De titel zal niet heel veel mensen in grote geestdrift naar de boekhandel doen snellen. Zelf verwachtte ik door die titel iets over de lotgevallen van de psychoanalyse en de cognitieve gedragstherapie (een voorbeeld van slecht lezen, want er staat ‘cognitieve psychologie’) in de roemruchte paardenrace en misschien iets over pogingen tot integratie van beide therapiestromingen. Ondanks deze leesfout (of fout van de uitgever, want over cognitieve psychologie gaat het vrijwel nergens) is dit wel ongeveer het onderwerp van dit boekje. Maar zoals dat vaker gaat met bundels, is de titel een paraplu waar nog van alles onderuit steekt. Als de titel een staalkaart van de inhoud zou willen zijn, had hij moeten luiden: ‘Psychoanalyse, cognitieve (gedrags)therapie, evidence-based medicine en biologische psychiatrie, hun kracht en hun zwakten, hun overeenkomsten en verschillen plus twee buitengewesten’ – want de essays van De Block en Van Houdenhove passen zelfs niet onder deze (veel grotere) parasol.
Behalve over de titel was ik in verwarring over het perspectief van waaruit het boekje is geschreven. Gaandeweg begon ik te vermoeden dat dit boekje misschien wel een product van de bloedgroep der analytici is. Maar hoe kon ik dat weten of te weten komen? Geen van de auteurs laat zich duidelijk uit over zijn theoretische en therapeutische achtergrond. Van geen van hen is in de personalia aangegeven in welk vak zij hoogleraar of docent zijn. De enige van wie je met enige fantasie de ‘oriëntatie’ kunt achterhalen is Guido Pieters, ‘diensthoofd gedragstherapie UPC KU Leuven’ (volgens de personalia op p. 144). Toegegeven, er staat niet dat Pieters gedragstherapeut is, maar je mag toch aannemen dat ze voor die baan geen psychoanalyticus kiezen. Een gedragstherapeut onder de auteurs maakt mijn vermoeden toch wat minder plausibel. Maar hoe zit het dan wel?
De onduidelijkheid woekert ook voort in Pieters’ eigen artikel in deze bundel, ‘Psychoanalyse, cognitieve therapie en evidence-based psychiatrie’ (let op de minieme verschillen met de boektitel). In zijn ‘Conclusie’ begint hij opeens over ‘we’: ‘Niet alleen huldigen we een te statische visie op wetenschappelijke kennis, waarbij we dreigen te vergeten dat deze altijd voorlopig en dikwijls voorwaardelijk is.’ (p. 54) Wie zijn ‘we’? Hij kan zowel psychoanalytici bedoelen als gedragstherapeuten als psychiaters (omdat hij ook tot dát gilde behoort én omdat de context van de zin de ‘evidence-based psychiatrie’1 is). Kom er als eenvoudige lezer maar eens achter.
Nu ik toch al met zijn bijdrage ben begonnen: Pieters’ artikel dateert al van 2000 en wordt hier voor de derde keer gepubliceerd. De zin ‘Mahoney (…) wijst erop hoe cognitieve therapie een belangrijke factor is geworden in de psychotherapie-integratie, doordat daarbij elementen uit de psychoanalyse als “inhoud” binnen de gedragstherapie worden binnengehaald’ (p. 51) kom ik zelfs al voor de vierde keer tegen (allereerst in Pieters, 1999). Bij de derde of vierde bewerking van een tekst zou je een duidelijke rode lijn en een helder betoog verwachten, maar dat is helaas niet zo. Als Pieters na tien bladzijden eindelijk toekomt aan de beloofde ‘bezwaren’ die ‘vanuit de cognitieve gedragstherapie’ zijn ingebracht tegen ‘de evidence-based benadering’, begint hij over ‘de gebrekkige aansluiting van de cognitieve therapie bij de (experimentele) cognitieve psychologie’ (p. 46) en de ‘beperkte theorievorming’ (p. 47) in CGt. Helemaal mee eens en complimenten voor de zelfkritiek, maar naar zijn antwoord op de vraag welke bezwaren uit cognitief-gedragstherapeutische hoek tegen EBP zijn geuit, blijft het gissen.
