Dissociatie is een afweermechanisme dat iedereen in milde vorm gebruikt. Zo kan iemand dagelijks dezelfde route afleggen naar het werk en af en toe geen herinnering hebben van die rit. Hij (of zij) functioneert dan op de zogenaamde automatische piloot. Achteraf gezien heeft iemand dan amnesie. In deze vorm is dissociatie niet problematisch. Dat wordt het wel wanneer iemand dag in dag uit gebeurtenissen moet wegmaken om zeer heftige emoties en herinneringen uit het bewustzijn te houden. Het kan goed zijn dat iemand in dat geval een dissociatieve identiteitsstoornis (DIS) heeft.
Volgens Paulsen (2009) bedraagt de prevalentie van DIS ongeveer 1% van de algemene bevolking en van cliënten in de klinische praktijk zelfs hoger. Uit internationale literatuur die de afgelopen decennia is gepubliceerd, kunnen psychotherapeuten meer inzicht in deze fascinerende, maar ingewikkelde stoornis krijgen. Het model van ‘structurele dissociatie’ (Van der Hart, Nijenhuis & Steele, 2006), dat al langere tijd leidend is in de literatuur, is recentelijk herijkt en verfijnd.
| • |
Derealisatie
|
| • |
Depersonalisatie
|
| • |
Amnesie
|
| • |
Identiteitsverwarring
|
| • |
Identiteitsverandering.
|
Voor een goed begrip van het ontstaan van DIS biedt het structurele-dissociatiemodel (Van der Hart en anderen, 2006) een uitstekend handvat. Het beschrijft twee psychobiologische systemen, ofwel actiesystemen, die samen de persoonlijkheid van een individu vormen. De eerste categorie is gericht op het verkrijgen van positieve stimuli in het leven (liefde, geborgenheid, voedsel et cetera) en het goed functioneren in het dagelijkse leven. De tweede categorie richt zich op vermijding van en verdediging tegen negatieve stimuli en gevaar. Het doel van deze actiesystemen is goed onderscheid te kunnen maken tussen opbouwende en schadelijke ervaringen en vervolgens de beste manier te kiezen om met deze ervaringen om te gaan. Iedereen is zo goed voorbereid op de eisen die zowel in het dagelijkse leven als bij gevaar en overleving worden gesteld.
De scheiding tussen deze twee actiesystemen vormt volgens Van der Hart en anderen (2006) de kern van structurele dissociatie van de persoonlijkheid. Bij traumagerelateerde dissociatie van de persoonlijkheid is de coördinatie en samenhang tussen deze twee actiesystemen ernstig verstoord. Iedereen kan zich voorstellen dat een kind met een vader die haar overdag eten geeft, maar die haar ’s nachts stelselmatig verkracht, de gebeurtenissen van de nacht niet kan integreren in haar persoonlijkheid. Integratie zou het functioneren overdag niet meer mogelijk maken. De double bind (vader houdt van me/vader verkracht me) zou de persoonlijkheid van het kind ontwrichten en maakt afsplitsing van het actiesysteem van de nacht onvermijdelijk.
Bij mensen met DIS wordt vaak, zoals in het voorbeeld, langere tijd een beroep gedaan op beide actiesystemen tegelijk. Dat maakt dat DIS-cliënten vaak een zeer rigide en afgesplitst deel of meerdere delen van hun persoonlijkheid ontwikkelen om met de traumatische situatie om te kunnen gaan. Van der Hart en anderen (2006) noemen deze afsplitsingen de dissociatieve delen van de persoonlijkheid.
|
Primaire structurele dissociatie met grofweg een ANP en een EP. Dit EP is meer een mogelijke gemoedstoestand dan dat het een autonome deelpersoonlijkheid is met een eigen naam en eigen gedragsrepertoire. DSM-IV-diagnoses die bij primaire structurele dissociatie horen zijn: Simpele vormen van een acute stressstoornis Simpele vormen van PTSS Simpele vormen van dissociatieve stoornissen |
|
Secundaire structurele dissociatie met grofweg één ANP en meerdere EP’s. Deze EP’s zijn wel verder ontwikkeld dan het EP bij primaire structurele dissociatie, die slechts een gemoedstoestand is. Vaak hebben ze een eigen naam en een eigen gedragsrepertoire. Ze functioneren echter ook weer niet zo autonoom als bij tertiaire structurele dissociatie. DSM-IV-diagnoses die bij secundaire structurele dissociatie horen zijn: Complexe PTSS Dissociatieve stoornis nao |
|
Tertiaire structurele dissociatie met grofweg meerdere ANP’s en meerdere EP’s. Alle ANP’s en EP’s hebben een eigen naam en gedragsrepertoire en vormen samen een verdedigingssysteem. DSM-IV-diagnose die bij tertiaire structurele dissociatie hoort is: Dissociatieve identiteitsstoornis |
| • |
Structureel interview SCID-D
|
||||||
| • |
Vragenlijst afnemen:
|
Een DIS-cliënt zal zich echter alleen laten zien in een veilige relatie. Deze is juist erg moeilijk te bewerkstelligen, gezien de hechtingsstoornis waarmee DIS-cliënten vaak kampen: angst voor hechting en angst voor liefdesverlies.
