Over de toepassing van psychoanalytische psychotherapie bij ouderen heeft vanaf het begin van de psychoanalyse een verschil van mening bestaan. Dit werd in het bijzonder beïnvloed door de negatieve visie van de grondlegger Freud (1898, p. 898) zelf, die als 42-jarige van mening was dat ‘…psychoanalytische psychotherapie faalt bij te oude mensen (ouder dan 50 jaar) doordat ze bij hen, gezien al het opgehoopte materiaal, zoveel tijd in beslag zou nemen dat men voor het einde van de kuur in een levensfase zou belanden waarin aan gezonde zenuwen geen waarde meer wordt gehecht.’ Deze opvatting is strijdig met die van andere psychoanalytici van zijn generatie en de huidige tijd die van mening zijn dat deze vorm van behandeling wel toepasbaar is.
Naast de onderliggende neurotische problematiek wordt de thematiek die zich aandient, bepaald door de typische kenmerken van de levensfase, zoals acceptatie van en adaptatie aan de lichamelijke en psychische veranderingen en het perspectief van het naderende levenseinde. We hebben te maken met een uitgebreide voorgeschiedenis, waarin een aantal levensfasen doorlopen zijn, en met een intrapsychische structuur, die – na diverse herkansingen – min of meer haar vaste vorm heeft gekregen. Deze veranderingen doen een appel op de aanpassing van de regulering van het zelfgevoel in casu het hanteren van de narcistische kwetsbaarheid; het centrale thema bij het ouder worden.
Op je 30e verjaardag ligt het leven nog voor je. Op je 40e zegt men dat het echte leven nu pas begint. Op je 50e verjaardag wordt het definitieve keerpunt bezongen (niet altijd bejubeld) en wordt tussen de jongeren en de ouderen een harde scheidslijn getrokken, wat men zich overigens vaak pas een paar jaar later echt gaat realiseren: men is 55-plusser en definitief senior. Bij de jongere oudere (55 tot 70 jaar) speelt de verandering in de lichaamsbeleving en seksualiteit, bij oudere ouderen (70 tot 85 jaar) de beleving van maatschappelijke veranderingen en het verlaten worden, en bij de heel oude mensen vooral het naderende afscheid.
Anna Freud (1963) gaf met haar ‘Concept of developmental lines’ als een van de eersten de aanzet tot een theoretisch concept van de persoonlijkheidsontwikkeling. De eerste individuatie (0 tot 4 jaar) wordt bepaald door identificatie met de voorafgaande generatie (ouders). De tweede individuatie vindt plaats door identificatie met leeftijdgenoten tijdens de pubertijd (Blos, 1967). In de derde individuatie (20 - 40 jaar) geschiedt dat door identificatie met de partner en vrienden, en de relatie met de eigen kinderen (Colarusso, 1990). Elk individu doorloopt de stadia in dezelfde volgorde, zij het met variaties in tempo. Elk stadium wordt in belangrijke mate bepaald door de hieraan voorafgaande ontwikkelingen. Deze ontwikkelingsstadia hoeven niet direct leeftijdsgebonden te zijn. Een 15-jarige met een ernstige spierziekte wordt al geconfronteerd met een psychosociaal functioneren dat meer correspondeert met de vijfde individuatiefase, gekenmerkt door verminderd lichamelijk functioneren en afscheid nemen, en hij of zij slaat als het ware de 2e tot en met de 4e individuatiefase over. Het vermogen tot separeren en individueren wordt in ieder stadium op fasespecifieke wijze vorm gegeven (Van de Sande, 1993).
In een recent overzicht wordt het psychosociaal functioneren in de verschillende levensfasen gedefinieerd aan de hand van de volgende thema’s: intimiteit, lichaamsverandering, tijd en dood, relaties met ouders, partners, kinderen en maatschappij.
De vierde individuatiefase (40 - 60 jaar) wordt volgens Nemiroff en Colarusso (1985) gekenmerkt door een steeds sterker bewustzijn dat het einde nadert. In deze fase verlaten de kinderen het huis, sterven ouders, maar er dienen zich ook nieuwe objecten aan zoals kleinkinderen. Men moet de jeugdige aspecten van het zelf opgeven, maar daar staat in deze fase maximale autonomie, competentie, invloed en betrokkenheid op de anderen tegenover. Kortom, het We are the world-gevoel. In de vijfde individuatiefase (60+) vindt er een shift plaats van verlaten worden naar afscheid nemen. De behoefte ontstaat om één of samen te zijn met geliefden, maatschappij en cultuur, en er ontstaat behoefte wijsheid en inzichten over te dragen (Colarusso, 2000).
Andere auteurs zien het leven meer als een cyclisch proces. Madow (1997) spreekt van een ‘finale fase’ in het leven, een ‘tweede symbiose’ met het primaire object. Oma is zeer gesteld op de broche van haar moeder, die deze op haar beurt weer had gekregen van grootmoeder; of zij zit het liefst te lezen onder de gehavende leeslamp waar haar moeder altijd onder zat te breien maar die daarvoor nu eigenlijk te weinig licht geeft. De capaciteit om te ambivaleren wordt op de proef gesteld en de autonomiestrijd geactiveerd, maar dan in het spanningsveld tussen de wens verzorgd en gekoesterd te worden en de wil onafhankelijk te blijven (Schnabel, 2002).
Pollock (1998) introduceerde het begrip ‘rouwbevrijdingsproces’ (mourning liberation process). Het gezonde creatieve circulaire proces van verlies, rouw en attachment blijft doorgaan bij gezonde oudere mensen tot de dood daaraan een einde maakt. Maar veel ouderen, die problemen hebben met (ont)hechten, kunnen door lichamelijke klachten en cognitieve beperkingen deze cyclus niet meer opbrengen en focussen nog slechts op lichamelijk welzijn (lees: ziekte) en een nostalgische terugblik op het verre verleden.