Hoewel er op Pieters’ betoog het een en ander valt af te dingen, maakt hij ook veel zinnige opmerkingen, zoals: ‘Evidence-based geestelijke gezondheidszorg kan (…) aanleiding geven tot een dogmatisme dat patiënten, met hun lijden en hun verwachtingen, niet ten goede komt. Dat vanuit psychoanalytische hoek wordt gewaarschuwd voor de gevaren van een autoritair gebruik van het weten lijkt me daarom waardevol. Soms lijkt het echter alsof nergens zoveel gevaar bestaat voor dat autoritaire weten als in de psychoanalyse, terwijl wetenschappelijke toetsing misschien juist bescherming biedt tegen dergelijke “alwetendheid”.’ (p. 50) Leuk is ook de hartenkreet van Fonagy, die – in de woorden van Pieters – ‘de (relatieve) effectiviteit van cognitieve gedragstherapie toe[schrijft] aan de interne coherentie en de rigueur waarmee ze in onderzoek wordt toegepast en [die] verzucht dat deze therapievorm, als ze zou worden beoefend in [de] sfeer van liberalisme die dikwijls heerst bij het uitvoeren van psychodynamische therapieën, meestal even ineffectief zou blijken.’ (pp. 53/4)
Pieters eindigt met de analogie van EBP met de democratie (volgens Churchill): ‘een onpraktisch en omslachtig systeem, dat zich leent tot misbruik door velen, maar ook de minst slechte oplossing, omdat geen betere alternatieven beschikbaar zijn.’ (p. 55) Niet slecht gevonden, maar toch gaat de vergelijking volgens mij maar ten dele op: EBP is idealiter wel degelijk de beste en niet ‘de minst slechte oplossing’. Maar vooralsnog heeft EBP de blik slechts vernauwd tot fantasieloze (theorievijandige) randomized clinical trials, die – naar hun aard en huidige uitvoering – de oorspronkelijke opgave2 slechts hebben verengd, verarmd en versimpeld (zie Hutschemaekers & Van Nijnatten, 2008; Lauteslager, 2006).
De Block opent de bundel met ‘Hagedissenbloed en de kracht van het woord’, een betoog over het placebo-effect van psychotherapie. De werkzame elementen van psychotherapie zouden, het is ons al vaak ingepeperd, de niet-specifieke factoren zijn en die stelt De Block gelijk aan ‘placebo’. Daar valt veel tegen in te brengen: wat voor de ene kwaal niet-specifiek is, kan voor de andere wel degelijk specifiek zijn. Neem bijvoorbeeld empathie: ‘De kwalificatie “niet-specifiek” mag op haar plaats zijn als het gaat om een ziekte als aids, maar is hoogst dubieus als het depressieve patiënten betreft. Wat is er zo "niet-specifiek" aan het gunstige effect van begrip en steun bij mensen die beide, naar hun gevoel, in hoge mate ontberen?’ (Van den Burg, 2003, p. 651)
Wel weer aardig is dat De Block suggereert dat de psychoanalyse heden ten dage minder effectief is doordat het gemeengoed is geworden Freud als een kwakzalver te beschouwen. Anders gezegd: psychoanalyse en psychotherapie doen er goed aan om zich te confirmeren aan het dominante ‘wetenschappelijke’ discours – ook als dat niet deugt –, want zij vergroten er hun placebo-effect mee; de meeste cliënten geloven immers in modegrillen. Zó had ik er eerlijk gezegd nog niet tegenaan gekeken. Een interessante gedachte, maar toch: hoe kan de patiënt – hij is het immers die in laatste instantie, in de redenering van De Block maar ook in EBP, ‘beslist’ of een therapie wel of niet werkt – weten dat de theorie achter de psychoanalyse of psychotherapie zich aan het verwetenschappelijken of biologiseren is? Uit de krant? Of moet de therapeut gaan communiceren in biobabbel of elke duiding gaan verpakken in ‘hypothese’ en ‘toetsing’ om het placebo-effect te maximaliseren?
