‘Protocollair’, ‘bewezen werkzaam’, ‘kosteneffectief’ en ‘kort’: met deze marketingterminologie weet de Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve therapie (VGCt) de nationale ‘geestelijke-gezondheidsmarkt’ in hoog tempo naar zich toe te trekken. Die groeiende dominantie wordt vanaf de zijlijn mokkend gade geslagen door leden en bestuurders van andere therapeutische verenigingen. Met een mix van afgunst en bewondering vragen zij zich af hoe het toch mogelijk is dat het hun cognitief-gedragstherapeutische broeders en zusters veel beter dan henzelf lukt om het eigen product bij de zorgverzekeraars in de etalage te zetten.
Psychodynamische, cliëntgerichte of andere collega’s die niet-cognitief-gedragstherapeutisch georiënteerd zijn, lopen groot gevaar dat hun verontwaardiging snel zal oplopen bij het lezen van ‘The therapeutic relationship in the cognitive behavioral psychotherapies’. Voor hun eigen gemoedsrust moet het hun daarom misschien gewoon worden ontraden om dit boek ter hand te nemen. Slaan zij dit advies in de wind, dan zullen zij handenwringend en tandenknarsend moeten vaststellen dat die gewiekste cognitieve gedragstherapeuten er zelfs in zijn geslaagd om het hoogsteigen dierbare cliëntgerichte of psychodynamische gedachtegoed in te lijven!
Deze bundel is samengesteld door Paul Gilbert en Robert Leahy, twee kopstukken uit de Angelsaksische gedragstherapeutische wereld. Gilbert is voormalig president van de Britse cognitief-gedragstherapeutische zustervereniging van de VGCt; Leahy leidt de International Association of Cognitive Psychotherapy. Maar daarmee houdt het specifiek gedragstherapeutische van dit boek wel zo’n beetje op. Cliëntgerichte lezers stuiten op een hoofdstuk van hun eigen coryfee Leslie Greenberg. En de postmoderne psychodynamici komen in het boek een (samen met de doctoraalstudente Adrienne Katzow geschreven) hoofdstuk van ‘hun’ Jeremy Safran tegen, een schrijver die bekend staat om zijn doorwrochte kritiek op het ‘cognitieve paradigma’ en die stevig geworteld is in het psychoanalytische denken.
Op een enkel hoofdstuk na staat het boek bol van psychodynamische en cliëntgerichte concepten en inzichten, en dat alles onder de vlag van cognitieve gedragstherapie! Psychodynamische concepten als ‘overdracht’, ‘tegenoverdracht’ en ‘weerstand’ zetten de toon: Aan ‘protocollair’, ‘bewezen werkzaam’, ‘kosteneffectief’ en ‘kort’ worden nauwelijks woorden vuil gemaakt. In hun voorwoord schrijven Gilbert en Leahy dat er een ‘kern van waarheid’ zit in de kritiek van andere therapeutische scholen dat de cognitieve gedragstherapie te zeer gericht is op het ‘zakelijk’ uitvoeren van therapeutische procedures, en te weinig oog heeft voor de complexiteiten die zich in de therapeutische relatie voor kunnen doen. Dit boek moet laten zien dat de cognitieve gedragstherapie wel degelijk in staat is de therapeutische relatie op waarde te schatten. Het boek is gesplitst in twee delen en telt twaalf hoofdstukken, waarvan er drie door Gilbert en/of Leahy zelf geschreven zijn. De overige hoofdstukken zijn, bijna alle in coauteurschap, van de hand van uitgenodigde experts. Naast Greenberg en Safran zijn het Steven Hayes (Acceptance and Commitment Therapy ofwel ACT) en Giovanni Lotti (interne werkmodellen van gehechtheid) die onder deze experts de breedste bekendheid genieten.
Het eerste deel van het boek omvat zeven hoofdstukken, die elk een kernaspect van de therapeutische relatie moeten behandelen. Twee voorbeelden van zulke kernaspecten: de rol van emoties in de therapeutische relatie bij emotion-focused therapy (hoofdstuk 3: Greenberg) en het herkennen en oplossen van alliantiebreuken (Katzkow & Safran, H5). Het tweede deel bedoelt de therapeutische relatie in specifieke therapievormen te behandelen. Die opzet wordt echter slechts waargemaakt in twee van de vijf hoofdstukken (H9: dialectische gedragstherapie en H10: ACT). De andere drie hoofdstukken gaan respectievelijk over maatregelen om cognitieve gedragstherapie meer af te stemmen op patiënten met een hoog weerstandsniveau (Cory Newman, H8), over improductieve combinaties van patiënten en therapeuten op grond van onverenigbare cognitieve kernschema’s (Leahy, H11), en over training en supervisie (James Bennett-Levy & Richard Thwaites, H12). Eigenlijk passen de twee genoemde voorbeelden van hoofdstukken uit het eerste deel beter in het tweede deel.