Het volgende vignet illustreert hoe iemand met een narcistische overlevingsstrategie zich in respectievelijke levensfasen op een geforceerde manier heeft weten te handhaven, tijdens crises (overlijden moeder en ernstige lichamelijke ziekte) weer hulp kan vragen en bij het scheiden van de markt de balans op wil maken. Enkele fragmenten uit een biografie, die een patiënt heeft geschreven in het kader van een headhuntercursus toen hij 50 jaar oud was.
In deze casus zien we dat deze patiënt zich een narcistische levensvoering heeft eigengemaakt, als overlevingsstrategie in het verwaarlozende en gewelddadige gezinsklimaat. Op basis van zijn intelligentie en verbale begaafdheid heeft hij deze strategie weten te cultiveren. Maar op zijn 60e wordt hij geconfronteerd met zijn lichaam dat hem weer in de steek laat en realiseert hij zich dat hij het met zijn levensrepertoire heeft gered, maar dat hij geen antwoord heeft op het naderende einde van zijn arbeidscarrière en niet weet hoe zin te geven aan zijn laatste levensfase, waarin hij zichzelf meer tegenkomt met zijn innerlijke leegte en onbeantwoorde verlangens.
‘Ik ben de 50 allang gepasseerd niet meer young, bright and beautiful, op onderdelen zelfs duidelijk ‘over the top’. Trappen klimmen kost moeite, het gehoor gaat achteruit en viagra is een welkome steun. Ik vind het goed zo.
Ik word als een vergissing, vergeefs bestreden met mosterd en breinaalden, geboren in een opmerkelijk gezin. Vader was de verwaarloosde zoon van een prostituee (of, om haar meer recht te doen, een maintenee onderhouden door meerdere rijke heren). Met zijn patserige, brallerige zelfvertoon liet hij geen ruimte voor de mensen in zijn omgeving: mijn moeder en mijn zes jaar oudere zusje – als het ware plantjes die niet kunnen groeien in de zware slagschaduw van een boom. Bovendien was hij een alcoholist en dan ongeremd gewelddadig.
Moeder was ongeveer het tegenovergestelde. Ze was de dochter van een gevluchte Duitse dienstbode. Onderdanig, bedeesd, extreem bang de ander tot last te zijn, zich altijd schuldig voelend; een verregend vogeltje, dat niet vliegen kan. Een gewillige prooi voor de kat, maar tegelijkertijd ook degene die de kat uitnodigt roofdiergedrag te vertonen.
Op mijn 10e jaar, toen mijn zusje het huis verliet, werd moeder mijn zorgenkindje. Als een stokstaartje was ik voortdurend alert op gevaren die dreigden. Waren er niet de vuistslagen of bedreigingen (op het laatst was Pa zo paranoia dat hij met een revolver onder zijn kussen sliep), dan was er de constante geestelijke vernedering. De kinderbijslag was de enige bron van inkomsten naast het inkomen dat mijn moeder en ik verdienden met het schoonmaken van schoolgebouwen. Ik heb wat plees geschrobd.
Op mijn 12e vertoonde ik steeds meer dwangmatige handelingen en bezweringsformules vanwege de angst dat mijn moeder iets zou overkomen, vulden de dag en een groot deel van de nachten. Een kinderpsychiater leerde me mijn angstvisioenen te doorleven: ‘Stel maar eens voor dat ze doodgaat, wat dan?’ Een effectieve maar zeer wrede methode. Geholpen heeft het wel: ik heb nooit meer last van dwangneuroses. Er is, zo realiseer ik me nu, wel een zware tol voor betaald. Als in persoonlijk of zakelijk opzicht de nood echt aan de man is, overvalt mij een ijzige stilte. Ik word dan tot op het bot zakelijk, functioneel en instrumenteel, kan elke emotionaliteit opzij zetten. Ongevoelig en onkwetsbaar. De gevechtshouding die je in de oorlog van soldaten verwacht.
De middelbare school was een ramp. Ik verstond het dialect niet, had langer haar dan de Beatles, een bontjas, deed niet aan sport, meed schoolfeesten en ging in discussie met de leraren en was veel te wijs voor mijn leeftijd. Bij de diploma-uitreiking was ik niet aanwezig; geen kwestie van hovaardigheid maar angst. Ik had geen enkele ambitie en klooide vervolgens tot mijn dertigste.
De man die bovengenoemde biografie geschreven heeft, kwam als dertigjarige man bij mij in psychoanalytische therapie vanwege depressieve klachten en chronische depersonalisatie. Het eerste jaar werd gekenmerkt door pertinente afwijzing dat hij psychotherapie nodig had. Hij hield standaard zijn overjas aan en had altijd een plastic bekertje met koffie, die hij vaak koud en half opgedronken achterliet. Het hoofdthema van de psychotherapie werd dat hij voor anderen op de bres sprong als er onrecht was geschied, maar voor zichzelf niet opkwam en zich verwaarloosde. Later heb ik hem met tussenpozen van tien jaar nog twee keer gezien: de eerste keer kort na de euthanasie op moeder en later toen hij last had van zijn maag. Hij was op dat moment broodmager en had geen eetlust; in eerste instantie werd gedacht aan een maagcarcinoom later bleek het een hardnekkige schimmel te zijn in de slokdarm. Toen hij bijna 60 jaar oud jaar was, zocht hij weer contact. Hij is dan een man met een pyknische habitus, sprekend met een zuidelijke tongval en casual maar gesoigneerd gekleed. Hij heeft dan een leidinggevende functie, wordt vaak gevraagd om als een soort opperstalmeester een opening of jubileum te leiden, een rol die bij zijn Bourgondische levensvoering past. De klacht nu is dat hij te veel rookt en drinkt, vaak moe en lusteloos is en geen perspectief heeft. Zijn enige zoon, met wie hij goed contact heeft, is in de puberteit. Hij is op het punt gekomen dat hij alles in zijn leven bereikt heeft wat hij wilde bereiken, maar bij wie moet hij nu zijn heil zoeken? Hij woont ver weg van zijn werk, met zijn vrouw heeft hij een goede verstandhouding en daarnaast een eigen pied à terre, waar hij zich terugtrekt en het liefst in zijn kamerjas met gesloten luxaflex overdag en ’s nachts sigaretten rokend in zijn eentje, grote puzzels legt, terwijl hij nostalgische Duitse operettemuziek draait waar zijn vader zo van hield.