Het derde hoofdstuk, ‘Nieuwe wijn in oude zakken?’, is een mooi exposé van Luyten en Corveleyn over depressie ‘in een psychodynamische en cognitief-gedragsmatige klinische antropologie’. Het geeft ook een antwoord op de vraag die Pieters liet liggen: hoe en op welke punten zijn de psychoanalyse en de cognitieve (gedrags)therapie elkaar theoretisch en praktisch3 genaderd. De auteurs doen dit door een vergelijking van het theoretische werk van Sidney Blatt en Aaron Beck. Deze twee heren, respectievelijk uit objectrelationeel-psychoanalytische en cognitieve hoek, kwamen onafhankelijk van elkaar tot twee basale persoonlijkheidsdimensies, ook al geven ze er verschillende namen aan: interpersoonlijke afhankelijkheid (respectievelijk anaclitisch/sociotroop) en perfectionisme (introjectief/autonoom). De effectiefste behandeling voor depressie verschilt al naar gelang het type patiënt: ‘Recent onderzoek suggereert (…) duidelijke verschillen in responsiviteit tussen patiënten op basis van etiopathogenetische factoren én verschillen in het veranderingsproces tijdens behandeling. (…) Zo is er steeds meer evidentie dat anaclitische/sociotrope patiënten vooral responsief zijn bij meer supportieve elementen in de behandeling, terwijl introjectieve/autonome patiënten vooral responsief zijn voor inzicht en interpretatie (…).’ (pp. 83/4) Het is bepaald geen Vlaams à la Hugo Claus (toegegeven: dit zijn ongelukkigerwijze juist de twee lelijkste zinnen uit het hele artikel), maar de boodschap is duidelijk. Verder wordt vanuit theoretisch en klinisch-antropologisch oogpunt uitgebreid en duidelijk ingegaan op de overeenkomsten en verschillen tussen Blatt en Beck, en algemener: tussen psychoanalyse en cognitieve (gedrags)therapie. Kortom: het betere werk.
Hoofdstuk 4 is een artikel van Van Houdenhove, wiens onderwerp (‘Chronische vermoeidheid, overal pijn’) met de beste wil van de wereld niet te scharen valt onder de titel van het boek. Hij beschouwt psychotherapie bij chronische vermoeidheid/fibromyalgie op haar best als een aanvulling – niet als een manier om te genezen, wél om de patiënt aan te moedigen ‘om een “nieuw evenwicht” na te streven waarbij “willen” en “kunnen” beter op elkaar zijn afgestemd.’ (p. 102)
Het verhaal van de patiënt is voor Van Houdenhove een sine qua non en hij pleit ervoor ‘de unieke levenssituatie én levensgeschiedenis van de patiënt’ op te nemen in het cognitief-gedragstherapeutische behandelproces: ‘Zonder een gepersonaliseerd therapeutisch proces, waarbij ook voldoende aandacht gaat naar contextfactoren (familiale, professionele, …), blijft cognitieve gedragstherapie beperkt tot informatie en educatie – die weliswaar noodzakelijk zijn, maar niet voldoende om tot veranderingen te komen die ook op lange termijn beklijven (…).’ (pp. 103/4)
Net als de meeste andere neuro-ideologen (hij is er een, zie bijvoorbeeld Van Houdenhove, 2007) steekt hij de loftrompet over het biopsychosociale model, waarna hij in één adem ‘moderne, overkoepelende wetenschappelijke disciplines, met name de psychoneuro-endocrinologie en psychoneuro-immunologie’ (p. 112) aanbeveelt. Tja. Maar wellicht is zijn pleitrede voor het verhaal van de individuele patiënt in de wereld van medische wetenschap en (biologische) psychiatrie al revolutionair genoeg.