De vier hoofdstukken over de therapeutische relatie in specifieke therapievormen (emotion-focused therapy, de relationele psychotherapie van Safran, ACT, dialectische gedragstherapie) zijn een aardige opfrisser voor psychotherapeuten die al met deze therapievormen bekend waren, maar bieden hun niet veel nieuws. Omgekeerd zijn deze hoofdstukken te gecomprimeerd geschreven (niet alleen de therapievorm zelf, maar ook het specifieke van de therapeutische relatie in die therapievorm moet aan bod komen) om als introducerende teksten voor niet-ingewijden dienst te doen. Om met de therapievormen zelf kennis te maken kunnen niet-ingewijden beter teruggrijpen op artikelen en boeken waarin de auteurs hun therapievorm eerder wereldkundig maakten en die worden vermeld in de literatuurverwijzingen aan het eind van deze hoofdstukken. Drie hoofdstukken verdienen vanwege hun innovatieve (Miranda & Andersen, H4), curieuze (Gilbert, H6) of verhelderende (Leahy) karakter een wat uitgebreidere bespreking.
Miranda en Andersen zijn twee toponderzoekers op het gebied van het verschijnsel ‘overdracht’. Zij benaderen het fenomeen vanuit het perspectief van sociale cognities. In hun sociaal-cognitieve model, dat sterk leunt op interpersoonlijke en gehechtheidsinzichten, zijn cognities onherroepelijk affectief en motivationeel gekleurd. ‘Overdracht’ definiëren de auteurs in termen van mentale representaties van sleutelfiguren in het geheugen. Zij spreken van ‘overdracht’ zodra die emotioneel geladen representaties worden gereactiveerd in contacten met nieuwe mensen. Zelfs minimale gelijkenissen tussen nieuwe anderen en de oorspronkelijke sleutelfiguren kunnen overdrachtreacties ontlokken. Overdrachtreacties verlopen in eerste instantie vrijwel altijd automatisch en reflexmatig, dus zonder dat de betrokkenen zich ervan bewust zijn. ‘Overdracht’ is een in essentie normaal, alom aanwezig fenomeen dat in elke menselijke interactie optreedt. Het verschijnsel beperkt zich dus niet tot de spreekkamer van de psychotherapeut. In die spreekkamer zijn tegenoverdrachtreacties net zo vanzelfsprekend en onvermijdelijk als overdrachtreacties van de patiënt. Overdrachtreacties kunnen mensen behoorlijk in de weg zitten. Bijvoorbeeld: doordat ze een potentieel goedwillende ander vervormen tot vijand, waarmee het ‘overdragende’ individu zich berooft van de mogelijkheid om de goedwillendheid van de ander te ontvangen. Anderzijds hebben overdrachtreacties juist een beschermende functie. Automatisch taxeert het individu in nieuwe ontmoetingen onmiddellijk, op basis van bestaande mentale representaties (gelijkenissen met vroegere sleutelfiguren), of er van de ander veiligheid (acceptatie, steun) of gevaar (verwerping, afwijzing) te verwachten valt. Zulke razendsnelle taxaties maken ‘tijdig ingrijpen’ mogelijk. ‘Ingrijpen’ kan echter voorbarig zijn, resulterend in een onwerkzame self-fulfilling prophecy.
In het laboratorium wisten de auteurs in een reeks van experimenten overdrachtreacties bij ‘normale’ proefpersonen te induceren. De intrigerende resultaten van deze experimenten worden in dit hoofdstuk beschreven. Zo konden zij onder andere self-fulfilling prophecy-effecten experimenteel aantonen. Proefpersonen bleken, in de interactie met iemand die zij nooit eerder hadden ontmoet en die in positief noch in negatief opzicht relevante gelijkenissen had met sleutelfiguren, die ander zelfs tot gedragingen te kunnen bewegen die oorspronkelijk typerend waren voor de mentale representatie van een sleutelfiguur! De auteurs komt de eer toe dat zij een klinisch uitermate belangrijk, maar ook complex verschijnsel als ‘overdracht’ als eersten experimenteel weten te onderbouwen.
Psychotherapie is een proces van wederkerige verbale en non-verbale beïnvloeding en wordt wel eens aangeduid als de talking cure. In hoofdstuk 6 stelt Gilbert zich de vraag hoe de binnenwereld (mind) van de ene mens zo’n bepalende invloed kan uitoefenen op de binnenwereld van de andere mens. Om die vraag te beantwoorden mobiliseert hij zulke uiteenlopende gezichtspunten als emotionele gehechtheid en affectregulatie, de leertheoretische conditionering van emoties en de biopsychologische theorievorming over spiegelneuronen. Het concept ‘compassie’, het vermogen begaan te zijn met de ander alsook met het eigen ik, werkt hij uit in zes aspecten, waarvan er drie rechtstreeks uit het klassieke rogeriaanse erfgoed stammen: ‘sympathie’, ‘empathie’ en ‘niet-oordelend luisteren’ (wat zoiets is als ‘onvoorwaardelijke acceptatie’), maar Rogers wordt in het hele hoofdstuk niet genoemd. Pas als de patiënt net zo begaan kan zijn met zichzelf als met anderen (waaraan voor sommige stoornissen zou moeten worden toegevoegd: ‘en net zo begaan kan zijn met anderen als met zichzelf’) is er groei en inwendige rust mogelijk. Zijn therapeutische werkwijze noemt Gilbert compassion-focused therapy. Hij wil psychotherapie een ‘harde’ biologische basis verschaffen: interventies moeten zich op de directe beïnvloeding van neurale en hormonale stresssystemen (kunnen) richten! Het hoofdstuk is zonder meer erudiet te noemen, maar ook onnodig ingewikkeld in vergelijking met de kerngedachte: net als andere hulpverleners zullen cognitieve gedragstherapeuten uiteindelijk meer met patiënten bereiken als zij in staat zijn om zich authentiek aan hen te verbinden en een constructieve therapeutische relatie met hen op te bouwen.