Zoals in de inleiding gesteld, is de regulering van het zelfgevoel in casu de hantering van de narcistische kwetsbaarheid het centrale thema bij het ouder worden. Geen wonder gezien het grote aantal veranderingen dat zich in hoog tempo in die vijfde levensfase voltrekt. De verschillende thema’s worden nader toegelicht.
De beleving van het lichaamsbeeld speelt in de therapie bij ouderen een belangrijke rol. Het lichaamsbeeld in de latere levensfasen is min of meer een ondergeschoven kind in de psychoanalytische literatuur. Freud wees wel op de belangrijke invloed van het lichaam op de psychische ontwikkeling in de eerste levensjaren, bijvoorbeeld de erogene zones. Latere analytici ontwikkelden een theorie over de integratie van het lichaam en de psyche tijdens de puberteit. Over de fase tot het climacterium is vervolgens weinig getheoretiseerd. Dit terwijl de psychologische invloed van de lichaamsverandering al vanaf het 35e jaar groot is. Het gaat hierbij vaak om subtiele veranderingen, zoals de eerste grijze haren, verandering in het uithoudingsvermogen en verandering in de seksuele belangstelling. Bij mannen gaat dat meer geleidelijk, terwijl bij de vrouw vrij abrupt en definitief een confrontatie kan plaatsvinden met het einde van de vruchtbaarheid. Om deze narcistische krenkingen het hoofd te kunnen bieden zijn de volgende mogelijkheden casu quo afweermechanismen voorhanden, bijvoorbeeld obsessioneel bezig zijn met dieet en een gezond lichaam tot plastische chirurgie toe. Of het zoeken naar een jong lichaam in de vorm van een jongere partner of het zoeken van substitutie in de vorm van een nog grotere auto of boot (Colarusso & Nemiroff, 1981).
De huid heeft een dubbele functie: enerzijds als uitdrukkingsorgaan van intrapsychische invloeden, zoals bij rood worden van schaamte. De huid is een soort projectiescherm van de innerlijke ziel zoals de poëzie het innerlijke behang is van de dichter (Lodeizen, 1983). Anderzijds is de huid een container van zinnelijke ervaringen (Anzieu, 1994). Het aanrakingstaboe van de huid van oudere mensen is een opvallend fenomeen. De huid, ons grootste orgaan, speelt een belangrijke rol in het handhaven en creëren van de grens tussen object en subject. U herkent ongetwijfeld de heerlijke lucht van een zacht babyhuidje. En denk aan het opsieren van de huid tijdens de adolescentie met make-up en tatoeage en de opwinding van het strelen tijdens het seksuele spel. We kunnen ons voorstellen dat het knuffelen van een kind, een kat of een konijn aangenaam is, maar dat je bij het strelen of zoenen van de gerimpelde huid van een ouder iemand een erotisch gevoel krijgt, is moeilijker voorstelbaar.
Ons lichaam, eens de organisator van ons leven en liefdesleven, is op oudere leeftijd niet meer ego-syntoon en de bevrediger van onze lusten en passies maar wordt een slagveld waarop storingen en uitval domineren. Het gevaar dat het lichaam het laat afweten, kan zich in ieder orgaan schuilhouden of openbaren (Kipp & Jüngling, 2000). Hoewel de seksuele activiteiten verminderen en de fysieke elementen daarvan (erectie, kwaliteit van het orgasme) afnemen, draagt een bevredigende seksualiteitsbeleving ertoe bij om de krenkingen van het ouder worden te verdragen en de tanende regulering van het zelfgevoel nieuw leven in te blazen. Over het seksuele functioneren op oudere leeftijd is weinig bekend en er bestaat grote behoefte aan meer inzicht in de veranderingen van het somatische, psychische en sociale functioneren (Rademakers, 1994).
De eerste kennismaking met seksualiteit met de ander tijdens de puberteit, in fantasie of in werkelijkheid, bepaalt in belangrijke mate de latere seksualiteitsbeleving. Zo bestaat er een verschil in seksualiteitsbeleving van ouderen, die hun puberteitsperiode hadden vlak voor de oorlog met een vrijere moraal en ouderen die vlak na de oorlog tijdens de periode van de wederopbouw in hun puberteit zaten. Deze generatie had te kampen met andere, strengere normen ten gevolge van de oorlog en de verwerking ervan (Neeleman, 2001).