Het volgende hoofdstuk, ‘Tussen normaliteit en pathologie’, is voor mij het boeiendste van het boek. Van Haute contrasteert daarin het mensbeeld van CGt met dat van de (lacaniaanse) psychoanalyse. Hij vertrekt vanuit de constatering: ‘De cognitieve gedragstherapie wordt vaak [beschouwd] als de enige psychotherapie met een solide wetenschappelijke fundering.’ (p. 117) Die bewering wordt in de volgende bladzijden aan een kritische analyse onderworpen.
Van Haute bespreekt eerst de vooronderstellingen van de cognitieve theorie van Aaron Beck. Het centrale begrip in diens cognitieve therapie is het ‘schema’. Beck en zijn aanhangers vergelijken deze schema’s met wetenschappelijke theorieën die op hun houdbaarheid kunnen worden getoetst. De cognitieve (gedrags)therapie moet de patiënt er daarom toe brengen deze schema’s ‘terug te toetsen’ aan de realiteit. Alleen op deze manier is de patiënt in staat ze op te geven. Schema’s die een ‘compulsief’ en ‘persevererend karakter’ krijgen – in combinatie met ‘het onvermogen om deze gevoelens en denkwijzen te corrigeren’ (p. 124) – vormen de grondslag van de psychopathologie: zulke schema’s worden dominant, verdringen andere schema’s en onttrekken zich aan falsificatie.
Wat kort door de bocht geformuleerd: wiens geest naar het model van de wetenschappelijke methode werkt, is ‘gezond’, wiens psyche dat niet doet, is ‘ziek’. ‘Pathologie impliceert “a gradual impairment of reality-testing” (Clark & Beck, 1999). Opdat deze opvatting een universaliseerbaar criterium voor het ontstaan van pathologie zou opleveren (…) moet de cognitieve gedragstherapie er – minstens stilzwijgend – van uitgaan dat wij in een kenbare werkelijkheid leven waarvan de fundamentele structuren min of meer objectief kunnen worden blootgelegd.’ (pp. 129/30) Dit nu is, met de mislukking van het popperiaanse project nog vers in het geheugen, een onhoudbaar standpunt gebleken. De relatie tussen de mens en de realiteit is namelijk altijd al bemiddeld door symbolische systemen, zoals theorieën of discoursen, en de ‘betekenissen’ die de menselijke werkelijkheid zo krijgt opgelegd, kunnen onmogelijk naar het model van wetenschappelijke hypothesen worden gedacht, aldus Van Haute.
Hoewel er naar mijn mening weinig in te brengen valt tegen zijn argumentatie, heb ik mijn twijfels over Van Hautes gelijkstelling van cognitieve therapie en cognitieve gedragstherapie. Is die gelijkschakeling gerechtvaardigd? Het is ongetwijfeld acceptabel Beck als de theoreticus van de cognitieve therapie te beschouwen, maar ook van CGt tout court? Pieters heeft het in zijn stuk (p. 47) over ‘de (ingewikkelde) relatie tussen cognitieve therapie en gedragstherapie’. Het antwoord lijkt mij dus ‘nee’. CGt is een theoretische lappendeken waaraan stellig niet één coherent stelsel van vooronderstellingen ten grondslag ligt.
Dit is een boek dat veel uiteenlopende visies presenteert maar ook veel vragen oproept. Geen nood, want dat is volgens het voorwoord juist de bedoeling: ‘Eerder dan een sluitend antwoord te willen bieden op deze vragen, wil dit boek aanzetten tot verder denken en dialoog.’ (p. 10) Dat is me iets te gemakkelijk.