De veilige werkrelatie met de therapeut, waarbinnen het mogelijk is contact te leren maken met gevoelens, gedachten, verlangens in relatie tot zichzelf en de therapeut en deze te leren verdragen, vormt de basis van de behandeling. Zoals gezegd vormt echter het bewerkstelligen van een veilige werkrelatie met iemand met DIS een grote uitdaging, omdat DIS-cliënten juist vaak door hun ouders en/of verzorgers zijn beschadigd. Angst om zich te hechten en vervolgens weer in de steek te worden gelaten of te worden misbruikt enerzijds en de grote behoefte aan ouderlijke aandacht en zorg anderzijds bemoeilijken het opbouwen van een veilige werkrelatie. Bij het onderzoeken van de innerlijke wereld van de cliënt, aan de hand van de werkrelatie met de therapeut, is het belangrijk niet te snel een cognitieve interpretatie te geven. De therapeut kan de cliënt bewustmaken van de angst om zich te hechten en van de angst voor liefdesverlies en schaamte, en vervolgens trachten cliënt deze angsten te laten overwinnen. Deze leert ambivalenties en uitstel van bevrediging van zijn verlangens te verdragen. Hij wordt bewust gemaakt van de angst voor traumatische herinneringen en vermijdingsstrategieën, opdat deze traumatische herinneringen vervolgens van hun lading kunnen worden ontdaan, bijvoorbeeld met behulp van EMDR. Een DIS-behandeling is een zeer intensief proces waarin de cliënt veel therapeutische steun nodig heeft. Het is erg belangrijk dat de therapeut zorgt dat hij professionele afstand bewaart tot de cliënt, die vaak heftige tegenoverdrachtsgevoelens oproept.
| • |
de stabilisatie- en symptoomreductiefase
|
| • |
de traumabehandelingsfase
|
| • |
de reïntegratie- en rehabilitatiefase.
|
In de praktijk bestaat enig overlap tussen deze fasen. Soms moet weer worden teruggegaan naar een eerdere fase, wat betekent dat sommige fasen tijdens een behandeling meerdere keren worden doorlopen. Soms maakt de grootte hoeveelheid EP’s bij tertiaire structurele dissociatie, dus eigenlijk de grote hoeveelheid aan traumatische ervaringen, het niet mogelijk om verder te komen dan de stabilisatiefase. Deze traumabehandeling is een lang proces, waar gemiddeld acht jaar voor staat (Landelijk Centrum voor Vroegkinderlijke Chronische Traumatisering, 2006). De integratie van EMDR in de behandeling verkort de behandelduur.
