Herfstachtig Helsinki vormde het decor van het 38e jaarlijkse congres van de European Association for Behavioural and Cognitive Therapies (EABCT). De 25000 Europese gedragstherapeuten staan weer met beide benen op de begane grond. Na het met 3500 deelnemers best bezochte psychotherapiecongres aller tijden, het vijfde wereldcongres (WCBCT) dat van 11 t/m 14 juli 2007 werd gehouden in zomers Barcelona, telde Helsinki 1200 inschrijvingen uit 43 landen. Nederland deed zijn plaats als grootmacht (de VGCt staat qua omvang derde op de Europese ranglijst na Groot-Brittannië en Duitsland) eer aan met een honderdkoppige afvaardiging. Maar het was nu vooral een Scandinavisch feest, met alleen al vijfhonderd Finnen.
De hoogbejaarde Aaron T. Beck, na de dood van Albert Ellis nog de enig levende grondlegger van de cognitieve therapie, was dit jaar zelfs niet meer op video aanwezig. Tom Borkovec (Pennsylvania State University), voorganger in de integratie van harde cognitieve therapie en zachte experiëntele interventies, werd in zijn plaats met een openingskeynote en een eresymposium in het zonnetje gezet. Nieuwere ontwikkelingen in de cognitieve gedragstherapie (CGT) dan in Barcelona (Daansen, Vos en Berretty, 2008) vielen nauwelijks te noteren. Nog steeds doen de opkomst van meditatieve vormen van cognitieve therapie en (in iets mindere mate) positieve psychologie zich gelden. Een echte doorbraak op het grensvlak van neurobiologie en psychotherapie laat op zich wachten. Wel was dit keer een prominente plaats ingeruimd voor evolutionair georiënteerde en op primaire emoties gerichte therapeuten, zoals de Britse psychologen Paul Gilbert (Kingsway Hospital, Derby) en Leslie Greenberg (York University). Eerstgenoemde bepleitte in een geestige en introspectieve openingsspeech het belang van het voelen van compassie door de therapeut als tegenhanger van negatieve emoties waarmee psychopathologie bij de patiënt gepaard gaat. De tweede deed op verschillende momenten tijdens het congres uit de doeken hoe belangrijk het zowel theoretisch als praktisch is om in elke therapie te werken vanuit door de amygdala gestuurde emoties. Hij onderscheidde daarbij in het therapeutische proces achtereenvolgens bewustzijn, uitdrukking, regulatie, herstructurering en reflectie.
De eerste dag van het congres was, zoals gebruikelijk, gewijd aan lange workshops. Daarbij wisselde ik zelf voor een vergelijkend warenonderzoek tussen een tweetal Amerikaanse borderlinespecialisten, Jeffrey Young (Columbia University, New York) en Alan Fruzzetti (University of Nevada, Reno). Young, de grondlegger van de schemagestuurde gedragstherapie (SGT), is bij elk EABCT-congres aanwezig. Fruzzetti, als medewerker van het eerste uur van Marsha Linehan protagonist van de dialectische gedragstherapie (DGT), had ik niet eerder live meegemaakt. SGT kent op congressen de meeste aanhangers (ook nu weer met ruim 150 aanwezigen het veelvoud van alle andere workshops) en is met het concept van ‘limited reparenting’ het meest controversieel. Onder bepaalde randvoorwaarden (afwezigheid van seksuele traumatisering en positieve affecties naar elkaar toe) acht Young omarming of omhelzing toegestaan om primaire emoties te verdiepen. Ook het soms meegeven van een persoonlijk telefoonnummer (dat bij Young buiten werktijd overigens op de voicemailstand blijkt te staan en hoogstens één keer per dag wordt afgeluisterd) is omstreden. DGT verslaat SGT gezien de bewezen evidentie in twintig gecontroleerde onderzoeken die inmiddels voltooid zijn en richt zich bovendien op de relatief zwaarste borderlineproblematiek. Fruzzetti demonstreerde in rollenspel uitvoerig hoe hij omgaat met parasuïcidaliteit. Hij maakte consequent gebruik van validatie: ‘Het is niet mijn doel je in leven te houden, maar je leven heb ik wel nodig om therapie te doen. Goed dat je me in nood belt. Goed wat je zelf geprobeerd hebt. Uiteindelijk helpt dat je verder. Wat kan je nog meer bedenken?’ Bij ruim de helft herstelt het beeld in klinisch relevante mate. Bij alle verschillen tussen SGT en DGT overheersen de gelijkenissen in therapeutische relatie. De therapeut is als persoon zichtbaar en werkt vooral met validatie opdat eerder achterwege gebleven primaire emotionele ervaringen alsnog plaats kunnen vinden.