Seksualiteit en erotische liefde zijn niet alleen virulent aanwezig tijdens de kindertijd en adolescentie maar ontwikkelen zich verder door ervaringen met de partner en confrontatie als ouder met de ontwikkeling van het Oedipuscomplex bij hun kinderen. Interesse in seksualiteit neemt niet af maar verschuift van coïtale activiteit naar meer op intimiteit gerichte handelingen. Volgens sommige seksuologen lijkt het interesseniveau in seksualiteit hoger te liggen dan de mate van activiteit bij ouderen (Kaplan, 1990; Schnarch, 1991, 1998). In een bevredigende seksuele relatie worden de negatieve fysiologische effecten gecompenseerd; seksuele activiteit is goed voor gewrichten en spieren, en geeft het leven een vitalere kleur en, last but not least, begeerd en bevredigd worden compenseert gevoelens van verlies en afscheid (Neeleman 2001).
Op hogere leeftijd kunnen infantiele, onrijpe seksuele wensen op de voorgrond treden, zich bijvoorbeeld uitend in toenemende belangstelling voor pornografie, voyeurisme, masturbatie, homoseksualiteit en het erotiseren van vegetatieve functies (Balint, 1957; Abraham, Knocker & Gada, 1980). De expressie van de seksualiteit kan andere vormen aannemen, maar door de dialectiek van pregenitale en genitale strevingen bestaat bij oudere mensen, meer dan bij jongeren, de mogelijkheid dat er een rijkere belevingswereld ontstaat. Meer dan de prestatie speelt de beleving, in het bijzonder de passieve behoeftebevrediging zoals strelen of tegen elkaar aanliggen (Schlezinger-Kipp, 2004) een grote rol.
Zijn in de jeugd biologische driften en zintuiglijke gevoeligheid de belangrijke determinanten in het seksuele verkeer, bij ouderen zijn juist gedachten en gevoelens meer bepalend voor het uitwisselen van intimiteit in het seksspel (Neeleman, 2001). Schnarch (1998) stelt zelfs dat men voor het 50e en bevredigender.
Erotische fantasieën en wensen zijn niet vergankelijk en oudere paren kunnen elkaar nog beleven alsof de tijd stil heeft gestaan of met als doel de tijd stil te zetten. Kortom, oude liefde roest niet en de innerlijke representaties zijn niet aan de corrosie van de tijd onderhevig (Luft, 2005).
De invloed van de veranderingen in de maatschappij op psychische gesteldheid is groter bij de oudere mens als gevolg van de toegenomen kwetsbaarheid, verlies aan houvast door de snel veranderende normen en waarden, een nieuwe gezinsconstellatie, wegvallen van werk en sociale contacten. De levensduur is de laatste vijf decennia toegenomen en de levensverwachting verbeterd. De samenlevingsverbanden tussen mensen zijn veel losser geworden en het leven is minder besloten en daardoor complexer. Was het aan het begin van de vorige eeuw gebruikelijk dat drie generaties onder één dak woonden, sinds de jaren ’50 is hier duidelijk verandering in gekomen. De hoge urbanisatiegraad maakt familiebanden losser.
Hierdoor is het te verklaren dat de laatste twintig jaar de verandering van normen en waarden binnen één generatie veel groter is dan drie generaties geleden. Door de nieuwe communicatiemiddelen, zoals tv en internet, en de toegenomen globalisering is het levenstempo veranderd en is het leven op microsociaal niveau drastisch gewijzigd. De mens komt meer in aanraking met andere culturen, waardoor zekerheden, ontleend aan eigen normen en waarden, eerder aan het wankelen gebracht worden. Het leven is voor de oudere mens minder doorzichtig en eenduidig dan enkele generaties geleden. De 60- tot 90-jarigen in West-Europa hebben een stormachtige levensloop achter de rug: een wereldoorlog, de overgang van de autoritaire verhouding in de partnerrelatie en opvoeding naar een onderhandelingsrelatie, secularisering, meer vrijheid in de beroepskeuze en de ‘seksuele revolutie’ (Schrader, 2005).
In de eerste helft van de 20e eeuw diende het huwelijk voor het stichten van een gezin en sociale zekerheid, waarbij de emotionele en seksuele aspecten een beperkte betekenis hadden. In de jaren ’60 had seksualiteit meer de betekenis van opstand en bevrijding. De behoefte aan seksuele afwisseling en erotisch geluk met diverse partners werd als ideaal gezien. Dit sloeg om in de jaren ’80 door de aids-epidemie, waardoor de stabiele relatie gepaard gaande met seksueel geluk inmiddels weer de trend zijn. Voor de dertigers van nu is deze trend een vanzelfsprekendheid, die stabiliteit biedt, terwijl hij voor de ouderen de zoveelste verandering inhoudt.
De redenen waarom ouderen psychotherapeutische hulp zoeken zijn divers, maar sluiten vaak aan bij bovengenoemde thematiek. Vaak is er bij de jongere oudere de angst voor vermindering of verlies van seksuele potentie en de invloed daarvan op de relatie, of de angst dat onopgeloste huwelijksproblemen weer boven tafel komen zodra de kinderen het ouderlijk huis hebben verlaten. Verder speelt de dreiging van overtolligheid of vervanging door jongere collega’s op het werk en het falen in een beroepsuitoefening. Kenmerkend voor oudere ouderen is de angst dat ze hun tijd niet door kunnen komen na pensionering en het verlies van identiteit die ze ontleenden aan hun professionele status. Verder is een motief mogelijke ziekte en de afhankelijkheid van anderen en de angst die dit oproept. Ten slotte de onvermijdelijkheid van de eigen dood en het besef niet meer te kunnen bereiken wat ze graag hadden willen bereiken, met als mogelijke consequentie depressiviteit (King, 1974).