|
Stabilisatiefase Werkrelatie opbouwen Dissociatieschrift introduceren Structuur in dagelijks leven aanbrengen Psycho-educatie over DIS en overlevingsfunctie van EP Kennismaking met altersysteem Veilige plekken installeren met EMDR of visualisatietechnieken Co-bewustzijn ontwikkelen en acceptatie van elkaar bevorderen Functies van delen in kaart brengen Afspraken maken over veiligheid met boze en intrusieve delen |
|
|
Verwerkingsfase Dissociatieve tafeltechniek van Fraser (1991) Levenslijn maken Clusters maken van traumata Per cluster traumatische herinneringen met EMDR bewerken of met ‘geleide synthese’ (Van der Hart, 1995) Actieve houding van therapeut brengt veiligheid bij traumawerk Weerstand altijd onderzoeken! |
|
|
Reïntegratie- en rehabilitatiefase Integratie van traumatische herinneringen in het zelfbeeld en wereldbeeld van de cliënt Toewerken naar fusie van delen met ritueel (Van der Hart, 1995) Vernieuwd toekomstperspectief ontwikkelen (terugkijken en vooruit kijken) Afscheid nemen van de therapeut |
Er worden nog drie ronde-tafelgesprekken gehouden. In deze gesprekken worden clusters gemaakt van de traumata. Bekeken wordt welk cluster als eerste met behulp van EMDR zal worden bewerkt. Het beste is dat cluster te kiezen waarvan de cliënt op dit moment van zijn leven de meeste last heeft, maar waarvan hij wel denkt het aan te kunnen. Zo nodig kan bij veel angst voor de traumatische herinneringen een RDI worden gebruikt. Knipe (2009) beschrijft een paar zeer bruikbare technieken, waaronder de Adaptive information processing model-techniek, om afweermechanismen te doorbreken die als functie hebben het traumatische materiaal niet aan te gaan. Een veelvoorkomend afweermechanisme bestaat eruit de misbruikende ouder te idealiseren en zichzelf als waardeloos en slecht te zien. Op die manier heeft de cliënt voor zijn gevoel ten minste nog fijne ouders. Ook komt het voor dat de cliënt zichzelf als perfect gaat zien als verdediging tegen het zich totaal waardeloos voelen, dus een narcistische afweer. Een ander voorbeeld is het internaliseren van de ontkenning van moeder van het misbruik door vader.
De EMDR-techniek van Knipe (2009) richt de aandacht van de cliënt op positieve aspecten van de vermijding met de vraag ‘Wat is er goed aan …?’. Vervolgens wordt de cliënt gevraagd een cijfer op een schaal van 0 tot 10 aan dit positieve aspect te geven, waarna de cliënt zich op dat aspect concentreert. De therapeut biedt dan gedurende een minuut klikjes of vingerbewegingen aan, een zogenaamde bilaterale stimulus, en vraagt daarna opnieuw aan de cliënt een cijfer op een schaal van 0 tot 10 te geven aan het positieve aspect van de vermijding. Dit cijfer wordt langzaam lager en er komt ruimte bij de cliënt voor andere gedachten en gevoelens. Zo ontstaat er langzaam toegang tot het traumatisch materiaal. Voorwaarde voor het succes van deze techniek is wel dat er op zijn minst ambivalentie bestaat over het aangaan van het traumatische materiaal en de verdediging egodystoon is. Ik verwijs naar Forgash en Copeley (2008) voor de beschrijving van technieken die kunnen worden ingezet bij weerstand, bijvoorbeeld bij angst voor traumatische herinneringen.
Rieks, 21 jaar oud, is zes jaar in ambulante behandeling geweest als zij in 2006 bij mij wordt aangemeld. Tijdens de ambulante behandeling is eerder tijdens een EMDR-sessie over een brand thuis een boos deel naar voren gekomen. EMDR wordt daarop gestaakt. Tijdelijk lijkt het wat beter te gaan met Rieks. Herbelevingen van de brand nemen af. Na een paar jaar nemen de dissociatieklachten echter zozeer toe dat zij op school, thuis en in relaties vastloopt. Na een psychiatrisch consult wordt zij verwezen naar de klinisch-psychotherapeutische afdeling voor adolescenten de Albatros van De Jutters, centrum voor Jeugd-GGZ Haaglanden, waar de wekelijkse individuele behandeling plaatsvindt.
Rieks maakt na de start op de Albatros vriendelijk contact in individuele therapie. Het contact groeit langzaam. Trouw neemt ze haar schrift mee, waarin ze vanaf het begin als huiswerk haar dissociaties bijhoudt. Ze heeft nog weinig zicht op wanneer haar dissociaties optreden. Wel snapt ze de functie van het dissociëren, namelijk het ontvluchten van de realiteit. Sinds kort weet ze dat ze al haar emoties, maar vooral boosheid, in zichzelf heeft afgesplitst. Ze heeft aan deze afsplitsing in zichzelf de naam Mirjam gegeven. Rieks is bang voor Mirjam en wil niets van haar weten. Vanaf het begin nodig ik Mirjam uit ook met mij te komen praten. Daarnaast probeer ik bij Rieks meer begrip voor Mirjam te kweken door de functie van Mirjam te benoemen: zij zorgt ervoor dat Rieks niet wordt overspoeld door traumatische herinneringen en de emoties die daarbij horen.
