Just BlomOp deze dag waren we te gast bij ‘Dimence’ (spreek uit: ‘die mens’), een recente fusie van Zwolse Poort, Adhesie en de Riaggs over de IJssel, voor een workshop door Glen Gabbard. Organisator van de dag was Starena, een voortzetting van de club die eerder de succesvolle serie ‘Psychiatrie in progressie’ in Zon en Schild te Amersfoort organiseerde.
Glen O. Gabbard is hoogleraar aan het Baylor College of Medicine in Houston, Texas. Hij is een gezaghebbend auteur op het gebied van (psychoanalytische) psychotherapie en hij heeft een imposante rij publicaties en boeken op zijn naam staan. In Nederland is hij vooral bekend van ‘Psychodynamic psychiatry in clinical practice, the DSM-IV edition’ (Gabbard, 2005), dat een generatie opleidelingen kennis heeft laten maken met de psychodynamische psychotherapie. In dat boek verstaat Gabbard de kunst om DSM-IV-categorieën van persoonlijkheidsstoornissen tot leven te brengen met behulp van casuïstiek en een systematische beschrijving van de psychodynamische achtergrond. Daarnaast beschrijft hij per persoonlijkheidsstoornis vaak een uiterst verhelderende alinea over de specifieke cognitieve stijl van deze patiënten en geeft hij beknopte maar bruikbare overwegingen voor de behandeling.
Nieuwsgierigheid naar de manier waarop hij zijn ideeën in levenden lijve vorm zou geven, was een eerste drijfveer de tocht naar het Oosten van het land te ondernemen. Bovendien stond nu eens niet de borderlinepersoonlijkheidsstoornis op het programma, maar twee andere, relatief minder beschreven stoornissen: de obsessief-compulsieve en de theatrale persoonlijkheidsstoornis. We hoopten dan ook op inspiratie en wat nieuwe ideeën over twee categorieën persoonlijkheidsstoornissen die we in onze werksetting minstens zo veel tegenkomen als de borderlinestoornis.
Het ochtenddeel besteedde Gabbard aan de obsessief-compulsieve persoonlijkheid. Dit is onder de bevolking van de Verenigde Staten de meest verspreide persoonlijkheidsstoornis, met een prevalentie van meer dan 8%. De overprecieze workaholics, behept met een ‘diepgaand patroon van preoccupatie met ordelijkheid, perfectionisme en controle van intermenselijke processen ten koste van soepelheid, openheid en efficiëntie’ (DSM IV, 1995, p. 346) werden door Gabbard geïllustreerd aan de hand van een filmfragment en een aantal vignetten. (Als zoon van twee professionele acteurs heeft Gabbard een bijzondere interesse ontwikkeld voor psychopathologie in films; hij heeft ook verschillende boeken over film op zijn naam staan, zie onder meer Gabbard & Gabbard, 2001; Gabbard, 2002). Het kernconflict van deze personen is hun angst voor controleverlies en afweer van afhankelijkheid, naast een sterk gevoel voortdurend te kort te worden gedaan. Bijzonder verhelderend waren zijn beschrijvingen van hoe deze obsessieve personen zich verhouden tot hun ondergeschikten, respectievelijk hun superieuren. Tegenover ondergeschikten zien deze obsessieve personen zichzelf graag als toegewijd mentor of leermeester, hoewel zij hen tegemoet treden met een sterke overtuiging van de eigen morele superioriteit. Vaak is hun gedrag controlerend en sadistisch zonder dat zij zich hier bewust van zijn. Tegenover superieuren overheerst de zelftwijfel die zij ten koste van alles willen verbergen, want hun grootste angst is te worden gezien als iemand die zwak is. Het zijn de ideale werknemers (en patiënten!), die streng zijn voor zichzelf en alles zullen doen om fouten te voorkomen teneinde de angst voor vernedering te bedwingen. Voor sommige beroepen een ideale constitutie. Zo zie ik graag een precieze en consciëntieuze chirurg aan mijn bed en een nauwgezette accountant aan mijn jaarafrekening!
Soms is het ingewikkeld, zei Gabbard, om obsessief-compulsieve personen en narcistische personen van elkaar te onderscheiden als het gaat om onderhuidse boosheid/woede, omdat die bij beide persoonlijkheidsstoornissen een rol speelt in hun innerlijke dynamiek. Bij beide groepen is deze vaak ook onbewust. De woede van de narcist heeft een vroegere herkomst in de ontwikkeling en is van een primitiever kaliber dan bij de obsessieve persoon, die vooral wordt gedreven door een onbewust reservoir of rage (Gabbard), gericht tegen ouders die emotioneel niet of te weinig beschikbaar waren in de kindertijd. Volgens Gabbard hebben wij als hulpverleners van alle persoonlijkheidskenmerken nog de meeste eigenschappen van de obsessieve persoonlijkheid, zodat we vanuit ons eigen perfectionisme gemakkelijk de stoornis en de problematiek over het hoofd zien.