De mens ontleent een gevoel van stabiliteit en continuïteit aan de normen en waarden van zijn eigen generatie. Deze komen voort uit de dynamiek tussen de generatie vóór hem en, later, met de generatie na hem. Doordat de oudere mens geconfronteerd wordt met een exponentieel verlies van dierbaren binnen zijn familie-, vrienden- en kennissenkring wordt het gevoel van eigen bestaanszekerheid casu quo stabiliteit en continuïteit sterk op de proef gesteld. Op oudere leeftijd treedt er een versnelde verandering op, zowel fysiek als in familieomstandigheden, waardoor het ego zich moet aanpassen.
De psychodynamiek bij de oudere mens is anders dan bij de jongvolwassene. De oudere mens wordt meer geconfronteerd met de realiteit van de eindigheid, hij heeft een minder vitaal afweersysteem en de intensiteit van de driftimpulsen is afgenomen. Door de eerder opgedane levenservaringen kunnen sommige ouderen problemen beter relativeren en pijnlijke inzichten beter accepteren, waardoor een gezonde emotionele flexibiliteit ontstaat. Oudere mensen zouden ook minder moeite hebben met integratieve interpretaties, alsof de weerstand tegen inzicht en verwerking geslonken is ‘omdat het de hoogste tijd werd om te veranderen’ (Grotjahn, 1955; Abraham en anderen, 1980). Wordt bij de volwassene de psychodynamiek meer bepaald door het conflict tussen driftimpuls en afweer, bij de oudere mens is het conflict vooral gesitueerd tussen het ego en het ideaal-ik. Als de hoge idealen bijgesteld kunnen worden, betekent dit het begin van een veranderd gevoel van eigenwaarde, waarbij schuld en schaamte over het falen in het verleden minder drukkend worden (King, 1974). Doordat de ouderimago’s bovendien in realiteit minder bedreigend geworden zijn kunnen eerder vernieuwde objectrelaties ontstaan.
Bij psychotherapie op oudere leeftijd is voor een behandeling met een goed eindresultaat het introspectieve vermogen minstens even wezenlijk als de mogelijkheid tot retrospectie. Retrospectie kan leiden tot een bijstelling van te hoog gestelde idealen en strenge gewetensfuncties. De oudere mens leeft tussen twee krachtvelden: enerzijds spelen de herinneringen uit het verleden en idealisering daarvan een belangrijke rol, anderzijds wordt hij geconfronteerd met de eindigheid van het bestaan. Zoals gezegd, hoeft deze confrontatie niet altijd te leiden tot een sombere visie op het leven, maar kan ook het gevoel doen ontstaan van carpe diem (King 1974).
Het ‘primair-procesdenken’ kan toenemen, niet in regressieve maar meer in creatieve en dynamische zin. Het falen van het geheugen en het door elkaar heenlopen van herinneringen kunnen de weg vrij maken voor creatievere vormen van associatief denken (Poslavski, 1989). Dit laat uiteraard onverlet dat we rekening moeten houden met de invloed die de achteruitgang van het geheugen heeft op het sociaal functioneren.
Op haar 90e definieerde schrijfster Marguerite Yourcenar, het begrip ‘de imaginaire leeftijd’, als volgt: ‘In het algemeen gesproken heb ik geen leeftijd, mijn lichaam met de beperkingen daargelaten. Als ik van een bepaalde leeftijd zou moeten zijn, dan zou het mijn kinderleeftijd zijn (Stroeken, 1993). Milan Kundera beschrijft het fenomeen imaginaire leeftijd in zijn boek ‘Onsterfelijkheid’ (1991), waarin een 65-jarige vrouw in badpak, verliefd op haar badmeester, zich naar hem omdraait en wuift: ‘Mijn hart kromp ineen. Die glimlach en dat gebaar waren van een 20-jarige vrouw! Haar arm schoot omhoog met een betoverende gratie. Alsof ze een bont gekleurde bal opgooide om met een minnaar te spelen. Die glimlach en dat gebaar hadden de charme en de elegantie terwijl haar gezicht en lichaam geen charme meer bezaten. Het was de charme van een gebaar, verdronken in een lichaam zonder charme. Maar die vrouw, al moest ze uiteraard beseffen dat ze niet meer mooi was, leek het op dat moment te zijn vergeten. Met een bepaald deel van ons wezen leven we allen buiten de tijd.’
Zowel de therapeut als de patiënt is geneigd om de objectieve betekenis van de tijd in het therapeutische proces voor zich uit te schuiven. Gevoelens over eindigheid en dood zijn, hoewel vaak ontkend, aanwezig in iedere sessie. Het verhaal van de patiënt speelt zich af binnen het overdrachtsspectrum, wat al een zekere tijdloosheid met zich mee brengt. Voor de volwassen patiënt is de therapeut doorgaans een van de belangrijkste personen in zijn leven. Dat is niet altijd het geval bij de oudere patiënt die personen, die hem dierbaar waren, heeft verloren. Hierdoor kunnen sterke positieve overdrachtsgevoelens, vooral in de beginfase, optreden. Negatieve thema’s worden ontlopen om de ‘dierbare relatie’ analysand-analyticus niet stuk te laten lopen. Termineren van een therapie doet denken aan de dood, die in werkelijkheid ook dichtbij is. Dit zou mogelijk een rol kunnen spelen in de eindfase van de therapie.
Bij het klimmen der jaren wordt de mens zich bewuster van zijn beperkingen, wat kan leiden tot minderwaardigheidsgevoelens die gecompenseerd worden door middel van een autoritaire en conservatieve houding. Een andere mogelijke ontwikkeling is het zich terugtrekken in zichzelf, met als gevolg introversie. Het verlies van respect door naasten en de dood van geliefde objecten, kan zelfs leiden tot paranoïde reacties (Grotjahn, 1955).