De eerste weken is Rieks erg snel verdrietig. Ze legt uit dat ze moet huilen, omdat ze haar oude ambulante therapiegroep mist. Op de Albatros voelt ze zich niet veilig. Deze onveiligheid is ook goed te begrijpen, want er zijn veel wisselingen in de therapiegroep. Er is weinig groepscohesie. Rieks lijkt aan haar lot te worden overgelaten. Daarnaast lijkt de onveilige sfeer die in de therapiegroep heerst en het zich niet welkom voelen te appelleren aan een oud gevoel. Rieks heeft veel onveiligheid meegemaakt in haar leven. Moeder was weinig beschikbaar, wat Rieks als ‘niet welkom zijn’ lijkt te hebben geïnterpreteerd. Ik geef haar dit voorzichtig terug, maar het lijkt niet aan te komen of aan te sluiten. Steeds is in het contact met Rieks voelbaar hoezeer haar gevoelens in haar zijn afgesplitst. Groepsgenoten vinden haar onpeilbaar en krijgen moeilijk contact met haar.
We maken een genogram van haar familie, wat ze wel leuk lijkt te vinden. Rieks staat naast me voor het bord en tekent mee. Het contact groeit. Ik geef nog wat meer psycho-educatie over dissociatie en afsplitsingen in jezelf. Dan stel ik voor dat Rieks in haar schrift aan Mirjam schrijft dat deze bij mij welkom is. De week erop blijkt ze dat te hebben gedaan en heeft Rieks een brief bij zich van Mirjam. In deze brief schrijft ze dat het tijd is dat Rieks weet dat er meer mensen zijn. Er is een Kleine Rieks, een Mira en Mirjam zelf. Rieks lacht wat bij het horen van deze informatie en lijkt de aandacht die ze krijgt wel fijn te vinden. Ik vraag na hoe het voor haar is, maar ze kan dat moeilijk benoemen. Het is allemaal onwerkelijk voor haar. Mirjam schrijft in haar brief wel met mij in gesprek te willen, waarop we besluiten Mirjam naar voren te halen. Rieks switcht tot haar verbazing heel gemakkelijk naar Mirjam. Deze vertelt alle emoties van de nare dingen die Rieks heeft meegemaakt te bewaren. Alle delen hebben de traumatische ervaringen meegemaakt, zegt Mirjam, maar hebben de bijbehorende emoties niet allemaal gevoeld. Ik spreek met Mirjam af dat Rieks alle therapieën doet en dat Mirjam in een stukje van de individuele therapie kan praten. Ook spreken we af dat ze alle emoties van de nare herinneringen nog bewaart totdat Rieks eraan toe is om ermee te worden geconfronteerd.
Er vindt een eerste evaluatie plaats van de behandeling, waarin de diagnose DIS nao wordt gesteld. We verkennen Rieks’ innerlijke wereld verder. Er ontstaat vervolgens een standaardopbouw van de therapiezitting: eerst praat ik met Rieks zelf en kijk hoe het gaat in de groep en thuis. Ik vraag of ze in haar schrift heeft geschreven en of ze heeft gedissocieerd. Vervolgens praat ik aan de hand van wat in het schrift staat met deelpersoonlijkheden en koppel dit terug naar Rieks. Het doel van het praten met delen is die beter te leren kennen en de informatie door te geven aan Rieks. Rieks staat hierdoor meer open voor de delen in haar.
In eerste instantie blijkt er geen contact te zijn tussen haar en Kleine Rieks, terwijl Kleine Rieks de controle wel van haar heeft overgenomen op de afdeling (Kleine Rieks heeft onder andere haar nagels gelakt, terwijl Rieks niet van gelakte nagels houdt). Kleine Rieks blijkt zich niet door Rieks gezien te voelen. Rieks heeft, volgens Kleine Rieks, het kind in zichzelf weggeduwd toen ze twaalf jaar was,. Vervolgens krijgt Rieks de opdracht via het schrift contact te zoeken met Kleine Rieks. Er vindt een briefwisseling plaats, waaruit blijkt dat Kleine Rieks zich veel zorgen maakt over opa. De vraag wordt gesteld wie Kleine Rieks gerust kan stellen. Het blijkt dat Rieks zelf dat kan door meer informatie te geven over zijn toestand.
