wordt bereikt (Stortelder & Ploegmakers, 2008). Doordat in kinder- en jeugdpsychiatrische behandelprogramma’s om financiële redenen vaak de leeftijdsgrens van 18 jaar wordt gehanteerd, bestaat het risico dat veel behandelingen vroegtijdig afgesloten moeten worden. Een goede afstemming met afdelingen voor volwassenen om de behandeling te continueren met vergelijkbare uitgangspunten en voldoende aandacht voor het gezin van de adolescent, is noodzakelijk.
Op dit moment zijn er nog geen evidence-based behandelingen voor jongeren met persoonlijkheidsproblematiek. Desondanks signaleren wij een aantal werkzame factoren in de behandeling, die practice-based zijn. Zowel in de praktijk als in de literatuur (Bleiberg, 2001; Kernberg, 2000; Trimbos-instituut, 2008) bestaat consensus dat het (gezins)systeem altijd bij de behandeling betrokken moeten worden. Van meet af aan investeren in de samenwerking met het gezin en minimaal de ouders is een voorwaarde om de behandeling te doen slagen. Om een jongere de veiligheid en holding te laten ervaren die nodig is voor verandering, moet deze omgeving zo betrouwbaar en voorspelbaar mogelijk zijn.
Omdat zowel de jongere als het gezin een behandelcontact heeft, zal een behandeling bij deze doelgroep per definitie multidisciplinair zijn. Juist de verschillen in en differentiatie tussen verschillende therapievormen en therapeuten kunnen de adolescent de mogelijkheid bieden zich op verschillende manieren en terreinen te ontplooien. Tegelijkertijd hoort bij deze problematiek dat jongeren een forse impact hebben op de onderlinge verhoudingen in hun omgeving en daarmee ook in het multidisciplinaire behandelteam. Om splitten en acting-outgedrag in de behandeling te kunnen hanteren moet de multidisciplinaire samenwerking aan een aantal voorwaarden voldoen. Zo moet er bij alle betrokken behandelaren de overtuiging bestaan dat de behandeling gezamenlijk tot een goed einde gebracht kan worden en moet er een gemeenschappelijke taal en visie op de behandeling zijn, waarbij er genoeg ruimte is voor de eigenheid van de verschillende therapievormen. Dit vraagt transparantie over ieders manier van werken, zowel tussen de behandelaren onderling, als naar de jongere en de ouders, en moet een onderwerp als omgaan met privacy expliciet aan de orde komen. Gezien het belang van leeftijdgenoten in deze ontwikkelingsfase geven wij de voorkeur aan een behandelaanbod waar een vorm van groepsbehandeling onderdeel van uitmaakt (Dijkhuizen & Geertjens, 2006).
Een therapeutische relatie tot stand brengen en volhouden vraagt veel van de actieve inzet en het mentaliserend vermogen van de psychotherapeut. Hij zal in staat moeten zijn voortdurend te balanceren tussen afstand en nabijheid binnen heldere grenzen, soms heftige en tegenstrijdige reacties en emoties moeten verdragen, en zich ondanks wisselende motivatie en acting outgedrag van de adolescent niet uit het veld laten slaan. De psychotherapeut moet laten zien dat hij gelooft in een betere toekomst, ook als de adolescent (en zijn ouders) die nog niet voor zich zien.