Indien de narcistische krenking van de ouder wordende mens niet adequaat verwerkt wordt, kunnen schuld- en strafbehoeften toenemen met als gevolg functionele of psychosomatische aandoeningen (Bergler, 1947). Hierdoor wordt gelegitimeerd dat deze ouderen zich afhankelijk maken van de somatisch-medische professie. Dit kan de angst verminderen, maar hierdoor neemt wel de medische consumptie onder ouderen hand over hand toe.
Negatief gerichte almachtsgevoelens kunnen zich voordoen als de therapeut de rol aanneemt van de sterkere die de verzwakte patiënt moet helpen. Vice versa kan de therapeut bij de patiënt gevoelens van jaloezie en wantrouwen oproepen, omdat hij gezien wordt als een opgroeiend kind, sterk en gezond van lijf en leden (Abraham en anderen, 1980).
| • |
de ouderoverdracht: de analyticus wordt gezien als een ouder en aan de analyticus worden gevoelens van almacht toegekend;
|
| • |
de peer- of sibling-overdracht: de analyticus wordt een soort vriend, vertrouweling, een nabije collega of zelfs een jongere of oudere broer;
|
| • |
de kindoverdracht of de zogenaamde omgekeerde overdracht: de patiënt voelt zich een soort leraar. Deze leraar-leerlingfiguratie
dient veelal om gevoelens van afhankelijkheid af te houden;
|
| • |
de seksuele overdracht: sterke erotische overdracht is bij patiënten van hoge leeftijd goed mogelijk.
|
| • |
de omnipotente, onrealistische hoop: de mogelijkheden van de oudere patiënt worden overschat en tegelijkertijd wordt diens
angst voor de dood ontkend;
|
| • |
voeden van narcistische behoeften: de therapeut wordt gezien als de grote redder;
|
| • |
het vooroordeel dat ouderen (gelijk bepaalde jongere patiënten) veeleisend en manipulatief kunnen zijn, wat leidt tot afwijzing
door de therapeut;
|
| • |
gevoelens van medelijden voor iemand in de eindfase van zijn leven (Hiat, 1971).
|
Als we de publicaties over het onderzoek bij oudere mensen de laatste jaren overzien, valt op dat deze studies veelal gebaseerd zijn op onderzoek bij ernstig gestoorde bejaarden. Dit gegeven is mogelijk mede bepalend voor het vaak negatieve en stereotiepe beeld van het functioneren van de oudere mensen in onze samenleving en het vooroordeel dat ouderdom gepaard gaat met onbehandelbare en onveranderbare organische toestanden.
Hoewel er fysieke, cognitieve en psychologische veranderingen casu quo achteruitgang bij oudere mensen optreden, zal deze voor de meerderheid niet invaliderend zijn. In Nederland zijn momenteel 2,1 miljoen mensen boven de 65 jaar, van wie er 230.000 ouder dan 85 jaar zijn. Vijf procent verblijft in een verpleeg- en tien procent in een verzorgingstehuis. Bij tweederde is het niveau van cognitief functioneren adequaat. ‘Ogen, oren, tanden en benen worden eerder oud dan het verstand, het hart of het gevoel. We weten dat zelf ook wel, maar staan er nauwelijks bij stil, omdat we geleerd hebben de illusie te koesteren van de harmonieuze eenheid van lichaam en geest in iedere afzonderlijke levensfase’ (Schnabel, 2002).
‘Gerontofobie’ bij psychotherapeuten zou verband kunnen houden met de eigen problemen met het accepteren van het ouder worden. Freud, zelf 49 jaar oud, zag de behandeling van mensen boven de 50, mogelijk om diezelfde reden, somber in. Aangezien het merendeel van de praktiserende analytici 50 jaar of ouder is, zouden de opmerkingen van Freud (1905, p. 363) ‘dat bij personen van rond de vijftig of ouder enerzijds de plasticiteit van de psychische processen, waarop de therapie rekent, pleegt te ontbreken – oude mensen zijn niet meer opvoedbaar’ reden tot bezorgdheid kunnen geven, indien analytici deze gedachtegang op zichzelf zouden toepassen. De opvatting dat seksualiteit op oudere leeftijd sterk verminderd zou zijn, is het gevolg van negatief gekleurde fantasieën van de therapeut met betrekking tot de seksuele omgang op oudere leeftijd. Ten slotte de mythe dat ouderdom gepaard gaat met rigiditeit. Rigiditeit respectievelijk flexibiliteit zijn geen leeftijdgebonden factoren, maar worden bepaald door de aard van de persoonlijkheid zoals die zich gedurende het hele leven ontwikkeld heeft. Je zou kunnen zeggen: eenmaal rigide, zeker zonder behandeling, altijd rigide.
Niet altijd was men zo pessimistisch over de mogelijkheid van behandeling van de oudere patiënt. Vanaf de jaren ’20 zijn er diverse publicaties geweest, waaronder die van de psychoanalytici Abraham (1949) en Martin en Degrunchy (1930), die melding gemaakt hebben van successen van psychoanalytische behandeling bij ouderen. Dit werd later nog eens bevestigd door andere analytici, onder wie Meerloo (1955) en Grotjahn (1955). Pollock (1998) heeft ook een belangrijke bijdrage geleverd tot psychoanalyse en het ouder worden. Fenichel (1977) ziet hoge leeftijd nog als een contra-indicatie voor therapie, maar hij is hierover niet zo definitief als Freud. Als voorwaarde voor een behandeling stelt hij dat er voldoende libidineuze en narcistische gratificatie moet zijn, omdat anders het gevaar groot is dat de psychoanalytische therapie alleen maar het inzicht geeft dat het leven mislukt is, zonder de mogelijkheid daar nog iets aan te kunnen veranderen.