Er wordt gestart met het maken van veilige plekken met behulp van EMDR voor Rieks en de delen. Mirjam heeft een voorstel gedaan over de te volgen volgorde: Mira, Rieks, Mirjam en dan Kleine Rieks. Rieks en de andere delen gaan hiermee akkoord. Als er contact is met Kleine Rieks vertelt deze dat ze uit drie delen bestaat: Stacie, Stefan en Linda. Stacie vertelt op navraag dat er ook nog een verlegen jongen is genaamd Derk. Elke zitting kijk ik hoeveel veilige plekken kunnen worden gemaakt. In de regel zijn dat twee veilige plekken per keer, anders gaat het te snel. Ik check steeds weer of het volgende deel nog een veilige plek wil maken of dat het een weekje wil wachten. Bij het werken met de delen vraag ik verder standaard of er nog andere delen zijn waar de hoofdpersoon niets van weet. Verder bespreken we kort de weekenden en de contacten met de familie, die veel onveiligheid geven. Het contact met moeder wordt geminimaliseerd, omdat moeder nog altijd een relatie heeft met een man die Rieks heeft misbruikt. In een gesprek met vader, bij wie Rieks woont, en haar zusjes wordt psycho-educatie gegeven over de diagnose en de behandeling.
In de zitting erna vertelt Derk, door het over te nemen van Rieks, dat er een deel is, Rogue genaamd, dat hij boos en opdringerig vindt. Hij is bang voor haar. Dit is het boze deel met wie een werkrelatie opgebouwd moet worden om de veiligheid in het systeem te vergroten. De daaropvolgende zitting vertelt Rieks dat ze sinds zondag weer contact heeft met ene Patrick. Eerder was hij ook wel eens aanwezig in haar hoofd. Hij is een steun en toeverlaat. Ik vraag naar zijn leeftijd maar hij heeft niet echt een leeftijd, maar is oud in wijsheid. Ik kan vragen stellen aan Patrick zonder dat Rieks hoeft te switchen. Patrick houdt Rogue vast zodat ze niet naar voren komt. Deze heeft in het verleden wel eens de controle overgenomen om vervolgens zichzelf te beschadigen of een andere persoon te bedreigen. Rogue blijkt verantwoordelijk te zijn voor agressie, zelfbeschadiging en seksuele activiteiten die weer traumatiserend zijn.
Ik vraag Rieks een tekening te maken van het systeem met hulp van Patrick. Ze zeggen op navraag dat dit het hele altersysteem is:
ANP’s die dicht bij Rieks staan zijn: Mirjam (haar boosheid) van 22 jaar, Mira (lef en durf) van 22 jaar en Patrick (wijsheid). Zij zorgen ervoor dat Rieks optimaal functioneert in het dagelijkse leven;
Angstig en verlegen EP: Derk van 17 jaar;
Boos EP: Rogue van 15 jaar;
Kind-EP’s, die eerst ‘Kleine Rieks’ heetten: Stacie van 12, Stefan van 7 en Linda van 4 jaar.
Een Resource development and installation (RDI)1 wordt vervolgens gebruikt om de angst voor boze Rogue te verminderen. Rieks heeft vertrouwen en durf nodig. Ze wil ook meer informatie over alle delen. Nieuwsgierigheid gaat het van haar angst winnen. Ze maakt de afspraak een keer per week op een vast tijdstip op haar kamer te switchen en contact te hebben met een van te voren afgesproken deel om informatie uit te wisselen. Rieks zelf bepaalt de volgorde. Een week later is de volgorde door Mirjam gewijzigd. Die wordt zo gelaten om een machtsstrijd te voorkomen. In de daaropvolgende zittingen stimuleer ik Rieks om de vragen aan haar delen in haar hoofd aan het desbetreffende deel te stellen. Soms krijgt ze direct antwoord, soms via Patrick. Er begint co-bewustzijn te ontstaan.