Nauwelijks te zien buiten Scandinavië is Lars-Göran Öst (Universiteit van Stockholm), die zijn leven lang met eindeloos geduld de techniek van toegepaste relaxatie (TR) heeft verfijnd en over de behandeling van allerlei specifieke fobieën heeft gerapporteerd. Hier in het tweetalige Zuid-Finland (alle straatnamen zijn bijvoorbeeld zowel in het Fins als in het Zweeds aangeduid) kent hij vele volgelingen en zorgde hij voor couleur locale. Het interessantst bleek de recente meta-analyse van zijn hand naar de mate waarin CGT de laatste veertig jaar effectiever is geworden (zelden!) en de mate waarin de in het laboratorium bereikte resultaten in de dagelijkse routinepraktijk gerepliceerd worden. Onder meer dan tienduizend patiënten blijkt er geen significant verschil te bestaan tussen resultaten bereikt in de dagelijkse praktijk en in de laboratoriumsituatie! Wat voor Öst pleit, is dat hij zich niet te groot voelde om uit belangstelling een goed bezocht symposium van PsyQ Haaglanden te volgen waar Sjef Peeters verslag deed van een gecontroleerd onderzoek waarin paniekmanagement op basis van competitive memory training (COMET) gelanceerd werd als mogelijke verbetering van TR.
Over de (lange) workshop van Paul Salkovskis (Maudsley Hospital, Londen) over dwang is in onze kanttekeningen bij Barcelona 2007 uitvoerig bericht. Zijn (kortere) workshop over hypochondrie was dit jaar ongelukkigerwijze gelijktijdig met die van Theo Bouman (Universiteit van Groningen) en Sako Visser (Vrije Universiteit Amsterdam) over hetzelfde onderwerp ingeroosterd. Veertig belangstellenden moesten zich noodgedwongen opdelen. Mijn keuze viel op Salkovskis, van wie ik in 1988 bij het EABCT in Amsterdam de in die tijd baanbrekende workshop over CGT bij hypochondrie had gevolgd die hij toen samen met Hillary Warwick gaf. Zijn stijl van therapie en doceren was dezelfde gebleven: humoristisch, scherp en activerend. Het startpunt – uitgesprokener dan twintig jaar geleden – was dat responspreventie alleen niet werkt bij hypochondrie. Responspreventie leidt emotioneel tot angstafname en cognitief tot het afzwakken van de bestaande catastrofale interpretatie van lichamelijke signalen, maar levert niet vanzelf een zinnige, alternatieve niet-catastrofale verklaring op. Alvast een tip: ‘Als een patiënt wil weten waar hij aan lijdt, noem het dan ziekteangst. De opluchting dat hij geen hypochonder is, zal groot zijn.’
We vielen met zijn allen door de mand: geen der aanwezigen, afkomstig uit alle windstreken, blijkt systematisch therapeutische contacten op te laten nemen en af te laten luisteren. En dat terwijl maximaal 10% van elk gesprek wordt onthouden en dit type patiënt berucht is om zijn selectieve gehoor, dat zich hoogstens met opnieuw afluisteren laat corrigeren. Veranderd in vergelijking met zijn directievere begindagen was hoe Salkovskis nu op een socratische wijze met behulp van schetsen met allerlei pijlen en strepen zowel de irrationele catastrofale als de alternatieve cognitieve verklaring door de patiënt zelf minutieus laat opbouwen. Woody Allen blijft de ideale onbehandelbare patiënt: net als we in Nederland vaak doen sloot hij af met fragmenten uit ‘Hannah and her sisters’.
Steven Hollon (VanderBilt University, Nashville) zette in een symposium samen met Nederlandse onderzoekers de behoorlijk schokkende cijfers over behandeling van ernstige depressies op een rij. Vanwege publicatiebias moet de effect size van farmacotherapie als monotherapie bij depressie met een derde verminderd worden. De effect size van CGT komt daardoor hoger te liggen, terwijl CGT bovendien de kans op terugval met de helft vermindert en vanaf een duur van acht maanden goedkoper wordt dan medicatie. Discontinuering van farmacotherapie is extra bezwaarlijk omdat die samenhangt met een slechtere respons in de toekomst. Opvallend genoeg is alleen bij comorbiditeit op as II een voortraject van medicatie aanbevolen om de algemene stressreactiviteit te verlagen.
Voor de liefhebbers was er een symposium over virtual reality exposure therapy (VRET). Paul Emmelkamp (Universiteit van Amsterdam) rapporteerde over de bevindingen van een meta-analyse waaruit bleek dat in elk geval voor hoogtevrees en vliegangst VRET even effectief is als exposure in vivo. Voor VRET bij PTSS, sociale fobie en paniekstoornis met agorafobie zijn de eerste bevindingen bemoedigend.
Smaakt dit naar meer? De EABCT congresseert in 2009 in Dubrovnik, in 2010 in Milaan en in 2011 in Reykjavik, steeds kort na de zomer. Het eerstvolgende WCBCT-congres zal in juni 2010 in Boston worden gehouden.