Het merendeel van de eerdergenoemde auteurs is van mening, dat alle vormen van psychotherapie toepasbaar zijn bij deze categorie oudere patiënten. Het scala van therapeutische mogelijkheden varieert van steunende analytische psychotherapie in combinatie met farmacotherapie en psychodynamisch georiënteerde inzichtgevende therapie tot psychoanalyse. De setting kan zowel individueel als echtpaar-groepsgewijs zijn (Jongerius, 1974; Van Eekeren, 1991). Sommige auteurs vinden dat het stellen van een focus en een limitering van het aantal zittingen een gunstige invloed heeft op het behandelresultaat. De oudere patiënt zou voor de therapeut gemakkelijker een positief gevoel koesteren als gevolg van idealisering en ‘reverse empathy’, dat wil zeggen: de capaciteit om de therapeut empathisch te beleven. In de beginfase van de therapie bij ouderen zou externaliseren en projecteren om zichzelf buiten het focus van de aandacht te plaatsen vaak voorkomen. Een steunende benadering, onder meer door bevestiging, aanmoediging en suggestie, zou in de beginfase een belangrijke positieve invloed hebben. Onderzoek toont aan dat er met psychotherapie bij ouderen meer te bereiken is dan alleen maar symptoomverlichting (Lazarus, 1984). Actuele problemen zouden meer aan de orde dienen te komen in de beginfase met aandacht voor de ‘correctieve emotionele ervaring’. Dit zou de weg vrij kunnen maken voor retrospectie op het leven, waardoor de narcistische kwetsbaarheid in balans komt, er een positieve overdracht ontstaat en een goede holding. Het is dan ook zeer wel mogelijk met duidingen en bewerkingen van de overdracht een structurele, intrapsychische verandering te bewerkstelligen. Nieuwe inzichten over gehechtheid en mentaliseren worden in psychotherapie bij kinderen en volwassenen reeds enige tijd toegepast. Over de theorievorming en de implicaties van deze nieuwe inzichten in de psychotherapie bij ouderen is nog weinig gepubliceerd.
Ter illustratie van deze vorm van behandeling het volgende vignet:
Zoals we vaker zien bij arbeidgerelateerde problematiek heeft het conflict op de werkvloer meestal ook te maken met het eigen innerlijk conflict. Als daar voldoende zicht op is, kan het arbeidsconflict adequater en blijvend de wereld uit worden geholpen.
Deze vrouw met een narcistische persoonlijkheidsproblematiek (‘dunhuidige narcisten’), die al eerder succesvol behandeld was, zoekt in deze levensfase opnieuw behandeling voor haar huwelijkscrisis en werkgerelateerde problematiek, waardoor vroegere conflicten weer geactualiseerd worden. Doorwerken van de gestoorde relatie met haar vrouwelijke superieur, het inzicht dat deze vrouw een soort stand-in is voor haar moeder en het loskomen uit een problematische sadomasochistische huwelijksrelatie maken de weg vrij om een inhaalslag te maken. Zowel intrapsychisch met betrekking tot de objectrelaties (de foto als een afdruk van een beleving die positief ingekleurd kan worden in plaats van bestraffend en afkeurend) als de correctieve emotionele ervaring als gevolg van de overdracht. Door retrospectie is een herschikking mogelijk van haar rol als vrouw en kan ze haar als alomvattend beleefde verantwoordelijkheid in werk en gezin beter relativeren en zich oriënteren op een toekomst, waarin ze mogelijk vrijer kan denken over hoe ze haar leven zal inrichten en wat voor soort relatie ze wil.
Enkele gegevens uit de voorgeschiedenis: het betreft een vrouw die zich op haar 55e weer aanmeldt voor psychotherapie. Op haar 30e is ze in analyse gegaan met de vraag of zij van lesbisch hetero kon worden. Zij had toen een relatie met een vrouw, die haar imponeerde door haar opvattingen over stevige tot gewelddadige seks. Tijdens een stage als studente in het buitenland is zij onder bedreiging van een vuurwapen op gewelddadige wijze verkracht. Als ze al seksuele fantasieën heeft, zijn die meestal gewelddadig van aard, zoals verkrachting in een afgelegen bos door twee ongure, vieze mannen in een Opel kadet.
Inmiddels heeft zij twee dochters in de pubertijd. De relatie met haar echtgenoot is slecht. Zij leven onder een dak, maar zijn geestelijk en emotioneel van elkaar gescheiden. Hij is zelfzuchtig, dwangmatig en autoritair, eigenschappen die eerst een kwaliteit waren, waarop zij kon steunen, maar die zij nu als een kwaal ervaart. Tijdens haar eerste kraambed heeft ze een vorm van kraambedpsychose doorgemaakt. Hierbij had ze beelden van het lachende gezicht van haar dochter achter het ruitje van de magnetron die aanstond en een repetitief beeld dat een zware bloempot op het hoofd viel van haar dochter die in de box lag. Het tweede kraambed was problematisch vanwege een invaliderende bekkeninstabiliteit.
In een soort prepsychotische toestand, een jaar minus een dag – het was schrikkeljaar – na het overlijden van moeder door een medische fout, was zij bang uit zelfbestraffing haar kinderen iets te zullen aandoen met een mes. Haar moeder had altijd een centrale rol gespeeld in het gezin van herkomst. Mannen kregen geen ruimte. Moeders inzet, liefde zou ik het niet willen noemen, was onvoorwaardelijk en impliciet eiste ze die ook van haar enige dochter. Een broer is homoseksueel.
Het was voor moeder een totale ‘afgang’ dat haar enige dochter niet ‘potklaar’ te maken was wat betreft de ontlasting. Toen haar eigen dochter op haar beurt in de zindelijkheidsfase was, kwamen bij haar zelf heftige beelden op van de autonomiestrijd die zij met haar moeder gevoerd had.