Nu het systeem in kaart is gebracht, introduceer ik de dissociatieve ronde-tafeltechniek van Fraser (1991). Bij deze dissociatieve tafeltechniek wordt de cliënt geïnstrueerd om zich een vergaderruimte in te beelden waarin een grote ronde tafel staat. Alle delen wordt gevraagd aan deze tafel plaats te nemen. Voor delen die dit niet aandurven, is er de mogelijkheid plaats te nemen achter een one way screen. De beschrijving van deze vergaderruimte met one way screen vormt de introductie van deze techniek. De hoofdpersoon heeft tijdens deze vergadering zo veel mogelijk zelf de controle terwijl er contact is met alle delen. Zittend aan deze denkbeeldige grote ronde tafel kunnen alle delen gezamenlijk op een vel papier een levenslijn gaan maken. Via de hoofdpersoon of anders door de controle over te nemen noteert het hele systeem zowel positieve als negatieve ervaringen die van grote invloed zijn geweest op de levenslijn. Ter voorbereiding van deze zitting is aan alle delen uitgelegd wat de bedoeling is van het tekenen van deze levenslijn en is hun gevraagd of ze dit willen. Bovendien is besproken dat het niet de bedoeling is Rieks te overspoelen. Heftige ervaringen die door delen worden bewaard, worden niet in detail verteld maar slechts aangestipt op de lijn. In dit geval geeft Patrick aan dat het beter is een bepaald stuk van de levenslijn te maken, waarbij het boze deel Rogue nog niet betrokken is. Daar is namelijk nog geen samenwerking mee. Wel kan Patrick garanderen dat het veilig is doordat hij Rogue onder controle heeft. Rogue mag wel meekijken vanachter het one way screen.
Na dit eerste ronde-tafelgesprek is duidelijk zichtbaar dat Rieks’ zelfvertrouwen toeneemt. Haar angst voor haar altersysteem neemt af en ze is minder bang om te switchen. Ze neemt de regie over zichzelf meer in handen. Er komt meer ruimte om bij het boze deel Rogue stil te staan. Ik stel vragen om Rieks te stimuleren zich meer in haar te verdiepen. Een vraag is: waar komt haar naam vandaan? ‘Rogue’ blijkt een science fictionpersonage te zijn dat alles doet wat haar bendeleider doet. De volgende zitting oppert Rieks zelf het idee een experiment te doen waarbij Patrick Rogue los kan laten en ik haar als dit personage benader. We bespreken hoe dit veilig kan gebeuren. Ik vraag Rieks ook in haar hoofd aan Rogue te vragen of ze dit experiment wil en of ze het veilig kan houden. Rogue geeft tot haar verbazing antwoord. Het lukt haar steeds beter intern contact te maken zonder te switchen. Opvallend is daarna dat het contact met Rieks meer diepgang krijgt. In de zittingen waarin we praten en niet met de delen bezig zijn, krijgt ze meer eigenheid. Ze is beter in staat gevoelens te verwoorden.
Het derde gesprek met Rieks gaat over haar twaalfde tot haar vijftiende levensjaar. In deze periode heeft het misbruik door stiefvader centraal gestaan. Rogue heeft dit meegemaakt en kan er tijdens het ronde-tafelgesprek niet meer bij blijven. Zij trekt zich terug in een van haar veilige plekken. Rieks blijft vervolgens met de vraag zitten wat er allemaal is gebeurd. Ze geeft aan vaker het gevoel te hebben dat ze vast wordt gehouden bij haar armen en bij haar keel. Ze wil weten waar dit gevoel vandaan komt. De keer erna praten we hierover en vertelt ze vol schaamte dat ze zich een periode in haar leven heeft beschadigd: Rogue sneed zichzelf uit machteloze woede in haar armen en benen.
Ondertussen loopt de spanning bij Rieks op over haar passieve rol in de therapiegroep op de afdeling. Ze wordt hierop aangesproken door de groep, wat ze heel moeilijk vindt. Ze heeft het gevoel het niet goed te doen, een oud gevoel. Een sociotherapeut, Rieks en ik bespreken hoe ze actiever kan worden in de groep. Ze vraagt hierbij de steun van de delen Mira (lef) en Patrick (wijsheid). Dit kost al haar energie en ze verwaarloost ondertussen haar innerlijke wereld. Rogue maakt zich kwaad over Rieks’ passieve gedrag. Bij psychodrama voelt Rieks de eerste keer dat Rogue ‘op klappen staat’. Ze is bang om iemand wat aan te doen als ze zou switchen. Na een incident met een groepsgenoot, die haar opnieuw aanspreekt op haar passiviteit, wil ze weggaan en het opgeven. Ze wil enerzijds de confrontatie aangaan met de groep, maar ze is bang voor Rogue. Ze zou een middenweg moeten vinden tussen Rogue en haar. Zou ze meer kunnen samenwerken met Rogue?