De therapie met obsessief-compulsieve personen kent uitdagingen en valkuilen. De grootste uitdaging is het gegeven dat de patiënt niet de afhankelijkheid verdraagt die voor een therapieproces noodzakelijk is. In de therapiesituatie zijn ze kritisch en zij proberen indirect de interventies van de therapeut te ondermijnen. Tegelijkertijd pakken ze de therapeut in door de ‘ideale patiënt’ uit te hangen, op wie niets valt aan te merken. Machtstrijd, maar ook verveling liggen op de loer om de therapie te laten mislukken. Gabbard deed wat algemene aanbevelingen voor de soort therapie die is geïndiceerd bij deze groep. Psychodynamische behandeling heeft de voorkeur om hen te helpen hun zelfverwachtingen bij te stellen. Een dynamische groep is uiterst effectief; de groepsleden dienen als evenzoveel verschillende spiegels en verdunnen het risico van een machtstrijd of een geritualiseerde quasi-therapie. Het algemene doel is vooral aandacht voor het affect, minder voor het denken, dus weg van de rationaliserende afweer. ‘Meer voelen, minder denken’ zou het algemene motto van deze therapieën kunnen zijn.
Na de goed verzorgde lunch was de ‘theatrale (histrionic) persoonlijkheidsstoornis’ aan de beurt, een mooi tegenwicht met het onderwerp van voor de pauze. Deze stoornis wordt in de DSM IV (1995, p. 342) omschreven als ‘een diepgaand patroon van buitensporige emotionaliteit en aandacht vragen’. Ook hier illustreerde Gabbard zijn verhaal weer met veel voorbeelden. Kern van het probleem ligt hier in de diepgaande wens van de patiënt het object van andermans verlangen te zijn terwijl hij zich tegelijkertijd op een oppervlakkige, ongedifferentieerde manier verhoudt tegenover die ander. In de literatuur kennen we ook een neurotische variant (hysteric), waarin de emotionele geremdheid op de voorgrond staat, terwijl de primitievere, theatrale variant juist gekenmerkt wordt door grote emotionaliteit. Gabbard besprak een reeks van verschillen tussen deze twee categorieën. Differentiaaldiagnostisch kan het soms lastig zijn onderscheid te maken met de borderlinepersoonlijkheidsstoornis; vooral zelfrapportagelijsten missen veel omdat de DSM-IV-criteria (zoals flirten, aandacht vragen, oppervlakkigheid van emoties) door de patiënt zelf niet altijd kunnen worden gerapporteerd. De therapie is erop gericht de patiënt te leren differentiëren in zijn gevoelsleven en daarnaast hem te helpen meer de cognitieve aspecten van zijn beleving te benadrukken. ‘Minder voelen, meer verstand gebruiken’ zou een motto kunnen zijn, aldus Gabbard, het omgekeerde van de aanpak van de obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis.
Het laatste uur besteedde Gabbard aan erotische en erotiserende overdrachten in de behandeling. Dat volgde niet toevallig op de theatrale persoonlijkheid. Deze vorm van overdracht dient zich vaak aan in de behandeling van theatrale personen en bij de borderlinestoornis, maar Gabbard maakte duidelijk dat deze overdrachten bij alle psychotherapie van persoonlijkheidsstoornissen optreedt (Gabbard & Lester, 1995; zie ook de lezenswaardige bespreking van dit boek door Hebbrecht, 1997). Belangrijk is het onderscheid tussen de erotische en de geërotiseerde overdracht. De erotische overdracht wordt beschreven als een mix van liefdevolle en erotische gevoelens voor de therapeut die ego-dystoon worden beleefd en beladen zijn met schaamte. Deze komt vooral voor bij neurotische patiënten, terwijl de geërotiseerde overdracht ego-syntoon is, waarin de therapeut beleefd wordt als een reëel object van seksuele bevrediging. De laatstgenoemde overdracht komt vaker voor bij de theatrale persoonlijkheid.
Het bespreekbaar maken en proberen te begrijpen maar niet uitleven was de nogal voor hand liggende, maar niettemin belangrijke boodschap voor de therapie. Gabbard benadrukt dat het seksualiseren van de overdracht meervoudig bepaald kan zijn en dat de betekenis zorgvuldig in de therapie moet worden onderzocht. Dit gedeelte van de workshop was naar onze mening nogal algemeen, maar ook hier lag een groot deel van de waarde van zijn verhaal in de vignetten en voorbeelden.
Het aardige van deze workshop zat hem niet in het innovatieve karakter van het onderwerp of de vreugde van een nieuwe behandelmethode. Veel meer was het een les, een college van een zeer eloquente en boeiende spreker over een onderwerp dat aansloot bij onze dagelijkse praktijk. Luisterend naar Gabbard kwamen steeds eigen patiënten/cliënten bovendrijven, wat nieuwe inzichten over hen opleverde. Als we al kritiek willen formuleren, is die gelegen in het feit dat veel van wat werd voorgeschoteld – tot en met de grapjes en praktijkvoorbeelden – rechtstreeks uit zijn boeken kwam. Anderzijds was het wonderlijk te ervaren hoe de voor ons vertrouwde boektekst live werd neergezet.
Er was slechts een handjevol (ongeveer zestig) belangstellenden op deze middag afgekomen. Misschien dat de tijd van het jaar, tegen de feestdagen, en de locatie Deventer (ver van de Randstad) daar debet aan waren. Jammer, want het onderwerp en de vorm waarin Gabbard zijn verhaal goot, rechtvaardigde een groter publiek. Het was voor ons twee uur reizen meer dan waard. Complimenten aan Starena voor de organisatie – wij zien uit naar de volgende workshop.