Patiënte, werkzaam in een project voor problematische allochtone veelplegers, zoekt nu behandeling voor burn-outklachten, doordat haar leidinggevende, een vrouw, haar exploiteerde. Deze was grenzeloos in wat ze van patiënte eiste en kwam haar beloften om daarin verandering te brengen niet na. De relatie was een replica van de relatie met haar moeder. Toen patiënte, geholpen door de therapie, overplaatsing geregeld had bij eenzelfde project onder een andere leidinggevende voelde ze zich daar wel bij, maar kreeg zij last van schuldgevoelens en uitte zij veel kritiek op haar nieuwe werkkring. Zo sterk zelfs dat ze de neiging had weer terug te gaan naar haar eerdere functie onder haar oude leidinggevende. Door het inzicht dat dit een herhaling was van vroegere interactiepatronen kon zij wel aarden in haar werk en konden andere thema’s aan bod komen in de therapie (eenmaal per week).
Gisteravond vroeg mijn dochter of ik haar wilde helpen haar okselhaar te scheren. Ik was in eerste instantie heel aangebrand, alsof mijn dochter altijd beslag legt op mijn vrije avonden. Ik voelde me tegelijkertijd bedreigd. Het is ook zo intiem je dochter te helpen bij het scheren van haar oksels. Zelf heb ik het met moeder nooit gehad over het gebruik van deodorant, laat staan over mijn menstruatie.’
Haar dochter kiest haar niet meer als referentiepunt, maar haar peergroep. Patiënte zelf was in de pubertijd heel zwijgzaam en zat altijd op haar kamer te lezen of te dromen. We zien hoe haar dochter tijdens haar tweede individuatie bij haar moeder patronen van oude objectrelaties provoceert. Patiënte maakt van deze confrontatie een win-winsituatie door een soort omgekeerde identificatie die zij dan kan doorwerken.
Een jaar na de scheiding gaat zij voor het eerst met de kinderen alleen op vakantie. In de sessies voor de vakantie gaat het meer over de toekomst, in het bijzonder een relatie of niet en wat voor relatie. Ze vindt het moeilijk op vakantie te gaan en mag er niet van genieten, waarvoor ze zich schaamt en bestraft. Alles is zinloos en ze heeft suïcidale ideaties, maar het feit dat de therapeut niet kwaad wordt en haar niet vernedert en bespot zoals haar ex en dat ze kan vertellen hoe zij worstelt, biedt haar rust en stevigheid. Ze gaat op vakantie met haar kinderen naar archeologische opgravingen.
Eerste sessie na de vakantie:
Na de vorige sessie heeft ze ontzettend heimwee gehad, die aangewakkerd is door mijn opmerking ‘Geniet van je vakantie’. Omdat ze onzeker was over het tijdstip van de eerste afspraak na de vakantie maar mij niet direct wilde spreken, heeft ze de vraag op mijn telefoonbeantwoorder ingesproken en ik heb haar geantwoord op haar voicemail. Twee vliegen in een klap. Het juiste tijdstip en contact, maar geen directe verbinding: een vorm van acting-in die therapeutisch uitpakt door het creëren van een soort intermediaire ruimte. Uitgebreid en opgetogen vertelt ze vervolgens hoe ze genoten heeft van het fotograferen, het zoeken naar een object, kijken hoe de vlinder zich beweegt. De opnamen die ze niet gemaakt heeft, staan op haar netvlies gebrand. Een gemaakte opname is slechts een fragment van het hele filmpje dat ze door haar lens gezien heeft.
We moeten vooral niet vergeten dat een 60-plusser gemiddeld nog een derde van zijn levenscyclus voor de boeg heeft. Momenteel is 25% van de inwoners van de EU 60 jaar of ouder. In Duitsland wordt de behoefte aan psychotherapie bij ouderen geschat op 10% van het totaal aantal psychotherapieën (Radebold, 2005). Niet alleen is het leven op zichzelf voor de oudere mens complexer, het aantal ouderen dat moeilijker met deze complexiteit uit de voeten kan, is sinds de Tweede Wereldoorlog enorm toegenomen. Bij ouderen, die met verminderde mogelijkheden, zowel psychisch als fysiek, toch het hoofd moeten bieden aan het complexer geworden bestaan is de kans dat dit tot problemen leidt groot. Het aantal ouderen met problemen zal zeker toenemen.
Nu na het 60e levensjaar de levensverwachting verlengd is met vijfentwintig jaar is er een nieuwe levensfase die de tijd van één generatie bestrijkt. Deze fase heeft haar eigen specifieke taakstelling en levensdoel. Patiënten van deze leeftijd kunnen zeker profiteren van de reguliere psychotherapeutische/psychoanalytische behandelingsmogelijkheden. De kosten die deze uitbreiding van de toepassingsmogelijkheden met zich meebrengt, worden ruimschoots gecompenseerd door een verminderde medische consumptie. Bovendien is er bij een geslaagde behandeling een verbetering van de kwaliteit van het leven, niet alleen voor de patiënt zelf maar ook voor de generatie na hem. We dienen de preventieve werking op de volgende generatie na een geslaagde therapie bij ouderen niet te onderschatten. Jongere volwassenen kunnen profiteren van de ervaringen en relativeringen die de oudere volwassenen kunnen overdragen. De oudere mens hoeft zich niet terug te trekken in zijn isolement. Hij kan een nieuwe weg inslaan in zijn privéleven, of op een actieve manier participeren in het openbare leven of de arbeidsmarkt. Geen gebruik maken van deze mogelijkheid is een economisch niet te becijferen verliespost.