Ik spreek vervolgens voor het eerst met Rogue, die vertelt inderdaad met een bom rond te lopen. De week daarop vertelt ze waaruit die bom is opgebouwd. De afwezigheid van moeder is hierin de rode lijn. Ze is er een keer getuige van geweest dat stiefvader haar zusje in elkaar sloeg omdat ze te laat thuiskwam. Moeder geloofde dit verhaal niet, waarop Rieks besloot moeder als steun op te geven. Ze had het gevoel dat moeder in de ban was van stiefvader. Vervolgens is Rieks verkracht door stiefvader, waarbij hij haar armen heeft vastgehouden en het voelde alsof haar keel dicht werd geknepen. Ze heeft dit nooit aan iemand verteld. Rieks is bij dit gesprek (zit aan de ronde tafel, Rogue praat en heeft controle) en is overstuur als ze dit hoort. In goed overleg wordt de bom vervolgens door Rogue in een visuele kluis gedaan waarvan Patrick de sleutel bewaart. Er vinden nog twee ronde-tafelgesprekken plaats (van ‘17 tot 19 jaar’ en van ‘19 tot 22 jaar’), waarna de levensgeschiedenis in grote lijn in kaart is.
We besluiten de brand als eerste van de traumatische ervaringen met EMDR te behandelen. Deze brand levert haar namelijk op dit moment in haar leven de meeste spanning op omdat oud en nieuw nadert. De afgelopen jaren heeft oud en nieuw veel herinneringen over de brand naar boven gehaald.
Een paar dagen na deze afspraak is ze ziek en blijft ze thuis met buikklachten. Als ze beter is, geeft ze aan haar behandeling dagklinisch te willen vervolgen. Dit wordt echter niet toegestaan, met als argument dat eerst de EMDR opgestart moet worden. Het behandelteam wil bekijken wat de effecten van de EMDR zijn, voordat ze met een dagklinische behandeling instemmen. Rieks is woedend en legt zich er niet bij neer. Maar ze blijft in contact en dissocieert niet. Ze geeft aan haar hele behandeling zich al gevoegd te hebben naar het team en de therapiegroep en dat nu niet meer op te kunnen brengen. Om na te denken over haar behandeling, wil ze een time-out.
Als ze terugkomt van deze time-out geeft ze aan verder te willen met haar behandeling maar te willen stoppen zich te voegen naar anderen. Dit laatste thema kan in individuele therapie worden gekoppeld aan het zich voegen naar vader, moeder en anderen. Er ontstaat weer ruimte om over de EMDR te praten. De volgende zitting wordt voorbesproken door de procedure uit te leggen en te vragen wie Rieks denkt dat bij de brand betrokken is geweest, wat alle delen nodig hebben om het aan te kunnen, wat ze mee willen nemen als steun naar de zitting, et cetera. We starten met de brand. In een ronde-tafelgesprek wordt het verhaal stukje bij beetje door de betrokkenen verteld.
Ik vraag na of er naast sequentiële dissociatie ook parallelle dissociatie speelt.2 Rieks begint de gebeurtenis te beschrijven tot waar ze het niet weet. Ik vraag wie weet hoe het verder gaat, waarop Mirjam het overneemt. Zo wordt er nog een aantal keren geswitcht tot Rieks veilig is en zij het weer weet. Er heeft sequentiële dissociatie plaatsgevonden, waarbij de delen kort achter elkaar de controle hadden. Putnam (1989) spreekt hierbij van rapid switching.
We komen tot zeven zeer beladen momenten in het hele verhaal van de brand. Ik vraag haar daar stilstaande plaatjes van in haar hoofd te maken. Elk deel dat bij de brand betrokken is geweest, heeft minimaal één plaatje. Door te vragen of het verhaal nog verder gaat nadat Rieks uit het brandende appartement is gekomen en veilig is, worden bij Rieks nog twee zeer beladen momenten gevonden: een waarop vader een jaar na de brand in een ruzie uitroept dat zij zijn huis in de brand heeft gestoken. En een tweede plaatje van oud en nieuw, waarop vuurwerk wordt afgestoken.
De daaropvolgende zittingen worden alle beelden van de bij de brand betrokken delen volgens het basisprotocol van EMDR behandeld. Tijdens de desensitisatie van die beelden heeft Rieks vaak buikpijn. De buikpijn die voorafging aan de start van de EMDR is nu beter te begrijpen.