Het hoofdstuk van Leahy blinkt uit door de heldere bespreking van afstemmingsproblemen die zich tussen patiënt en therapeut kunnen voordoen in de therapeutische samenwerking. Leahy verklaart die afstemmingsproblemen uit onderling conflicterende cognitieve kernschema’s. Het is dus niet alleen van belang dat de therapeut de ondermijnende cognitieve kernschema’s van de patiënt goed in beeld krijgt, maar ook de kernschema’s waarmee de therapeut zichzelf in de weg zit. Leahy vat de persoonlijkheid (van patiënt en therapeut) in cognitieve dimensies, die zich in elke interpersoonlijke relatie als min of meer stabiele ‘weerstandsmechanismen’ zullen manifesteren. Een voorbeeld van zo’n dimensie bij de patiënt is ‘valideringsweerstand’: een vorm van weerstand waarin de patiënt van de therapeut eist dat deze zich op niets anders richt dan het erkennen van emotionele pijn. Het hoofdstuk bevat een uitermate helder en handig overzicht van vijftien cognitieve schema’s die de therapeut in de vorm van tegenoverdrachtfenomenen kunnen belemmeren de patiënt effectief te helpen. Dat overzicht is zonder meer bruikbaar in supervisiesituaties en leent zich ook voor kritisch zelfonderzoek. Therapeuten moeten zich volgens de auteur niet alleen afvragen welke typen patiënten bij hen het moeilijkst vallen, maar net zo goed bij welke type patiënten zij zich wat al te zeer op hun gemak voelen. Het genoemde schema kan daarbij ondersteunend zijn. Leahy geeft een fraai voorbeeld van een therapeutische mismatch wanneer een patiënt met ontwijkende persoonlijkheidsproblematiek, gepreoccupeerd met thema’s als ‘minderwaardig zijn’ en ‘door anderen niet geaccepteerd worden’, gekoppeld wordt aan een therapeut die veeleisend en perfectionistisch is. De patiënt oogt voor de therapeut ongemotiveerd en niet-coöperatief, terwijl achter dat gedrag angst voor verwerping en afkeuring schuilgaat. De therapeut wordt vanuit het eigen hoge streefniveau steeds kritischer, waardoor de patiënt zich bevestigd voelt in zijn angst voor afkeuring en verwerping. Bij dit hoofdstuk past slechts één kritische noot: de auteur verzuimt te vermelden dat er in de literatuur inmiddels goed gevalideerde beoordelingsschalen beschikbaar zijn waarmee de therapeut zijn eigen tegenoverdrachtgevoelens in kaart kan brengen.
Recapitulerend is dit boek eerder te beschouwen als een bonte bloemlezing van heel uiteenlopende bijdragen dan als een geïntegreerd perspectief op de therapeutische relatie vanuit een cognitief-gedragstherapeutisch perspectief. Wie op zoek is naar een samenhangende visie op de therapeutische relatie vanuit een leertheoretisch en gedragstherapeutisch perspectief kan beter terecht bij de Kohlenberg en Tsai (1991; zie voor een Nederlandse bespreking: Hafkenscheid, 2004). Deze auteurs worden in het hele boek vreemd genoeg slechts één keer aangehaald. Lezers die geïnteresseerd zijn in een expliciete vergelijking tussen het psychodynamische en het cognitief-gedragstherapeutische denken zullen veel meer te halen hebben bij Wachtel (1997; voor een Nederlandse bespreking: Hafkenscheid, 2000), een standaardwerk waarnaar in dit boek zelfs geen enkele keer wordt verwezen.
De Nederlandse cognitieve gedragstherapie heeft het tij grotendeels mee dankzij de managed care-filosofie, waarin ‘bewezen effectieve’ protocollaire behandelingen de meer ambachtelijke en geïndividualiseerde psychotherapeutische werkwijzen compleet dreigen weg te drukken en die hier uit Groot-Brittannië is komen overwaaien. Als zelfs gerenommeerde Britse cognitieve gedragstherapeuten zich, blijkens dit boek, bezorgd blijken te maken over de verwaarlozing van de therapeutische relatie en de overwaardering van cognitief-gedragstherapeutische technieken, dan is er voor relatiegerichte therapeutische benaderingen hoop op een tweede leven.