Nadat de hele brand is geneutraliseerd, heeft Rieks een rustig en prettig oud en nieuw. Haar vertrouwen in zichzelf en in haar behandeling neemt verder toe. Er volgt een periode waarin een aantal grote traumata achter elkaar wordt behandeld. De bom van Rogue wordt in gezamenlijk overleg uit de kluis gehaald. Rogue ervaart tijdens de desensitisatie van de verkrachting door stiefvader gevoelens van heftige boosheid. Na een interweave – een vraag van de therapeut aan de cliënt om deze op een ander gedachtespoor te zetten (‘Wat gebeurt er als je tegen jezelf zegt dat je wel boos doet maar eigenlijk doodsbang bent?’) – antwoordt Rogue dat ze de emotie angst heeft weggestopt en zakt de boosheid. Daarna loopt het gevoel van angst bij Rogue hoog op en ze ervaart dat alle delen om haar heen gaan staan en haar steunen. Rogue is ontroerd. Bij een later beeld vindt een confrontatie plaats tussen Derk en Rogue. Derk heeft de emotie angst altijd bij zich gedragen en was als bevroren tijdens een andere verkrachting. Rogue verwijt hem niet te hebben ingegrepen. Bij de bewerking van dit herinneringsbeeld loopt dit conflict weer hoog op. Rogue scheldt Derk uit in het hoofd van Rieks. Door Rogue te herinneren aan de eerdere ervaring waarbij zij angst voelde, bindt ze in en biedt ze zowaar spontaan haar excuses aan Derk aan.
Het valt op dat Rieks meer ontspannen is en meer initiatief toont in het contact met de therapiegroep. Ze besteedt meer aandacht aan haar uiterlijk en gaat met behulp van een diëtiste werken aan haar overgewicht. Ze vervolgt haar behandeling dagklinisch. In de individuele therapie zijn alle traumata van na het twaalfde levensjaar behandeld. Kleine Rieks is nu aan de beurt. Gevoelens van intens verdriet, boosheid en het gemis aan ouderlijke zorg komen naar voren.
Nu alle traumata zijn behandeld, dissocieert Rieks niet meer. Wel is ze nog geneigd haar leven in fantasiewerelden op te delen. We bespreken dat dit een manier is om de angst voor intimiteit te verkleinen en mensen op veilige afstand te houden. Rieks ziet in dat dit een afweermechanisme is dat ze niet meer nodig heeft en het ook niet meer moet gebruiken als ze haar toekomstbeeld werkelijkheid wil laten worden. Ze wil meer in contact komen met andere mensen. Ze geeft op navraag toe dat ze alle mensen van de afdeling de Albatros ook heeft veranderd in haar hoofd. Zo ben ik een engel en zij een magiekind. In de weken daarna oefent Rieks met het aangaan van contacten binnen en buiten de afdeling zonder de wereld te vervormen. In de individuele therapie rouwt ze om haar verloren jeugd en de liefhebbende moeder die ze heeft moeten missen. Ze maakt een lijst van wat ze heeft geleerd tijdens de behandeling.
De behandeling op de Albatros wordt binnenkort afgerond. Rieks is voor een ambulante vervolgbehandeling verwezen naar de volwassenenzorg om daar fase drie verder te doorlopen.
Literatuur
| 1 | RDI is een EMDR-techniek die kan worden ingezet in de stabilisatie- en verwerkingsfase, en die tot doel heeft positieve herinneringsnetwerken aan te spreken om het therapeutische proces vlot te trekken. Daarbij laat therapeut de cliënt bedenken welke eigenschap of eigenschappen deze mist om de probleemsituatie aan te kunnen. Vervolgens zoekt de cliënt een herinnering waarin hij of zij wel over die benodigde eigenschap beschikte. Met behulp van bilaterale stimulatie – dat wil zeggen: afwisselend wordt de linker- en rechterhersenhelft gestimuleerd met vingerbewegingen of met tikjes op de oren – wordt het gekozen herinneringsnetwerk geactiveerd en versterkt. De probleemsituatie wordt daarna aan die herinnering gekoppeld met de instructie de benodigde eigenschap uit die herinnering mee te nemen naar de probleemsituatie. Een RDI kan onder andere worden gebruikt om de angst voor boze delen en de controleoverdracht aan hen mogelijk te maken (Korn & Leeds, 2002). |
| 2 | Bij sequentiële dissociatie hebben verschillende delen na elkaar de traumatische ervaring ondergaan. Bij parallelle dissociatie hebben verschillende delen tegelijkertijd verschillende aspecten van de traumatische ervaring beleefd. |